Nosokomiale Infektionen und Resistenzen 2012

Dr. Magda Diab‐Elschahawi

Klinisches Institut für Krankenhaushygiene

Nosokomiale Infektionen

• „Im Krankenhaus erworben“

• „health‐care associated“

– Langzeitpflege

– Altersheim

– …

• Infektion

– Klinische Symptome

– Befunde

• Lungenröntgen• Mikrobiologie

• ….

Nosokomiale Infektion (NI)Nosokomiale Infektion (NI)

= Jede Infektion, die urs= Jede Infektion, die ursäächlich mit einerchlich mit einerBehandlung im Krankenhaus Behandlung im Krankenhaus zusammenhzusammenhäängt.ngt.

Definition: jede Infektion, die 48 h nach Eintritt Definition: jede Infektion, die 48 h nach Eintritt ins Krankenhaus manifest wird und mit der der ins Krankenhaus manifest wird und mit der der Patient bei Eintritt ins Spital noch nicht Patient bei Eintritt ins Spital noch nicht inkubiertinkubiert war.war.

Die hDie hääufigsten NIufigsten NI

•• HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektionen bis zu 35%bis zu 35%

•• WundinfektionenWundinfektionen bis zu 25%bis zu 25%

•• PneumoniePneumonie bis zu 20%bis zu 20%

•• SepsisSepsis bis zu 7%bis zu 7%

•• AndereAndere 13%13%

• (Katheter‐Infektionen etc.)

NIDEP

SENIC study: Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

> 30% of HCAI are preventable

With infection control

-31%-35%-35%

-27%-32%

Without infection control

14%9%

19%26%

18%

LRTI SSI UTI BSI Total

Relative change in NI in a 5 year period (1970–1975)

0

10

20

30

-40

-30

-20

-10

%

Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985

Infektionsprävention Infektionssurveillance

– systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten. Sie stellen die Grundlage für einzuleitende Maßnahmen dar (ungleich „Erfassung“ !). 

– Gezielte Problemidentifikation als Interventionsbasis

– Erreger‐, Resistenz‐ und Infektionsstatistiken

Übersicht über die zu erhebenden nosokomialen Infektionen

• postoperative Wundinfektionen (der häufigsten, mit einem nosokomialen Infektionsrisiko belasteten Operation)

• katheterassoziierte Septikämien

• beatmungsassoziierte Pneumonien

• katheterassoziierte Harnwegsinfektionen

Robert – Koch – Institut  

Deutschland

§ 23 IfSG ∙ Surveillance nosokomialer

Infektionen ∙ Erfassung von Erregern mit

besonderen Resistenzen

http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/EmpfWI__Rili.pdf/EmpfWI_Rili

Netzwerke

Laut §8a (4) KAKUG: 

Die Überwachung/Surveillance hat nach

einem anerkannten, dem Stand der

Wissenschaft entsprechenden Surveillance

System zu erfolgen.

Netzwerke

• National Nosocomial Infection Surveillance System

– http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html

•• KrankenhausKrankenhaus‐‐InfektionsInfektions‐‐SurveillanceSurveillance‐‐SystemSystem(KISS)(KISS)

– http://www.nrz‐hygiene.de/nrz/aktuell/

• SWISS‐Noso

•• ÖÖsterreich: ANISSsterreich: ANISS

HELICS / ANISS• HELICS steht für „Hospitals in Europe Link for Infection Control throughSurveillance“

• Europäisches Netzwerk zur Erfassung von nosokomialen Infektionen

• ANISS steht für „AustrianNosocomial Infection Surveillance System“

• Österreichisches Surveillance System für NI, gemäß EU-weit akkordierterHELICS-Protokolle

Number of hospitals and operations included in the European surveillance of surgical site infections according to the HELICS-SSI protocol, by country and by surgical procedure category, 2007

