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INDUSTRIE SERVICE AUFZGE

Notfallplan fr Aufzugsanlagen.

Fabriknummer:

Stand des Notfallplans:

Anschrift:

Anschrift:

Anschrift:

Anschrift:

Anschrift:

Anschrift:

Name:

Name:

Name:

Name:

Name:

Name:

Telefon:

Ansprechpartner des Betreibers:

Telefon:

Telefon:

Telefon:

Telefon:

Telefon:

Telefon:

Notrufnummer:

Erreichbar von:

Erreichbar von:

Erreichbar von:

Erreichbar von:

Erreichbar von:

bis

bis

bis

bis

bis

Standort der Aufzugsanlage

Firma/Objekt:

Strae, Nr.:

PLZ, Ort:

Betreiber-/Arbeitgeberdaten

Name/Firma:

Anschrift:

Personen mit Zugang zu allen aufzugstechnischen Einrichtungen (z.B. Hausmeister, Haustechniker)

Personen, die eine Befreiung der eingeschlossenen Person aus der Aufzugskabine durchfhren knnen (z.B. Hausmeister, Haustechniker, beauftragte Person fr die Aufzugsanlagen/Aufzugswrter)

Person 1

Person 3

Person 4

Person 5

Person 2

Wartungsfirma

1

2

3

4

Zugang zum Gebude:

Zugang zum Aufzug im Gebude:

Zugang zum Maschinenraum/Schaltschrank:

Notbefreiungsanleitung:

T

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Zus

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1. Standort der Aufzugsanlage: Hier geben Sie bitte die vollstndige Adresse des Stand-

ortes Ihrer Aufzugsanlage an (Firma, Strae, Hausnummer, PLZ, Ort). Die Angaben knnen

Sie z.B. unserer Prfbescheinigung entnehmen.

Stand des Notfallplans: Hier tragen Sie bitte den aktuellen Stand des Notfallplans in Form

TT.MM.JJJJ ein.

2. Betreiber-/Arbeitgeberdaten: Hier tragen Sie bitte den Namen sowie die vollstndige Adresse des Arbeitgebers bzw. Betreibers ein, inklusive dessen Telefonnummer. Angaben hierzu knnen Sie unserer Prfbescheinigung entnehmen.

3. Personen mit Zugang zu allen aufzugstechnischen Einrichtungen: Hier tragen Sie bitte die Personen ein, die Zugang zu allen aufzugstechnischen Einrichtungen haben (z.B. Haus-meister, Haustechniker), inklusive deren Adresse, Telefonnummern und Erreichbarkeit.

4. Personen, die eine Befreiung der eingeschlossenen Person aus der Aufzugskabine

durchfhren knnen: Hier tragen Sie bitte die Personen ein, die eine Befreiung der einge-schlossenen Person aus der Aufzugskabine durchfhren knnen (z.B. Hausmeister, Haus-techniker, beauftragte Person fr die Aufzugsanlagen/Aufzugswrter), inklusive deren Adresse, Telefonnummern und Erreichbarkeit.

5. ExternerBefreiungsdienst(z.B.Wartungsfirma):Hier tragen Sie bitte den Namen, die Adresse und die Telefonnummern des externen Befreiungsdiensts ein (z.B. Wartungsfirma).

6. Stellen, die erste Hilfe leisten knnen: Hier geben Sie bitte die Telefonnummer der Stelle oder Person an, die erste Hilfe leisten kann (z.B. ein Werksarzt, der Notarzt/die Feuerwehr oder der rztliche Notdienst).

7. Zeit bis zur Einleitung der Befreiungsmanahmen vor Ort: Gem den Technischen Regeln fr Betriebssicherheit TRBS 2181 muss die Befreiung eingeschlossener Personen sptestens nach 30 Minuten erfolgen nachdem der Notruf abgesetzt wurde. Sollte bei Ihnen im Unternehmen krzere Zeiten dafr festgelegt sein, tragen Sie diese bitte ein. Andernfalls tragen Sie 30 Minuten ein.

8. Zugang zum Gebude: Hier geben Sie bitte an, wie der Notbefreiungsdienst in dasGebude gelangen kann (z.B. ber den Schlsseltresor und dessen Lage).

9. Zugang zum Aufzug im Gebude: Hier geben Sie bitte an, wie die Aufzugsanlage im Ge-bude erreicht werden kann (z.B. Die Aufzugsanlage befindet sich im Treppenhaus hinter der Eingangstr).

