Überfordert im Wandel - Forschungsergebnisse und Erfahrungen aus dem Praxisalltag -

Das erschöpfte SelbstTagung, 5. – 6. Oktober 2007

St. Virgil Salzburg

PD Dr. med. H. BökerKlinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost

Zentrum für Depressions- und Angstbehandlung

- Häufigkeit der Depression- Multidimensionalität depressiver Erkrankungen- Die Bedeutung des Wandels: Scheitern am Wandel

- Trennungserfahrungen- Psychosoziale Belastungen, u.a. Arbeitslosigkeit

- Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren- Die Bedeutung der Persönlichkeit- Die Bedeutung des Selbstbildes- Die Biologie der Depression- Aus dem Praxisalltag- Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen?

Überfordert im Wandel - Forschungsergebnisse und Erfahrungen

aus dem Praxisalltag -

Häufigkeit der Depression

WHO-Schätzungen

Lebenszeitprävalenz von unipolaren Depressionen

Autoren Land Lebenszeitprävalenz (%)

Weissmann u. Myers (1978) USA 18Wittchen et al. (1993) WHO 17 (4,2 schwer, 7,3 mittelschwer,

5,6 leicht)Lepine (1994) F 16,4Blazer et al. (1994) USA 17,1Spanner et al.(1994) Kanada 8,6Maier et al. (1996) D, WHO 7-12 Angst (1997) CH 16

♀ : ♂ = 2 : 1

Veränderungen in der Reihenfolge der krankheitsbedingten Beeinträchtigungen infolge der 15 bedeutendsten Erkrankungen weltweit im Zeitraum von 1990 – 2020 (Murray & Lopez 1996)

Unipolar major depression

Unipolar major depression

Mehrdimensionalität depressiver Erkrankungen

Vulnerabilität Gemischte biologische und

psychosoziale

Depressiver Affektsignalisiert drohenden oder

eingetretenen intrapsychischen Stillstand

(„Deadlock“, Gut 1989)

LebensereignissePersönlichkeit

Depressives Syndrom

Produktive Änderung

Psychobiologische StressreaktionDysbalance zwischen Stressachse,

serotonergem System und Wachstumsfaktor

Präfrontale kortikale DysfunktionNegative affektive Tendenz

Stimmungsabhängige ErinnerungAktivierung des autonomen

Nervensystems

Depression als Psychosomatose der Antriebs-Stimmungs-SystemeEntwicklung und Funktion des depressiven Affekts

Die Bedeutung des Wandels: Scheitern am Wandel

Ergebnisse der Life-Event-Forschung bei Depressionen(Paykel & Dowlatshahi 1988)

• Wesentlich mehr Life events vor Ausbruch der Depression als bei anderen psychischen Störungen

• Trennungs- und Verlustereignisse (75%)• Anstieg der Anzahl belastender Lebensereignisse in

den Wochen vor Beginn der Depression.• Untergruppe (20%): keine Life events im Vorfeld

Die Bedeutung psychosozialer Belastungen - Zeitlicher Zusammenhang zwischen belastenden

Lebensereignissen und Depressionen(Kendler et al. 1998) -

Verlaufsstudie an 680 Zwillingen

Risiko, im folgenden Monat an einer Depression zu erkranken:

• Keine belastendes Lebensereignis è 0.9%• 1 Ereignis è 3,4%• 2 Ereignisse è 6,8%• 3 Ereignisse è 23,8%

Die Bedeutung psychosozialer Belastungen - Ätiologisches Modell zur Vorhersage von

depressiven Episoden (Kendler et al. 1993) -

Stichprobe: 680 Zwillinge

Reihenfolge der Prädiktoren:

1. Belastende Lebensereignisse

2. Genetische Faktoren

3. Frühere depressive Episoden

4. Neurotizismus

Die Bedeutung psychosozialer Belastungen- Odds Ratio für den Beginn einer depressiven

Episode nach DSM-III im Monat des Ereignisses bei 1898 weiblichen Zwillingen (Kendler et al. 1999) -

