Notfallmanagement in der Praxis

Dr. med. Joachim Selle

Facharzt für Innere Medizin

Castrop-Rauxel

www.DrJoachim-Selle.de

Historischer Rückblick1543 :Vesalius beatmet ein Schwein

1744 : Tossach beatmet Minenkumpel

1767 : Gründung der Amsterdamer Rescue-Society

- Orale oder rektale Tabakrauchgabe

- abrubbeln des Pat. mit Brandy

- anbringen von glutrotem Metall an den Fußsohlen

1871 : Trendelenburg stellt Trachealkanüle vor

1946 : Elam führt die Mund-zu-Mund-Beatmung ein

1957 : Kouvenhoeven Defibrillation am geschlossenen Thorax

1961: : Herzmassage am geschlossenen Thorax

1968: 1. Guidelines kardiopulmonale Reanimation

2000: Leitlinien 2000 zur kardiopulmonalen Reanimation

2005 : Aktuelle Novellierung der KPR Leitlinien

Reanimationsleitlinien

Grundlagen

Reanimationsleitlinien

• Swedisch Cardiac Arrest Register 1999 14.000Pat.,CPR in 11.000 Pat. davon 30 Tage Überleben: 5,0% für alle

• Multizentrisches Europäisches Register • Berlin 9% Überleben

• Göttingen 18% „

• Bonn 15% „

– 70-80% aller Reanimationen haben eine kardiale Ursache

Ziel der Reanimation- kardiocerebrale Reanimation -

Wiederherstellung von

- Kreislauf

- Atmung

- Hirnfunktion

Der Weg

Die cerebrale

„NO-FLOW-Time“

muss so kurz wie möglich gehalten werden

Schritt 1 : Bodycheck !

Überprüfung von

Bewusstsein

Kreislauf

Atmung

innerhalb von 20 sec

Bewussstsein

1. Verbale Ansprache Konversationsfähig?

Lallen, unverst. Laute. keine verbale Äußerung

2. Schmerzreaktion Abwehrfunktion vorhanden

gezielt/ ungezielt ?

3. Pupillenreaktion Lichtreaktion

Isocorie, Blickdeviation

Kreislauf

1. Nur zentralen Puls tasten 4 - 6 sec

Bradykardie/ Tachykardie/Arrhythmie

Blutdruck kräftig, schwach ?

2. Klinischer Aspekt Cyanose , Stauung ?

Atmung

1. Atmung vorhanden ?

Atemmechanik

Nebengeräusche

klinisch: Dyspnoe, Tachypnoe ?

Wenn

Bewußtsein

Kreislauf

Atmung

nicht vorhanden,

dann unverzüglicher Beginn der Reanimation.

Indikation zur Reanimation

Atemstillstand, Schnappatmung

Kreislaufstillstand oder hämodynamisch nicht mehr tolerable Bradykardie

Die Reanimation wird nicht durchgeführt bei sicheren Todeszeichen :

Totenflecke, Leichenstarre, Fäulnis

mit dem Leben nicht zu vereinbarende

Organzerstörung

Die Reanimation wird nicht durchgeführt bei sicheren Todeszeichen :

Totenflecke, Leichenstarre, Fäulnis

mit dem Leben nicht zu vereinbarende

Organzerstörung

Herz-Druck-Massage

1. Die HDM besteht aus den konkurrierenden Prinzipien der Ventrikelkompression und des Thoraxpumpmechanismus

2. Voraussetzung ist die Rückenlage auf hartem Grund

3. Kompressionstiefe ca. 4 - 5 cm

4. Verhältnis Kompression zu Dekompression wie 1:1

5. Kompressionsfrequenz 100 / min sollte angestrebt werden.

Limitierende Faktoren der Herz-Druck-Massage

1. Erzielbares HZV ca. 1/3 des normalen

2. Systolischer Blutdruck ca. 80 - 100 mmHg

3. Diastolischer resp. Mittlerer arterieller Druck 0 ! SVR geht gegen Null, myogener Tonus der

thorakalen Aorta reduziert

4. Die Perfusion verbessert sich mit der Erhöhung

der Cardiokompressionsfrequenz

Ein-Helfer Methode

- Position hinter dem Kopf des Patienten

- Beginn der Reanimation mit 30 Kompressionen

- Falls kein Puls tastbar :

Weiterführung der Reanimation im

Verhältnis 30 : 2

Kompression Beatmung

Zwei-Helfer-Methode

- Kopfposition gleich Führungsposition

- zweiter Helfer ( geringere Qualifikation )

