Umgang mit Blutprodukten

Dr. L. Kaufner (QBH CVK)Dr. E. Klotz (QBH CCM)Dr. C. Wiegand-Löhnert (QBH CBF)Dr. Th. Bartolmäs (ZTB)S. Yürek (ZTB) Prof. Dr. A. Pruß (TV)

Normfortbildung

Abbildung aus: Schmidt, Paul J., M.D., "The first photograph of blood transfusion," Transfusion ; www.Transfusion.org, July 2001 ; vol. 41: pp 968-969.

Grundlagen

Transfusionsverantwortlicher

Transfusionsbeauftragter(z.B. Anästhesie)

Qualitätsbeauftragter

transfundierende Ärzte der jeweiligen Abteilung

Ärztekammer

Transfusionsbeauftragter(z.B. Neurologie)

Transfusionsbeauftragter(z.B. Chirurgie)

Blutdepot

Transfusionskommission

Qualitätssicherung - § 15 TFG

Apotheke

Hämotherapie an der Charité

� Großhandelsbetriebserlaubnis nach § 52a AMG- Erythrozytenkonzentrate- Gefrorenes Frischplasma- Thrombozytenkonzentrate (i.d.R. aus Thrombozytapherese)- Eigenblutkonserven- Möglichkeit der Bestrahlung von EK und TK (GvHD-Prophylaxe)

� Diagnostik- Immunhämatologie (Blutgruppe, Antikörpersuche, Kreuzprobe etc.)

� - spezielle Immunhämatologie (direkter AHG-Test, Auto-Ak, Ak-Titer)- Granulozytenimmunologie (Auto-/Allo-AK, HLA-Diagnostik)- Thrombozytenimmunologie und -funktion (Auto-/Allo-AK/HIT II etc.)

ZTB-Blutdepots CBF/CCM/CVK

Gemeinschaftsunternehmen der Charité – Universitätsmedizin und des DRK-Blutspendedienstes Ost

Apotheke :

• Apothekendepots mit Plasmaderivaten in den Rettungsstellen

• Belieferung der Subdepots und der Stationen mit Plasmaderivaten

Gerinnungsdienst :

Ärztliche hämostaseologische Expertise

� Telefon: 525 000Detaillierte Information der Klinikumsleitung vom 29. September 2017: https://intranet.charite.de/service/meldungen/?tx_frontendlist_pi1%5Buid%5D=11869&tx_frontendlist_pi1%5Bmode%5D=6&cHash=1115116238a93f010895b2e63c59e9f8

Achtung: Therapeutische Leukapheresen über die Stem Cell Facility anmelden!

Apotheke und Gerinnungsdienst

Arzt (RiliBÄK 4.9.1 / 4.10.2 / 5 / 6.4.1.3.1)

� muss erforderliche Kenntnisse und ausreichende Erfahrungen besitzen

� muss von einem Transfusionsbeauftragten in die einrichtungsspezifischen Abläufe dokumentiert eingewiesen sein

� ist verantwortlich für Identitätssicherung, Transfusionseinleitung, Therapie von Nebenwirkungen

Pflegepersonal (RiliBÄK 6.4.1.2 / 6.4.1.3.4.2)

� Kenntnisse Transfusionsvorbereitung (z.B. Handhabung, Filter, Bedside-Test)

� Überwachung, Erkennung von Nebenwirkungen � Information des Arztes

� Teamleistung

Verantwortung bei Transfusion

QM-System

Ablauf der Transfusion

• Indikationsstellung

• Aufklärung, Einwilligung

• Identitätssicherung / Anforderung / Serologische Untersuchungen

• Transport / Handhabung von Blutprodukten

• Transfusion

• Notfalltransfusion

• Bestrahlte Produkte

• Dokumentation / Archivierung

• Unerwünschte Wirkungen

Indikationsstellung

• verantwortlich:transfundierende Ärzte,Transfusionsbeauftragter

der transfundierende Arzt

� muss die Indikation kritisch stellen

� muss die Querschnittsleitlinien der BÄK beachten(Abweichungen begründen)

� Patient muss rechtzeitig vor der Transfusion mündlich in für ihn verständlicher Weise durch einen Arzt aufgeklärt werden

� Aufklärung immer bei planbaren operativen Eingriffe mit Transfusionswahrscheinlichkeit >10%

� Aufklärung über allogene Transfusion und rechtzeitige Aufklärung über mögliche autologe Hämotherapieverfahren

� verpflichtende Dokumentation in der Patientenakte

� Ambulante Transfusion: sorgfältig auf Symptome zu achten, die auf ein unerwünschtes Ereignis hinweisen können. Aufklärung über mögliche, später eintretende Symptome, inklusive der dann durchzuführenden Maßnahmen.

� Aufklärung nach Rh(D)-inkompatibler Transfusion: jetzt in jedem Fall Patientenaufklärung inklusive (der auch bisher geltenden) Empfehlung der Anti-D-Testung nach 2-4 Monaten gefordert (Hinweis im Arztbrief!)

Aufklärung und Einwilligung

Aufklärungsformular

§ 630e Abs. 2 Nr. 3 BGB

verlangt Verständlichkeit

der Aufklärung

• Erforderlich nach Anwendung von Blutprodukten ohne vorherige mögliche Aufklärung, z. B. in einer Notfallsituation.Dokumentation! (RiliBÄK 4.3.3)

• QMH der Charité:verantwortlich für Aufklärung bei Wiedererlangen der Geschäftsfähigkeit ist der behandelnde / spätestens der entlassende Arzt� Hinweis in Arztbriefvorlage (ZADOK)

Nachträgliche Sicherungsaufklärung

Anforderung von serologischen Untersuchungen

„bekleben , vergleichen , entnehmen “

Patientenidentifikation!!

� Bei jeder Blutabnahme zur Blutgruppenbestimmung und für

Kreuzblut und bei jedem Prozessschritt!

- Name und Geburtsdatum aktiv erfragen!

- Abgleich Patientenarmband!

EDTA-Röhrchen mit Namensetikett

gemeinsamer Transport der Probe(n) und der zugehörigen

Anforderungsscheine

Anforderung von serologischen Untersuchungen

Bei Delegation der Blutentnahme für Blutgruppen-

bestimmung und Kreuzprobe (z.B. ITS) ist die

abnehmende Person für die Identitätssicherung

verantwortlich!

VA der Charité �

Anforderung von serologischen Untersuchungen

• Diagnose, frühere Befunde (BG, irr. AK), Schwangerschaft, Transfusionsreaktion

• Mitteilungspflicht bei bestimmten Medikationen:

z.B. iv-IgG, Beta-Lactam-AB, monokl. Antikörper, z. B. Daratumumab (Anti-CD 38)

• vor Therapiebeginn (mAb, Biologika) -> AB0/Rh, Rh-Formel/Kell-System, ggf. weitere

Antigene, AKS /ggf. AK-Differenzierung, ggf. Nothilfepass

• EK-Konservenauswahl Rh-Formel/Kell-kompatibel jetzt auch bei Patienten mit

vorhersehbar langzeitiger Transfusionsbehandlung (v.a. hämatologisch/onkologische

Patienten)

• Verordnender Arzt und abnehmende Person muss identifizierbar sein

-> Stempel oder Name in Druckschrift

• EDTA-Röhrchen für die Kreuzprobe und aktueller AKS

Anforderung von Blutprodukten (EK)

Was sind Blutgruppen?

33 Blutgruppensysteme, > 300 Antigenspezifitäten (ISBT 2012)

Angeborene Eigenschaften auf der Zelloberfläche roter Blutzelle n,

die durch spezifische Antikörper detektiert werden können

Blutgruppenbestimmung

• Mindestbestimmung:AB0-System, Rhesusmerkmal D

• Kinder (Mädchen), gebärfähige Frauen, Pat. mit langzeitiger Transfusionsbehandlung, spez. Fragestellungen:zusätzl. Rhesusmerkmale C, c, E, e und Kell, ggf. Cellano

• weitere erythrozytäre Merkmale, falls erforderlich (z. B. Sichelzell-Pat., Pat. vor Daratumumab-Th.)

Wie viele Patienten haben Antikörper?

Patientengruppe Frequenz

ambulante Pat., Blutspender bis 1%

stationäre Patienten bis 5%

polytransfundierte Patienten- Hämato-onkologische Patienten- Pat. vor Lebertransplantation- Sichelzellanämie, Thalassämie

bis 60%

10%23%16 - 60%

Ahrens 2008, Heddle 1996, Luzo 2010, Schonewille 2006, Shaz 2008, Thompson 2011

Das Bild kann nicht angezeigt werden.

Klin. Relevanz (Hämolyserisiko) einiger Alloantikörper

Klinisch signifikant

Manchmal klinisch

siginifikant

Klinisch nicht signifikant, wenn

nicht bei 37°C reaktiv

Klinisch generell nicht

signifikant

A und B At a A1 Bg

Rhesus Colton H Chido/Rogers

Kell Cromer Lea Cost

Kidd Dombrock Lutheran JMH

Duffy Gerbich M, N Knops

S, s, U Indian P1 Lewis (Le b) P, PP1P

k Jr a Sda Xga Diego Yt

H bei Bombay LW Vel Scianna Lan

Spezifität

Häufigkeit unter den IgG-Antikörpern (%)

Anti-E Anti-K (Kell) Anti-D Anti-Fya (Duffy) Anti-C Anti-c Anti-Jka (Kidd) Anti-S Anti-e

20 - 35 15 - 25 9 - 33 5 - 9 5 - 7 4 - 9 3 - 8

2 1

Rhesus- und Kell- Antikörper: 60 – 80% aller Antikörper

Winters 2001, Schonewille 2006, Tormey 2008

Ziele:

• Erkennung blutgruppenserologischer Unverträglichkeiten

zwischen Empfängerserum und Spendererythrozyten

• Aufdecken von Verwechslungen und Fehlbestimmungen

• muss wg. möglicher AK-Bildung spätestes nach 3 Tagen

wiederholt werden (auch für bereits gekreuzte EK)

Kreuzprobe (EK)

Anforderungsformulare CCM / CVK

Anforderungsschein für

transfusionsmedizinische Diagnostik

Verordnungsscheine für Blutprodukte:

� http://www.ztb-

charite.de/Service/Formulare.php

1 Formular pro Produktart (EK / TK /

GFP) ohne Durchschlag

Extraformular für Notfall für alle drei

Produkttypen auf einem Formular

Anforderungsformular CBF

� getrennter Transport (GFP ~ -30°C, EK +4°C)

� keine Unterbrechung der Kühlkette

Ausnahme : bei sofortiger Anwendung auch Transport bei Raumtemperatur möglich

QMH der Charité:

„Die Abholung bzw. Übergabe der Blutprodukte ist schriftlich zu dokumentieren. Den Mitarbeitern der CFM ist es untersagt, Blutprodukte ohne persönliche Übergabe einfach abzulegen oder in Empfang zu nehmen.“

� KEINE Lagerung von Blutprodukten außerhalb von Depo ts!

Transport und Handhabung von Blutprodukten

• Identitätskontrolle:Vergleich Konserve-Begleitschein-Kreuzprobenbefund-Verfallsdatum

Vor der Transfusion

QMH der Charité:

„Der Abgleich der persönlichen Daten des Patienten und des

vorliegenden Blutgruppenbefunds mit den Begleitpapieren der

Blutprodukte wird mittels Vieraugen-Prinzip durch Hinzuziehen

einer weiteren Person empfohlen.“

ABO-Identitätstest (Bedside-Test)

Dokumentation : Etikett abziehen / in das Krankenblatt einkleben

oder Befund in das Krankenblatt / auf den Transport schein übertragen

Lagerung der

Medtrokarte NK4:

2 - 8°C

Lagerung der

Serafol® Karte:

Raumtemperatur

Bedside-Test (AB0-Identitätstest) bei EK� auch bei Notfalltransfusionen!� Nichtdurchführung = Kunstfehler! (Dokumentation nicht vergessen)� neuer transfundierender Arzt = neuer Bedside-Test! (Schichtwechsel)

Bedside-Test auch bei Granulozytentransfusion sowie vor PlasmaaustauschZusätzlich: vor TK/GFP-Gabe bei Neonaten, wenn nicht Blutgruppe AB gegeben wirdEigenblut: zusätzlich vom EK

Anti-A und Anti-B

Anti-B

Kein Anti-A und Anti-B

Anti-A

Transfusionsschema

Einleitung der Transfusion: ärztliche Aufgabe

Biologische Sicherheitsprüfung :Arzt muss ca. 5-10 Minuten beim Patienten verbleiben(je nach klinischer Situation, Häufigkeit von Transfusionen, ggf. bekannten Immunisierungen)

Transfusionsserie (mehrere Blutprodukte werden zeitlich unmittelbar aufeinander folgend transfundiert):Einleitung jeder Transfusion durch einen Arzt (nicht delegierbar)

Durchführung der Transfusion

� Transfusionsgerät (Standardfilter mit Porengröße 170-230 µm)

� mehrere Blutkomponenten können über ein Transfusionsgerät transfundiert

werden, das max. 6 h gebraucht werden darf

� eröffnete Blutkomponenten sind innerhalb von 6 h zu transfundieren

� Anwärmen der Blutkomponenten nur bei Massivtransfusionen,

Austauschtransfusion bei Neugeborenen und Patienten mit Kälteantikörpern

� „…möglichst über eigenen venösen Zugang …“ (auf keinen Fall Calcium- und

Glucose-Lsg. über gleichen Zugang � Gefahr der Hämolyse)

Technik der Transfusion

Nach der Transfusion / Entsorgung

� Bei Verwurf größerer Mengen gefüllter Blutkonserven ggf. Entsorgung als

ethischer Abfall (bei Fragen z.B. Kontakt Umweltschutzbeauftragte)

Leere Konservenbehältnisse mit dem Restblut und dem Transfusionsbesteck steril verschließen und für 24 h bei + 1 °C bis + 10 °C (Kühlschrank) aufbewahren.

