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Onko-PET:

Was ist gesichert?

A. StahlKlinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Essen

Eingrenzung des Themas

Medizinische Sicht:nicht: Kostennutzenanalysenicht: Technik(Krause et al. 2007, Nuklearmedizin)

Annahme:Indikation PET =Indikation PET/CT

Beschränkung:häufigere Tumorentitäten

Leitlinien http://www.nuklearmedizin.de/publikationen/leitlinien

– Unterscheidung benigne vs maligne (z. B. unklarer pulm. Herd)

– CUP (unklare Metastasierung oder paraneoplastisches Sx)

– Staging eines bekannten Tumorleidens

– Überprüfung des Therapieansprechens bei bekanntem Tumor

– V.a. Residuum (z.B. Narbe vs. Tumorrest)

– Ermittlung eines Tumorrezidivs (v.a. Anstieg Tumormarker)

– Selektion einer geeigneten Stelle des Tumors für eine Biopsie

– Hilfe bei der Strahlentherapieplanung

3rd German InterdisciplinaryConsensus Conference (Onko-PET 3)

Kategorien:Grad 1a: etablierte IndikationGrad 1b: Indikation wahrscheinlich gegebenGrad 2: im Individualfall nützlichGrad 3: unklar wegen fehlender DatenlageGrad 4: selten klinischer Nutzen

Beurteilte Situationen: (Differential)diagnoseStagingRestagingMonitoring

Problem: Kein PET/CT, 2001 veröffentlicht.Nur relativ wenige Tumorentitäten

Reske, Kotzerke; EJNM, 2001

Yes

Uncertain (+/-oder ?)

no

Recommendations Onco-PET

Fletcher et al., JNM, 2008, last review Nov 2006Kategorien: yes– uncertain – no

+ Angabe Evidenzgrad (niedrig-mittel-hoch)

Beurteilte Situationen:

Diagnose – Staging – Restaging

Problem: - kein PET/CT, „will be addressed in 2-3 years“- nur FDG- keine Beurteilung des Monitorings

Weitere Quellen

Tumormanuale der TU München (~2008) www.ssk.de/werke/kurzinfo/2008/ssk0813.htm

PET/CT für Dx, Staging, Restagingund Tx-Monitoring

Diagnose

TumorscreeningPrimärdiagnose: i. d. Regel histologisch, außer:

1. unklarer Lungenrundherd2. Suche nach Primarius bei CUP3. Frage nach Pankreas-Ca (falls Bx, CT u/o MR unklar)

XXXXXXXXXX

Solange Tx-Konsequenz ausbleibt:

Keine gesicherte Indikation für PET/CT im therapeutischen Monitoring

Gesicherte Indikation für FDG-PET/CT nur bei Frage nach Restvitalität post CTx bei:

1. Residual bulk bei M. Hodgkin und high-grade NHL(NPV > 90%, falls + Bx, Seam et al. 2007 Blood; Juweid et al. 2007 JCO)

3. Residual bulk bei Seminom(100% Genauigkeit bei Läsionen > 3 cm, n = 51 Pat, DeSantis JCO 2004)

„IWC+PET“ für Definition der Response bei Lymphomen

Bronchialkarzinom (NSCLC)

+ *-+ *Restaging

+ * (M)+ (N)

++

+ (M)+ (N)

Staging

EJNM 2001 JNM 2008 PET/CT?

* außer Hirnmetastasen

Weitere Angaben (Tumormanual München):- in der Primärsituation offensichtlich keine Einschränkungen

- in der Nachsorge: in der Regel als weiterführende Untersuchung bei V.a. Rezidiv eines NSCLC, falls kurative Option möglich scheint (z.B. DD Narbe vs. Rezidiv, Singularität?)

Restaging:

Tumormanual 2009: - Nachsorge mit CT, eventuell auch PET, z.B bei Residualgewebe (z.B. nach definitiver RCTx)- „definitive“ Behandlung von Metastasen oder Lokalrezidiv nach Ausschluss weiterer Metastasen möglich.

Vansteenkiste et al. 2004 (Lancet Oncol 2004): v.a. f. DD posttherapeutische Veränderungen versus Rezidiv sinnvoll.

SCLC

+/--+ #Restaging

+/-?*N: ØM: +

Staging


* evtl. bei limited disease# außer Hirnmetastasen

SCLC: limited disease

Bradley, JCO 2004 Änderung Tx in 9/24 PT (1/24 Pat falsch positiv)

Gemeinsamer Bundesausschusses vom 18. Januar 2007

In der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ wird angefügt:

„Nr. 14 Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

§ 1 Zugelassene Indikationen

1. Bestimmung des Tumorstadiums von primären nicht kleinzelligenLungenkarzinomen

2. Nachweis von Rezidiven (bei begründetem Verdacht) bei nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen

3. Charakterisierung von Lungenrundherden, insbesondere Beurteilungder Dignität

Seit 01.01.2009 in Kraft:

In Nummer 14 werden in §1 nach der Nummer 3 die folgendenNummern 4 und 5 angefügt:

4. Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligenLungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer Therapie-ansatz nicht mehr möglich erscheint.