Belastendes Lebensereignis Odds Ratio

Überfall 25.36Schwerwiegende Eheprobleme 8.39Schwerwiegende Wohnschwierigkeiten 7.42Todesfall im sozialen Umfeld 6.29Finanzielle Schwierigkeiten 5.85Schwierigkeiten mit einer Person in der sozialen Umgebung 5.04Verlust der Arbeitsstelle 3.95Verlust eines bedeutungsvollen Menschen 3.17Schwere Krankheit 3.10Schwere Krankheit im sozialen Umfeld 2.50

Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit

Arbeitsunfähigkeit infolge psychischer Störungen (1997 – 2001)

Davon bedingt durch:• Affektive Störungen (F30 – F39): ♂ 31,2, ♀ 55,3• Neurotische Störungen (F40 – F48): ♂ 30,9, ♀ 56,9

Arbeitsunfähigkeitstage 2001

Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit- Weniger guter oder schlechter

Gesundheitszustand in Abhängigkeit von Arbeitslosigkeitserfahrungen bei Männern

(Selbstangabe) -

Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit- Bedrohung durch mögliche eigene

Arbeitslosigkeit und Angst und Depressivität (HADS, Sächsische Längsschnittstudie) -

Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit- Bedrohung durch mögliche eigene

Arbeitslosigkeit und Einschätzung des Gesundheitszustands

(Sächsische Längsschnittstudie) -

Die Bedeutung der Arbeitslosigkeit und Belastungen am Arbeitsplatz

arbeitend mit Sorgen

Arbeitslosigkeit schlägt Narben in die Seele

Der Sturz in die Arbeitslosigkeit hinterlässt psychische Spuren, die nie wieder ganz verschwinden. Eine Langzeit-Studie ergab jetzt, dass ehemals Erwerbslose – selbst wenn sie einen neuen Job finden – nie mehr so zufrieden werden wir früher.

Quelle: Spiegel-online 2004

Warten auf einen Job: Erwerbslosigkeit hinterlässt bleibende Spuren in der Psyche

Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren

♀ : ♂ = 2 : 1- Hormonelle Faktoren

• Schwankungen des Östrogen- und Progesteron-Spiegels• Wochenbett, prämenstruell, Klimakterium

- Verlangsamte Auffüllung der Serotonin-Reserven- Doppelbelastung (Familie, Beruf)- Soziale Benachteiligung (Armut, Missbrauch, Bildung,

Abhängigkeit, altersbedingter Entzug sozialer Anerkennung)- Männer: Autismus, Aufmerksamkeitsschwäche, Hyperaktivität,

Alkoholismus- Rollenverteilung: Zusammenhang von Depression bei Frauen und

Sorge um die Kinder (Brown)- Kulturunabhängiges Überwiegen bei Angst-und Essstörungen

Die Bedeutung der Geschlechtsrollenfaktoren

Die Bedeutung der Persönlichkeit

Die Bedeutung der Persönlichkeit- Persönlichkeit depressiv Erkrankter -

Ormel et al. (2001):• Kombination von Neurotizismus, lang anhaltenden, schwierigen

Lebensumständen und belastenden Lebensereignissen

Parker (2000): • Vorherrschen eines ängstlichen Persönlichkeitsstils

Hirschfeld et al. (1997):• Neurotizismus• Geringe emotionale Stabilität• Interpersonelle Abhängigkeit• Aggressivität

Alnaes & Torgerson (1997):• Komorbidität von Depressionen und Persönlichkeitsstörungen• Erhöhtes Suicidrisiko• Ungünstige Prognose (Chronifizierung, Rezidivrisiko)

• Typus melancholicus (Tellenbach 1861)

Empirische Persönlichkeitsforschung

Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer Wahrnehmung

- Objektnähe / Objektferne -

01020304050607080

KG D-Ges DU BIP UM DY SAP

Nähe Ferne

KG: Kontrollgruppe

D-Ges: Depression gesamt

DU: Unipolare Depression

BIP: Bipolare affektive Störung

UM: Unipolare Manie

DY: Dysthymie

SAP: SchizoaffektivePsychose

Prozentuale Verteilung der Stichproben auf „Nähe“ und „Ferne“(Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich)

