STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE

STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE

Jaarverslag 2001

Bouwtekening Pathan

NAAM ONDERNEMING Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie (PATHAN)

ADRES Kleiweg 500

VESTIGINGSPLAATS 3045 PM Rotterdam

SECTOR laboratorium

TELEFOON 010 – 461 6661

FAX 010 – 422 4064

E-MAIL [email protected]

KVK NUMMER 41128547

INHOUDSOPGAVE PAGINA

I. VOORWOORD 1 II. ALGEMEEN

a. Organogram 2 b. Organisatie en personeel 3-4 c. Overlegstructuren intern 4 d. Klinisch-pathologische besprekingen 4-5

III. INVESTERINGEN 6 IV. VERSLAGEN VAN AFDELINGEN EN COMMISSIES

a. Medische staf 7-8 b. Secretariaat 8 c. Histologie 9-10 d. Speciale technieken 10-11 e. Cytologie 11-13 f. Logistiek/inkoop 13-14 g. Ondernemingsraad 14-15 h. Arbocommissie en chemicaliënbeheer 15-17 i. Kwaliteitscommissie 17-21

V. PRODUCTIE-OVERZICHT

a. Algemeen 22-24 b. Vriescoupe-onderzoek 25 c. Obducties 26 d. Cytologie algemeen 27 e. Cytologie cervix 28 f. Immunohisto/cytochemie en beenmergpathologie 29

VI. KWALITEITSASPECTEN

a. Evaluatie kwaliteitsdoelstellingen en klachtenregistratie 30 b. Beleidsnota 2002 31-34 c. Doorlooptijden 35-36 d. Vriescoupe-onderzoek 37 e. Lymfomenpanel 38 f. Revisie van PA-verslagen 39-42 g. Cytologie 43-45 h. Signaleringen 46-47

VII. BALANS EN RESULTATENREKENING 48-49 ACCOUNTANTSVERKLARING 50

Jaarverslag 2001 STICHTING PATHAN 1

I. VOORWOORD Pathan heeft 2001 geconsolideerd en plannen gemaakt voor de toekomst. In 2001 heeft Pathan de basis gelegd voor structurele veranderingen voor de komende jaren. Allereerst is het (ver)nieuwbouwplan van Pathan uitgewerkt en ingediend bij het Bouwcollege. Het ligt in de verwachting dat in 2003 daadwerkelijk met de bouw gestart kan gaan worden. Daarnaast is de basis gelegd voor een nieuw aan te schaffen "laboratorium management systeem" (LMS). Op het moment van schrijven is de keuze voor dit systeem reeds gemaakt en wordt binnen Pathan hard gewerkt aan de implementatie van het LMS! Een zorgelijke ontwikkeling mag hier niet onvermeld blijven. Met het jaar blijkt het moeilijker om de personele bezetting op sterkte te houden. De productie blijft groeien en de kwaliteitseisen die van ons gevergd worden en wij onszelf opleggen worden zwaarder. Een situatie van krapte dus. Ook komend jaar voorzien we krapte in verband met het aangekondigde vertrek van enkele medewerkers. Deze constatering is niet uniek: ieder laboratorium kampt met dit probleem en bovendien is het een generiek probleem in de gezondheidszorg. Het dwingt ons om gezamenlijk met de ons omringende laboratoria te zoeken naar oplossingen en nauwer te gaan samenwerken. Wederom gaat de dank van de directie uit naar mevrouw Nan Nijssen die de gehele redactie van dit jaarverslag heeft uitgevoerd. mr. drs. J.Woerdman directeur


II. ALGEMEEN a. ORGANOGRAM

Raad van Toezicht

Directie Managementteam

Secretariaat Automatisering Civiele dienst Inkoop / Logistiek / Obductie

Ondernemingsraad

Commissies

kwaliteit/Arbo/milieu

Hoofd histologie

Hoofd cytologie

Voorzitter medische staf

Hoofd speciale technieken

analist breed inzetbaar

kernanalist

plv. hoofd pathologen

analist


plv. hoofd

analist

analist


plv. hoofd


b. Organisatie en personeel Deelnemende ziekenhuizen

Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel Ruwaard van Putten Ziekenhuis te Spijkenisse Vlietland Ziekenhuis, locatie Schiedam Vlietland Ziekenhuis, locatie Vlaardingen Havenziekenhuis te Rotterdam Raad van Toezicht per 31.12.2001

dr. R.J.E.A. Höppener (directeur IJsselland Ziekenhuis), waarnemend voorzitter/penningmeester

dr. J.G. de Groot (dir. patiëntenzorg Ruwaard van Putten Ziekenhuis), secretaris dr. P.L. Batenburg (directeur Sint Franciscus Gasthuis), lid drs. L. Elting (directeur SSVZ), lid mw. Ir. E. Forbes (directeur Havenziekenhuis), lid tot 31.12 Directie

J.J. Oudijk, directeur beheer dr. V. Noordhoek Hegt, medisch directeur tot 31.12 mr. drs. J. Woerdman, directeur vanaf 01.01.2002 Managementteam

R.E.P. Hamoen, hoofd cytologie mw. A.I. López Lago, hoofd histologie dr. V. Noordhoek Hegt, medisch directeur mw. M.A. Nijssen, hoofd secretariaat J.J. Oudijk, directeur beheer P. Smolders, hoofd speciale technieken J.B. Rahder, stafvoorzitter A.A.J. Verdaasdonk, coördinator logistiek Ondernemingsraad

mw. S.N. Birdja (afdeling histologie), voorzitter (tot 01.02) N.A.L. van Kaam (staf), lid, wnd. voorzitter tot 01.08 R. Gabriëls (afdeling cytologie), voorzitter vanaf 01.08 mw. G. van Duin (afdeling cytologie), secretaris mw. M. Hooy (secretariaat), lid mw. A.A.C. Oerlemans (afdeling histologie), lid


