Kopf-Hals-Tumoren · Kopf-Hals-Tumoren 4. Therapie 4.1 Therapieplanung die Therapie von Kopf...

Kopf-Hals-Tumoren

Marco WeberKrebsregister Kanton Bern

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Schweiz (Durchschnitt pro Jahr, 2008-2012), Anzahl Fälle

C00-C14

C32

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Europa, „reichere“ Länder (2012)

Mundhöhle, PharynxRate pro 100`000 Einwohner, Europastandard

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Europa, „reichere“ Länder (2012)

LarynxRate pro 100`000 Einwohner, Europastandard

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Welt (2012)

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Weltregionen (2012)

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.1 Epidemiologie: Welt, höchste Raten (2012)

Welt (2012)

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.2 Anatomie


Lippen und Mundhöhle (Mundhöhle 24 % aller HNO-Tumoren)

ICD 10/O TopographieC00 LippeC02 Sonstige / n. n. b. Teile der Zunge (z. B. Zungenrand)C03 ZahnfleischC04 MundbodenC05 GaumenC06 Sonstige / n. n. b. Teile des Mundes (z.B. Wangenschleimhaut)


C00.4

C05.2

C05.1C05.0

C02.0

C00.4

C03.1C04

C02.2


Grosse Speicheldrüsen

Kleine Speicheldrüsen werden nach ihrem anatomischem Sitz verschlüsseltBsp: Wangendrüsen (Gl. Buccales) – C06.0 Wangenschleimhaut

ICD 10/O TopographieC07 ParotisC08 Sonstige / n. n. bez. grosse Speicheldrüsen

(Glandula submandibularis, Glandula sublingualis)


C08.0

C08.1

C07


Pharynx (Rachen), 35 % aller HNO-Tumoren

C12

C10

C11


Nasopharynx (Epipharynx, Nasenrachen, oberer Rachenraum)

ICD 10/O TopographieC11.0 Obere WandC11.1 HinterwandC11.2 SeitenwandC11.3 VorderwandC11.8 Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappendC11.9 Nasopharynx o. n . A


Oropharynx (Mesopharynx, mittlerer Rachenraum)ICD 10/O Topographie

- Vorderwand (glossoepiglottische Region)C01 Zungengrund (hinteres Drittel der Zunge)C10.0 Vallecula epiglotticaC10.2 Seitenwand des OropharynxC09.9 TonsillenC09.0 Fossa tonsillarisC09.1 Gaumenbogen, GlossotonsillarfurcheC10.3 Hinterwand des Oropharynx

- Obere WandC05.1 Weicher Gaumen (orale Fläche)C05.2 Uvula (Zäpfchen)


C05.2

C05.1

C09


ICD 10/O TopographieC12 Sinus piriformisC13.0 Regio postcrioideaC13.1 Aryepiglottische Falte, hypopharyngeale SeiteC13.2 Hinterwand des HypopharynxC13.8 Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappendC13.9 Hypopharynx o. n . A

Hypopharynx (unterer Rachenraum)


ICD 10/O TopographieC14.0 Pharynx, n. n. b.C14.2 Lymphatischer Rachenring (Waldeyer)C14.8 Lippe, Mundhöhle und Pharynx, mehrere Teilbereiche überlappend

Bzw. wenn Ursprungsort des Tumors nicht unter den Kategorien C00-C14.2 klassifiziert werden kann

Ungenau bezeichnete Lokalisationen der Lippe, Mundhöhle, Pharynx


ICD 10/O TopographieC32.0 Glottis

StimmlippenC32.1 Supraglottis,

Aryepiglottische Falte, laryngeale SeiteC10.1 Vorderfläche der Epiglottis (Kehldeckel)C32.2 SubglottisC32.3 Larynxknorpel (Schildknorpel)C32.8 Larynx, mehrere Teilbereiche überlappendC32.9 Larynx o. n . A

