ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher ([email protected]) Inhalte für...

ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK

MODUL V Dr. W.Willenbacher ([email protected])

Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie

Innere Medizin im Modul 5


Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5

Hämatologie und OnkologieDiagnostik in der Hämatologie und Onkologie z.B.

AnamneseAnamneseLeitsymptomeLeitsymptome

Verschiedene BlutuntersuchungenVerschiedene BlutuntersuchungenKnochenmarkuntersuchungenKnochenmarkuntersuchungen

Lymphknoten- und TumorpunktionenLymphknoten- und TumorpunktionenTumormarkerTumormarker

Maligne LymphomeHodgkin-Lymphom

Non-Hodgkin-Lymphom


MODUL V Dr. W.Willenbacher ([email protected])

Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie

Innere Medizin im Modul 5

ONKO DIAGNOSTIK

Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5

Blut ist ein ganz besonderer Saft.

Johann Wolfgang von Goethe (Werk: Faust I (Studierzimmer II))


Blutzellen

UNSERE

BLUTZELLEN

Erythrozyt

LeukozytThrombozyten

PLA

SM

A B

LUTZ

ELLE

N


Blutzellen

UNSERE

BLUTZELLEN

Normales Blutbild von ErwachsenenNormale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener :

Rote Blutkörperchen (Erythrozyten)

4,4 - 6,0 /pl(Frauen: 4,2 - 5,5 /pl,Männer: 4,5 - 6,3 /pl).

Weisse Blutkörperchen (Leukozyten)

4,4 - 11,3 /nl

Blutplättchen (Thrombozyten)136 - 423 /nl (altersabhängig)

Hämatokrit (Anteil aller roten Blutkörperchen am Gesamtblut in %)

Frauen 36,8 - 45,4%;Männer: 43,2 - 49,2%

Hämoglobin / Hb (roter Blutfarbstoff in den roten Blutkörperchen)

Frauen: 12,3 - 15,3 g/dl;Männer: 14 - 17,5 g/dl

nl = Nanoliter = 1 milliardstel (10-9) Liter; pl = Pikoliter = 1 billionstel (10-12) Liter.Häufig werden die Werte auch in µl angegeben. Das entspricht den hier gemachten Angaben in Nanolitern (nl) mal 1.000)

PLA

SM

A B

LUTZ

ELLE

N


Blutzellen

UNSERE

BLUTZELLEN

Normales Blutbild von ErwachsenenNormale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener :

DifferentialblutbildDie weißen Blutkörperchen gliedern sich noch einmal in drei Untergruppen auf. In einem Differentialblutbild werden die Anteile der einzelnen Gruppen von Blutkörperchen bestimmt. Neben der Anzahl der Zellen, kann auch eine Aussage über das Aussehen der Zellen getroffen werden.

Mittlere Werte des Differentialblutbildes von gesunden Erwachsenen :

Neutrophile Granulozyten

55-70%

Eosinophile Granulozyten 2-4%

Basophile Granulozyten 0-1%

Monozyten 2-6%

Lymphozyten 25-40%


ENTWICKLUNG DER BLUTZELLEN

HÄMATOPOESE

PB

KM

LK, Milz, Thymus

NK Zelle

PB

PB

KM

KM


BLUTAUSTRICH

MORPHOLOGIE = FORMENKUNDE

Blutausstrich – Mikroskopie – klassisches Verfahren

Panoptische Färbung

Was kann beurteilt werden ??

Beispiel : rote Zellen

• Erythrozytengröße

• Erythrozytenform

• Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung

• Intrazelluläre Einschlüsse

• Verhalten zueinander


ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE

Erythrozytengröße

Anisozytose: vergrößerte Streubreite der Größe der Erythrozyten Makrozytose: Große Erythrozyten, oft zurückzuführen auf Vitamin B12- oder Folsäure-Mangel; zu sehen bei

pernizöser Anämie oder Alkoholabusus Mikrozytose: kleine Erythrozyten; meist zurückzuführen auf Eisenmangel (erworbene Störung) oder

Thalassämie (angeborene Erkrankung) u.a. Hämoglobinopathie.