Medische staf per 31.12.2001 totaal fte 10,18 mw. C.C. Flohil 1,00 N.A.L. van Kaam 1,00 mw. A. Maes 0,67 dr. V. Noordhoek Hegt 1,00 mw. R. van Pel 0,67 J.B. Rahder 0,89 dr. J.A. Ruizeveld de Winter 1,00 dr. J.L. Simons 1,00 mw. H. van der Valk 1,00 mw. J.C. Verhaar 0,45 dr. R. Torenbeek 1,00 waarnemer 0,50 c. Overlegstructuren intern Raad van Toezicht 2 maal per jaar Directie 2 maal per week Directie/stafbestuur 2 maal per maand Directie/kwaliteitsfunctionaris 6 maal per jaar Staf 2 maal per maand Managementteam 2 maal per maand Werkoverleg secretariaat 6 maal per jaar Werkoverleg histologie 6 maal per jaar Werkoverleg cytologie 6 maal per jaar Werkoverleg immunopathologie 6 maal per jaar Werkoverleg technische aspecten algemene

histologie/speciale technieken 6 maal per jaar Werkoverleg obductieassistenten 4 maal per jaar Kwaliteitscommissie 1 maal per maand Ondernemingsraad 12 maal per jaar Overleg directie/Ondernemingsraad 6 maal per jaar Arbocommissie 4 maal per jaar d. Klinisch pathologische patiëntenbesprekingen Sint Franciscus Gasthuis chirurgie/necro 1x per maand "grote" dermatologie 1x per maand "kleine" dermatologie 1x per week gynaecologie 1x per maand haematologie 1x per 2 weken interne algemeen 1x per week oncologie 1x per week overdracht interne/chirurgie 1x per week urologie 1x per maand


IJsselland Ziekenhuis chirurgie 1x per maand chirurgische necrologie 1x per maand dermatologie 1x per 2 weken gynaecologie 1x per maand haematologie 1x per maand interne biopten 1x per 2 weken longziekten 1x per maand oncologie 1x per week urologie 1x per maand Ruwaard van Putten Ziekenhuis dermatologie 1x per maand haematologie 1x per maand oncologie 1x per 2 weken Havenziekenhuis necrologie 1x per maand chirurgische PA 1x per maand oncologie 1x per maand Vlietland Ziekenhuis (locatie Schiedam) dermatologie 1x per 2 maanden (gezamenlijk

met locatie Vlaardingen) haematologie/onco 1x per maand oncologie 1x per 2 weken Vlietland Ziekenhuis (locatie Vlaardingen dermatologie 1x per 2 maanden (gezamenlijk

met locatie Schiedam) haematologie 1x per maand interne/longziekten 1x per maand necrologie 1x per maand oncologie 1x per 2 weken


III. INVESTERINGEN Medische inventaris

Uitbreiding microscoop Overige inventaris

Diverse kantoor- en laboratoriuminventaris. Initiële-/voorbereidingskosten verbouwing. Boeken Diverse medische boeken en tijdschriften.


IV. VERSLAGEN VAN AFDELINGEN EN COMMISSIES a. Medische staf (bijdrage van N.A.L. van Kaam, secretaris staf) Het jaar 2001 werd gekenmerkt door het anticiperen op opdoemende problemen, zodat er weinig gelegenheid was om aan een beleid op langere termijn te werken. Per 1 januari werd de vacature van collega De Wit ingevuld in de persoon van collega dr. Rolf Torenbeek. Later in dit jaar zou blijken dat daarmee een volledige bezetting niet gegarandeerd was, en zeker niet voor langere tijd. Begin dit jaar vertrok Michel Meyer uit het Ruwaard van Putten Ziekenhuis en daarmee kwam een eind aan het decentraal voorbehandelen van preparaten. Door het aanpassen van de bodediensten en door het invoeren van voorsnijsessies in het centrale laboratorium werd er voor gezorgd dat operatiepreparaten op de dag van ontvangst toch voorbehandeld werden. Daarmee kon de vrees tot servicevermindering bezworen worden. Ook was extra overleg met de ziekenhuizen nodig, nadat bleek dat Pathan in de vakantieperiode niet alle klinisch-pathologische besprekingen kon honoreren. Tegen het einde van het jaar werd het overleg tussen het stafbestuur en de directie minder regelmatig gehouden. Wij waren duidelijk toe aan een nieuwe directeur. Nadat begin dit jaar gebleken was dat een bekwame directeur-patholoog niet beschikbaar was, werd later in dit jaar kennis gemaakt met een directeur-niet-patholoog-wel-arts. In eigen kring werd getracht de efficiëntie te verhogen door een ander tijdstip voor de stafvergadering, na voltooien van de dagproductie, te kiezen. Tevens werd bekeken hoe wij het aantal cassettes per onderzoeksnummer terug konden brengen bij gelijkblijvende kwaliteit. Inmiddels werd ook meer beeldschermgebruik ingevoerd. De protocollen met minimumeisen voor de verslagen werden door collega Torenbeek geleidelijk ingevoerd in de computer en van een gemakkelijke oproep voorzien. Hierdoor kunnen protocollenklappers, die na verloop van tijd gedateerd raken en vergeten worden, vervallen. Een ander beeldschermgebruik is het autoriseren waarmee aan het eind van het jaar werd begonnen. De pathologen kunnen vanuit hun kamers en verspreid over de dag verslagen corrigeren en van hun elektronische handtekening voorzien. De uitsnijdruimte bleek beperkt, mede doordat analisten een deel van de huidbiopten gingen insluiten. Om bij het uitsnijden efficiënter te werken werd besloten om op donderdag de patholoog, bedoeld voor het IJsselland Ziekenhuis op het centrale laboratorium te laten helpen met uitsnijden. Om bij het uitsnijden efficiënter te werken werd besloten om op donderdag de patholoog die normaliter op locatie IJsselland uitsnijdt op die dag op het centrale laboratorium in te zetten. Om niet met onderbezetting aan het werk te gaan werd een regeling opgesteld voor het aanvragen en stafbreed accorderen van vrije dagen voor congresbezoek, nascholing en vakantie. Daarbij werd in elk geval een minimum van 5 pathologen noodzakelijk geacht. Bij zeer bijzondere gelegenheden kon met 4 pathologen volstaan worden, indien het werk in de perifere ziekenhuizen werd verminderd. Tevens werd met de directie een regeling afgesproken over vergoeding van kosten voor congresbezoek en nascholing. Een aantal van deze regelingen zullen moeten worden gewijzigd na invoering van de AMS. Ook voor de aanstaande invoering van deze AMS moest tijd voor overleg worden ingeruimd.