Böker et al., Journal of Affective Disorders (2000)

Ø Depressive erleben sich dem anderen nah (ähnlich)

Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer Wahrnehmung

- Idealisierung -

0102030405060708090

KG D-Ges DU BIP UM DY SAP

Idealisierung keine Idealisierung

KG: Kontrollgruppe

D-Ges: Depression gesamt

DU: Unipolare Depression

BIP: Bipolare affektive Störung

UM: Unipolare Manie

DY: Dysthymie

SAP: SchizoaffektivePsychose

Prozentuale Verteilung der Stichproben auf „Idealisierung“ und „keine Idealisierung“ (Depressive in Remission und Kontrollgruppe

im Vergleich)

Böker et al., Journal of Affective Disorders (2000)

Ø Das Idealbild Depressiver ist ausgerichtet am anderen

10%

17%

23%

3%

47%

Selbst-nah,Ideal-nahSelbst-fern,Ideal-fernSelbst-fern,Ideal-nahIndifferent

Selbst-nah,Ideal-fern

12%

12%

40%

12%24%

Depression Gesamt (N=115) Somatische Kontrollgruppe (N=33)

Böker et al. PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol. (1997, 2000)

Die Bedeutung von Selbstbild und sozialer WahrnehmungObjektnähe und Idealisierung in den Partnerschaften

(Depressive in Remission und Kontrollgruppe im Vergleich)

Ø Depressive erleben ihr Selbst- und Idealbild ähnlich dem Bild der Partnerin/des Partners

Zur Biologie der Depression

Somatische Befunde bei depressiv Erkrankten I

• Familiäre Häufung (Merikangas & Kupfer 1995; Sonery et al. 1997)

• Neurochemische Befunde: Verminderung der Neurotransmitter Serotonin (Coppen 1967; Stanley et al. 1986; Maes & Meltzer 1997; Arranz et al. 1997) und Noradrenalin (Schildkraut 1967; Schatzberg & Schildkraut 1995; Green et al. 1995)

• Neurotransmitterdysbalance (Siever & Davis 1985; Müller 1991; Janowsky & Overstreet1995)

• Neurorezeptorbindungsstudien: Veränderungen der Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren (Arranz et al. 1997)

• Überaktivität im Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden System (Holzboer 1995)

• Dysregulation im System Hypothalamus-Hypophyse-Schilddrüse (Holzboer1995; Rao et al. 1996)

• Chronobiologische Faktoren (Saisonale Depression (Caspar 1994; Partonen & Löhnquist 1998)

• Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus: Verkürzung der REM-Latenz (Kupfer & Reynolds 1992; Benca et al. 1992; Pflug 1987)

• Hirnfunktionelle Besonderheiten: Minderaktivität in der linken Präfrontal-Region , den Temporalregionen und der Amygdala (Ebert & Ebermeier 1996; Georg et al. 1998)

Somatische Befunde bei depressiv Erkrankten II

Aus dem Praxisalltag:Probleme der Erfassung: Diagnostisches Defizit

• 5 - 20% der ambulanten Patienten von Primärärzten leiden an einer Depression (Mulrow et al., 1995; Dilling et al., 1998)

• Davon werden nur 54% durch den Allgemeinpraktiker diagnostiziert („Diagnostisches Defizit“, Üstin & Sartorius, 1995)

• Nur 35% der Patienten mit schweren Depressionen werden behandelt (Lepine et al., 1997; Tylee et al., 1999)

• Nur 12% werden mit Antidepressiva behandelt

• Rückfallwahrscheinlichkeit nach 1. Episode einer schweren Depression in den ersten beiden Jahren nach Behandlung: 50% (APA, 1994)

• Lebenszeit-Rückfallwahrscheinlichkeit nach 1. Episode einer Major-Depression: 80% (APA, 1994)

• Chronischer Verlauf: 20% - 40% der Erkrankten sprechen nicht oder zu wenig auf psychopharmakologische Therapie an (Koscis et al., 2000)

