Fallvorstellung
Odyssee mit Anämie und Teerstuhl
Station 3 Nord vorneVorgestellt von S. Göpel
29.1.2008
Anamnese
• Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit seit 05/2007, zunehmende Dyspnoe (Kurzatmigkeit beim Wandern, …)
• Vorstellung beim Hausarzt 14.09.2007:Blässe, Kurzatmigkeit. HF 100/min. Hb 3,4 g/dl, Hämoccult positiv, Eisenmangelanämie
• Keine Stuhlverfärbung eruierbar
Zuweisung aus peripherem KH
• Rezidivierende Transfusionspflichtigkeit
• Kein Blutungsquellennachweis in ÖGD, Coloskopie & Kapselendoskopie
• Eisenmangelanämie unklarer Genese; enterale und parenterale Eisensubstitution ohne Erfolg
• Histologie: kein Hinweis auf Sprue
• Hämoccult wiederholt positiv
• CT: Verkalkungen im Pankreasschwanz
Vorerkrankungen
• Hodenoperation nach Torsion vor 40 Jahren
• Akute Pankreatitis 1997
• Alkoholabusus mit 3-4 Flaschen Bier/Tag seit mehr als 10 Jahren
• V.a. Leberzirrhose
Körperlicher Untersuchungsbefund
• 50-jähriger Patient in mittlerem Allgemeinzustand (92 kg/ 187 cm)
• Diskrete Unterschenkelödeme; kardiopulmonaler Befund unauffällig
• Abdomen weich, kein DS, keine Resistenzen
• In der rektalen Untersuchung kein Blut; im weiteren Verlauf jedoch makroskopischTeerstuhl
Laboruntersuchung am Aufnahmetag
• Pathologisch: Hb 7,8 g/dl, MCH 24 pg, MCV 86 fl, Eisen 12 µg/dl, Ferritin 0,8 µg/dl; AP 37 U/l, �GT 137 U/l
• Im Normbereich waren: BSG, Leukozyten, Thrombozyten, Quick, PTT, Bilirubin, GPT, GOT, Kreatinin, Harnstoff, Kalium, Natrium, Vit. B12, Folsäure. Urinstatus.
Procedere bei gastrointestinaler Blutung
Ösophagogastroduodenoskopie80% der Blutungsquellen bei akuter GI-Blutung liegen im OGI-Trakt!
Ulcera (50%), Erosionen (30%), Varizen (10%), Mallory-Weiss-Läsionen (5%). Selten: Tumore, Refluxösophagitis, Angiodysplasien, ulcus Dieulafoy, Crohn, Hämobilie
Patient O.: auswärtige ÖGD ohne Blutungsquellennachweis
UGI-Blutung (Quelle distal des Treitz�schenBandes)
ColoskopieBlutungsquelle beim jüngeren Patienten: Polypen,
CEDBeim älteren Patienten: Divertikulose, Karzinome,
Angiodysplasien, IschämieIm Rektum: zu 80% Hämorrhoiden
Patient O.: Coloskopie opB
Procedere bei gastrointestinaler Blutung
Dünndarmendoskopie (2-5% der GI-Blutungen im Dünndarm)
Tumore, Angiodysplasien, Crohn, Meckel�sches Divertikel, Ischämien
Kapsel-/Doppelballonendoskopie
Patient O.: Kapselendoskopie opB
Procedere bei gastrointestinaler Blutung
CT-Angio (leicht verfügbar); Angiographie (sensitiver)
(Blutungen mit 1-2 ml/min können detektiert werden, Notfall-Coiling möglich)
Meckel-ScanErythrozytenszintigraphie
(Blutungen mit 0,1-0,5ml/min)
Procedere bei gastrointestinaler Blutung
Diagnostik erfolglos, Patient im Verlauf stabil:
Angiographie sofort bei Wiederauftreten der Symptomatik
Procedere bei gastrointestinaler Blutung
Angiographie Oberbauch• Unauffällige Gefäßverhältnisse des Truncus
coeliacus, der AMS und der AMI sowie ihrer jeweiligen Äste;
• somit keine Gefäßmalformationen, kein Extravasat
Abdomen-Sonographie
1. Bild einer Steatosis hepatis, keine Leberumbauzeichen
2. Splenomegalie (14 cm x 5 cm)
3. Splenorenaler Shunt
4. Kein Aszites
5. Nierenzyste rechts
ÖGD-Befund
Patient O.: auswärtige ÖGD wiederholt ohne Blutungsquellennachweis
ABER: Hämatin im Magen,V.a. Fundusvarizen
Gastroskopiebefund
• Isolierte gastrische Varizen Typ I
Ösophagus: Keine Ösophagusvarizen.Magen: Isolierte Fundusvarizen mit einen max. Durchmesser von 5 mm,
die nicht über die Kardia in den Ösophagus ziehen.
Ösophagus: Keine Ösophagusvarizen.Magen: Isolierte Fundusvarizen mit einen max. Durchmesser von 5 mm,
die nicht über die Kardia in den Ösophagus ziehen.