Tegenover al dit ongemak stond de feestelijke uitreiking van de oorkonde van de CCKL-certificatie. De samenstelling van de staf en een overzicht van de verschillende activiteiten van de pathologen zijn elders in dit jaarverslag opgenomen. b. Secretariaat/administratie/automatisering (bijdrage van

mw. M.A.Nijssen) 2001 was net als in de voorgaande jaren een druk jaar. De werkdruk continueert de laatste jaren ook in de zomerperiode. Het aantal inzendingen in de maanden juli en augustus is minder dan in de overige maanden, maar de toename van secretariaatsmedewerksters met schoolgaande kinderen heeft een lagere bezettingsgraad tijdens de zomervakantie tot gevolg. De toenemende telefonische vraag van de inzenders naar uitslagen geeft een behoorlijke belasting voor het secretariaat. Het realiseren van elektronisch verzenden van uitslagen naar de kliniek heeft een hoge prioriteit in 2002. Tijdens de voorbereiding en na de accreditatie van de CCKL zijn voor praktisch alle administratie- en DPS-werkzaamheden SOP's geschreven en logboeken aangemaakt. Het bijhouden van de SOP's zijn in het werkrooster opgenomen, maar door de toenemende kwaliteitseisende dagelijkse routine-werkzaamheden stond dit op een laag pitje. De signaleringen op het secretariaat zijn voor een groot deel het gevolg van derden. De roulerende werkzaamheden door alle medewerksters zorgt voor controle van de inzendingen en verslaglegging, zodat eventuele fouten in een vroeg stadium hersteld kunnen worden. De jaren geleden door het secretariaat van Pathan geïnitieerde bijeenkomsten op secretaressedag met secretaresses van de pathologische laboratoria MCRZ, Josephine Nefkens Instituut, Zuiderziekenhuis, SSRP en Dordrecht werd dit jaar weer door ons secretariaat georganiseerd. Ook op het medisch secretariaat is het moeilijk gekwalificeerd personeel met een medisch secretaresse-opleiding aan te trekken. Dit heeft geleid tot het in dienst nemen van een datatypiste die zorg draagt voor de invoer van de patiëntengegevens in het DPS en niet-medisch secretariële administratieve taken op zich neemt. Het vertrek van een medisch secretaresse kon na 2 maanden ingevuld worden. De Pathan-brede inventarisatie van de automatiseringscommissie voor een nieuw Laboratorium Management Systeem werd voltooid. Voor het jaar 2001 lag voor de nieuwe directeur een wensenlijst gereed. In het najaar werd DPSWeb geïmplementeerd en eind 2001 werd met 3 pathologen de pilot gestart voor het elektronisch autoriseren van de uitslagen. De koppeling met het Vlietland Ziekenhuis voor het ophalen van patiëntengegevens kreeg zijn beslag, zodat ongeveer 50% van het totaal aantal inzendingen via de ZIS-koppelingen in het DPS gerealiseerd wordt. Er werden voorbereidingen getroffen voor het elektronisch verzenden, na autorisatie, van de uitslagen naar het Vlietland Ziekenhuis. Dank aan de secretaresses die ervoor hebben gezorgd dat door hun betrokkenheid, inzet en overuren de aanvragers geen nadelige gevolgen van de werkdruk en tijdelijke onderbezetting hebben ondervonden.


c. Afdeling histologie (bijdrage van mw. A.I. López Lago) Inleiding Het jaar 2001 was een moeilijk jaar voor de afdeling. Vier analisten vielen weg door langdurig ziekteverzuim. Een van de analisten is inmiddels voor 100% afgekeurd, twee analisten zijn inmiddels weer aan het opbouwen; het is nog niet bekend voor hoeveel procent zij uiteindelijk in staat zullen zijn om weer te werken. De plaatsvervangende leidinggevende viel door zwangerschapsverlof en langdurige ziekte bijna het hele jaar weg; ook bij deze functie is nog niet bekend voor hoeveel procent zij terugkeert in het arbeidsproces. Aan het eind van het jaar kwam daardoor een vacature voor een kernanalist. Zwangerschapsverlof van het afdelingshoofd en het vertrek van een ervaren medewerker kwamen er ook bij en dat eiste het nodige van de afdeling. Kortstondig ziekteverzuim nam toe en een medewerker kreeg last van RSI. In 2001 werden 3 nieuwe analisten aangesteld, per 1 mei mw. S.D. Boersema voor 12 uur per week, per 1 juli mw. R.M. van Gils, per 1 september mw. G.W. van Wieringen en per 1 april een laboratoriummedewerker A. Ridouane (alle drie fulltime). Een medewerker heeft dit jaar een baan elders geaccepteerd. Een van de medewerkers met langdurig ziekteverzuim werd volledig arbeidsongeschikt verklaard. Het uitsnijden van groot materiaal door analisten moest worden teruggedraaid i.v.m. de personele bezetting. Ook de kwaliteit kwam op een lager pitje te staan, probleemcoupes konden niet worden bekeken door de analisten met de kwaliteitspatholoog en er was te weinig tijd om SOP's aan te passen of te schrijven. De reguliere kwaliteitscontrole op histochemische kleuringen werd gehandhaafd en de resultaten werden teruggekoppeld via het werkoverleg. Aan het eind van het jaar werden de uitsnijprotocollen (pathologen) aangepast om de werkbelasting op de afdeling te verminderen. Verdere oplossingen zijn nog nodig, daar het landelijk gezien heel moeilijk blijkt te zijn om gekwalificeerd personeel te vinden. Toename/afname werkbelasting De snelheid van de ervaren analisten zijn we als afdeling wel kwijt, het zal nog jaren duren voordat we terug zijn op het oude niveau. Voor het begeleiden van stagiaires, nieuwe medewerkers, ondersteuning in kwaliteitszaken en het uittesten en implementeren van nieuwe technieken is een goede basis van ervaren analisten nodig, dit zal moeten worden opgevoerd. De laatste jaren is de doorstroom van de ervaren analisten naar de afdeling speciale technieken gegaan en van daaruit ging de doorstroom weer naar buiten. Tijd dus voor het bedrijf om te bedenken hoe we dit kunnen voorkomen. Er zal kritisch gekeken moeten worden naar de werkverdeling, de pieken liggen nu in de ochtend en laat in de middag, waardoor in drukke periodes standaard door bijna alle analisten dagelijks wordt overgewerkt. Het aantal geschatte cassettes per nummer, in het jaar 2001, ligt ongeveer rond de 3,1 en het aantal coupes per nummer op 5,2. Er is dus een duidelijke afname vergeleken met het jaar 2000.