Nach 24 Stunden als B-Abfall (potentiell infektiös) entsorgen (thermische Verwertung)

� Identitätssicherung des Patienten

� Sofortige Blutentnahme für Blutgruppenbestimmung,

Antikörpersuchtest und Kreuzprobe

� Bedside-Test des Empfängers (obligat)

� bis Ergebnis der Blutgruppenbestimmung:

ungekreuzte Konserven der Blutgruppe 0

� nach Ergebnis der Blutgruppenbestimmung:

AB0- und Rh-gleich oder –kompatibel

Abruf ungekreuzter Konserven über Blutbank-Notfallnummer

CBF: 4884 65-4800 (21:30-7:00 Uhr) CCM: 525256 CVK: 553198

Notfalltransfusion

Bestrahlung zellulärer Blutprodukte

Spezialfall: Austauschtransfusion

Indikation für Neugeborene mit:

• Morbus haemolyticus neonatorum(Rhesusantikörper der Mutter: Anti-D, Anti-c, Anti-E)

• Hämochromatose, massive Leukozytose

Austauschtransfusionen werden nur mit Matchblut durchgeführt, nicht mit EK.

Matchblut: Bestrahlte EK der Blutgruppe 0 werden nach Entfernung der Stabilisator-Lösung mit Plasma der Blutgruppe AB auf einen Hämatokrit von ca. 60% eingestellt. Man bekommt ein vollblutähnliches Produkt ohne Isoagglutinine (und ohne Thrombozyten). Ausgetauscht wird das 2-3-fache Blutvolumen.

Dokumentiert werden müssen :

•Einwilligungserklärung

•Indikation

•Abweichung von Leitlinien ist zu begründen!

•Transfusion mit Anzahl, Menge, Datum und Uhrzeit

•Produktart, Chargennummer

•Blutgruppe, Antikörper, Kreuzprobe, AB0-Test

•Konservenbegleitschein/-transportschein

•Wirkungen und Nebenwirkungen

Dokumentation in der Krankenakte

Datum und Uhrzeit!

Dokumentation Krankenakte

Intensivstationen: via COPRA5Anästhesiologie: via COPRA6

Dokumentation in SAP zur Abrechnung

Konservenbegleitschein CVK/CCM

oberer Abschnitt -> Patientenakte

unterer Abschnitt -> Blutdepot (Grundlage für Rückverfolgung nach § 19 TFG)

unterschriebener Konservenbegleitschein -> Blutdepot (Grundlage für Rückverfolgung nach § 19 TFG)

Transportschein-> Patientenakte

Konservenbegleitschein/-transportschein CBF

• Patientenbezogen:30 Jahre (TFG § 14 Abs. 2 ) in Papierakte

• Produktbezogen:EK, TK, FFP: im Blutdepot-LISPlasmaderivate: produktbezogen im Chargenbuch

Gilt auch für Ambulante TransfusionenRichtlinie der Charité: http://qmhandbuch.charite.de/qm/intranet/documentInfo.aspx?doc_guid=c6870e73-560e-40f3-a299-14c66f75724f

Archivierung

� allergische Transfusionsreaktion (ATR)z.B. präformierte AK des Empfängers gegen Plasmabestandteile der Blutkomponente wie z.B. Immunglobuline

� Hämolytische Reaktion (HTR)z.B. ABO-Inkompatibilität, z.B. irreguläre erythrozytäre AK nach Transfusion oder Schwangerschaft

� Transfusionsbedingte Infektionenbakteriell (TBBI) > viral (TBVI)

� TRALI (transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz)z.B. immunogen: irr. Spender-AK gegen HLA-AG auf Leukozyten des Empfängers

� Transfusionsassoziierte GvHDSpender gegen Empfänger-Reaktion

Transfusionsreaktionen / Nebenwirkungen

Behandlung

CCM: Tel. 525123

CBF: Tel. 2633

CVK: Tel. 553188

Meldung von Transfusionsreaktionen

Transfusionsreaktionen sind meldepflichtige Ereigni sse!

• Blutbank informieren

• TB informieren

• weitere Bearbeitung mit Stufenplanbeauftragter

• transfusionsbedingte Infektionen:

zusätzlich Meldung nach IfSG

Meldebogen

Konserve(n) mit

Transfusionsgerät unverzüglich

an BB senden

Abnahme Empfängerblut:

freies Hb Plasma/Urin,

LDH, Haptoglobin, Bilirubin

Meldebogen ausfüllen � �