Larynx (Kehlkopf), Anteil 24 % aller HNO-Tumoren


C10.1

C32.3


C30 Nasenhöhle und Mittelohr / C31 NasennebenhöhlenICD 10/O TopographieC30 Nasenhöhle und MittelohrC30.0 Nasenhöhle (incl. Nasen-, löcher, - muscheln, - schleimhaut usw.)C30.1 MittelohrC31 NasennebenhöhlenC31.0 Sinus maxillaris (Kieferhöhle)C31.1 Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen)C31.2 Sinus frontalis (Stirnhöhle)C31.3 Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle)C31.8 Nasennebenhöhlen, mehrere Teilbereiche überlappendC31.9 Nasennebenhöhlen o. n . A


C30.0

C31.0

C31.1

C31.2C30.0


C30.1

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.3 Sonderfall: HNO-CUP

Kriterien• Metastasen eines Plattenepithelkarzinoms (selten andere

Morphologie wie z. B. Adenokarzinom) in den Halslymphknoten • klinisch/histologisch lässt sich kein Primärtumor im Kopf-Hals-

Bereich finden• andere mögliche Tumorentitäten (z. B. Lungenkarzinom) sind

praktisch ausgeschlossen Histologisch / immunhistochemisch lässt sich zwar kein Kopf-Hals-

Karzinom beweisen, die Wahrscheinlichkeit ist aber hoch genug für die Diagnose und damit auch Therapie dieser Tumorgruppe

50-70% aller Primätumoren bei Metastasen der Halslymphknoten befinden sich in der Kopf-Hals-Region

3-9 % aller Patienten mit Hals-Lymphknotenmetastasen haben keine nachweisbaren Primärtumor

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.3 Sonderfall: HNO-CUP

Mögliche Hypothesen für HNO-CUP• LK-Metastase wächst schneller als sich der kleine Primärtumor

manifestiert• Vernichtung des Primärtumors nach dessen Metastasierung durch

das lokale Immunsystem Für das TNM wird immer ein T0 vergeben, die Klassifikation für die N-

und M-Kategorie ist für alle Kopf-Hals-Karzinome identisch In der TNM 8 gibt es erstmals eine eigene Klassifikation für den

«unbekannten Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten» Als ICD10 bzw. ICDO-3-Kode wird die C14.8 verwendet

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.4 Funktion/Physiologie

Mundhöhle• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme• Zerkleinerung und «Vorverdauung» der Nahrung• Kommunikation (Töne, Sprache)• Geschmackssinn

Pharynx• Transport der Nahrung zur Speiseröhre• Immunabwehr (Waldeyer Rachenring)• Druckausgleich im Mittelohr (Ohrtrompete)• Schutzfunktion der Atemwege

Larynx• Stimmbildung• Schutzfunktion der Atemwege (Kehldeckel)

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.4 Funktion/Physiologie

Nase, Nasennebenhöhlen• Atmung• Reinigung, Erwärmung, Befeuchtung der Atemluft• Geruchsinn

Mittelohr Hörsinn

Kopf-Hals-Tumoren1. Einführung1.5 Risikofaktoren

Chronischer Tabakkonsum / Chronischer Alkoholkonsum• Bis zu 6-fach erhöhtes Risiko bei Tabak- oder Alkoholkonsum• Bis zu 30-fach erhöhtes Risiko bei beiden Risikofaktoren

Regelmässiger Konsum von Kautabak oder Betelnuss (vor allem Südostasien)

Übermässiger Konsum von Fleisch oder gebratenen Speisen

Humanes Papilloma-Virus 16 (HPV 16)

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.1 ICD-O-3.1: Morphologie

95 % der Kopf-Halstumoren sind Plattenepithelkarzinome• 8070/3 Plattenepithelkarzinom o. n. A.• 8071/3 Verhornendes Plattenepithelkarzinom• 8072/3 nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom

Weitere Morphologien bei selteneren Entitäten: Am häufigsten bei Nasopharynxkarzinomen

• 8082/3 Lymphoepitheliales Karzinom

Speicheldrüsenkarzinome• 8200/3 Adenoid-zystisches Karzinom• 8430/3 Mukoepidermoid-Karzinom

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM 7. Auflage

Es existiert für folgende Gruppen eine eigene TNM-Klassifikation:

Lippen und Mundhöhle (ICD-O: C00, C02-C04, C05.0, C06)

Pharynx (ICD-O: C01, C05.1/2, C09, C10.0/2/3, C11-C13) mit jeweils unterschiedlichen T-Deskriptor für Naso-, Oro-, und Hypopharynx