Veranderingen/verbeteringen op het laboratorium In de maand mei zijn 2 automatische microtomen aangeschaft voor de afdeling, dit mede ter voorkoming van RSI. De grote oude stoof werd vervangen door twee paraffine tanks. De registratielijsten voor het lintjesarchief en de ontkalkers zijn vervangen door registratie m.b.v. Excel. Annemiek van Poll werd in september overgeplaatst naar de afdeling speciale technieken. Vooronderzoek voor het kunnen aanschaffen van een nieuwe doorvoerapparaat werd opgestart. d. Afdeling speciale technieken (bijdrage van P.Smolders) De activiteiten in 2001 zijn voor een groot deel beïnvloed door de lage bezettingsgraad van het personeel. Het plan om immunostainers (geautomatiseerde immunochemie) uit te proberen is voor het grootste deel gerealiseerd, dit onderzoek loopt nog door in 2002. Het blijkt dat de meeste apparaten, in onze ogen, nog niet geschikt zijn om in de dagelijkse praktijk een goede ondersteuning te bieden. Er zijn 3 negatieve punten, te weten: de bestaande uitvoeringen voor immunochemie moeten worden aangepast; er zijn langere incubatietijden en niet alle methodes zijn toepasbaar in één apparaat. De uiteindelijke tijdwinst is minimaal. Ter ondersteuning is in de maanden mei tot en met september een immunostainer gehuurd. Momenteel worden botbiopten in koude aceton gefixeerd en in plastic ingebed; op dit materiaal is het goed mogelijk histochemische kleuringen en immunochemie uit te voeren. Omdat de meeste CD-markers tegenwoordig op paraffinemateriaal toepasbaar zijn wordt een start gemaakt met het ontkalken, fixeren en in paraffine inbedden van botbiopten. Ook dit onderzoek loopt nog door in 2002. De afstudeeropdracht van de stagiaire is op de speciale technieken uitgevoerd onder leiding van een van onze medewerkers met als onderwerp "Vastleggen van de invloed van fixatie op de primaire antilichamen". Hierdoor is het voor ons mogelijk om bij variërende fixatietijden aan te geven welke markers nog toe zijn te passen. Het materiaal en de coupes voor de rondzending van de SKKP voor de histologie in 2001 is door een van onze medewerkers verzorgd. Antilichaam TTF-1 is aangeschaft; deze marker is van toegevoegde waarde bij de diagnostiek van longcarcinomen. Antilichaam CD 117, ckit is aangeschaft; deze marker is van toegevoegde waarde bij de diagnostiek van GIST-tumoren. Een verbetering in de praktijk blijkt ook het in grotere hoeveelheden aanmaken van de primaire antilichamen; nu hoeven ze niet meer elke ochtend vers gemaakt te worden. De kwaliteit van het antilichaam blijft gehandhaafd door verdunning met een bewaarmedium.


Personeel In 2001 is de personele bezetting een constante zorg geweest (zie ook verslag afdeling histologie), de samenstelling hoofdanalist, kernanalist (plv. hoofd speciale technieken), 2 analisten breed inzetbaar (roulerend met histologie), 2 analisten (roulerend met histologie) bleek niet haalbaar. Het hoofd (tevens kwaliteitsfunctionaris) heeft tot april veel tijd besteed aan het afwikkelen van het kwaliteitssysteem voor de certificering. Daarna heeft hij het hoofd histologie tijdens zwangerschapsverlof vervangen tot augustus. Een van de analisten breed inzetbaar is door omstandigheden minder inzetbaar geweest. Van de analisten die rouleren ging er één na een inwerkperiode in april weg, een nieuw aangenomen medewerker bleek de werkdruk niet aan te kunnen. Vanaf september werd Annemiek van Poll ingewerkt. Activiteiten Regionale immunowerkgroep: vergelijkende test oestrogeen/progesteron, cycline D1 en CD 34 qbend10. Intern: uittesten TTF-1, CD 117 ckit. Beleid 2002 • inwerken medewerkers voor speciale technieken • automatisering immunochemie • aanpassen aanvragen immunochemie • toetsen van de huidige methodes e. Afdeling cytologie (bijdrage van R.E.P.Hamoen) Algemene cytologie In 2001 werden in totaal 12.073 algemeen cytologische onderzoeken beoordeeld, dit was een stijging van 4,8% t.o.v. de jaarproductie 2000. Door de pathologen zelf werden in het centrale laboratorium in het Sint Franciscus Gasthuis 38 puncties (36 in 2000) verricht, 32 t.b.v. aanvragers in het Sint Franciscus Gasthuis en 6 t.b.v. huisartsen. Daarnaast verlenen de cytologische analisten op afroep assistentie bij cytologische puncties verricht door radiologen. De algemeen cytologische onderzoeken worden zo snel en adequaat mogelijk beoordeeld en verslagen. In het bijzonder de punctiecytologie, de invasieve longcytologie en de sereuze vochten worden met voorrang behandeld. In het algemeen worden deze onderzoeken routinematig de dag na ontvangst verslagen. In bijzondere gevallen wacht de verdere beoordeling en verslaglegging op aanvullend onderzoek, zoals immunologisch onderzoek c.q. ingeblokt celmateriaal. Ondanks deze snelle verwerking blijft er druk bestaan op de routinediagnostiek, doordat tussentijds CITO-aanvragen worden aangeboden. Helaas blijkt een belangrijk gedeelte van de CITO-aanvragen minder spoedeisend te zijn dan verondersteld. De CITO-aanvragen volgens het mammapoli-protocol hebben een vaste plaats gekregen binnen de routine van het laboratorium. Ieder ziekenhuis heeft een regeling op maat die wordt aangepast indien dit nodig blijkt.


Het verse cytologische materiaal is zeer kwetsbaar voor "bederf". Een optimaal samenspel tussen aanvrager en beoordelaar is fundamenteel voor een goede (na)zorg voor het materiaal. Twee bodediensten per dag per ziekenhuis en ruime openingstijden van het laboratorium zijn belangrijk voor optimale condities van transport en houdbaarheid van het patiëntenmateriaal. In het gehele jaar 2001 zijn alle cytologische onderzoeken volgens een vast protocol gecodeerd. Hierbij wordt gekozen uit een vast aanbod van "aard materiaal"- topografieën met 33 mogelijkheden en de afsluitende PALGA-diagnose met vijf mogelijkheden. Door deze beperking in keuze van de uitgebreide PALGA-thesaurus zijn in dit verslagjaar de databestanden zeer doelmatig te benaderen. Deze opzet zal in 2002 tevens gebruikt gaan worden als basis voor verdere ontwikkeling van het sjablonensysteem met behulp van vaste teksten in het Laboratorium Management Systeem (LMS/InSyn®). Het verslagjaar 2001 kende geen mutaties op het personele vlak. Door afronding van de inwerkperiode en uitbreiding van het takenpakket van Ruud Stoop en Elles den Adel kwam er ontlasting van de werkdruk van de overige cytologische analisten. Dit heeft geresulteerd in het terugdringen van de doorlooptijden die in de afgelopen verslagjaren waren toegenomen. Tot op heden zijn we er in geslaagd om ondanks de arbeidsmarktschaarste de formatie op peil te houden. Een belangrijk aspect hierbij is de aantrekkelijkheid in het werkaanbod van het patiëntenmateriaal en de implementatie en uitvoering van technieken zoals de AutoCyte®-methode. Door het invoeren van de AutoCyte®-methode wordt er efficiënter gewerkt en zijn pieken in de doorlooptijd tot het verleden gaan behoren. In het kader van de externe kwaliteitstoetsing algemene cytologie werd deelgenomen aan de SKKP-rondzending bronchus spoelvochten. De behuizing van Pathan wordt als te klein ervaren. Voor de afdeling cytologie geldt dat vooral de "natte" laboratoriumruimten te klein en inefficiënt zijn. (Ver)(nieuw)bouw van deze ruimten is onontbeerlijk voor verdere ontwikkeling van de techniek. Met name de arbeidsomstandigheden en de mogelijkheid tot veilig en hygiënisch werken zijn suboptimaal te noemen. Met name de verwerking van het verse cytologische materiaal tot gefixeerde preparaten krijgt de volle aandacht. Cervixcytologie In het jaar 2001 werden er 9.093 (indicatie)cervixcytologische onderzoeken beoordeeld. De cervixcytologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek werd binnen het kader van de SSRP (Stichting Samenwerkende Rotterdamse Pathologen) beoordeeld. De productie van de cervixcytologie tussen 1995 en 1999 is afgenomen. Door het aanscherpen van de landelijke richtlijnen is er een selectiever uitstrijkbeleid ontstaan. Stabilisatie in het aantal inzendingen werd in 1999 zichtbaar. In 2001 is er een lichte toename van 3,4% in het aantal cervixcytologie onderzoeken t.o.v. de productie 2000 waarneembaar.


Het Pathologisch Anatomisch Laboratorium (PAL) te Dordrecht heeft in 1999 met Pathan een driejarige overeenkomst afgesloten waarbij de preparaten op woensdag- en vrijdagmorgen m.b.v. de AutoCyte®-apparatuur door Pathan-medewerkers te Dordrecht worden vervaardigd. Deze methode van werken heeft logistieke consequenties die na het gereedkomen van de verbouw in 2003 tot het verleden behoren. In het jaar 2001 werd routinematig bij het belangrijkste deel van Pap-klasse 2 en 3A de HPV-test volgens de Hybrid Capture® II-methode uitgevoerd. Bij deze test wordt op het AutoCyte®-restmateriaal bepaald of de cellen een oncogeen HPV-type bevatten. De hogere Pap-klassen bleken in principe altijd HPV positief; routinebepaling heeft daar dus minder zin. In het kader van de externe kwaliteitstoetsing cervixcytologie werd deelgenomen aan de SKKP-rondzending "B2 j"; uitstrijkjes zonder endocervicaal epitheel (EC -). De cytologische analisten zijn allen lid van de OCM (Organisatie van Cytodiagnostische Medewerkers). Twee analisten zijn lid van de NVKC (Nederlandse Vereniging voor Klinische Cytologie). Het bezoeken van regionale en landelijke bijeenkomsten op het gebied van cytologie werd sterk gestimuleerd. Tevens wordt er door diverse analisten actief geparticipeerd in landelijke kwaliteitsprojecten (SKKP). f. Afdeling logistiek/inkoop (bijdrage van A.A.J. Verdaasdonk) Het jaar 2001 was voor de afdeling logistiek/inkoop het jaar van de "hectiek". De in het jaar ervoor opgestelde lijst van speerpunten heeft mede als gevolg van voornoemde hectische tijd niet de aandacht kunnen krijgen die wenselijk was en zal dus meeverhuizen naar 2002. De coördinator logistiek/inkoop is, als systeemdeskundige voor de FWG, druk doende geweest om tot een afronding van de FWG 3.0 te komen. Op één enkele medewerker na is de functiewaardering volgens het FWG 3.0-systeem afgerond. Een van de oorzaken van voornoemde hectiek is, dat vanuit de logistiek met grote regelmaat ondersteuning is verleend aan de afdeling histologie. Gezien de personele bezetting aldaar zal dit ook in 2002 als een rode draad door de werkzaamheden lopen. Ondersteuning bij het verrichten van vriescoupes op de verschillende “buitenlocaties” lag zelfs voor 100% bij de afdeling logistiek. Bovendien is de afdeling logistiek ook extra belast met de zorg voor het zogeheten “nat archief”. Dit als gevolg van ruimtegebrek, waardoor we hebben moeten kiezen voor het "sealen" van de gefixeerde preparaten. De personele bezetting heeft in 2001 een flinke verandering ondergaan. De heer M.R. Meyer (obductieassistent in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis) is per februari 2001 vertrokken om zijn kansen te zoeken in het bedrijfsleven. Mevrouw Sengers (algemeen logistiek medewerker) is daarop gaan werken als mortuariumbeheerder in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. De heer G. de Bruijn (obductieassistent) is in het begin van het jaar niet alleen korter gaan werken, maar heeft kort daarop een baan elders aanvaard in een totaal ander vakgebied.