Erythrozytenform

Poikilozytose charakterisiert Variation der Erythrozytenform und schließt folgende Abnormalitäten ein: Akanthozyten (Stechapfeklform) 5 – 10 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten, Vorkommen bei Patienten

nach Milzentfernung Echinozyten 10 bis 30 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten Ellyptozyten (Ovalozyten), ovale Erythrozyten; Vorkommen bei angeborener Ellyptozytose

Sichelzellen sichelförmige Erythrozyten, Vorkommen Sichelzellanämie Targetzellen (Schießscheibenzellen) Erythrozyten haben in der zentralen Aufhellung eine Farbverdichtung,

Vorkommen Thalassämie und andere Anämien, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik Anulozyten Ringform bei ausgeprägem EisenmangelDakryozyten Teardrop erythrozyten, Tränentropfenform; Vorkommen Myelofibrose, Thalassämie Kugelzellen (Sphärozyten) Vorkommen hereditäre Sphärozytose, Defekt der Zusammenstzung der ZellmembranSchistozyten Fragmentozyten bei Herzklappen (alte mechanische) , HUS-TTP, Nierenerkrankungen, post-

KMT, Mikroangiopathie



Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung

Hypochromasie Zellen enthalten zu wenig Hämoglobin; Vorkommen Eisenmangel, Thalassämie Hyperchromasie Zellen enthalten mehr Hämoglobin als normal; Vorkommen Dehydrierung Polychromasie Erythrozyten haben einen leichten Blaustich durch hohen RNS-Gehalt,

Hinweis auf Retikulozyten.

Intrazelluläre Einschlüsse

Kernhaltige rote Blutzellen Normoblasten Vorkommen bei Neugeborenen normalerweise, bei hämatologischen Erkrankungen, bei Intensivtherapiepatienten ein Hinweis auf schlechte Prognose

Basophile Tüpfelung Ausfällung von Ribosomen-Material; Vorkommen bei Schwermetallvergiftung oder Myelofibrose Howell-Jolly-Körper kleine runde Kernreste ; Vorkommen nach Milzentfernung, hämolytischer oder megaloblastärer

Anämie Carbot´sche Ringe ringförmige Strukturen aus RNS; Vorkommen bei verschiedenen Anämieformen.

Parasiten !

Verhalten zueinanderGeldrollenbildung Erythrozyten erscheinen wie gestapelte Münzen; Vorkommen bei multiplem Myelom oder

Makroglobulinämie, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik ROULLEAUX-PHÄNOMEN

Angeborene AnomalienMay Hegglin, Pelger-Huet, CDA I-III, BFA, ........



Beispiele

Targetzellen, Thrombozyten

Howell-Jolly Bodies Lymphozyt, Tear drops, Hyperchromasie

AnulozytenFragmentozyten



ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele

Sichelzellen

Geldrollen

Howell-Jolly, Hyperchromasie, V.a. Sphärozytose

ausgeprägte Anisozytose, Polychromasie

Anisochromasie, zytose

Targetzellen

Akanthozyten, Polychromasie,

Anisozytose


ANÄMIEDURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN

ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN

Einteilung der Anämien nach Ätiologie

Hyperspleniesyndrom• „Pooling der Blutzellen in der Milz

Korpuskuläre hämolytische Anämie

Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie

• Defekt der Erythrozyten

• Extraerythrozytäre Faktoren

aplastische AnämieMyelodysplastisches Syndrom (MDS)

Megaloblastische Anämie (Vit.B12 o. Folsäure), ertythropoetische Porphyrien, C2

Fe-Mangelanämie, Fe-Verwertungsst., ACD

Hämoglobinopathien, CDA Blackfan-Diamond

renale Anämie

•Störung der erythropoetischen Stammzelle

• DNA-Bildungsstörung

• Hb-Bildungsstörung

• Erythropoetinmangel

AnämieformÄtiologie

Verteilungsstörung

Gesteigerter Erythrozytenabbau

Bildungsstörung

Prinzip




IDA-Stadien des Eisenmangels

Eisenmangel

I II III

prälatent latent manifest

Speichereisenmangel

Eisendefizitäre Erythropoese Eisenmangelanämie

EisenhomeostaseKörperbestand an Eisen beträgt 3-5g.

