Ösophagus

Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel Verlauf durch drei Körperregionen; Hals, Thorax und Abdomen Schließmuskeln am Beginn (Pharynx) und Ende (Magen) Physiologische Engen an drei Stellen: Kehlkopfknorpel, Linker Hauptbronchus und Aortenbogen, Hiatus oesophagicus Normale Nahrungspassage {fest und flüssig} vom Mund

zum Magen

Ösophagus Erkrankungen I

- Achalasie - Divertikel

ZENKER‘sches Divertikel im oberen Ösophagus

Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus,

Pulsionsdivertikel epiphrenisch- Ösophagusatresie, angeboren- Tracheoösophageale Fistel, - vaskulärer Ring, - Tumoren/Fremdgewebe, - Duplikatur - Säure- und Alkali-Verätzung

Ösophagus

Erkrankungen II

- Oesophagitis- Saurer Reflux- Verbrennung- BARRETT Ösophagus- Mykosen- Morbus CROHN- Ösophagusvarizen

Ösophagus

Benigne TumorenLeiomyom, fibröser Polyp, Lipom, Haemangiom, etc

Maligne TumorenKarzinom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom

Motorische AnomalienAchalasie, Primärer Spasmus, Sklerodermie, etc.

VerschiedenesFremdkörper, knorpeliger Sporn, Altersösophagus, Erworbene Veränderungen (Plummer-Vinson Syndrom)

Ösophagus

• Formen der Achalasie

Röntgenbild einer Achalasie

Ösophagus

Röntgenbild einer Achalasie

Ösophagus

ZENKER’sches Divertikel.– Pulsions-Divertikel– Verformbare Masse im Hals– Verbunden mit gurgelndem Geräusch, Dysphagie, Regurgitation

und Aspiration – Divertikel-Ektomie

Veränderungen im oberen Ösophagus (Plummer-Vinson Syndrome)– Lippen-Fissuren (Cheilosis), trockene Haut, glatte Zunge,

abgeflachte, platte Nägel (Koilonychia), Gewichtsverlust, Dysphagie, und Eisenmangel-Anämie.

– Frauen– Diagnose mittels Brei-Schluck und Endoskopie– Eisen-Substitution– Bougierung

Ösophagus

Veränderungen im mittleren Ösophagus;– Angeborene, erworbene oderoriginäre, Veränderungen im Gefolge

eines BARRETT-Syndroms– Lange bestehendes, refluxbedingtes Sodbrennen und Dysphagie– Der Breischluck zeigt häufig eine Striktur im mittleren Ösophagus,

häufig verbunden mit einer Hiatus-Hernie

Veränderungen im unteren Ösophagus (SCHATZKI’s Ring)– Üblicherweise ein Röntgenbefund– Endoskopisch sieht man eine weiße Membran mit einer zentralen

Öffnung– Behandlung mittels Dilatation, elektrischer Verschorfung über das

Endoskop, oder durch Ballon-Tamponade

Ösophagus

Achalasie– Zuerst beschrieben 1674 von Thomas WILLIS.– Andere Namen: Einfache Ektasie und Kardiospasmus– Motilitätsstörung, charakterisiert durch das Fehlen von

ösophagealer Peristaltik and und das Unvermögen des unteren Ösophagus-Sphincters sich beim Schlucken zu öffnen

– Höäufigste neuroanatomische Ursache hier die Minderung oder der Verlust der Ganglienzellen des Plexus myentericus

– Häufigkeit 0,4 bis 0,8 pro 100.000, Vorherrschen bei 8 pro 100.000– Beschrieben bei Kindern und bis in’s 9. Lebensjahrzehnt, die

Mehrzahl jedoch zwischen 20 und 40 Jahren– Manifestation bei Kindern in 2% - 5% aller Fälle– Schluckbeschwerden hauptsächlich bei festen Speisen, verbunden

mit unterschiedlichen Schluckbeschwerden bei Flüssigkeiten– Regurgitation (60%-90%), Schmerzen in der Brust (50%-75%),

Gewichtsverlust, wiederholte Aspirationen.– Divertikel im distalen Ösophagus möglich

Ösophagus

Diagnostik Endoskopische Befunde

– Langstreckige Dilatation des Ösophagus mit vermehrter Verletzlichkeit der Mukosa sowie Ulzerationen

– Die Kardia appears puckered und ausserstande, sich durch Luftinsufflation zu öffen, jedoch leicht zu passieren mit minimalen Druck

– Hiatushernie (4-14%) oder epiphrenisches Divertikel Manometrie

Gold standard der Diagnostik– Fehlende Peristaltik der distalen glatten Muskulatur– Erhöhung des Öffnungsdruckes des distalen

Ösophagus-Sphincters auf >35 mm Hg

Ösophagus

Radiologische Befunde– Thorax-Übersicht: Ausgedehnte Verbreiterung des

Mediastinum, Flüssigkeitsspiegel im mittleren Ösophagus, Fehlen der Gasblase im Magen, Lungeinfiltrate als Folge von wiederholten Aspirationen

– Breischluck; dilated esophageal body tapering to a ‘Bird’s beak’ at the level of LES

– Versuche, den Ösophagus zu entleeren; Beeinträchtigung der Propulsion und Kardiaöffnung

– Begleitende Achalasie und Karzinom: Plattenepithelkarzinom in ca. 5% der Fälle innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose, bei Kranken über 40 Jahre Auftreten etwa 10 Jahre früher als üblich.

Ösophagus

• Treatment• Drug therapy

– Smooth muscle relaxants; nitrates, calcium channel blockers

– Results inconsistent & disappointing overall

• Oesophageal dilatation– Began 4 centuries ago, Fabricus ab

Aquadendente (1537-1675) pushed a foreign object into stomach

Ösophagus

• Dilatation mittels Quecksilber gefülltem Dilatator und/oder mittels Ballonkatheter

(pneumatisch)• Complications; GIT bleeding, intramural haemorrhage,

perforation• Response to pneumatic dilatation 32%-98%, most studies 60%-

80%• Remission is not durable; 60% are symptom free for 1 year, with

recurrence in 50% of these patients in 5 years

• Surgery • Heller's Myotomy. Open or laparoscopic• Laparoscopic technique first described in 1991, little morbidity,

shorter hospital stay, and earlier return to daily activities• Overall mortality rate <2%• Most troublesome complication after surgery is GORD, therefore

myotomy is performed in conjunction with antireflux procedure.

Ösophagus

• Botulinus-Toxin– Potenzieller Inhibitor der Acetylcholin-Wirkung an den

praesynaptischen Nervenenden– Kurzzeitwirkung– Vorteile: Nicht-invasives Verfahren; leichte Anwendbarkeit;

minimale Begleiteffekte– Nachteile: Wiederholte Injektionen erforderlich, kein Ansprechen in

ca. 1/3 der Fälle, Nachlassen der Wirkung mit zunehmender Zahl der Injektionen

• GORD und Hiatus-Hernien– S&S; Typisch: Sodbrennen (Pyrosis), Regurgitation,

dysphagia/odynophagia, waterbrash– Atypisch: Aspiration, starke Schmerzen, Asthma pulmonale

(Beginn im Erwachsenenalter), chronische Heiserkeit, Erstickungsgefühl, Schluckbeschwerden, chronischer Husten

Ösophagus

• Typen der Hiatus-Hernie:– Type 1 (Gleithernie)– Type 1p (postoperative Hernie)– Type II (paraoesophageale Hernie)– Type IIp (postoperative Hernie)– Type III ( Kombination von Gleit- und

paraoesophagealer Hernie)– Type IIIp (postoperative Hernie; ohne Aussackung)

Ösophagus

Patienten Untersuchung• Vorgeschichte• Breischluck / MDP (Röntgenuntersuchung des oberen Magen- Darm-

Traktes)• 24-Stunden-Überwachung mit Manometrie (Gold-

Standard)• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

Ösophagus

• Konservative Therapie– Vorrangiges Behandlungsziel ist die Beseitigung der Symptome, die

Wiederherstellung der beschädigten Ösophagusschleimhaut sowie die Verhütung von Komplikationen resp. deren Behandlung

– Änderungen des Lebensstiles, etwa Diätänderungen, avoid eating 2-3 hours before bedtime, elevation of head of the bed 6-10 inches during sleep, sleep in in left lateral decubitus, wt. Loss, avoidance of drugs that inhibit LES pressure

– PPI’s eg, omeprazole & lansoprazole– H2-Rezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin)– Prokinetic agents Cisapride and Metoclopramide– Antazida– Zytoprotektiva (Sucralfat)– Strikturen.Managment Dilatation mit Bougies( evtl. quecksilbergefüllt), fadengeführte Dilatatoren,

wassergefüllte Ballonsonden– Endoskopische / intraluminale Behandlung– Endoskopische apparative Naht (EdnoCinch), submuköse Injektionen

(Polymethylmethacrylat, Aethylen Aethylalkohol), Radiofrequenz-Ablation

Ösophagus

• Chirurgische Therapie– Patient selection is crucial– Preoperative evaluation– Types of operations; Nissen’s fundoplication 1956 360-degree

wrap– Toupet’s partial wrap 1963– Dor’s anterior fundoplication– Mark IV operation by Skinner and Belsey– Hill’s gastropexy– Principles of fundoplication

• Creation of fundoplication just proximal to gastroesophageal junction with fixation to esophagus

• No tension and construction over a 60F bougie inside esophagus• A total fundoplication should measure about 2 cms anteriorly• The wrapped portion of esophagus must lie below the diaphragm• The diaphragmatic hiatus must be snugged around the esophagus

above the fundoplication

Ösophagus

• Problems after surgery• Dysphagia• Misdiagnosed achalasia• Recurrent reflux• Abdominal bloating• Chest pain• Diarrhoea • Reflux gastritis• Severe fibrosis or total failure of esophageal body function

BARRETT Ösophagus

• Macroscopically seen on endoscopy as pink epithelium extending well above the squamocolumnar junction

• Histologically goblet cells • 22.6 per 100,000• S&S heartburn, regurgitation, dysphagia• Potential progression to carcinoma• Medical treatment; PPI’s• Surgical; low grade dysplasia antireflux procedure, argon

plasma coagulation• High grade dysplasia; thermal ablation, PDT, ultrasonic

energy, oesophagectomy

Ösophagus-Karzinom

Risk factors; alcohol, tobacco, vitamin and mineral deficiency, nitrosamines, food and water contaminants, strong family history, multiple cancers, especially head and neck cancers, corrosive esophagitis, Barrett’s esophagus, achalasia, Plummer-Vinson syndrome

S&S; None, dysphagia, wt. Loss, chest pain, retrosternal pain, feeling of obstruction, etc.

5 year survival rate is 6%-9% Two histologic types; SCC & adenocarcinoma Assessment; Radiologic: plain and Barium studies, CT scan,

MRI Endoscopy; rigid and flexible, endoscopic ultrasound Treatment; Oesophagectomy, 2 or 3 stage, transhiatal. Neoadjuvant chemotherapy/chemoradiation, downstage

tumour, improved survival, higher pathologic response with combined chemoradiation

Ösophagus-Karzinom

Primärtumor Regionale Lymphknoten

Fernmetastasen

Tx nicht beurteilbar NX nicht beurteilbar Mx nicht beurteilbar

TO kein Hinweis auf einen Primärtumor

NO keine regionalen Lymphknotenmetastasen

MO keine Fernmetastasen

Tis Carcinoma in situ (hochgradige Dysplasie)

N1 regionale Lymphknotenmetastasen

M1 Fernmetastasen

T1 Einwachsen in die Lamina propria der Mucosa

T2 Einwachsen in die Muscularis propria

T3 Einwachsen in die Adventitia

T4 Einwachsen in die benachbarten Strukturen

Ösophagus-Karzinom

• Endoskopische Therapie; – Endoskopische Mukosa-Resektion– Laser- und photodynamische Therapie– Endoskopische Aufdehnung und Stent-Impantation– Bipolare Tumorkoagulation– Lokale Injektionen– Radiologische Brachytherapie

Ösophagusvarizen als Folge portaler Hypertension

Endoskopie: Ösophagusvarizen

Senkstaken Blackmore- und Linton Nachlas-Sonde

TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer

Portosystemischer Shunt