Notärztliche Versorgung beim ACS

Univ.-Prof. Dr. Martin Möckel, FESC, FAHA

Dept. of Cardiology, Division of Emergency Medicine

Forum Herz

• Fallvignette I

• Präklinische Therapie beim STEMI

• (Diagnostische) Qualität der Notarztversorgung

• Fallvignette II

• (Prä)klinische Therapie beim NSTEMI

• Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Agenda

54 Jahre, männlich

Rettungsdienst - Notarztwagen

Notarztwagen - Herzkatheter

Klinik - Rehabilitation

Empfehlungen beim STEMI

ATLANTIC

Eine Studie zum „Preloading“ beim STEMI

• Ticagrelor reduziert kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle im Vergleich zu Clopidogrel beim ACS in der PLATO-Studie[Wallentin 2009]; die Subgruppe der STEMI-Patienten profitiert ebenfalls[Steg 2010]

• Bislang gab es keine Studien, die explizit die prähospitale Gabe von Ticagrelor randomisiert untersucht haben[Montalescot 2013]

• Primäres Studienziel war daher die Bestimmung des optimalen Timings der Medikation mit Ticagrelor bei Patienten mit STEMI vor PCI

• Zusätzliche Substudie zur Thrombozytenhemmung

• Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522; Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141;Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Ticagrelor

180 mg loading dose

Placebo

loading dosePre-hospital

Placebo

loading dose

Ticagrelor

180 mg loading doseIn-hospital

Randomisiert, doppel-blind

Ticagrelor 90 mg/bid 30 days

Primary objective

OR

Studiendesign, ATLANTIC: STEMI auf dem Weg zur Akut-PCIN=1770 (n=1862*)

Schriftliche Einwilligung im NAW

Symptome des AMI mehr als 30 min aber kürzer als 6 h

Neue, anhaltende ST-Streckenhebungen ≥1 mm in zwei oder mehr gleichsinnigen EKG-Ableitungen

≥70% ST-segment elevation

resolution pre-PCITIMI flow grade 3 of MI culprit

vessel at initial angiography

*Consented and randomized

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

• Primäres Ziel der ATLANTIC-Studie:“To assess the efficacy of pre-hospital administration of ticagrelor compared to an in-hospital administration by comparing percentage of patients not achieving the co-primary endpoints”

≥70% ST-segment elevation resolution pre-PCI, between pre-hospital assessment and in-hospital assessment

TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522; Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print;]

Keine ST-Streckenhebung ≥70% und kein TIMI 3 Fluss im Infarktgefäß

•Pre-PCI†

– Pre-hospital n=744– In-hospital n=777

•Post-PCI‡

– Pre-hospital n=763– In-hospital n=775

P=NS

P=NS

Pre-hospital

In-hospital

Pre-PCI Post-PCI

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

2

1

Definitive akute Stent Thrombose innerhalb von 30 Tagen

1

Ticagrelor pre-hospital 2/906 (0.2%) vs

ticagrelor in-hospital 11/952 (1.2%)

OR 0.19 (95% CI 0.04, 0.86), P=0.02

0 6 12 18 24 302 8 14 20 264 10 16 22 28

Ev

en

t ra

te (

KM

%)

0

Time (days)

Ticagrelor pre-hospitalTicagrelor in-hospital

24 h

P=0.008

30 days

P=0.02

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

Prozeduren

Wie gut ist die Diagnose des Notarztes?

Patient characteristics in

pre-hospital medical care

Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig,

Tobias Lindner, Martin Möckel

Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units (CVK, CCM),

Charité - Universitätsmedizin Berlin

Results - Comparison of main hospital diagnoses with suspected diagnoses of

patients who presented to the ED via physician-staffed ambulances

Figure 1: Comparison of main hospital diagnosis with

suspected diagnosis n=170

Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig, Tobias Lindner, Martin Möckel

Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units(CVK, CCM), Charité - Universitätsmedizin Berlin

Reasons for discordance

• Suspected diagnosis was a symptom

of the main diagnosis n=6 (3.5%)

• Misinterpretation of a symptom n=19

(11.2%)

• Different terms for the same diagnosis

n=14 (8.2%)

• Wrong prehospital diagnosis n=10

(5.9%) – none with ACS

similar

discordant

concordant

44 Jahre, männlich• Seit mehreren Tagen rezidivierende AP

• Typ 1 Diabetes mellitus

• Chronische Niereninsuffizienz beiV.a. diabetische Nephropathie

• Aktuell Vorstellung in der Notaufnahme wegen Mischintoxikation in fraglich suizidaler Absicht mit Ibuprofen, Pipamperon (sedierendes Neuroleptikum), Viagra, Alkohol

• Vitalzeichen normal, Patient somnolent

Erstes EKG

Labor

*

Verlauf (1)• Intensivüberwachung

• Patient kardiopulmonal stabil, keine AP mehr; Kreatinin 132µmol/L (1,5mg/dL)

• Kontaktaufnahme Charité: ASS, Heparin, Loading Ticagrelor 180mg; Verlegung zur invasiven Diagnostik sobald wie möglich

• Weitere Medikation: Insulinperfusor

• Verlegung am Folgetag geplant

Herzkatheter• Normale Pumpfunktion

• Schwere diffuse 3-Gefäß-KHK

Verlauf (2)• Herzteam: Entscheidung zur dringlichen OP am

Folgetag; Ticagrelor pausiert

• Intensivüberwachung, psychiatrisches Konsil:

• Erfolgreiche OP; aus dem Bericht:Bei guter Bluttrockenheit Sternumverschluß mit Drahtcerclagen.

• Unkomplizierter weiterer Verlauf; Rückverlegung zuweisendes Krankenhaus, stationäre ReHa

Empfehlungen beim NSTE-ACS

Keine konkrete Empfehlung zum Timing auf dem Notarztwagen

Kumulative Ereignisraten (CV Tod und spontaner AMI) nach vordefinierten

Grenzen von hs-TnT bei Patineten mit NSTE-ACS

PLATO-Substudie: Wallentin L et al.

Circulation. 2014;129:293-303

Clopidogrel vs. Ticagrelor Clopidogrel vs. Ticagrelor

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PLATO-Substudie, Varenhorst et al. JACC 2012, 60:1623-30

Tod durch Blutung

Tod durch Infektion

• Das Notarztwesen in Deutschland ist gut etabliert und von hoher fachlicher und organisatorischer Qualität

• Die Erstversorgung des STEMI ist eine Domäne des Notarztes mit einem Focus auf dem schnellen und sicheren Transport

• Die präklinische Pharmakotherapie enthält heute häufig auch bereits einen zweiten Plättchenhemmer(Ticagrelor, Prasugrel)

• Für das Outcome des Patienten ist der intersektorale Behandlungspfad besonders bedeutsam

http://notfallmedizin.charite.de

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