Nierenversagen und Urämie ... · CKD-ND CKD-HD Eisen zunächst oral Eisen iv. STOP Ferritin 800...

Sarah Seiler

http://www.homburg.de/media/gallery/28261.jpg,w600

Nierenversagen und Urämie

WS 2016/2017

Priv - Doz Dr Sarah Seiler-Mußler

Erstvorstellung 55 jähriger Mann

Serum-Kreatinin1,44 mg/dl

(Norm

Definition CKD / AKI

KDIGO 2012

Definition CKD 2012

„Kidney Damage“ ±

GFR < 60 ml/min/1,73 m² ≥ 3 Monate

Definition AKI 2012

Krea > 50 % (7 Tage) ± Krea > 0,3 mg/dl (2 Tage) ± Urin < 0,5 ml/kg/h (6 h)

Definition AKD 2012

AKI oder innerhalb 3 Monate: Damage ±

GFR < 60 ml/min/1,73 m² ± GFR ≥35% Krea > 50%



(Norm

Definition chronische Nierenerkrankung

K/DOQI 2002

Chronische Nierenerkrankung (CKD)

„Kidney Damage“ ± GFR < 60 ml/min/1,73 m²

≥ 3 Monate

Kidney Damage: Albuminurie > 30 mg/d Pathologisches Sediment Tubulopathie Histologische Auffälligkeit Pathol. Bildmorphologie Nierenallograft

? Kidney Damage:

Albuminurie > 30 mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio 2. Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Urinstix (automatisch) 4. Urinstix (manuell) Präferiert: 1. Morgenurin

10 30 300 2200 mg / d (mg/g Krea)

Normal „Mikro-AU“ Makro-AU Nephrotische AU

10 30 300 2200 mg / d (mg/g

Krea)

Kategorie I Kategorie II Kategorie III



(Norm


K/DOQI 2002



≥ 3 Monate

Kidney Damage:

Albuminurie > 30 mg/d

Pathologisches Sediment

Tubulopathie

Histologische

Auffälligkeit

Pathol. Bildmorphologie

Nierenallograft

Stadium?

Kidney Damage: Albuminurie > 30 mg/d 1. Albumin / Kreatinin Ratio 2. Eiweiß / Kreatinin Ratio 3. Urinstix (automatisch) 4. Urinstix (manuell) Präferiert: 1. Morgenurin


K/DOQI 2002



≥ 3 Monate

1 GFR > 90 + Damage 2 GFR 60 – 89 + Damage 3 GFR 30 – 60 4 GFR 15 - 30 5 GFR < 15

Kreatinin Clearance

Urinvolumen * Urin-Krea S-Krea * Zeit

CKD-EPI Formel

141*min(Scr/, 1) * max(Scr/, 1)-1,209 *0,993age *1,018[w]*1,159 [S]

= 0,7 bei Frauen; 0,9 bei Männern = -0,329 bei Frauen; -0,411 bei Männern

MDRD Formel

175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]

MDRD Formel

175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]

175 * 1,44 -1,154 * 55 -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]

= 51 ml / min / 1,73 m²


CKD-EPI Formel

Frauen

Afroamerikaner Weiße / andere

Krea ≤ 0,7 mg/dl

Krea > 0,7 mg/dl

Krea ≤ 0,7 mg/dl

Krea > 0,7 mg/dl

Krea 0,7

166* *0,993 ( ) -0,329 Age Krea

0,7 166* *0,993 ( )

-1,209 Age Krea 0,7

144* *0,993 ( ) -0,329 Age Krea

0,7 144* *0,993 ( )

-1,209 Age

Männer

Afroamerikaner Weiße / andere

Krea ≤ 0,9 mg/dl

Krea > 0,9 mg/dl

Krea ≤ 0,9 mg/dl

Krea > 0,9 mg/dl

Krea 0,9

163* *0,993 ( ) -0,411 Age Krea

0,9 163* *0,993 ( )

-1,209 Age Krea 0,9

141* *0,993 ( ) -0,411 Age Krea

0,9 141* *0,993 ( )

-1,209 Age

55 J M Krea 1,44 mg/dl

1,44 0,9

141* *0,993 ( ) -1,209 55 eGFR = 54

ml/min/1,73 m²

CKD-EPI Formel



Definition CKD 2012

„Kidney Damage“ ±

GFR < 60 ml/min/1,73 m² ≥ 3 Monate

1 GFR > 90 + Damage 2 GFR 60 – 89 + Damage 3 GFR 30 – 60 4 GFR 15 – 30 5 GFR < 15

Erstbeschreibung 2009

Referenz Cl 125I Iothalamat Einheit ml/min/1,73 m²

Vier Variablen


Kohorte 1628 Patienten 100% CKD

6% Diabetes 0% Transplant-Empfänger

88% Weiße


Vier Variablen


Kohorte 5504 Patienten 73% CKD

29% Diabetes 4% Transplant-Empfänger

63% Weiße


Vier Variablen

Geschätzte (estimated) GFR

MDRD vs CKD-EPI

MDRD Formel

175 * S-Krea-1,154 * Alter -0,203 * 0,742 [w] * 1,21 [S]

CKD-EPI Formel



Albuminurie

Albuminurie-Stadien (mg/g oder mg/Tag)

Normal Leicht erhöht Schwer erhöht

-

Mikro-

Albuminurie

Makro-

Albuminurie

Chronische Nierenerkrankung

KDIGO Guidelines 2012 – GFR / Albuminurie

GFR-Stadien (ml/min/1,73 m2)

G 1 Normal oder hoch ≥ 90

G 2 Leicht erniedrigt 60 - 89

G 3a Leicht bis moderat

erniedrigt 45 – 59

G 3b Moderat bis schwer

erniedrigt 30 – 44

G 4 Schwer erniedrigt 15 - 29

G 5 Nierenversagen < 15

Albuminurie-Stadien (mg/g)

A 1 A 2 A 3

Normal /

leicht

Leicht

erhöht

Schwer

erhöht


CARE FOR HOMe – GFR / Albuminurie

Renales ereignisfreies Überleben


USRDS Annual Report 2014

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5

Krankheitsstadien

Pro

zent

NHANES 2007-2012

13 % der Bevölkerung

der USA

Diab.

mellitus

Art.

Hypert.

KVE Adipos.

Ris

iko


USRDS Annual Report 2014

NHANES 2007-2012

Diab.

mellitus

Art.

Hypert.

KVE Adipos.

Ris

iko

1. Progressionshemmung

2. Vaskuloprotektion

3. Behandlung exokriner und

endokriner Funktionsausfälle

4. Vorbereitung

Nierenersatztherapie

Job des Nephrologen bei CKD

Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie

Exokrine Funktionsausfälle - Hyperkaliämie

Therapie: • Antagonisierung von Kalium-Membraneffekten:

Calcium

• Verschiebung in die Zellen:

Insulin-Glukose

Natriumbikarbonat falls gleichzeitig Azidose vorliegt

Beta-2-Agonisten

• Kaliumelimination aus dem Körper:

Diuretika (Schleife- und/oder Thiazid)

Kationenaustauscherharze

Dialyse

Calcitriol

FGF-23

FGF-23

FGF-23

PTH

PTH

PTH

Phosphatabsorption

Serum Phosphat Spiegel

Phosphaturie

1. Vitamin D Therapie (nativ und

aktiv)

2. Phosphatsenkung

3. Operative Parathyroidektomie

/ Cinacalcet

Therapieoptionen sekundärer HPT

Prävalenz der Anämie bei CKD Stauffer et al. PLoS One 2014

• Survey 2007-2008 und 2009-2010

• N=12077 Erwachsene aus der Allgemeinbevölkerung USA

N=9952

Anämie 7%

CKD-Patienten

4,8 Mio.

Prognose der Anämie bei CKD Levin et al. Nephrol Dial Transplant 2006

• 1998-2002

• 3028 Patienten CKD-Stadium 3-5, nephrologische Erstvorstellung

• FU bis 31.12.2003

Variable RR 95% CI p

Alter (5 J) 1,31 1,15-1,52 0,0001

Weibliches

Geschlecht 0,82 0,70-0,97 0,0187

Diabetes mellitus 1,49 1,26-1,77 0,0001

eGFR

(5 ml/Min) 0,89 0,85-0,93 0,0001

Hb ≥ 14 g/dl 1,00

Hb 13,0-13,9 g/dl 0,99 0,57-1,73 0,9766

Hb 12,0-12,9 g/dl 1,13 0,67-1,88 0,6523

Hb 11,0-11,9 g/dl 1,50 0,93-2,43 0,0997

Hb 10,0-10,9 g/dl 1,77 1,10-2,84 0,0177

Hb < 10,0 g/dl 1,90 1,20-3,03 0,0065

Therapie der Anämie bei CKD Therapie-Empfehlungen 2015

Diagnostik und Therapie bei

Hb < 11 g/dl oder

Anämiesymptomen

ESA

Eisenmangel??

„…ESA therapy should not be initiated in the presence of absolute

iron defiency without also managing

the iron deficiency.“


Diagnostische Kriterien Eisenmangel:

≥ 6% hypochrome rote Blutzellen

Oder Retikulozyten-Hb < 29 pg/ml

TST < 20% und Serum-Ferritin < 100 µg/l


Therapie Eisenmangel:

CKD-ND CKD-HD

Eisen zunächst oral Eisen iv.

STOP

Ferritin 800 µg/l

Therapie der Anämie bei CKD Singh et al. N Engl J Med 2006 – CHOIR Studie

• Hb < 11,0 g/dl

• 1432 Patienten CKD-Stadium 3-5ND

• Kombinierter Endpunkt Tod, Myokardinfarkt, Hospitalisation bei

akuter kardialer Dekompensation

Epoetin

Alfa

N=715 N=717

Ziel-Hb

13,5 g/dl

Ziel-Hb

11,3 g/dl

Therapie der Anämie bei CKD Pfeffer et al. N Engl J Med 2009 – TREAT Studie

• Hb ≤ 11,0 g/dl

• 4038 Patienten CKD-Stadium 3-4

• Kombinierter kardiovaskulärer Endpunkt

Darbepoetin

Alfa /

Plazebo

Ziel-Hb

13,0 g/dl

Ziel-Hb

> 9,0 g/dl

N=2026 N=2012

„…ESA therapy should not be initiated in the presence of absolute

iron defiency without also managing

the iron deficiency.“


Diagnostik und Therapie bei

Hb < 11 g/dl oder

Anämiesymptomen

ESA

„…Correction to normal levels of Hb is not usually recommended in people

with anaemia of CKD…maintain Hb

range between 100 und 120 g/l…“

Vorbereitung Nierenersatztherapie

• Gründliche Aufklärung über die Optionen

• Vorbereitende operative Eingriffe im Falle einer AV-Fistel-

Anlage

• Auch bereits Aufklärung über die Option einer

Nierentransplantation

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