Fallvorstellung

Odyssee mit Anämie und Teerstuhl

Station 3 Nord vorneVorgestellt von S. Göpel

29.1.2008

Anamnese

• Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit seit 05/2007, zunehmende Dyspnoe (Kurzatmigkeit beim Wandern, …)

• Vorstellung beim Hausarzt 14.09.2007:Blässe, Kurzatmigkeit. HF 100/min. Hb 3,4 g/dl, Hämoccult positiv, Eisenmangelanämie

• Keine Stuhlverfärbung eruierbar

Zuweisung aus peripherem KH

• Rezidivierende Transfusionspflichtigkeit

• Kein Blutungsquellennachweis in ÖGD, Coloskopie & Kapselendoskopie

• Eisenmangelanämie unklarer Genese; enterale und parenterale Eisensubstitution ohne Erfolg

• Histologie: kein Hinweis auf Sprue

• Hämoccult wiederholt positiv

• CT: Verkalkungen im Pankreasschwanz

Vorerkrankungen

• Hodenoperation nach Torsion vor 40 Jahren

• Akute Pankreatitis 1997

• Alkoholabusus mit 3-4 Flaschen Bier/Tag seit mehr als 10 Jahren

• V.a. Leberzirrhose

Körperlicher Untersuchungsbefund

• 50-jähriger Patient in mittlerem Allgemeinzustand (92 kg/ 187 cm)

• Diskrete Unterschenkelödeme; kardiopulmonaler Befund unauffällig

• Abdomen weich, kein DS, keine Resistenzen

• In der rektalen Untersuchung kein Blut; im weiteren Verlauf jedoch makroskopischTeerstuhl

Laboruntersuchung am Aufnahmetag

• Pathologisch: Hb 7,8 g/dl, MCH 24 pg, MCV 86 fl, Eisen 12 µg/dl, Ferritin 0,8 µg/dl; AP 37 U/l, �GT 137 U/l

• Im Normbereich waren: BSG, Leukozyten, Thrombozyten, Quick, PTT, Bilirubin, GPT, GOT, Kreatinin, Harnstoff, Kalium, Natrium, Vit. B12, Folsäure. Urinstatus.

Procedere bei gastrointestinaler Blutung

Ösophagogastroduodenoskopie80% der Blutungsquellen bei akuter GI-Blutung liegen im OGI-Trakt!

Ulcera (50%), Erosionen (30%), Varizen (10%), Mallory-Weiss-Läsionen (5%). Selten: Tumore, Refluxösophagitis, Angiodysplasien, ulcus Dieulafoy, Crohn, Hämobilie

Patient O.: auswärtige ÖGD ohne Blutungsquellennachweis

UGI-Blutung (Quelle distal des Treitz�schenBandes)

ColoskopieBlutungsquelle beim jüngeren Patienten: Polypen,

CEDBeim älteren Patienten: Divertikulose, Karzinome,

Angiodysplasien, IschämieIm Rektum: zu 80% Hämorrhoiden

Patient O.: Coloskopie opB

Procedere bei gastrointestinaler Blutung

Dünndarmendoskopie (2-5% der GI-Blutungen im Dünndarm)

Tumore, Angiodysplasien, Crohn, Meckel�sches Divertikel, Ischämien

Kapsel-/Doppelballonendoskopie

Patient O.: Kapselendoskopie opB

Procedere bei gastrointestinaler Blutung

CT-Angio (leicht verfügbar); Angiographie (sensitiver)

(Blutungen mit 1-2 ml/min können detektiert werden, Notfall-Coiling möglich)

Meckel-ScanErythrozytenszintigraphie

(Blutungen mit 0,1-0,5ml/min)

Procedere bei gastrointestinaler Blutung

Diagnostik erfolglos, Patient im Verlauf stabil:

Angiographie sofort bei Wiederauftreten der Symptomatik

Procedere bei gastrointestinaler Blutung

Angiographie Oberbauch• Unauffällige Gefäßverhältnisse des Truncus

coeliacus, der AMS und der AMI sowie ihrer jeweiligen Äste;

• somit keine Gefäßmalformationen, kein Extravasat

Abdomen-Sonographie

1. Bild einer Steatosis hepatis, keine Leberumbauzeichen

2. Splenomegalie (14 cm x 5 cm)

3. Splenorenaler Shunt

4. Kein Aszites

5. Nierenzyste rechts

ÖGD-Befund

Patient O.: auswärtige ÖGD wiederholt ohne Blutungsquellennachweis

ABER: Hämatin im Magen,V.a. Fundusvarizen

Gastroskopiebefund

• Isolierte gastrische Varizen Typ I

Ösophagus: Keine Ösophagusvarizen.Magen: Isolierte Fundusvarizen mit einen max. Durchmesser von 5 mm,

die nicht über die Kardia in den Ösophagus ziehen.

Ösophagus: Keine Ösophagusvarizen.Magen: Isolierte Fundusvarizen mit einen max. Durchmesser von 5 mm,

die nicht über die Kardia in den Ösophagus ziehen.