Larynx (ICD-O: C32.0/1/2, C10.1) mit jeweils unterschiedlichen T-Deskriptor für Supraglottis, Glottis und Subglottis

Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen (ICD-O: C30.0, C31.0/1)

Grosse Speicheldrüsen (ICD-O: C07, C08)

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Primärtumor

T1 Tumor 2 cm oder weniger in grösster AusdehnungT2 Tumor mehr als 2 cm, aber höchstens 4 cm in grösster AusdehnungT3 Tumor mehr als 4 cm in grösster AusdehnungT4a Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Hals-

weichteile, Haut etc., wenig bis mässig extensive Ausbreitung

T4b Tumor infiltriert benachbarte Strukturen wie Knochen, Muskel, Hals-weichteile, Haut etc.Extensive Ausbreitung

Vereinfachter Aufbau des T-Deskriptors für alle Kopf-Hals-Tumoren:


T1 Tumor 2 cm oder weniger in grösster AusdehnungT2 Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cmT3 Tumor mehr als 4 cm oder Ausbreitung zur lingualen Oberfläche der

Epiglottis (Kehldeckel)T4a Tumor infiltriert eine der folgenden Nachbarstrukturen: Larynx,

äussere Zungenmuskulatur, Lamina medialis des Processuspterygoideus (Flügelfortsatz des Keilbeins), harter Gaumen oder Unterkiefer

T4b Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie M. pterygoideus lateralis, Lamina lateralis des Processus pterygoideus, Schädelbasis oder umschliesst die A. carotis interna

Oropharynx

Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten sind die cervikalen Lymphknoten und

für alle Lokalisationen identisch

Die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung korreliert mit der Lokalisation des Tumors und der Dichte der dort verlaufenden Lymphbahnen

Eine kontra- und bilaterale LK-Metastasierung liegt besonders bei Tumoren in der Mittellinie vor (z. B. Nasopharynx, Zungengrund, Gaumen)

Ein wichtiger Prognosefaktor ist auch die Invasion der Lymphknoten-kapsel und die extrakapsuläre Ausbreitung von Tumorzellen

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM – regionäre Lymphknoten

Extrakapsuläre/extranodale Ausbreitung: Tumordurchbruch der LK-Kapsel und mögliche Infiltration ins umliegende Gewebe

Darstellung: ECE+ oder ECE- , Bsp.: pN2b (ECE+)

Die N-Klassifikation gilt für alle Entitäten (Ausnahme: Nasopharynx, dort Unterteilung in N3a und N3b):

In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral


N0 Keine regionären LymphknotenmetastasenN1 LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, ≤3 cm GrösseN2a LK-Metastase(n) solitär ipsilateral, >3 cm, aber ≤6cm GrösseN2b LK-Metastasen multipel ipsilateral, keine >6 cmN2c LK-Metastasen bilateral oder kontralateral, keine >6 cmN3 LK-Metastasen, >6 cm

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Fernmetastasen

Fernmetastasen Fernmetastasen sind bei den Kopf-Hals-Tumoren ausser bei den

Nasopharynxkarzinomen eher selten

Am häufigsten treten Fernmetastasen in Lunge und Leber auf

M0 Keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.2 TNM - Stadiengruppierung

Stadium (UICC) T N MI T1 N0 M0II T2 N0 M0III T1 T2

T3N1N0 N1

M0M0

IVA T1 T2 T3T4a

N2N0 N1 N2

M0

IVB T4bJedes T

Jedes NN3

M0M0

IVC Jedes T Jedes N M1

Oropharynx

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.3 Änderungen in TNM 8

Lippe, Mundhöhle Für T1-T3 wird jetzt zusätzlich zur Tumorgrösse die maximale

Invasionstiefe in mm berücksichtigtRegionäre Lymphknoten (ausser Nasopharynx und p16-/EBV-positive Kopf-Hals-Karzinome) N3 wird unterteilt

• N3a: LK-Metastase(n) > 6 cm, ohne extranodale Ausbreitung• N3b: LK-Metastase(n) > 6 cm, mit extranodaler Ausbreitung

Neue TNM-Klassifikationen Prognosemarker p16 (wenn positiv, verminderte EGFR-Expression)