• Vermehrte Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen (Crown et al., 2002)

Aus dem Praxisalltag: Probleme der Behandlung

Rückzug

↓

Abnahme des Selbstwertgefühls

Partnerschaftund Kommunikation

↓Gegenseitige

Verunsicherung↓

Blockierte Kommunikation↓

Spannung, Lähmung

KognitionDepressiver Affekt

Fokus nach innen

Dysfunktionale Kognition

Selektive Wahrnehmung Kodierung und

Bewertung

Schuldgefühle

↓

Zunahme der aggressiven Spannung

Subjektiver Ausdruck↓

Psychomotorik↓

verzerrte Körperwahrnehmung↓

Subjektiv als adäquate Ausdrucksgebung erlebt: Fixierung der Depression

Psychosomatische Zirkularität

↓

Zunahme der Blockade durch

autonomes Mitschwingen

neuronaler Systeme

Die Circuli Vitiosi der Depression: Wege in die Erschöpfung

Anklammerung

↓

Abnahme des Selbstwertgefühls

Mentzos 1995Böker 2003

- Schwere Krankheitsbilder- Zunahme der Depressionen bei Jugendlichen, jungen

Erwachsenen- Zunahme der Angststörungen- Deutliche Zunahme der Sucht-PatientInnen (Polytoxikomanie)- Komorbidität- Rezidivierung und Chronifizierung- Traumatisierung

- Migration- Arbeitslosigkeit

- Depression und Suicidalität im Alter

Aus dem Praxisalltag

Depression und Suicidalität im Alter

Depression und Suicidalität im Alter

• Ca. 12/100‘000 Menschen > 65 J suicidieren sich jedes Jahr (Heisel 2006)

• 21% der Menschen über 70 Jahren haben Suicidgedanken (Linden, Barnow, Berlin Aging Study, 1997)

• 80 – 100% der suicidgefährdeten Menschen haben eine psychiatrische Erkrankung

• Suicidgedanken sind signifikant assoziiert mit depressiven Symptomen sowie mit der Diagnose einer Demenz und einer Depression (Conwell et al. 2002)

• Das Suicidrisiko ist verbunden mit Suicidgedanken oder –verhalten, psychischer Erkrankung, Persönlichkeitsvulnerabilität, somatischer Erkrankung, Verlusten und mangelnder sozialer Unterstützung, funktionellen Störungen und niedriger Resilienz (Heisel 2006)

• Ältere Menschen (> 75 J) weisen die höchsten Suizidraten unter allen Altersgruppen auf (Miller et al. 2001)

• Suicidalität ist unter älteren Männern am häufigsten (Heisel 2005)

• Im Vergleich zu jüngeren Menschen leiden Ältere häufiger unter sozialer Isolation (Di Mauro et al. 2002)

Conwell et al. 2002

Psychiatrische Diagnosen bei Suiciden im Alter

Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen? - Modell der pathologischen Selbstwertgefühlregulation bei verschiedenen affektiven Störungen -

(Mentzos 1995)

Regressive Aktivierung

Erschöpfung und defensive Blockierung

SCHULD-DEPRESSION

ABHÄNGIGKEITS-DEPRESSION

MANIE

L E E R E D E P R E S S I O N

Selbstwertgefühl-Regulation

Stärku ng d urc h Iden tifikation

Stärkung durch Spiegelung

Exte

rne

Stär

kung

dur

ch A

nerk

ennu

ng

Fazit: Scheitern an Autonomie, Neu-finden und Neu-entwerfen?

• Bedeutung und Vielfalt des Einzelfalls• Tendenzen:

• „Verschwinden“ der Schulddepression• Verlust sozialer Sicherheit und Orientierung• „Narzisstische Blässe“

• Erschöpfung des Selbst• Individuelle Faktoren:

• Intrapsychische Konflikte• Dysfunktionale Bewältigungsstrategien• Biologisch bedingte Erschöpfung

• Soziale Faktoren:• Rollenverlust• Schwierigkeiten bezogener Autonomie in der neo-liberalen Gesellschaft

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!