Country N. of hospitals

CABG CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM Total

AT 30 296 152 170 2,200 3,946 318 133 7,215 DE 186 7,569 8,961 5,333 11,997 20,935 11,927 2,136 68,858

ES 26 571 963 851 719 982 444 242 4,772 FI 13 0 0 0 0 5,441 4,134 0 9,575 FR 508 744 10,020 5,832 17,791 12,545 8,109 844 55,885 HU 18 0 1,509 185 1,664 639 108 0 4,105 IT 52 381 955 654 1,461 618 770 94 4,933 LT 6 517 816 194 0 230 157 0 1,914 NL 31 0 420 836 1,282 3,099 1,816 0 7,453 NO 49 681 343 0 1,672 1,374 0 0 4,070 PT 13 0 1,037 438 789 215 0 10 2,489 UK 224 3,810 0 2,162 12,241 34,262 36,670 0 89,145 Total 1,156 14,569 25,176 16,655 51,816 84,286 64,453 3,459 260,414 CABG=Coronary Artery Bypass Graft (=NHSN codes CBGB+CBGC), CHOL=Cholecystectomy, COLO=Colon surgery, CSEC=Caesarian Section, HPRO=Hip Prosthesis, KPRO=Knee Prosthesis, LAM=Laminectomy

Number of surveyed operations and coverage of total number of performed operations by surgical procedure category and by country, 2007

Country AT DE ES FI FR HU IT3 LT2 NL4 NO5 PT UK

CABG N. surveyed op. 296 7,569 571 0 744 0 381 517 0 681 0 3,810

N. performed op.1 3,546 106,408 12,015 19,887 12,169 3,000 23,484

Coverage % 8.3 7.1 4.8 3.7 3.1 22.7 16.2 CHOL

N. surveyed op. 152 8,961 963 0 10,020 1,509 955 816 420 343 1,037 0

N. performed op.1 2,920 177,554 54,179 114,842 22,705 50,066 19,391 3,500 16,254

Coverage % 5.2 5.0 1.8 8.7 6.6 1.9 2.2 9.8 6.4 COLO

N. surveyed op. 170 5,333 851 0 5,832 185 654 194 836 0 438 2,162

N. performed op.1 3,269 93,471 48,633 88,337 7,599 25,860 3,188 11,911 42,287

Coverage % 5.2 5.7 1.7 6.6 2.4 2.5 26.2 3.7 5.1 CSEC

N. surveyed op. 2,200 11,997 719 0 17,791 1,664 1,461 0 1,282 1,672 789 12,241

N. performed op.1 20,214 239,270 87,402 163,718 27,775 106,049 20,636 9,000 27,347 21,215

Coverage % 10.9 5.0 0.8 10.9 6.0 1.4 6.2 18.6 2.9 57.7 HPRO

N. surveyed op. 3,946 20,935 982 5,441 12,545 639 618 230 3,099 1,374 215 34,262

N. performed op.1 15,694 203,855 39,501 9,056 122,410 9,095 42,366 25,735 6,000 8,576 97,582

Coverage % 25.1 10.3 2.5 60.1 10.2 7.0 1.5 12.0 22.9 2.5 35.1 KPRO

N. surveyed op. 318 11,927 444 4,134 8,109 108 770 157 1,816 0 0 36,670

N. performed op.1 14,701 138,476 40,600 10,359 69,434 4,215 36,102 13,266 93,336

Coverage % 2.2 8.6 1.1 39.9 11.7 2.6 2.1 13.7 39.3 LAM

N. surveyed op. 1332 2,136 242 0 844 0 94 0 0 0 10 0

N. performed op.1 122,787 17,753 14,274 22,878 4,641

Coverage % 1.7 1.4 5.9 0.4 0.2

Incidence density (n in‐hospital/1,000 post‐operative patient‐days) of surgical site infection by surgical procedure category and 

by country, 2007

AT DE ES FI FR HU IT LT NL NO PT UK Total

CABG 1.2 1.2 3.8 1.7 2.7 2.0 0.4 1.71 1.6

CHOL 1.0 1.7 6.5 1.0 4.0 1.6 0.7 1.5 7.4 3.0 1.7

COLO 5.7 5.7 12.1 5.8 7.3 5.9 6.6 7.0 9.0 6.62 6.5

CSEC 1.0 0.8 1.3 1.0 2.9 0.7 0.9 2.9 0.8 3.63 1.5

HPRO 0.6 0.6 1.2 1.3 0.3 2.4 0.5 0.4 1.2 1.2 0.8 0.74 0.6

KPRO 0 0.1 1.7 0 0.2 2.2 0.6 0.5 0.4 0.44 0.3

LAM 0 0.2 1.9 0.2 0 0.3

ANISS ‐ 2012

• 42 Krankenanstalten 

• mit 66 chirurgisch tätigen Abteilungen

• 17 Indikatoroperationen

• Konstantes Datenvolumen über die letzten Jahre >> kontinuierliche Surveillance

Datenstand – Entwicklung bis 2011

SSI Cumulative Incidence by Risk Factors (CSEC) 2010

Europäische PointPrevalence Survey:

•nosokomiale Infektionen•Antibiotikagebrauch•Akutspitäler•sämtliche Disziplinen•alle Patienten

Point Prevalenzstudie (PPS)

• Abschätzen des Gesamtauftretens nosokomialer Infektionen und des AB‐Gebrauchs krankenhausweit und österreichweit – europäisch durch ECDC

• Bewußtseinsbildung gegenüber HAI und AMR

• Surveillance fördern

• Probleme identifizieren

• Möglichkeiten zur Verbesserung

APPS 2012

• 9 Akutspitäler

• 100 Betten ‐> 1810 Betten

• 2 Universitätskrankenhäuser

• Schwerpunktkrankenanstalten

• Privatkrankenanstalten

• Ost bis West Verteilung

• ca. 6000 Betten = 6000 Patienten

APPS: erste Daten

• Spitäler: 6 (9 insgesamt)

• Patientenanzahl:  1667

• Antibiotikaverbrauch: 31%

• HAI: 4%

PPS ‐ Europadaten

• Spitäler: 1050

• Patientenanzahl:  253461

• Antibiotikaverbrauch: 35,7%

• HAI: 6,1%

HAI Prevalenz

4,0%

6,1%

0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0%

% HAI

% HAI

AT

EU

Verteilung der wichtigsten HAI

21,7%

13,0%

30,4%

2,9%

20,3%

14,5%

19,1%

20,3%

18,9%

10,4%

7,4%

3,3%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

Pneumonia

Surgical site infections

Urinary tract infections

Bloodstream infections

Gastro-intestinalsystem infections

GI-CDI (Clostridiumdifficile infection)

EU

AT

Nosokomiale Infektionen

• Am häufigsten isolierte Mikroorganismen

• E. coli

• S. aureus

• Pseudomonas aeruginosa

• Enterococcus species

• KNS

• Candida species

• Clostridium difficile(Diarrhoe)

Nosokomiale Erreger – MRE ALERT

Gram‐positive Erreger

• MRSA

• Methicillin‐resistenterS. aureus

• GISA

• Glykopeptid‐intermediärer S. aureus

• VRE

• Vancomycin‐resistenteEnterokokken

• Clostridium difficile

Gram‐negative Erreger

• ESBL‐produzierendeEnterobakterien• E. coli

• K. pneumoniae

• Carbapenemase‐bildendeEnterobakterien• K. pneumoniae NDM‐1

• Multiresistente Erreger – MRE• Acinetobacter

• Pseudomonas

• …

Surveillance & Resistenzmonitoring

• IST‐Zustand erheben

• ALERT‐Funktion

• Grundlagen für Interventionen

• Evaluierung des Effekts von Interventionen

• Nationale & internationale Vergleichsmöglichkeit

Warum Antibiotikaresistenzen überwachen?

• Höhere Mortalität

• Höhere Morbidität: verlängerte Krankheitsdauer, höhere Ausbreitungswahrscheinlichkeit

• Höhere Kosten: längere KH‐Aufenthalte, teurer Medikamente

• Begrenzte Möglichkeiten: wenig neue AB in Aussicht

HTTP://BMG.GV.AT/HOME/SCHWERPUNKTE/KRANKHEITEN/ANTIBIOTIKARESISTENZ/

Die Trends

Petra Apfalter

NRZ Linz

Pneumokokken - AURES 2011Penicillin und Makrolidresistenz

• Invasiv

– Penicillinresistenz stabil < 2%

Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken‐Isolaten in AT auf sehr niedrigem 