Gelukkig zijn we er in geslaagd een algemeen logistiek medewerker, alsook een obductieassistent aan te trekken ter vervanging van voornoemde medewerkers. De druk op met name de bezetting van obductieassistenten groeit echter nog steeds, doordat het vertrek van de heren De Bruijn en Meyer slechts is gecompenseerd met het aantrekken van 1 obductieassistent. Daarnaast functioneert de heer Bravenboer (obductieassistent/labmedewerker) steeds minder als obductieassistent en steeds meer als analist op de afdeling histologie. Dit betekent dus dat in 2001 de personele bezetting is teruggegaan van 4,67 fte naar 4,17 fte, waarbij wordt opgemerkt dat de werkzaamheden duidelijk zijn toegenomen. Hieruit blijkt o.a. dat de afdeling logistiek vooral draait op flexibiliteit en planning. Het geautomatiseerde inkoopsysteem draait inmiddels naar tevredenheid voor de afdelingen histologie, cytologie en speciale technieken, waarna in 2002 de afdeling secretariaat zal worden ingevoerd. Tot slot mocht de afdeling logistiek zich verheugen in het bezoek van een intern audit-team, waarbij de reeds eerder genoemde speerpuntenlijst daadwerkelijk als zorgenkind naar voren kwam. In 2000 heeft de bouwcoördinator via overleg met afdelingshoofden, directie, aannemer(s) en afdeling bouwzaken van het Sint Franciscus Gasthuis een afgerond plan gepresenteerd met betrekking tot de geplande verbouwing. De hoop was er op gevestigd in 2001 een begin te kunnen maken met de realisatie van een en ander. Helaas, ook in 2001 is er veel tijd en energie in gestopt, maar is het nog niet gelukt de nodige middelen beschikbaar te krijgen om te kunnen starten. Speerpunten voor 2002 • Afronding sectiekamers, vriescouperuimtes, centraal inkoopsysteem. • Coördineren geplande (ver)nieuwbouw. • Verder uitbouwen kwaliteitssysteem met betrekking tot alle logistieke

processen en obducties. Personele bezetting • Leidinggevende: A.A.J. Verdaasdonk (coördinator logistiek/inkoop), tevens

werkzaam als systeemdeskundige FWG 3.0, bouwcoördinator, MT-lid (tevens secretaris).

• Obductieassistenten: de heren M. Slooff, J.A. Kouwen en M. Bravenboer. • Algemeen logistiek medewerker: de heer E. Lengkeek. g. Ondernemingsraad (bijdrage van mw. G. van Duin) Dit jaar is voor de ondernemingsraad een jaar geweest van inventariseren en inwerken in de onderwerpen waar wij als ondernemingsraad onze bijdrage aan kunnen en moeten leveren. Dit was noodzakelijk omdat twee van de vier leden nieuw waren, evenals het tijdelijk vijfde lid en de voorzitter langdurig afwezig was. Aan het einde van het jaar is het gelukt de werkzaamheden op een rij te krijgen en de taken grotendeels te verdelen. Omdat de ondernemingsraad slechts uit 5 leden bestaat, moeten we selectief zijn in de taken en onderwerpen waar wij ons in verdiepen. Dat neemt echter niet weg dat de ondernemingsraad voor kleinere zaken aanspreekbaar is, en, zover het in ons vermogen ligt, er een


oplossing gezocht zal worden. Indien dit niet lukt, kunnen wij het probleem, als dit noodzakelijk is, bij de directie aanhangig maken. Ondanks deze inwerkperiode zijn er toch nog enkele adviezen de deur uitgegaan. Over de kinderopvang is er een positief advies uitgebracht met de aantekening dat, als dit onderwerp in de volgende CAO ter sprake komt, de CAO gevolgd zal gaan worden. Er is eveneens een advies uitgebracht over het te gaan houden jaargesprek wat de directie overgenomen heeft. In de sollicitatierondes voor de nieuwe directeur heeft de ondernemingsraad gesprekken gevoerd met twee kandidaten. Beide gesprekken werden als positief ervaren. Dit is aan de directie medegedeeld. De samenwerking met de directie en de diverse commissies was goed. Met de directie heeft een tweemaandelijks overleg plaats gehad, waarbij de lopende zaken doorgenomen werden. Met de Arbofunctionaris is twee maal overleg geweest. Twee leden van de raad zijn op opstartcursus voor OR-leden geweest. Deze cursussen zijn nuttig om inzicht te krijgen in de OR-werkzaamheden en om wat vergadertechnieken op te doen. Voor meer informatie kan het jaarverslag 2001 en het jaarplan 2002 van de ondernemingsraad opgevraagd worden bij de secretaris. h. Arbo (bijdrage van W.C.M.Suykerbuyk) Ziekteverzuim Zoals het beeld is in de rest van de gezondheidszorg, is ook het ziekteverzuimpercentage bij Pathan in 2001 wederom gestegen, het ging omhoog van 6,9% in 2000 naar 7,7% in 2001. Dit komt vooral door de sterke stijging van het percentage langdurig ziekteverzuim. Het percentage kortdurend ziekteverzuim tot 7 dagen en het percentage ziekteverzuim van 8 t/m 42 dagen tonen een duidelijke daling. Het totaal aantal ziekmeldingen daalde licht ten opzichte van 2000, namelijk van 133 naar 125. Het terugdringen van het ziekteverzuim als onderdeel van het beleidsplan van 2001 is slechts ten dele verwezenlijkt. De inspanningen die gedaan werden om het ziekteverzuim omlaag te brengen, waren voornamelijk gericht op het kortdurende ziekteverzuim.

Percentage ziekteverzuim in 1999, 2000 en 2001 onderverdeeld in drie duurklassen

1 t/m 7 dagen 8 t/m 42 dagen 43 t/m 365 dagen Totaal 1999 1,5 0,6 3,6 5,7 2000 2,0 1,3 3,6 6,9 2001 1,4 0,7 5,6 7,7

Meldingen ongevallen In 2001 werden er in totaal 23 meldingen van ongevallen, bijna ongevallen of gevaarlijke situaties geregistreerd. Er waren o.a. 10 snij-accidenten en drie gevallen van situaties met (vergroot) infectierisico. Verder werden er 3 meldingen gedaan van spataccidenten, waarbij chemicaliën in het oog van een medewerk(st)er terechtkwam.


Er werden acties ondernomen om de gevolgen voor de betrokken medewerk(st)ers zo klein mogelijk te maken en om risico’s op soortgelijke ongevallen in de toekomst te verkleinen. Accreditatie Tijdens de visitatie van Pathan door het audit-team van CCKL en NVVP op 7 december 2000 bleek o.a. dat het beleid ten aanzien van de arbeidsomstandigheden niet intensief genoeg was en onvoldoende was uitgewerkt. Bovendien was er onvoldoende samenhang tussen het Arbobeleid en het kwaliteitssysteem. In de eerste maanden van 2001 werden er een aantal regelingen hieromtrent op papier gezet, die verder in het jaar tot uitvoering werden gebracht. Activering Arbobeleid De volgende acties werden ondernomen om het Arbobeleid te activeren en te integreren in het kwaliteitssysteem: • Arbocoördinator. Er werd een functiebeschrijving gemaakt van de functie

Arbocoördinator volgens FWG 3.0. De Arbocoördinator kreeg meer tijd voor het uitvoeren van zijn taken: 16 uur per week.