5. Nachweis eines Rezidivs bei primär kurativ behandelten Patienten bei begründetem Verdacht, wenn durch andere bildgebende Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.“

Staging: - SSK 2008: nicht aufgeführt - Tu-Manual München: keine Erwähnung (auch nicht CT oder Skelettszintigr.), S3: nicht aufgeführt

Restaging : - SSK 2008: FDG-PET: nach Ultraschall und MRT(W) - Tu-Manual: nur nach fachäztlich-onkolog. Indikation als weiterführende Untersuchung mit etwaiger therapeutischer Konsequenz- S3: nicht erwähnt

Mammakarzinom

+ #+ #?Restaging

+/- # (M)+/- (N)

? #

- (N)+/- (M)+ (N) *

StagingEJNM 2001 JNM 2008 PET/CT?

* Außer kleine Primarien # bei V.a. Metastasen/Rezidiv

Mammakarzinom: Beispiele

Singuläre LK-Metastase parasternal: N2b

Nachbestrahlung nach brusterhaltender Primärtherapie

aus dem Tumormanual:

Kolorektales Karzinom (CRC)

+ #+ $+ #Restaging

+ *+ *ØStaging

Empfehlungen EJNM 2001 JNM 2008 PET/CT?

* bei resektablen Lebermetastasen # bei V.a. Rezidiv $ zum Ausschluss extrahep. Rez

Staging: SSK 2008: nicht aufgeführt Tu-Manual München: keine Erwähnung S3: nicht erwähnt (2007)

Restaging : SSK 2008: LK- und Fernmetastasen, CEA-Anstieg (W) Tu-Manual: Zusatzuntersuchung individuellS3: nicht in der programmatischen Nachsorge

Staging: bei resektablenLebermetastasen

Ausschluss weiterer Metastasen als anerkannte Indikation für FDG-PET(-CT):BCBSA review 2000:- in 12% d. F. Vermeiden unnötiger Op.- in 8% d. F. Modifikation der Operation.

Bisher keine Staging-Empfehlung für FDG-PET(/CT) beim CRC im Tumormanual oder der SSK

Restaging: Indikationen für FDG-PET(/CT)

Suche nach extrahepatischen Läsionen bei Lebermets.(gepoolte Sensitivität 92%, Spez. 95% vs. 61% und 91% für CT)

Änderung des Vorgehens in ca. 30% (Wiering et al. Cancer 2005)

DD präsakrale Narbe vs. Rezidiv

CEA-Anstieg und unschlüssiges CT

Bisher keine generelle Empfehlung für FDG-PET(/CT) in der Nachsorge im Tumormanual (Zusatzuntersuchung individuell);

Lebermetastasen: Ausblick für FDG-PET(/CT)

Es gilt jeweils eine Sens. ~80% und Spez. ~ 90% f. Lebermetastasen: FDG-PET, Spiral-CT oder MR Bipat et al. Radiology, 2005

FDG-PET/CT genauer als PET oder CT allein (Genauigkeit: 98% vs.93% bzw. 92%, n= 467 Patienten)Orlaccio A et al. Abdominal Radiology 2009:

Grund für Synergismus von PET und CT: PET-Nachteile (zentrale Nekrosen, muzinöse Varianten, geringe Größe)

stellen kaum CT-Nachteile (fehlende Architekturstörung,

Vaskularisation ≈ Leber) dar und vice versa

Somit ist FDG-PET/CT mutmasslich am genauesten für hepatischeUND extrahepatische Metastasen im Staging UND Restaging!

Lebermetastase im CT primär nicht gesehen

Ösophaguskarzinom

+/--?Restaging

+++Staging


Staging: SSK 2008: Lymphknoten- und Fernmetastasen (W)Tu-Manual München: scheint am sensitivsten fuer Fernmetastasen, in Studien

Restaging : SSK 2008: nicht aufgeführt (CT)Tu-Manual München: nicht aufgeführt (CT)

Magenkarzinom

+/-*ØØRestaging

?ØØStaging


Staging: SSK 2008: nicht aufgeführt Tu-Manual München: nicht aufgeführt

Restaging : SSK 2008: nach Operation von nicht schleimbildenden Tumoren (W) Tu-Manual München: nicht aufgeführt (CT)

* bei nicht schleimbildenden Tumoren

Cave: schleimbildende Magentumoren

Ca. ein Drittel aller Magenkarzinom sind FDG negativ

V.a. muzinöse und Siegelringzelltypen

Stahl et al., EJNM 2002

HNO-Tumor

+++Restaging

+ + +? (M)

Staging


Staging: SSK 2008: Staging und Fernmetastasen (W)Tu-Manual München: potentieller Nutzen, noch kein Standard

Restaging : SSK 2008: keine Erwähnung Tu-Manual: potentieller Nutzen, noch kein Standard

Pankreaskarzinom

+/--+Restaging

+/--?Staging


Staging: SSK 2008: sensitivste Methode (W)Tu-Manual München: „nicht gesichert“S3: FDG-PET hat keinen gesicherten Stellenwert (2006)

Restaging : SSK 2008: unter Staging aufgeführt: Rezidivnachweis (W) Tu-Manual München: nicht aufgeführt (CT)

Morbus Hodgkin und high-gradeNHL

+#+ #ØRestaging

+++Staging


# v.a. in Verbindung mit KM-Biopsie; nicht routinemäßig im Rahmen der Nachsorge

Staging: SSK 2008: Staging (W) Tu-Manual München: s.u.