• p16-positive Oropharynxkarzinome• p16-negative Orpharynxkarzinome

Kopf-Hals-Tumoren2. Klassifikation2.3 Änderungen in TNM 8

Unbekannter Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten (HNO-CUP)• Mit Unterteilung in p16-positive und EBV-positive Karzinome• Es existiert keine T-Kategorie (bzw. immer T0), da kein Primärtumor

nachweisbar ist

Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.1 Symptome

Mundhöhle• Verfärbungen der Mundschleimhaut (weisse oder rote Flecken)• Schleimhautdefekt oder Ulzeration (Geschwür)• Schmerzen• Unklare Zahnlockerung, anderweitig nicht erklärbar• Fremdkörpergefühl• Taubheitsgefühl an Zunge, Zähnen oder Lippe• Schluckbeschwerden oder Schmerzen beim Schlucken• Schwierigkeiten beim Sprechen• Verminderte Zungenbeweglichkeit• Schwellung am Hals• Foetor (Mundgeruch)• Unklare Blutungen


Pharynx• Vergrösserte nicht schmerzhafte Halslymphknoten

Nasopharynx• Behinderte Nasenatmung• Wiederholt auftretendes Nasenbluten• Mittelohrentzündungen• Kopfschmerzen• Ausfallerscheinungen durch Lähmung bestimmter Hirnnerven

Oropharynx• Halsschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung bis zum Ohr• Schluckbeschwerden


Hypopharynx• Halsschmerzen• Heiserkeit• Schluckbeschwerden• Hämoptysen (blutiger Auswurf)• Atemnot durch Einengung der Atemwege

Larynx• Heiserkeit• Fremdkörpergefühl im Hals• Schluckbeschwerden, Schluckschmerzen• Häufiger Räusperzwang• In späten Stadien Luftnot und blutig-schleimige Auswürfe

Kopf-Hals-Tumoren3. Diagnostik3.2 Diagnostik

Primärdiagnostik• Inspektion der Mundhöhle• Panendoskopie zum Ausschluss weiterer simultaner Karzinome der

«Schluck-Rauch-Strasse»• Kopf-Hals-CT oder MRT zur Bestimmung der T-Kategorie

Ausbreitungsdiagnostik• Kopf-Hals-CT oder MRT, PET-CT• Thorax-CT in fortgeschrittenen Stadien (III, IV) (Lungenmetastasen!)

Mikroskopische Diagnostik• Biopsie des Primärtumor erforderlich, im Pharynx/Larynx mittels

Endoskopie• Bei auffälligen Lymphknoten ggf. Feinnadelbiopsie (Zytologie)

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Therapieplanung

die Therapie von Kopf-Hals-Tumoren stellt eine grosse Herausforderung für alle beteiligten medizinischen Disziplinen dar:• Nähe zu lebenswichtigen Strukturen, funktionelle Exponiertheit:• Ästhetische Exponiertheit: Gesicht und Hals• oftmals hohe Lokalrezidivraten

Die Therapieplanung sollte immer als interdisziplinäre Entscheidung im Tumorboard erfolgen

Beteiligte Disziplinen• Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde• Kopf-Hals-Gesichtschirurgie• Radioonkologie• Medizinische Onkologie• Funktionsabteilungen: Pathologie und Radiologie

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Therapieplanung

Die Möglichkeiten einer kurativ intendierten Behandlung sind• Alleinige chirurgische Therapie• Alleinige Strahlentherapie• Radiotherapie in Kombination mit Chemo- oder Antikörpertherapie• Kombination aus chirurgischer Therapie und adjuvanter Strahlen-

und/oder Chemotherapie• Die Wahl der Therapie bei der Erstbehandlung wird in erster Linie durch

die Resektabilität des Tumors bestimmt

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.1 Operative Therapie

Allgemeines In der Regel sind Tumoren in den Stadien I-III kurativ operabel, sofern

das Ziel einer R0-Resektion erreichbar ist Als OP-Technik wird heute hauptsächlich die funktionelle transorale

endoskopische Laserchirurgie eingesetzt, Wesentlicher Vorteil zu den konventionellen OP-Techniken ist der Erhalt der Schluck- und Atemwegsfunktion