CT Abdomen - nativ
CT Abdomen – mit KM
Sobotta, Anatomie-Atlas, 20. Auflage
Sobotta, Anatomie-Atlas, 20. Auflage
Diagnose
Isolierte lienal-venöse Hypertension bei partieller Thrombosierung der Vena lienalisim milznahen Anteil durch zurückliegendePankreatitis
� Sekundäre Fundusvarizen und Lienalvenen-Varizen
� Intermittierende Varizenblutungen
� Konsekutiv Eisenmangelanämie
Operative Therapie
• Offene Splenektomie
• Unterbindung der dilatierten venösen Gefäße an der großen Kurvatur und Absetzen des Omentum majus
Operative Therapie
Operationsbericht:
1. Operationssitus:• Ausgeprägter pannusartiger Pankreasschwanztumor im
Sinne der chronisch kalzifizierten Pankreatitis
• Kleinfingerdicke Varizen entlang der großen Kurvatursowie im gesamten Omentum majus
• Ausgeprägte Splenomegalie
• Leber makroskopisch und palpatorisch unauffällig
Operationsbericht:
1. Operationssitus:• Ausgeprägter pannusartiger Pankreasschwanztumor im
Sinne der chronisch kalzifizierten Pankreatitis
• Kleinfingerdicke Varizen entlang der großen Kurvatursowie im gesamten Omentum majus
• Ausgeprägte Splenomegalie
• Leber makroskopisch und palpatorisch unauffällig
Postoperative Diagnose
• Chronisch kalzifizierende Pankreasschwanz-pankreatitis
• Milzvenenthrombose – mit konsekutiver Splenomegalie– mit konsekutiv ausgedehnter Kollateralisierung
venöser Milzgefäße zum Omentum majus, zu den Vv. gastricae breves an der großen Kurvatur, splenorenaler Shunt
Isolierte Lienale Hypertension
Häufigste Ursache: Chronische Pankreatitis
Auftreten bei ca. 10% der Patienten mit chronischer Pankreatitis
Sonstige Ursachen:Raumforderungen im Pankreasbereich,
iatrogen postoperativ
Symptomatisch durch Hypersplenismus, Fundusvarizen (-blutung)
Behandlung
Bei symptomatischer Form (Fundus-varizenblutung; Hypersplenismus):� Splenektomie
Bei asymptomatischer Form:� prophylaktische Splenektomie bringt keinen
Überlebensvorteil
Weiterer postoperativer Verlauf
• Seit Splenektomie: kontinuierliche Besserung des Gesamtzustandes, nun wieder gute Belastbarkeit
• Aktuelles Labor: Hb 13 g/dl, MCV 84 fl, MCH 26 pg
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Operative TherapieOperationsbericht:2. Präparation und Resektion:
• Komplette Skelettierung des Fundus bis die Gastricae breves komplett von der Magenwand bzw. der großen Kurvatur getrennt sind.
• Am Milzhilus werden mindestens fünf kleinfingerdicke Kollateralvenendurchtrennt. Am Unterpol der Milz zeigen sich die Venen des vorbeschriebenen splenorenalen Shunts, welche einzeln dargestellt und unterbunden werden.
• Bei der Präparation des Milzhilus zeigt sich, dass man zwangsläufig in eine der teilweise bis zu zeigefingerdicken Milzvenen hineinfällt und es zu deutlichen Blutungen kommt. Schlussendlich wird im Milzhilus schrittweise abgesetzt und die A. lienalis bzw. die korrespondierenden Venen schrittweise unterbunden und abgesetzt. Das Präparat wird geborgen.
• Man sieht im Bereich des Milzhilus schwere, chronische Gewebe-veränderungen durch eine derbe kalzifizierter bindegewebige Formation, welche durch eine extremen Entzündung nach Pankreasschwanzpankreatitismit Kalzifikation verursacht sein müssen.
Operationsbericht:2. Präparation und Resektion:
• Komplette Skelettierung des Fundus bis die Gastricae breves komplett von der Magenwand bzw. der großen Kurvatur getrennt sind.
• Am Milzhilus werden mindestens fünf kleinfingerdicke Kollateralvenendurchtrennt. Am Unterpol der Milz zeigen sich die Venen des vorbeschriebenen splenorenalen Shunts, welche einzeln dargestellt und unterbunden werden.
• Bei der Präparation des Milzhilus zeigt sich, dass man zwangsläufig in eine der teilweise bis zu zeigefingerdicken Milzvenen hineinfällt und es zu deutlichen Blutungen kommt. Schlussendlich wird im Milzhilus schrittweise abgesetzt und die A. lienalis bzw. die korrespondierenden Venen schrittweise unterbunden und abgesetzt. Das Präparat wird geborgen.
• Man sieht im Bereich des Milzhilus schwere, chronische Gewebe-veränderungen durch eine derbe kalzifizierter bindegewebige Formation, welche durch eine extremen Entzündung nach Pankreasschwanzpankreatitismit Kalzifikation verursacht sein müssen.
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