CT Abdomen - nativ

CT Abdomen – mit KM

Sobotta, Anatomie-Atlas, 20. Auflage

Sobotta, Anatomie-Atlas, 20. Auflage

Diagnose

Isolierte lienal-venöse Hypertension bei partieller Thrombosierung der Vena lienalisim milznahen Anteil durch zurückliegendePankreatitis

� Sekundäre Fundusvarizen und Lienalvenen-Varizen

� Intermittierende Varizenblutungen

� Konsekutiv Eisenmangelanämie

Operative Therapie

• Offene Splenektomie

• Unterbindung der dilatierten venösen Gefäße an der großen Kurvatur und Absetzen des Omentum majus

Operative Therapie

Operationsbericht:

1. Operationssitus:• Ausgeprägter pannusartiger Pankreasschwanztumor im

Sinne der chronisch kalzifizierten Pankreatitis

• Kleinfingerdicke Varizen entlang der großen Kurvatursowie im gesamten Omentum majus

• Ausgeprägte Splenomegalie

• Leber makroskopisch und palpatorisch unauffällig

Operationsbericht:

1. Operationssitus:• Ausgeprägter pannusartiger Pankreasschwanztumor im

Sinne der chronisch kalzifizierten Pankreatitis

• Kleinfingerdicke Varizen entlang der großen Kurvatursowie im gesamten Omentum majus

• Ausgeprägte Splenomegalie

• Leber makroskopisch und palpatorisch unauffällig

Postoperative Diagnose

• Chronisch kalzifizierende Pankreasschwanz-pankreatitis

• Milzvenenthrombose – mit konsekutiver Splenomegalie– mit konsekutiv ausgedehnter Kollateralisierung

venöser Milzgefäße zum Omentum majus, zu den Vv. gastricae breves an der großen Kurvatur, splenorenaler Shunt

Isolierte Lienale Hypertension

Häufigste Ursache: Chronische Pankreatitis

Auftreten bei ca. 10% der Patienten mit chronischer Pankreatitis

Sonstige Ursachen:Raumforderungen im Pankreasbereich,

iatrogen postoperativ

Symptomatisch durch Hypersplenismus, Fundusvarizen (-blutung)

Behandlung

Bei symptomatischer Form (Fundus-varizenblutung; Hypersplenismus):� Splenektomie

Bei asymptomatischer Form:� prophylaktische Splenektomie bringt keinen

Überlebensvorteil

Weiterer postoperativer Verlauf

• Seit Splenektomie: kontinuierliche Besserung des Gesamtzustandes, nun wieder gute Belastbarkeit

• Aktuelles Labor: Hb 13 g/dl, MCV 84 fl, MCH 26 pg

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Operative TherapieOperationsbericht:2. Präparation und Resektion:

• Komplette Skelettierung des Fundus bis die Gastricae breves komplett von der Magenwand bzw. der großen Kurvatur getrennt sind.

• Am Milzhilus werden mindestens fünf kleinfingerdicke Kollateralvenendurchtrennt. Am Unterpol der Milz zeigen sich die Venen des vorbeschriebenen splenorenalen Shunts, welche einzeln dargestellt und unterbunden werden.

• Bei der Präparation des Milzhilus zeigt sich, dass man zwangsläufig in eine der teilweise bis zu zeigefingerdicken Milzvenen hineinfällt und es zu deutlichen Blutungen kommt. Schlussendlich wird im Milzhilus schrittweise abgesetzt und die A. lienalis bzw. die korrespondierenden Venen schrittweise unterbunden und abgesetzt. Das Präparat wird geborgen.

• Man sieht im Bereich des Milzhilus schwere, chronische Gewebe-veränderungen durch eine derbe kalzifizierter bindegewebige Formation, welche durch eine extremen Entzündung nach Pankreasschwanzpankreatitismit Kalzifikation verursacht sein müssen.

Operationsbericht:2. Präparation und Resektion:

• Komplette Skelettierung des Fundus bis die Gastricae breves komplett von der Magenwand bzw. der großen Kurvatur getrennt sind.

• Am Milzhilus werden mindestens fünf kleinfingerdicke Kollateralvenendurchtrennt. Am Unterpol der Milz zeigen sich die Venen des vorbeschriebenen splenorenalen Shunts, welche einzeln dargestellt und unterbunden werden.

• Bei der Präparation des Milzhilus zeigt sich, dass man zwangsläufig in eine der teilweise bis zu zeigefingerdicken Milzvenen hineinfällt und es zu deutlichen Blutungen kommt. Schlussendlich wird im Milzhilus schrittweise abgesetzt und die A. lienalis bzw. die korrespondierenden Venen schrittweise unterbunden und abgesetzt. Das Präparat wird geborgen.

• Man sieht im Bereich des Milzhilus schwere, chronische Gewebe-veränderungen durch eine derbe kalzifizierter bindegewebige Formation, welche durch eine extremen Entzündung nach Pankreasschwanzpankreatitismit Kalzifikation verursacht sein müssen.