3g Hämoglobineisen, Speichereisen 400-1000mg, Plasmaeisen 4-8mg

Eisenverlust: physiologisch 1-2mg tgl, Regelblutung ca. 50ml (=25mg Eisen), Schwangerschaft 1000mg Eisen zusätzlich

Eisenaufnahme: normale Tagesration 10-20mg Eisen, bedarfsadaptiert werden 5-10% verwertet„Rotes“ Fleisch, Milchprodukte, Eier und Gemüse dagegen geringe Eisenmengen



alphabeta

HBS



Erfaßt die gängigen Thal-Varianten

und die Sichelzellenanämie

Hämoglobinopathien mit

Punktmutationen (HbOrtsname ) und die

praktisch unbegrenzten

Kombinationsformen (allein über 150

ß-Thal Varianten beschrieben)

erfordern eine

Sequenzierung der Hämoglobingene




o.a.Chelatbildner


WEISSE ZELLEN

LEUKOZYTEN


LEUKOZYTENDIFFERENZIERUNG

BEISPIEL NEUTROPHILE GRANULOZYTEN

PB in Ausnahmesituationen (schwerer Infekt, Wachstumsfaktoren, leukämoide Reaktion )

Li-Verschiebung CML, Myeloproliferative Erkrankungen

LINKS UNREIF RECHTS REIF

MYELOBLAST PROMEYLOZYT MYELOZYT METAMYELOZYT STABKERNIGER NEUTOPHILER

PB

KM

AKUTE LEUKÄMIEN

HIATUS LEUCAEMICUS

LEUKÄMISCHE LÜCKE


LI - VERSCHIEBUNG


NORMALVERTEILUNG

ParameterNorm

relativ in [%] absolut in [1/µl]

Blutbild Erwachsene

Stabkernige 3-5 150-400

Segment-kernige

50-70 3000-5800

Eosinophile 1-4 50-250

Basophile 0-1 15-50

Monozyten 3-7 285-500

Lymphozyten 25-45 1500-3000

Blutbild Kinder


Segment-kernige

25-65 2000-7800


Basophile 0-1 0-120

Monozyten 1-6 80-720

Lymphozyten 25-50 2000-6000

Blutbild Säuglinge


Segment-kernige

22-65 2250-9750


Basophile 0-2 0-300

Monozyten 7-20 630-3000

Lymphozyten 20-70 1800-10500

In Praxi sind > 90% aller Blutbilder maschinell erstellt

(alle kleinen BB), wobei die Stärke der Maschine die

Genauigkeit im Normalbefund ist .

Der BB Counter arbeitet nicht nach mikroskopischen Prinzpien (sondern FACS ähnlich)

Digitalisierte Mikroskopiesysteme sind noch experimentell.

Im Spezialfall ist der kundige Mensch (noch) weit überlegen.