Ein neueres Verfahren ist die transorale Roboter-assistierte Chirurgie, die bei ausgewählten Indikationen sehr gute Ergebnisse verspricht

der chirurgische Sicherheitsabstand zum Tumor sollte nach Möglichkeit mind. 5 mm betragen (Glottis-Ca. 1-2 mm) betragen, geringere Abstände führen zu signifikant höheren Rezidivraten


Mundhöhle und OropharynxT1 Resektion konventionell oder durch CO2-Laser Bei unterkiefernahen Tumoren ggf. zusätzlich marginale Mandibul-

ektomie

ab T2 Zusätzlich temporäre Unterkieferspaltung oder-teilresektion mit anschl.

Rekonstruktion (Osteosynthese oder Fibulatransplantat) Bei grösseren Zungenkarzinomen keine OP (schlechte Prognose)


LarynxT1-T2 Mikrochirurgische Resektion mittels CO2-Laser je nach Tumorausdehnung partielle oder totale Chordektomie

(Stimmbandresektion) und/oder partielle Laryngektomie

T3-T4 Totale Laryngektomie Palliatives Tumor-Debulking (chirurgische Reduktion der Tumormasse)

bei Tumorsymptomatik


Hypopharynx Aufgrund anfangs fehlender Beschwerden Diagnose meist erst in

fortgeschrittenem Stadium Transoral-endoskopische Laserchirurgie, ggf. kombiniert mit Defekt-

deckung OP von aussen (z. B. Laryngopharyngoektomie) wenn nicht mittels

Laser resezierbaren Tumoren, insbesondere im Bereich des Zungengrunds


Operative Therapie regionärer Lymphknotenmetastasen Haben einen erheblichen Einfluss auf die Prognose reduzieren die Heilungsraten bei Kopf-Hals-Tumoren um bis zu 50% Die Wahrscheinlichkeit für eine regionäre LK-Metastasierung kann

primär anhand der Primärtumorlokalisation abgeschätzt werden Daraus lassen sich Hochrisikogruppen identifizieren, wonach sich die

Strategie der Halslymphknotenausräumung richtet


Beispiel Larynx Primärtumor in Supraglottis: vorwiegend in LK der Level II und III Ca. 40 % aller supraglottischen Karzinome zeigen eine primäre LK-

Metastasierung Inzidenz okkulter regionärer LK-Metastasen (klinisch nicht

nachweisbar) über 20% Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung:

• T1: 6-25%• T2: 30-70%• T3/T4: 65-80%

Primärtumor in Glottis: vorwiegend in LK der Level II und III Vergleichsweise geringe Metastasierungsrate, vermutlich aufgrund

relativ geringer Lymphgefässdichte


Wahrscheinlichkeit für LK-Metastasierung bei Karzinom der Stimmlippe• T1a: keine lymphogene Metastasierung zu erwarten• T2: 5-40%• T3: 10-20%• T4: 25-40%

Subglottis: Level III und IV

Besonderheit «Delphi-Lymphknoten» : präpharyngeale LK in Level VI, Lymphzufluss aus Glottis, Subglottis und Supraglottis

Befall ist altersabhängig und bei ca. 50 % der erwachsenen Patienten zu erwarten

Ein Befall dieser Knoten kann mit schlechter Prognose und hoher locoregionärer Rezidivrate einhergehen


Lokalisation Ziel-Level der selektiven NDOber-/Unterlippe, Mundhöhle Level I-III, parotideale LKZungenkörper Level I-IVOropharynx Level II und IIIGlottisches/supraglottisches Ca. Level IIa-IIIHypopharynxkarzinom Level IIa-IV


Methode OP (ein- oder beidseitig)Radikale ND Standardmethode

LK-Level I-V sowie Entfernung des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna und des N. accessorius

Erweiterte radikale ND Wie radikale ND, zusätzlich Level VI sowie A. carotis, N. hypoglossus und N. vagus

Modifizierte radikale ND Level I-V unter Erhalt einer oder mehrerer nichtlymphatischer Strukturen

Selektive ND Mind. 1 bis mehrere Level unter Erhalt der nichtlymphatischen StrukturenIndikation bei klinisch unauffälligen Verhältnissen zum Aufspüren von möglichen Mikrometastasen

Super-selektive ND Klinisch suspekte Lymphknoten (= Lymphknotenbiopsie)

Methoden der Neck dissection (ND)

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapie

Indikation Gefässinvasion

• Perineurale Tumorausbreitung (Pn1)• Lymphgefässinvasion (L1)

Primärtumor• pT3/pT4-Tumoren• Tumor direkt anliegend an angrenzenden Knochen

Resektion• Nach R1-/R2-Resektion• Resektionsrand < 3 mm (ausser Glottis)


Lymphknoten• ≥ 2 Lymphknotenmetastasen• Lymphknotenmetastase mit > 3 cm Grösse• Lymphknotenbefall N2/N3• Extrakapsuläre Lymphknoteninfiltration (ECE+)• Befall von Lymphknoten in Level IV und V


Procedere Behandlung sollte nicht später als 4-6 Wochen nach OP beginnen Wird die Therapie später als 13 Wochen nach OP beendet, sind die

Ergebnisse signifikant schlechter Als Chemotherapeutikum kommt Cisplatin zum Einsatz Bei unzureichendem AZ (Karnofsky < 60%), relevanter

Niereninsuffizienz (KI für Cisplatin), relevanten Begleiterkrankungen wird lediglich eine Radiotherapie durchgeführt

Eine alleinige adjuvante Chemotherapie ist aufgrund der ungenügenden Wirksamkeit keine Indikation bei den Kopf-Hals-Tumoren

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie

Indikation Kleinere Kopf-Hals-Tumoren (cT1-2, cN0-1) Therapie der Wahl bei Larynxkarzinom Stadium I/II, wenn

Beeinträchtigung der Stimmqualität durch OP befürchtet werden muss Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom im Stadium I Bei Kontraindikation für kombinierte RCHT (unzureichender AZ, Alter >

70 Jahre)

Procedere gleichwertige Alternative zu OP bei kleineren Tumoren (Stadium I/II) Standard bei kleineren Tumoren von Larynx, Orpharynx und

Mundhöhle ist die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.3 Primäre/Definitive Radiotherapie

Bei kleineren Tumoren im Bereich Zunge, Mundboden, Lippen sowie Lokalrezidiven wird die interstitielle Brachytherapie (Bestrahlung «von innen») eingesetzt

Brachytherapie auch als Boost nach perkutaner RTx Vor Therapie zahnärztliche Sanierung mit Elimination entzündlicher

Herde obligat, anschliessend tägliche Fluorprophylaxe und intensive Zahnpflege (Gefahr späterer Osteoradionekrose des Kiefers)

Eine zeitliche Unterbrechung der Radiotherapie sollte vermieden werden, da damit die lokale Tumorkontrolle verschlechtert wird

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie

Indikation Bei inoperablen bzw. lokal fortgeschrittenen Tumoren mit kurativer

Intention Standardtherapie beim Nasopharynxkarzinom ab Stadium IIProcedere Vorteile: in den meisten Fällen Organ- und Funktionserhalt, sowie

Vermeidung multimodaler Therapiekonzepte (OP + adjuvante RCHT) Das Zielvolumen umfasst den Primärtumor oder das Tumorbett mit

Sicherheitssaum und die regionären Lymphknoten und nachfolgend oder integriert einen Dosis-Boost im Tumorbereich

Langwierige (7 Wochen) und toxische (Mukositis, Dysphagie) Therapie, guter Allgemeinzustand (Karnofsky >80%) erforderlich

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie Intensive Ernährungshilfe mittels PEG oder Portsystem erforderlich Aus strahlentherapeutischer Perspektive ist das TNM (basiert auf

chirurgischen Aspekten) nicht massgeblich für die Prognose, hier ist das Tumorvolumen entscheidend, hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit die erforderliche Prozentzahl der Tumorzellen zu eliminieren

Bei sehr grossen Tumoren muss entschieden werden, ob aufgrund der hohen Bestrahlungsdosen und –volumina der Versuch einer kurativen Therapie vertretbar ist

Als simultan verabreichtes Chemotherapeutikum wird meistens Cisplatin eingesetzt

bei Kontraindikation wird meistens eine Immuntherapie mit dem monoklonalen Antikörper Cetuximab verwendet

Als Alternative steht Carboplatin/5-FU oder Docetaxel/5-FU zur Verfügung

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.4 primäre/definitive kombinierte Radiochemo-/Radioimmuntherapie Cetuximab ist ein Inhibitor des Wachstumsfaktors EGFR, EGFR wird in

nahezu allen Kopf-Hals-Tumoren überexprimiert Ein direkter Vergleich zwischen RITx und RCTx bezgl. der Wirksamkeit

steht bisher aus, weshalb die RCTx mit Cisplatin Standard bleibt

Die Therapie sollte ohne zeitliche Unterbrechung erfolgen, ggf. muss eine Dosisreduktion der systemischen Therapie erfolgen

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.5 palliative Immun-/Chemotherapie

Indikation Fernmetastasen Lokalrezidiv nach Ausschöpfen radiotherapeutischer und chirurgischer

Möglichkeiten

Procedere Standard ist bei gutem AZ das «Extreme-Schema»: Cetuximab,

Cisplatin, 5-FU Zunehmend wird in Studien versucht 5-FU aufgrund des ungünstigen

Toxizitätsprofils gegen ein Taxan (Docetaxel, Paclitaxel) auszutauschen

Alternativ kann Paclitaxel/Carboplatin, ggf. in Kombination mit Cetuximab verabreicht werden

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.5 palliative Immun-/Chemotherapie

Bei schlechtem AZ Monotherapie mit Methotrexat oder Docetaxel Bei Lokalrezidiv im operierten bzw. vorbestrahltem Gebiet ist eine

Chemotherapie nur mässig wirksam, aufgrund der Gefässrarefizierung(therapieinduzierte Minderung/Schwund von Gefässen, folglich schlechtere Durchblutung)

Nahe Zukunft der Immuntherapie Checkpoint-Inhibitor Nivolumab und PD-L1-Inhibitor Pembrozulimab

laufen derzeit erfolgreich in Studien Einsatz in 2. Therapielinie nach platinhaltiger Chemotherapie Deutlich höhere Remissionsraten, Überlebensvorteile und geringeres

Toxizitätsprofil gegenüber Chemotherapie Baldige Zulassung wird erwartet

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.6 neoadjuvante Chemotherapie (Induktions-chemotherapie)

Indikation bei fortgeschrittenen Hypopharynxkarzinomen (erhöhtes Risiko für

Fernmetastasen) Sehr ausgedehnte (grossvolumige) inoperable Tumoren mit fraglicher

Kurabilität (bei signifikantem Ansprechen der Induktions-CTx kann eine kurative Therapie erfolgen)

Procedere immer Einzelfallentscheidung im Tumorboard! trotz hoher Ansprechraten zeigten Studien und Metaanalysen keine

Verbesserung für lokale Tumorkontrolle oder Überleben

Therapie: 1-3 Zyklen TPF-Schema (Docetaxel, Cisplatin, 5-FU) vor anschliessender OP oder R(C)Tx

Kopf-Hals-Tumoren4. Therapie4.7 Therapie des HNO-CUP

N1 (ECE-)Alleinige Neck dissection, alternativ primäre Radiotherapie

N2/N3, ECE+Kombination aus Neck dissection und Radiotherapie

Quellen

1. Einführung1.1 Epidemiologie (weltweit, europaweit, Min/Max, Schweiz)Daten/Grafiken Welt : http://globocan.iarc.fr/Pages/bar_sex_site_sel.aspx(15.02.17) Grafiken Schweiz: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit.gnpdetail.2016-0421.html (28.10.16)1.2 AnatomieGrafik Übersicht Kopf-Hals: https://www.cdc.gov/cancer/headneck/images/headneck_diagram_english.jpg (19.05.17)ICD-O, 3.1, ICD10Grafik Mundhöhlewww.zahnmedizin-henze.de/media/shop/layout/home/mundhoehle-gr-henze.jpg (12.05.17)Grafik Speicheldrüsenwww.denta-beaute.com/wp-content/uploads/2013/12/speicheldruesen.jpg (15.02.17)Grafik Pharynx-Übersicht:www.medeco.de/typo3temp/pics/img19_rachen_6d188eb519.jpg (15.02.17)Grafik Nasopharynxhttp://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/article_thumbnails/reference_guide/medical_reference/375x321_nasopharynx.jpg (15.02.17)Grafik Oropharynxwww.researchgate.net/publication/278719512/figure/fig5/AS:267822030913560@1440865156423/Figure-8-8-The-pharynx-and-its-subdivisions-into-the-nasopharynx-oropharynx-and.png (15.02.17)Grafik Larynx: http://logopaediewiki.de/images/9/91/Larynx_skizze.jpeg (17.02.17)