übernimmt die Cardiokompression

- Verhältnis 30 : 2 wie bei Ein-Helfer-Methode

Zugangsweg während der

Reanimation

1. Endobronchiale Applikation

2. Peripher-venös mit Infusion

3. Zentralvenös fast nie indiziert

4. Intrakardiale Injektionen nur bei

privaten Fernsehsendern

Pharmakotherapie der Reanimation

Evidenz-

Klasse I Anerkannt, nützlich effektiv, durch

Studien abgesichert

Klasse II Anerkannt und effektiv, durch

Studien nicht ausreichend belegt

Klasse III Wirksamkeit nicht erwiesen, nicht

allgemein anerkannt, möglicher-

weise schädlich

Adrenalin

Klasse I Medikament

Alpha- Mimetische Wirkung :

Vasokonstriktion

Erhöhung des myogenen Tonus der

thorakalen Aorta

Beta-mimetische Wirkung :

Steigerung der Schrittmacheraktivität

Steigerung der Kontraktilität

Für den Reanimationserfolg ausschl. entscheidend ist die Vasokonstriktion

Adrenalin/ Suprarenin 1mg Amp.

• 1 ml Suprarenin wird auf das Zehnfache verdünnt. Davon injiziert man 5 – 10 ml (= 0,5 – 1 mg Epinephrin) intravenös. Wiederholung nach jeweils 5 Minuten, falls nötig.

• Gelingt es nicht, in kurzer Zeit einen venösen Zugang herzustellen, dann kann Suprarenin beim intubierten Patienten auch tief endobronchial instilliert werden; hierfür sind jedoch höhere Dosen erforderlich: 2 – 3 ml Suprarenin, verdünnt auf ca. 20 ml (= 2 – 3 mg Epinephrin)

• 1 ml Suprarenin wird auf das Zehnfache verdünnt. Davon injiziert man 5 – 10 ml (= 0,5 – 1 mg Epinephrin) intravenös. Wiederholung nach jeweils 4 Minuten, falls nötig.

• Gelingt es nicht, in kurzer Zeit einen venösen Zugang herzustellen, dann kann Suprarenin beim intubierten Patienten auch tief endobronchial instilliert werden; hierfür sind jedoch höhere Dosen erforderlich: 2 – 3 ml Suprarenin, verdünnt auf ca. 20 ml (= 2 – 3 mg Epinephrin)

Atropin

- Klasse II Empfehlung

- Nur indiziert bei Kreislaufstillstand ohne Flimmern

- Durchbricht einen initial extrem erhöhten Vagotonus

- Dosis : Einmalig 3 mg i.v.

Amiodaron

- Klasse III Empfehlung

-Antiarrhythmikum

- Therapierefraktäres Kammerflimmern

- 300 mg i.v.

- Überlebensvorteil ?

Natriumbicarbonat- die ungezielte Gabe von Natriumbicarbonat

kann zur metabolischen Alkalose führen

FOLGE :- Hypernatriämie

- ventriculäre Tachykardie

- Stone heart

- Wirkverlust der Catecholamine

- Verschiebung der Sauerstoffbindungskurve

- Negativ inotroper Effekt

Konsequenz : Verzicht auf Bicarbonatgabe in den ersten 10 min der Reanimation

Defibrillation

Die Defibrillation ist die Maßnahme mit der höchsten Priorität bei :

Kammerflimmern

Kammerflattern

Pulslosen Tachykardien

Nicht sicherem Ausschluss von

Kammerflimmern ?

Defibrillation

Elektrotherapie

Defibrillation

Cardioversion

transthorakales

Pacing

Automatischer externer Defi der neuesten Generation

Algorithmus Klinische Reanimation

- Bodycheck

- Paddel aufsetzen

- bei Kammerflimmern :

Defibrillation: 360 Joule

Flimmern, beobachtet

Defi 360 Joule, keine Rhythmuskontrolle

CPR 30 : 2 für 2 min

Intubation, i.v. Zugang

Defi 360 Joule nach Rhythmuskontrolle

2 min CPR,

Rhythmuskontrolle, Adrenalin 1 mg

Defi 360 Joule

KF persistiert Cordarex 300 mg

CPR 30 : 2

Flimmern, nicht-beobachtet

Defi 360 Joule, keine Rhythmuskontrolle

2 min CPR , Rhythmuskontrolle

Defi 360

Kammerflimmern persistiert ?

300 mg Cordarex i.v.

CPR 30 : 2 für 2 min

Adrenalin i.v. 1 mg nach Rhythmuskontrolle

Defi 360 Joule

2 min CPR

Kein Flimmern

CPR 30 : 2 bis Intubation

2 min

Rhythmusanalyse

I.V. - Zugang

Adrenalin 1 mg alle 4 min

Rhythmusanalyse

Adrenalin alle 4 min 1 mg i.v.

Man erwäge : Pacer

Reanimationserfolg

- Grunderkrankung

- Auffindezeitpunkt

- Ort des Ereignisses

- Grundrhythmus

- Alter

- Laienreanimation erfolgt

- Zeitpunkt der Defibrillation innerhalb der CPR