10. Zugang zum Maschinenraum/Schaltschrank der Aufzugsanlage: Hier geben Sie bitte an, wo sich der Triebwerksraum oder die Steuerung befindet und wie der Notbefreiungsdienst dorthin gelangt (z.B. der Maschinenraum befindet sich neben dem Aufzugsschacht im Keller. Der Zugang dorthin erfolgt ber das Treppenhaus).

11. Notbefreiungsanleitung: Hier tragen Sie bitte ein, wo die Notbefreiungsanleitung hinter-legt ist. So ist sie im Notfall schnell zur Hand. Der Aushang ist auch im Maschinenraum/am Schaltschrank erforderlich. Diese beschreibt detailliert und auf die spezielle Anlage bezogen wie eine eingeschlossene Person schnell und sicher befreit werden kann (siehe auch DIN EN 81-20, 7.2.2). Gerne bernimmt TV Rheinland fr Sie die Erstellung der anlagenbezogenen Notbefreiungsanleitung.

12. Fr die Prfung zugelassene berwachungsstelle (ZS): Hier tragen Sie bitte die Zugelassene berwachungsstelle ein, die die Prfung an der Anlage durchfhrt (z.B. TV Rheinland Industrie Service GmbH).

Ausfllhinweise

Werksarzt:

Die Zeit bis zur Einleitung der Befreiungsmanahmen vor Ort ist innerhalb von Min. sicher gestellt

(Sollvorgabe nach TRBS 3121 sind 30 Minuten).

Telefon:

Notarzt/Feuerwehr

INDUSTRIE SERVICE AUFZGE

Externer Befreiungsdienst (z.B. Wartungsfirma)

Name:

Anschrift:

Stellen, die erste Hilfe leisten knnen (Telefonnummer)

Zugang zur Anlage

Fr die Prfung zugelassene berwachungsstelle (ZS):

Bentigen Sie Untersttzung bei der Erstellung des Notfallplans/der Notbefrei-ungsanleitung? Sprechen Sie uns an!

Notrufnummer:

rztlicherNotdienst

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* 0,20 /Anruf aus dem deutschen Festnetz,max. 0,60 /Anruf aus den deutschen Mobilfunknetzen.

TV Rheinland Industrie Service GmbHAm Grauen Stein 51105 KlnTel. +49 1806 252535-1200*is@de.tuv.comwww.tuv.com

1 - Firmenname: 1 - Fabriknummer:: 1 - Strae, Nr: 1 - Stand des Notfallplas:: 2 - Str: , Nr:

3 - Person 1: Anschrift: 3 - Wartungsfirma: Anschrift: 4 - Person 3: Anschrift: 4 - Person 4: Anschrift : 4 - Person 5: Anschrift: 2 - Ansprechpartner: 3 - Person 1: Name: 3 - Wartungsfirma: Name: 4 - Person 3: Name: 4 - Person 4: Name : 4 - Person 5: Name: 2 - Telefon: 2 - Ansprechpartner des Betreibers: 3 - Person 1: Telefon: 3 - Person 2: Telefon: 4 - Person 3: Telefon: 4 - Person 4: Telefon : 4 - Person 5: Telefon: 3 - Wartungsfirma: Telefon: 3 - Wartungsfirma: Notrufnummer: 3 - Person 1: Erreichbar von: 3 - Person 2: Erreichbar von: 4 - Person 3: Erreichbar von: 4 - Person 4: Erreichbar von: 4 - Person 5: Erreichbar von: 3 - Person 1: Erreichbar bis: 3 - Person 2: Erreichbar bis: 4 - Person 3: Erreichbar bis: 4 - Person 4: Erreichbar bis : 4 - Person 3: Erreichbar bis 2: 1 - PLZ/Ort: 8 - Zugang zum Gebude: 9 - Zugang zum Aufzug: 10 - Zugang zum Schaltschrank: 11- Notbefreiungsanleitung: Siehe gesondertes Dokument im Maschinenraum.12 - zugel: Prfstelle: TV Rheinland Industrie Service GmbHAm Grauen Stein51105 Kln

5 - Anschrift: 5 - Name: 6 - Werksarzt: 6 - rztlicher Notdienst: 6 - Notarzt/Feuerwehr: 5 - Telefon: 5 - Notrufnummer: 7 - Zeit Einleitung Befreiungsmanahmen: 3 - Person 2: Anschrift: 3 - Person 2: Name: