Ösophagus
Mit Epithel ausgekleideter muskulärer Schlauch vom 6. Hals- bis zum 11. Brustwirbel Verlauf durch drei Körperregionen; Hals, Thorax und Abdomen Schließmuskeln am Beginn (Pharynx) und Ende (Magen) Physiologische Engen an drei Stellen: Kehlkopfknorpel, Linker Hauptbronchus und Aortenbogen, Hiatus oesophagicus Normale Nahrungspassage {fest und flüssig} vom Mund
zum Magen
Ösophagus Erkrankungen I
- Achalasie - Divertikel
ZENKER‘sches Divertikel im oberen Ösophagus
Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus,
Pulsionsdivertikel epiphrenisch- Ösophagusatresie, angeboren- Tracheoösophageale Fistel, - vaskulärer Ring, - Tumoren/Fremdgewebe, - Duplikatur - Säure- und Alkali-Verätzung
Ösophagus
Erkrankungen II
- Oesophagitis- Saurer Reflux- Verbrennung- BARRETT Ösophagus- Mykosen- Morbus CROHN- Ösophagusvarizen
Ösophagus
Benigne TumorenLeiomyom, fibröser Polyp, Lipom, Haemangiom, etc
Maligne TumorenKarzinom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom
Motorische AnomalienAchalasie, Primärer Spasmus, Sklerodermie, etc.
VerschiedenesFremdkörper, knorpeliger Sporn, Altersösophagus, Erworbene Veränderungen (Plummer-Vinson Syndrom)
Ösophagus
• Formen der Achalasie
Röntgenbild einer Achalasie
Ösophagus
Röntgenbild einer Achalasie
Ösophagus
ZENKER’sches Divertikel.– Pulsions-Divertikel– Verformbare Masse im Hals– Verbunden mit gurgelndem Geräusch, Dysphagie, Regurgitation
und Aspiration – Divertikel-Ektomie
Veränderungen im oberen Ösophagus (Plummer-Vinson Syndrome)– Lippen-Fissuren (Cheilosis), trockene Haut, glatte Zunge,
abgeflachte, platte Nägel (Koilonychia), Gewichtsverlust, Dysphagie, und Eisenmangel-Anämie.
– Frauen– Diagnose mittels Brei-Schluck und Endoskopie– Eisen-Substitution– Bougierung
Ösophagus
Veränderungen im mittleren Ösophagus;– Angeborene, erworbene oderoriginäre, Veränderungen im Gefolge
eines BARRETT-Syndroms– Lange bestehendes, refluxbedingtes Sodbrennen und Dysphagie– Der Breischluck zeigt häufig eine Striktur im mittleren Ösophagus,
häufig verbunden mit einer Hiatus-Hernie
Veränderungen im unteren Ösophagus (SCHATZKI’s Ring)– Üblicherweise ein Röntgenbefund– Endoskopisch sieht man eine weiße Membran mit einer zentralen
Öffnung– Behandlung mittels Dilatation, elektrischer Verschorfung über das
Endoskop, oder durch Ballon-Tamponade
Ösophagus
Achalasie– Zuerst beschrieben 1674 von Thomas WILLIS.– Andere Namen: Einfache Ektasie und Kardiospasmus– Motilitätsstörung, charakterisiert durch das Fehlen von
ösophagealer Peristaltik and und das Unvermögen des unteren Ösophagus-Sphincters sich beim Schlucken zu öffnen
– Höäufigste neuroanatomische Ursache hier die Minderung oder der Verlust der Ganglienzellen des Plexus myentericus
– Häufigkeit 0,4 bis 0,8 pro 100.000, Vorherrschen bei 8 pro 100.000– Beschrieben bei Kindern und bis in’s 9. Lebensjahrzehnt, die
Mehrzahl jedoch zwischen 20 und 40 Jahren– Manifestation bei Kindern in 2% - 5% aller Fälle– Schluckbeschwerden hauptsächlich bei festen Speisen, verbunden
mit unterschiedlichen Schluckbeschwerden bei Flüssigkeiten– Regurgitation (60%-90%), Schmerzen in der Brust (50%-75%),
Gewichtsverlust, wiederholte Aspirationen.– Divertikel im distalen Ösophagus möglich
Ösophagus
Diagnostik Endoskopische Befunde
– Langstreckige Dilatation des Ösophagus mit vermehrter Verletzlichkeit der Mukosa sowie Ulzerationen
– Die Kardia appears puckered und ausserstande, sich durch Luftinsufflation zu öffen, jedoch leicht zu passieren mit minimalen Druck
– Hiatushernie (4-14%) oder epiphrenisches Divertikel Manometrie
Gold standard der Diagnostik– Fehlende Peristaltik der distalen glatten Muskulatur– Erhöhung des Öffnungsdruckes des distalen
Ösophagus-Sphincters auf >35 mm Hg
Ösophagus
Radiologische Befunde– Thorax-Übersicht: Ausgedehnte Verbreiterung des
Mediastinum, Flüssigkeitsspiegel im mittleren Ösophagus, Fehlen der Gasblase im Magen, Lungeinfiltrate als Folge von wiederholten Aspirationen
– Breischluck; dilated esophageal body tapering to a ‘Bird’s beak’ at the level of LES
– Versuche, den Ösophagus zu entleeren; Beeinträchtigung der Propulsion und Kardiaöffnung
– Begleitende Achalasie und Karzinom: Plattenepithelkarzinom in ca. 5% der Fälle innerhalb von 20 Jahren nach der Diagnose, bei Kranken über 40 Jahre Auftreten etwa 10 Jahre früher als üblich.
Ösophagus
• Treatment• Drug therapy
– Smooth muscle relaxants; nitrates, calcium channel blockers
– Results inconsistent & disappointing overall
• Oesophageal dilatation– Began 4 centuries ago, Fabricus ab
Aquadendente (1537-1675) pushed a foreign object into stomach
Ösophagus
• Dilatation mittels Quecksilber gefülltem Dilatator und/oder mittels Ballonkatheter
(pneumatisch)• Complications; GIT bleeding, intramural haemorrhage,
perforation• Response to pneumatic dilatation 32%-98%, most studies 60%-
80%• Remission is not durable; 60% are symptom free for 1 year, with
recurrence in 50% of these patients in 5 years
• Surgery • Heller's Myotomy. Open or laparoscopic• Laparoscopic technique first described in 1991, little morbidity,
shorter hospital stay, and earlier return to daily activities• Overall mortality rate <2%• Most troublesome complication after surgery is GORD, therefore
myotomy is performed in conjunction with antireflux procedure.
Ösophagus
• Botulinus-Toxin– Potenzieller Inhibitor der Acetylcholin-Wirkung an den
praesynaptischen Nervenenden– Kurzzeitwirkung– Vorteile: Nicht-invasives Verfahren; leichte Anwendbarkeit;
minimale Begleiteffekte– Nachteile: Wiederholte Injektionen erforderlich, kein Ansprechen in
ca. 1/3 der Fälle, Nachlassen der Wirkung mit zunehmender Zahl der Injektionen
• GORD und Hiatus-Hernien– S&S; Typisch: Sodbrennen (Pyrosis), Regurgitation,
dysphagia/odynophagia, waterbrash– Atypisch: Aspiration, starke Schmerzen, Asthma pulmonale
(Beginn im Erwachsenenalter), chronische Heiserkeit, Erstickungsgefühl, Schluckbeschwerden, chronischer Husten
Ösophagus
• Typen der Hiatus-Hernie:– Type 1 (Gleithernie)– Type 1p (postoperative Hernie)– Type II (paraoesophageale Hernie)– Type IIp (postoperative Hernie)– Type III ( Kombination von Gleit- und
paraoesophagealer Hernie)– Type IIIp (postoperative Hernie; ohne Aussackung)
Ösophagus
Patienten Untersuchung• Vorgeschichte• Breischluck / MDP (Röntgenuntersuchung des oberen Magen- Darm-
Traktes)• 24-Stunden-Überwachung mit Manometrie (Gold-
Standard)• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Ösophagus
• Konservative Therapie– Vorrangiges Behandlungsziel ist die Beseitigung der Symptome, die
Wiederherstellung der beschädigten Ösophagusschleimhaut sowie die Verhütung von Komplikationen resp. deren Behandlung
– Änderungen des Lebensstiles, etwa Diätänderungen, avoid eating 2-3 hours before bedtime, elevation of head of the bed 6-10 inches during sleep, sleep in in left lateral decubitus, wt. Loss, avoidance of drugs that inhibit LES pressure
– PPI’s eg, omeprazole & lansoprazole– H2-Rezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin)– Prokinetic agents Cisapride and Metoclopramide– Antazida– Zytoprotektiva (Sucralfat)– Strikturen.Managment Dilatation mit Bougies( evtl. quecksilbergefüllt), fadengeführte Dilatatoren,
wassergefüllte Ballonsonden– Endoskopische / intraluminale Behandlung– Endoskopische apparative Naht (EdnoCinch), submuköse Injektionen
(Polymethylmethacrylat, Aethylen Aethylalkohol), Radiofrequenz-Ablation
Ösophagus
• Chirurgische Therapie– Patient selection is crucial– Preoperative evaluation– Types of operations; Nissen’s fundoplication 1956 360-degree
wrap– Toupet’s partial wrap 1963– Dor’s anterior fundoplication– Mark IV operation by Skinner and Belsey– Hill’s gastropexy– Principles of fundoplication
• Creation of fundoplication just proximal to gastroesophageal junction with fixation to esophagus
• No tension and construction over a 60F bougie inside esophagus• A total fundoplication should measure about 2 cms anteriorly• The wrapped portion of esophagus must lie below the diaphragm• The diaphragmatic hiatus must be snugged around the esophagus
above the fundoplication
Ösophagus
• Problems after surgery• Dysphagia• Misdiagnosed achalasia• Recurrent reflux• Abdominal bloating• Chest pain• Diarrhoea • Reflux gastritis• Severe fibrosis or total failure of esophageal body function
BARRETT Ösophagus
• Macroscopically seen on endoscopy as pink epithelium extending well above the squamocolumnar junction
• Histologically goblet cells • 22.6 per 100,000• S&S heartburn, regurgitation, dysphagia• Potential progression to carcinoma• Medical treatment; PPI’s• Surgical; low grade dysplasia antireflux procedure, argon
plasma coagulation• High grade dysplasia; thermal ablation, PDT, ultrasonic
energy, oesophagectomy
Ösophagus-Karzinom
Risk factors; alcohol, tobacco, vitamin and mineral deficiency, nitrosamines, food and water contaminants, strong family history, multiple cancers, especially head and neck cancers, corrosive esophagitis, Barrett’s esophagus, achalasia, Plummer-Vinson syndrome
S&S; None, dysphagia, wt. Loss, chest pain, retrosternal pain, feeling of obstruction, etc.
5 year survival rate is 6%-9% Two histologic types; SCC & adenocarcinoma Assessment; Radiologic: plain and Barium studies, CT scan,
MRI Endoscopy; rigid and flexible, endoscopic ultrasound Treatment; Oesophagectomy, 2 or 3 stage, transhiatal. Neoadjuvant chemotherapy/chemoradiation, downstage
tumour, improved survival, higher pathologic response with combined chemoradiation
Ösophagus-Karzinom
Primärtumor Regionale Lymphknoten
Fernmetastasen
Tx nicht beurteilbar NX nicht beurteilbar Mx nicht beurteilbar
TO kein Hinweis auf einen Primärtumor
NO keine regionalen Lymphknotenmetastasen
MO keine Fernmetastasen
Tis Carcinoma in situ (hochgradige Dysplasie)
N1 regionale Lymphknotenmetastasen
M1 Fernmetastasen
T1 Einwachsen in die Lamina propria der Mucosa
T2 Einwachsen in die Muscularis propria
T3 Einwachsen in die Adventitia
T4 Einwachsen in die benachbarten Strukturen
Ösophagus-Karzinom
• Endoskopische Therapie; – Endoskopische Mukosa-Resektion– Laser- und photodynamische Therapie– Endoskopische Aufdehnung und Stent-Impantation– Bipolare Tumorkoagulation– Lokale Injektionen– Radiologische Brachytherapie
Ösophagusvarizen als Folge portaler Hypertension
Endoskopie: Ösophagusvarizen
Senkstaken Blackmore- und Linton Nachlas-Sonde
TIPS - Transjugulärer Intrahepatischer
Portosystemischer Shunt
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