KM DIAGNOSTIK

KM PUNKTIONSPRINZIP

geeignet für Beckenkammpunktion, Aspiration UND Stanze

Nadel nach Yamshidi

geeignet für Sternum/Beckenkamm NUR Aspiration


KM DIAGNOSTIK

Stanzbiopsie

Bei der Entnahme von Knochenmark liegt der Patient möglichst entspannt auf der Seite. Der Arzt reinigt und desinfiziert die Punktionsstelle am hinteren Beckenkamm. Dann betäubt er örtlich die Haut und auch das darunterliegende Gewebe einschließlich der empfindlichen Knochenhaut. Bis das Betäubungsmittel vollständig wirkt, vergehen etwa fünf bis zehn Minuten, zusätzlich Analgosedierung empfohlen. Ein drei Millimeter großer Hautschnitt reicht aus, um die Punktionsnadel einzuführen und unter Drehbewegungen durch den Knochen bis in die Knochenmarkhöhle vorzuschieben. Die Punktionsnadel ist hohl und stanzt bei diesem Vorgang einen winzigen Zylinder aus dem Knochenmark heraus. Der Arzt zieht die Nadel – und damit auch den Gewebezylinder – wieder aus der Einstichstelle heraus und schickt die Gewebeprobe zur weiteren Untersuchung umgehend ins Labor.

Aspiration

Im Anschluss an die Biopsie setzt der Arzt eine 10-ml-Spritze hinten auf die Punktionsnadel. Ein kurzer, kräftiger Zug am Kolben der Spritze saugt das Knochenmark an. Trotz einer noch so sorgfältigen Betäubung kann es vorkommen, dass der Patient bei dieser Prozedur Schmerzen empfindet. Die so gewonnenen Zellen werden unter dem Mikroskop ausgewertet: Das Ergebnis gibt vor allem Auskunft über die Zelldichte und die Anzahl der einzelnen Zellformen Auf die Einstichstelle kommt nach der Untersuchung ein Pflaster. Zur Blutstillung bekommt der Untersuchte ein Sandsäckchen in den hinteren Beckenbereich, auf dem er dann eine Weile liegen bleiben muss. Eine Stunde später wird kontrolliert, ob die Stelle nachgeblutet hat. Man sollte am Tag des Eingriffs möglichst ruhen und zum Beispiel erst 24 Stunden nach der Knochenmarkpunktion wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.


KM PUNKTION MATERIALFLUß

ASPIRAT (Spritzen)

kein Anti-Koagulanz Ausstriche f. Cytologie , wenn sofort ausgestrichen

Ausstriche f. FISH

Citrat wenn Ausstriche erst im Labor gemacht werden

Heparin Zytogenetik, FACS , Mol.Biol.

auch EDTA in manchen Häusern/Laboren

selten Hygiene, Viorologie, ....

Stanze (Knochenspan) ad Pathologie f. Histologie

Formalin, Schäfersche Lsg. o.ä.


KM ZYTOLOGIE

LEHRSATZ 1 DAS NORMALE KM SIEHT UNORDENTLICH AUS !

LEHRSATZ 2 WENN ALLE ZELLEN GLEICH AUSSEHEN WIRDS GEFÄHRLICH !!!


IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)

ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG

VON BLUT UND KNOCHENMARK

FACS




FACS




FACS

CONSENSUS CORE PANEL

FITC PE PE-Cy-5

zy1 Isotyp Isotyp Isotyp

zy2 TdT cyCD79 cyCD3

zy3 MPO CD34 CD45

1 Isotyp Isotyp Isotyp

2 CD10 CD13 CD19

3 CD7 HLA-DR CD33

4 kappa lambda CD19

5 CD2 CD1a CD3

6 CD34 "7.1" CD117

7 CD65 CD56 CD45

8 CD61 CD14 CD45

11 3-fach Färbungen 3 zytoplasmatische Färbungen 8 Oberflächenfärbungen


FACS WARUM ?

T ALL

HOCH RISKIKOSTANDARD RISKIO

ANTIGEN Early – T Mature T Thymisch

cyCD3 + + +

CD7 + + +

CD5 +/- +/(-) +

CD2 -/(+) + +

CD1a - - +

CD4 - +/- +

CD8 -/(+) -/+ +

sCD3 - +/- -/+

A b b .6 : R e m iss io n sd a u e r in S u b g r u p p e n d e r T -A L LG M A L L -S tu d ie 0 5 /9 3

P

Ja h re

T h y m isc h : 0 .6 3 (N = 9 9 )E a r ly T : 0 .2 5 (N = 3 4 )M a tu r e T : 0 .2 8 (N = 3 5 )