• Overlegstructuur. De kwaliteitscommissie en de Arbocommissie werden samengevoegd tot KAM-commissie (Kwaliteit, Arbo, Milieu). De Arbocoördinator is secretaris van deze commissie. Er is een kern-KAM-commissie met kwaliteitsfunctionaris, Arbocoördinator en milieucoördinator. De "grote KAM" bestaat uit de leden van de kern-KAM aangevuld met afdelingshoofden en de kwaliteitspatholoog. De Arbocoördinator heeft minstens 2 maal per jaar overleg met de ondernemingsraad.

• Audits. Er wordt elk jaar een audit-jaarplan gemaakt voor interne beoordeling van de werking van het kwaliteitssysteem, waarbij telkens een onderdeel van een bepaalde afdeling wordt bekeken. Hierbij zullen ook arbeidsomstandigheden en milieu-aspecten aan bod komen.

• Nieuwe apparaten en technieken. Nieuwe apparaten zullen in het vervolg (mede) beoordeeld worden door de Arbocoördinator, waarbij er o.a. gekeken zal worden naar potentiële gevaren en bedieningsgemak (ergonomie). Ook bij nieuwe technieken en werkmethodes moet vóór invoering bekeken worden of ze voldoen aan de eisen inzake de veiligheid e.d.

Bedrijfshulpverlening (BHV) Er werden drie BHV’ers aangesteld. Ze hebben een cursus bedrijfshulpverlening gevolgd en het bijbehorende certificaat behaald. Eén van hen heeft bovendien een EHBO-cursus tot een goed einde weten te brengen. Er werden contacten gelegd met de BHV-coördinator van het SFG en afspraken gemaakt over samenwerking. Hygiëne Regels voor hygiënisch werken werden schriftelijk vastgelegd. Voor het werken met infectieus patiëntenmateriaal werden de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) als uitgangspunt genomen. Ook de hygiëne ten aanzien van het werken met chemicaliën kreeg aandacht. Er werden kledingvoorschriften opgesteld, alsmede voorschriften omtrent het gebruik van persoonlijke


beschermingsmiddelen (PBM). Ook in de sectiekamers wordt gewerkt in overeenstemming met deze richtlijnen, zoals uitgebreid is beschreven in het boek “Arbeidsomstandigheden in de Sectiekamer” (J.A. Ruizeveld de Winter, Pathan 1997). Arbeidsomstandigheden-SOP’s Behalve de SOP betreffende hygiënisch werken, werd ook de procedure voor het melden en registreren van bedrijfsongevallen en beroepsziekten, die reeds eerder was opgesteld, uitgebreid en beschreven in een SOP. Het reeds eerder geformuleerde beleid ten aanzien van agressie en geweld, alsmede ten aanzien van seksuele intimidatie werd ook opgetekend in SOP’s. Risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) Er werd voorbereidingen gedaan voor een RI&E. In samenwerking met de Arbocoördinator van het SFG, de heer W. Lamberts werden er met behulp van de Cd-rom “RI&E ZORG” enquêtelijsten samengesteld. Deze lijsten werden ter goedkeuring voorgelegd aan de ondernemingsraad, die enkele aanpassingen en toevoegingen voorstelde. Sub-laboratoria De arbeidsomstandigheden in de sub-laboratoria en sectiekamers werden bekeken in 2001. Dit gebeurde als onderdeel van een tweetal interne audits, waarbij o.a. de Arbocoördinator en de chemicaliënbeheerder als auditor deelnamen. Er werd een plan opgesteld ter verbetering van de aan het licht gekomen tekortkomingen. Chemicaliënbeheer In 2001 is de registratie van de chemicaliën voltooid. Er werd een aanvang genomen met het overzetten van gegevens naar een nieuwe database om de inzichtelijkheid van het systeem te vergroten en om etiketten in kleur en met gevaaraanduiding te kunnen printen. Voor de opslag van grotere hoeveelheden chemicaliën (grote vaten ethanol, xyleen en formaline) werd een regeling getroffen met het SFG. Deze chemicaliën worden nu opgeslagen in de bunker buiten het gebouw, zodat geen grote hoeveelheden licht ontvlambare stoffen meer op het laboratorium aanwezig zijn. i. Kwaliteitscommissie (bijdrage van P. Smolders) De commissie is in oude en nieuwe samenstelling dit jaar 9 maal bijeen geweest (waarvan 4 maal met de kernKAM). Overleg tussen kwaliteitsfunctionaris/directie Pathan: er zijn in de nieuwe samenstelling 3 samenkomsten geweest. Naar aanleiding van de gecombineerde visitatie CCKL/NVVP, waaruit naar voren kwam dat Arbo een grotere rol moet vervullen in het kwaliteitssysteem, is gekozen voor een andere opzet van de kwaliteitscommissie. De keuze voor een kernKAM (met Arbo- en milieucoördinator) is gemaakt om arbeidsomstandigheden en milieu beter in het kwaliteitssysteem te integreren.


Tevens worden zo de overige leden van de commissie minder belast met vergaderingen. Ook is er een sjabloon gekomen voor de agenda en notulen van het overleg (dit geldt ook voor overleg van de andere afdelingen en commissies). Zo wordt altijd met een vaste agenda gewerkt en worden er geen punten vergeten. Actiepunten en eventueel een deadline komen zowel in agenda als notulen terug. De eerste drie maanden van het jaar zijn gebruikt om aan de aanbevelingen uit het beoordelingsrapport van CCKL-test te werken. Op verschillende niveaus is hier hard aan gewerkt. De volgende zaken zijn gerealiseerd: • het Arbobeleid is gereactiveerd; • meer informatie/documentatie is vastgelegd over de sub-laboratoria; • alle SOP’s moeten worden geredigeerd. Dit is voor 80% gerealiseerd; • het kwaliteitshandboek is aangepast; • richtlijnen voor infectiepreventie moeten worden vastgelegd overeenkomstig