Restaging : SSK 2008: Frühdiagnostik von Lokalrezidiven (P) Tu-Manual München: s.u.

Low-grade NHL

+ #,$+ #?Restaging

+/-+ *?Staging


* „lymphoma“, less useful in indolent NHL# v.a. in Verbindung mit KM-Biopsie; nicht routinemäßig im Rahmen der Nachsorge$ abhängig von der FDG-Speicherung

Staging: SSK 2008: Staging (W) Tu-Manual München: s.u.

Restaging : SSK 2008: Frühdiagnostik von Lokalrezidiven (P)Tu-Manual München: s.u.

Empfehlungen Tu-Manual

Malignes Melanom

+(+) #+ *Restaging

+++ (N und M)StagingEJNM 2001 JNM 2008 PET/CT?

* pT3 und pT4 oder bei M1# widersprüchlich: in der Tabelle -, im Text + mit cave: lung and cerebral metastases

Staging: SSK 2008: Staging (W)Tu-Manual München: ab Tumordicke 1,5 mm hoher Stellenwert möglichS1: im Einzelfall als Zusatz-U oder Alternative nützlich

Restaging : SSK 2008: Restaging (W) Tu-Manual München: nicht aufgeführtS1: ab Stadium IIc (>4mm+Ulzer oder lokoreg. Metastasierung)

Nierenzell-, Harnblasenkarzinom

-Ø?Restaging

-Ø?Staging


Staging: Tu-Manual München: nicht aufgeführt SSK 2008: nicht aufgeführt

Restaging : Tu-Manual München: nicht aufgeführt

SSK 2008: nicht aufgeführt

Uterus- und Zervixkarzinom

-Ø?Restaging

-/+Ø?Staging


Staging: Tu-Manual München: nicht aufgeführt SSK 2008: Uterus- und Zervixkarzinom: Bestrahlungsplanung (S),S2: nicht erwähnt

Restaging : Tu-Manual München: nicht aufgeführtSSK 2008: nicht aufgeführtS2: nicht erwähnt

maligner Hodentumor

+/- *Ø?Restaging

-Ø?Staging


Staging: Tu-Manual München: PET nicht erforderlichSSK 2008: nicht aufgeführt

Restaging : Tu-Manual München: nicht aufgeführtSSK 2008: bei Tumormarkeranstieg (W)

* Bei Tumormarkeranstieg

Ovarialkarzinom

+/-Ø+/-Restaging

+/-ØØStaging


Staging: SSK 2008: LK- und Fernmetastasen (S und W) Tu-Manual München: eher nicht

Restaging : SSK 2008: LK- und Fernmetastasen (W) Tu-Manual München: gewisser Wert in der Rezidivdiagnostik

PeritonealkarzinoseSensitivität der PET 72% vs. 45% CTSchroder et al. Int J Cancer Oncol 1999

differenziertes SD-Ca.

+§+*+ #Restaging

+/- §-+$Staging


* Bei erhöhtem hTg (> 10 ng/ml) und negativem Radiojodscan, nicht bei negativem hTg# radiojodnegative Läsionen, $ auch radiojodpositive Läsionen, § Diskrepanz hTg-Radiojod

S1: Ist aufgrund eines ansteigenden Thyreoglobulinspiegels und einer vorangegangenen negativen I-131 Szintigraphie der Verdacht auf nicht-iodspeichernde Metastasen begründet, ist eine Positronen-Emissions-Tomographie mit F-18-Fluorodeoxyglucose…sinnvoll

Prostatakarzinom (Cholin-PET)

+ (bei unklarem PSA �)

Bei PSA� (W)Nicht erwähntRestaging

-Lk (S)M1 (S)

-Staging

Tu-Manual SSK PET/CT?

*

S3:

im Staging Cholin-PET nicht besser als Knochenszintigraphie18F-PET als mögliche Alternative zum Knochenszintigramm erwähnt

im Anhang: ..PET ..may help detect local recurrence if PSA > 1-2…not yet part of clinical use.

Zusammenfassung„wohlwollend“:EJNM, JNM, SSK

„nicht wohlwollend“: Tu-Manual, Leitlinien der FGs

Klinik für NuklearmedizinUniversitätsklinikum Essen

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