LYMPHOMEEinteilung = Überwiegend Immunphänotypisch

WHO KlassifikationFlandrin, H. Konrad Muller-Hermelink, James Vardiman, T. Andrew Lister, Clara D. Bloomfield JCO

Dec 1 1999: 3835-3849.revised 2009

ONKO Kurs 2009 NHL/MH

B-Cell neoplasms T-cell and NK-cell neoplasmsHodgkin's lymphoma (Hodgkin's disease)

Precursor B-cell neoplasm Precursor T-cell neoplasmNodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma

Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)

Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia) Classical Hodgkin's lymphoma

Mature (peripheral) B-cell neoplasms* Mature (peripheral) T-cell neoplasms*

Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma (grades 1 and 2)

B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma T-cell prolymphocytic leukemia

Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma

B-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemiaMixed cellularity Hodgkin's lymphoma

Lymphoplasmacytic lymphoma Aggressive NK-cell leukemiaLymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma

Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes) Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1+)

Hairy cell leukemia Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type

Plasma cell myeloma/plasmacytoma Enteropathy-type T-cell lymphoma

Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma

Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B cells) Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma

Follicular lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome

Mantle-cell lymphomaAnaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type

Diffuse large B-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized

Mediastinal large B-cell lymphoma Angioimmunoblastic T-cell lymphoma

Primary effusion lymphomaAnaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type

Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia

NOTE:

Only major categories are included.

B-CLL B-PLL MZL SMZL HZL FL MCL DLBCL

CD 19 + + + + + + + +

CD 20 (+) + + + + + + +

CD 22 (+) + + + + + + +

CD 23 + - - -/+ -/+ +/- -/+ +/-

CD 25 - - - -/+ + - -

FMC 7 - + + + + + + +/-

CD 79a + + + + + + + +

CD 5 + - - - -/+ - + -

sIg (+) + (+) (+)/- (+) + + +/-

CD 10 - - - -/+ -/+ +/- -/+ -/+

CD 11c - - +/- -/+ + - -

CD 103 - - - - + - -


FACS MRD (Minimal Residual Disease)

FACS

ist therapieallokationsrelevant

sensitiv

bes . Stärke bei lymphatischen Erkrankungen


ZYTOGENETIK

CHROMOSOMENANALYSE

Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen

Numerische Aberrationen

Monosomie 1 Chr. fehlt

Trisomie 1 Chr. zuviel

Hypodiploidie zuwenig Chr.

Hyperdiploidie zuviel Chr.

Vorteilauch unvermutetes wird gefunden

NachteileSensitivität eher schlecht

aufwändig


STRUKTURELLE ABERRATIONEN

ZYTOGENETIK (Metaphasen)

Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen

STUKTURELLE ABERATIONEN

Translokationen

verrutschen von Chromosomenteilen

meist paarweise

sehr häufig und oft wichtig für

Prognose/Therapie/Klassifikation

z.B. t(9;22)

Deletionen

(z.B. del7p, del9q)


ZYTOGENETIKINTERPHASE FISH u.ä.

VorteilSensitiver als Mertaphasengenetik

Nachteilenur das was die Sonde erkennt wird gesehen


LYMPHOMEMULTIPLES MYELOM

RISIKOFAKTOREN = ZYTOGENETISCH


Molekulare Diagnostik PCRPolymerasekettenreaktion


Molekulare Diagnostik PCR

Erlaubt extreme Vervielfachung einer gesuchten

DNA Sequenz ( > 1000 000 x )

Supersensitiv

Anfällig für Kontamination, falsch pos. Ergebnisse

z.B. für modernes Therapiemontoring der CML

Virusdiagnostik (CMV)



LYMPHOMEMorbus Hodgkin

XModerne häamtologische Befunde sind

Kummulativbefunde

unter Berücksichtigung aller Ergebnisse


KUMMULATIV BEFUNDE


keine Angst vor :


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