Niveau bereits seit einigen Jahren stabil

– Makrolidresistenz sinkend 11%

Pneumokokken - AURES 2011Penicillin und Makrolidresistenz

• Invasiv

– Penicillinresistenz stabil < 2%

(Resistenzraten von Penicillin bei invasiven Pneumokokken‐Isolaten in AT auf sehr 

niedrigem Niveau bereits seit einigen Jahren stabil)

– Makrolidresistenz sinkend 11%

(Makrolide gehören zur Therapie der Wahl bei der Behandlung von Pneumokokken‐

Infektionen im Fall einer Penicillin‐ Unverträglichkeit/‐Allergie) 

MRSA - AURES 2011Methicillin resistenter S. aureus

• Invasiv

– 7% sinkend

• Nicht invasiv (siehe nächste Folie)

– 4% steigend

20072011

MRSA - AURES 2011

• Rückläufige MRSA‐Raten im Spitalsbereich:

–5,8% versus 9,8% im Vorjahr

• Anstieg im niedergelassenen Bereich:

–3,7% versus 2,7% im Vorjahr

ESBL - AURES 2011 – E. coliExtended Spektrum ß-Laktamase

• Invasive Isolate

– E. coli 9%

• stabil

• Nicht invasive Isolate (HWI)

– E. coli 6,5 %

• stabil

20072011

ESBL - AURES 2011- K. pneumoniaeExtended Spektrum ß-Laktamase

• Invasive Isolate

– K. pneumoniae 13%

• ansteigend

• Nicht invasive Isolate (HWI)

– K. pneumoniae 12%

20072011

Chinolone - AURES 2011 - E. coliResistenz

• Invasive Isolate

– E. coli 22%

• sinkend

• Nicht invasive Isolate

– E. coli 20 %

20072011

Chinolone - AURES 2011 - K. pneumoniaeResistenz

• Invasive Isolate

– K. pneumoniae 16%

• ansteigend

• Nicht invasive Isolate

– K. pneumoniae 15%

20072011

• Invasiv: Kein CP Isolat in Blutkulturen 2011(EARS-Net), höchster Anteil von 68,2% in Griechenland (erste Beobachtung)

• Nicht invasiv: zugewiesene „verdächtige Isolate“ sind zu 50 % CPE, d.h. EARS-Net spiegelt Prävalenz des Resistenzmechanismus nur sehr bedingt wider

CPECarbapenemase produzierende Enterobakterien

20112008 2010

Einsendungen zwischen 2010 und 2012

Zwischen 8/2010 und 7/2012 insgesamt 188 Einsendungen mit Verdacht auf Carbapenemaseproduktion(Selektion der Selektion)

Davon waren in 84 Isolaten (44,68%) blaCARBA Gene nachweisbar

Am häufigsten waren Ambler B (Metallo-) Enzyme:

blaVIM: 37 Isolate

blaNDM-1: 7 Isolate

Einziger Vertreter der Ambler Klasse A Enzyme:

blaKPC: 22 Isolate

blaOXA-48 konnte in 16 Fällen nachgewiesen werden

Bei zwei Isolaten konnte sowohl blaOXA-48 als auch blaVIM nachgewiesen werden

Verteilung der Resistenzmechanismen

Verteilung Bundesländer

VRE ‐ invasiv

VRE ‐ Europa

20072011

Verteilung der wichtigsten HAI

21,7%

13,0%

30,4%

2,9%

20,3%

14,5%

19,1%

20,3%

18,9%

10,4%

7,4%

3,3%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

Pneumonia

Surgical site infections

Urinary tract infections

Bloodstream infections

Gastro-intestinalsystem infections

GI-CDI (Clostridiumdifficile infection)

EU

AT

• Gram‐positiv 

• Stäbchenbakterium  

• strikt anaerob

• opportunistischer Keim

• bildet Sporen

Clostridium difficile

–Asymptomatische Träger (5% Erwachsene, 80% Säuglinge & Kleinkinder)

–Klinische Symptomatik

• Wässrig‐schleimige Diarrhoe(zumeist nach Antibiotikatherapie)

• Bis hin zur pseudomembranöse Colitis mit toxischem Megacolon >> schwere Verlaufsformen!

Clostridium difficile

Sporenbildung

• Toleranz gegen ‐Wärme

• ‐ Austrocknung

‐ viele Desinfektionsmittel

Ende der 1970er Jahre als Erreger von Diarrhoeidentifiziert.