Quellen

Grafiken Nasennebenhöhlen/Nasenhöhle/Mittelohr:http://swissear.ch/portals/0/Images/nase/nase1.jpg (17.02.17)https://www.ganzohr.ch/wp-content/uploads/2015/01/Mittelohr-400x300.jpg (17.02.17)1.3 Sonderfall: HNO-CUPOliver KaschKe, Andre ZaKkrneh:Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)1.4 Funktion/Physiologiehttp://flexikon.doccheck.com/de/Pharynx (12.05.17)www.optimale-zahnbehandlung.ch/index.php/mund?start=7 (12.05.17)http://flexikon.doccheck.com/de/Larynx (12.05.17)http://flexikon.doccheck.com/de/Tonsille (12.05.17)1.5 Risikofaktorenwww.kopf-hals-krebs.de/index.php?ac=riscs (15.02.17)S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)

2 Klassifikationen2.1 ICD-O: MorphologieICD-O—Morphologiewww.strahlenklinik.uniklinikum-jena.de/strahlenklinik_media/Downloads/Vorlesungen/HNO.pdf (17.02.17)www.rosenfluh.ch/media/onkologie/2007/02/Malignome-der-Parotisspeicheldruese.pdf (17.02.17)

Quellen

2.2 TNM, UICCTNM, 7. Auflage 2010, 4. Korrigierter Nachdruck 2012http://2.bp.blogspot.com/-9QHEfqIvJZY/TjrEboM6k6I/AAAAAAAAAZw/HJMvJ-NgacA/s1600/T+stage+of+oropharingeal+cancer.jpg (20.02.17)www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_klassifikation.htm (20.02.17)https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/600x315/15/e5/a5/15e5a5fb44529a008158025bd87e382f.jpg (20.02.17)www.treatcure.com/wp-content/uploads/2016/12/lymph-node-locatios-in-back-of-neck.jpg (20.02.17)2.3 Änderungen in TNM 8TNM, 8. Auflage 2017C. Wittekind, Changes in TNM 8th edition, Nicer CoRe-Day, 23.03.17, Zürich3. Diagnostik3.1 SymptomeS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)3.2 DiagnostikS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)www.onmeda.de/krankheiten/rachenkrebs-symptome-1439-4.html (27.02.17)

Quellen

4. Therapie4.1 Operative Therapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)A. Teymoortash, J. A. Werner: Aktuelle Fortschritte in der Diagnostik und chirurgischen Therapie der Halslymphknotenmetastasen bei Kopf-Hals-Karzinomen,Laryngo-Rhino-Otol 2012;91: S102-S122Oliver KaschKe, Andre ZaKkrneh:Therapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)4.2 Adjuvante (postoperative) Radio(chemo)therapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)4.3 primäre/definitive RadiotherapieS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)http://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/174.4 primäre kombinierte RadiochemotherapieS3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom (www.awmf.org/leitlinien, 15.02.17)http://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17

Quellen

4.5 palliative Immun-/Chemotherapiehttp://www.onkologie2017.de/solidetumoren/hno/kopf_therapie.htm (06.03.17)Kurative Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren, Schweizer Zeischrift für Onkologie, 1/17Expertenrunde zu Kopf-Hals-Tumoren – ASCO Annual Meeting 2016, www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/kongresse/asco-annual-meeting/asco-annual-meeting-2016/expertenrunde-zu-kopf-hals-tumoren-asco-annual-meetin.html (16.05.17)4.6 Therapie des HNO-CUPTherapie von Kopf-Hals-Tumoren: Neck dissection – ein wichtiges BehandlungskonzeptHNO-Nachrichten 2012;42 (4)

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