Übertragung

• orale Aufnahme der Bakterien oder Sporen nach Kontakt (über die Hände)

Symptomatische Patienten scheiden große Mengen von Bakterien/Sporen mit ihrem flüssigen Stuhl aus. 

• Infektionsquellen im Krankenhaus:

– Erkrankte

– (asymptomatische Träger ‐ scheiden weniger Sporen aus)

Clostridium difficile

• Schon populärer als MRSA!

• Epidemiologischer Wandel

• Steigende Inzidenzen und schwere Verlaufsformen von CDI in Kanada, USA, Europa (McDonald, NEJM 2005; Loo NEJM 2005; Warny, Lancet 2005; McDonald, Emerg Infect Dis 2006).

• Häufigster Erreger nosokomialer Diarrhoea

C. difficile‐assoziierte Mortalität (pro 1 

Million Einwohner) USA

Redelings, Emerg Infect Dis 2007

The incidence of C. difficile infection varied across hospitals (weighted mean 4.1 per 10,000 patient‐days per hospital, range 0.0‐36.3). 

C. diff. bei hospitalisierten Patienten in AT: 2001‐2006 (Quelle: AGES)

Krankenhaus‐Entlassungsdaten (basierend auf dem ICD‐10 Code International Statistical Klassification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision: „Enterokolitis durch Clostridium difficile“ (Haupt‐und Nebendiagnosen zusammengefasst)

Meldepflicht für C. difficile in AT

Erkrankungs‐ und Todesfälle an: 

• Clostridium difficile (Erkrankungsfälle an einer schwer verlaufenden CD‐assoziierten Erkrankung und Todesfälle an einer CD‐assoziierten Erkrankung) 

Gemäß Epidemiegesetz 1950, BGBl. Nr. 186/1950 idgF,

und der Verordnung des Bundesministers für

Gesundheit betreffend anzeigepflichtige übertragbare

Krankheiten 2009, BGBl. II Nr. 359/2009 idgF

Meldepflicht für C. difficile in AT

Definition der schweren CDAC: 

„Ein schwerer Verlauf liegt vor, wenn:

• die CDI intensivmedizinischer Behandlung bedarf oder 

• CDI‐Komplikationen chirurgische Eingriffe erfordern oder 

• die CDI einen letalen Verlauf nimmt“

Schwerer Verlauf CDI**Definition der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Ein oder mehrere der folgenden Kriterien im Zusammenhang mit einer CDI:

• Fieber > 38,5°C

• Leukozytose > 15 G/l

• Kreatinin > 1,5

C. difficileMeldungen in AT

• 2010

• Erkrankungen:  110

• Todesfälle: 15

• 2011

• Erkrankungen:  125 (73)

• Todesfälle: 27 (5)

Problem

• Wer meldet: Labor kennt nicht unbedingt den klinischen Verlauf, aber das Isolat

• Kliniker meldet nicht immer!

Enge Kollaboration Labor/Klinik oder KHH als „Mediator“

Interesse aus KHH Sicht

• Betroffen die klassischen Risikopatienten

• Etwa 15‐25% der erwachsenen stationären Patienten sind asyptomatische Träger!

• Etwas andere Hygienemaßnahmen erforderlich:– Hände waschen

– Intensivierte Reinigung (hier wird gespart!)

– Sanitäre Einschau: Achten auf Reinigungsfrequenz

– Sporozide Flächendesinfektionsmittel

Risikofaktoren für C. difficile

• Alter > 65 Jahren

• Immunsuppression

• Antibiotika

• Protonenpumpenhemmer

• OP im GIT

• Exposition: lange Spitalsaufenthalte oder Aufenthalte auf Intensivstationen

Asymptomatic Carriers Are a Potential Source for Transmission of Epidemic and Nonepidemic Clostridium difficile Strains among Long‐Term Care facility

Residents. Michelle M. Riggs et al CID 2007

Leistungen werden an externe Firmen vergeben.

Vorgaben der Krankenhaushygiene können nicht erfüllt werden.

Schlechte Arbeitsbedingungen, mangelnde Schulung

DANKE für Ihre Aufmerksamkeit