richtlijn 44A van de Werkgroep Infectiepreventie. Begin april is aan de leden van de visitatiecommissie en de CCKL een uitgebreid pakket met verbeteringen gezonden. De aanvullingen waren tot tevredenheid van een ieder, waarna accreditatie per 31 mei 2001 voor een periode van 4 jaar voor verrichtingen en onderzoekingen op het gebied van de klinische pathologie plaats vond. Een bijkomend effect van de accreditatie is dat er veel verzoeken binnenkomen uit het land over hoe allerlei zaken zijn aangepakt en ingevuld. Om zoveel mogelijk mensen van dienst te kunnen zijn is aan de WOK voorgesteld om in januari 2002 een dag te organiseren waarbij Pathan laat zien hoe het kwaliteitssysteem bij Pathan tot stand is gekomen. Interne kwaliteitsbewaking Uitvoering van interne audits maakt deel uit van het kwaliteitssysteem. De kwaliteitsfunctionaris maakt ieder jaar een planning voor de uitvoering hiervan. Naar aanleiding van de gecombineerde visitatie CCKL/NVVP is gekozen voor een andere opzet. Alle hoofdstukken van het kwaliteitshandboek worden in 5 audits per jaar onder de loep genomen door een externe auditor. Voor de andere interne audits is een schema gemaakt, waarbij over drie jaar verdeeld (5 per jaar) alle afdelingen en bepalingen geaudit zullen worden. Ook zullen de Arbocoördinator, milieucoördinator, chemicaliënbeheerder en apparatenbeheerder actief bij de interne audits worden betrokken. Door de activiteiten met betrekking tot de uiteindelijke accreditatie zijn de interne audits het eerste kwartaal niet volgens schema uitgevoerd. In 2001 zijn er 8 interne audits bij Pathan uitgevoerd. Twee van deze audits zijn uitgevoerd door de kwaliteitsfunctionaris van het PAL uit Dordrecht, hierbij zijn twee hoofdstukken van het kwaliteitshandboek beoordeeld. De andere zes audits zijn uitgevoerd door gekwalificeerde medewerkers van Pathan. Een overzicht van de uitgevoerde audits met corrigerende maatregelen en uitgevoerde acties staan in de tabel.

19

num

mer

O

nder

wer

p

Corr

iger

ende

maa

treg

elen

Act

ies

uitgev

oer

d

I2001-1

05.K

HB:

voorz

ienin

gen

-

nie

uw

e ve

rsie

van

dit h

oofd

stuk

- uitvo

eren

bra

nd e

n o

ntr

uim

ingsi

nst

ruct

ies

- aa

ndac

ht

bij R

I&E v

oor

scre

enru

imte

s

- 05-D

.KH

B:

05-0

4-0

1

- ople

idin

g B

HV’e

rs,

nog g

een

inst

ruct

ie/o

efen

ing

- RI&

E v

oorj

aar

2002

I2001-2

H

isto

logie

, m

ater

iaal

ontv

angst

-

priva

cybes

cher

min

g o

ntv

angst

mat

eria

len

- ru

imte

beh

eer

- ove

rzic

hte

lijke

wer

kple

k -

bew

aart

ijd n

at a

rchie

f -

arbei

dso

mst

andig

hed

en a

fvoer

nat

arc

hie

f -

wer

koplo

ssin

g m

iere

nzu

ren m

et

arbei

dso

mst

andig

hed

en

- dra

nger

op d

eur

mat

eria

alontv

angst

en

bord

je b

uiten

op d

e deu

r m

et m

eded

elin

g

- SO

P P-

004.A

LG

- SO

P P-

004.A

LG

- se

alen

mat

eria

al

- se

alen

mat

eria

al

- aa

npas

sing S

OP’

s m

ater

iaal

ontv

angst

en

uitsn

ijka

mer

I2

001-3

Cyt

olo

gie

, m

ater

iaal

ontv

angst

, kl

eure

n

- beh

eer

appar

aten

naa

r ap

par

aten

beh

eerd

er

- va

n w

erkv

oors

chrift

en o

ffic

iële

docu

men

ten

mak

en

- ch

emic

alië

nbeh

eer

- uitgev

oer

d

- uitgev

oer

d

- uitgev

oer

d

I2001-4

Lo

gis

tiek

-

vrie

scouper

uim

tes

in o

rde

mak

en

- obduct

ieru

imte

s in

ord

e m

aken

-

mat

eria

alontv

angst

Holy

- en

H

aven

ziek

enhuis

-

chem

ical

iënbeh

eer

- dea

dlin

e 03-2

002

- dea

dlin

e 03-2

002

- bel

eid 2

002

- dea

dlin

e 03-2

002

I2001-5

H

isto

logie

, uitdoze

n,

snijden

en p

lakk

en

- va

stle

ggen

wer

klas

tver

zwar

ing

nab

este

llingen

-

duid

elijke

aan

sturing m

edew

erke

rs

- nad

ere

bes

chouw

ing w

erkr

uim

te

- ar

chiv

erin

g lin

tjes

-

wer

khoudin

g e

n s

nij-a

ccid

ente

n

- uitgev

oer

d

- aa

nst

ellin

g v

an e

en k

ernan

alis

t -

algem

ene

verb

ouw

ing P

athan

, m

edio

2002/3

-

aanpas

sing S

OP’

s -

voorlic

hting A

rbo

I2001-6

Spec

iale

tec

hnie

ken,

imm

unoch

emie

-

wer

kove

rleg

en inte

rne

kwal

itei

tsove

rleg

her

star

ten

- va

lidat

ie a

ntilic

ham

en d

oor

staf

-

stro

om

lijnen

aan

vrag

en

- ch

emic

alië

nbeh

eer

- va

n w

erkv

oors

chrift

en o

ffic

iële

docu

men

ten

mak

en

- her

star

t va

naf

2002

- nie

uw

e ve

rsie

P-0

10.S

PE

- m

edio

2002

- ei

nd jan

uar

i 2002

- nie

uw

e ve

rsie

P-0

16.S

PE

I2001-7

03.K

HB:

wer

kter

rein

va

n h

et lab

ora

torium

-

schrijffo

utj

es a

anpas

sen b

ij r

evis

ie

- pro

cedure

sta

geb

egel

eidin

g

- re

visi

e ap

ril 2002

- ac

tie

stag

ebeg

elei

der

s, a

ctie

f per

sep

t/2002

I2001-8

Lo

gis

tiek

Zie

I2001-4

Zie

I2001-4


Externe kwaliteitsbewaking De Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP) organiseert rondzending voor klinisch pathologische laboratoria in Nederland. Dit vindt plaats in samenwerking met verschillende bestaande werkgroepen (WAH, WIHC, KCN). De kwaliteitsfunctionaris is contactpersoon voor Pathan. In 2001 heeft de Stichting Pathan deelgenomen aan diverse kwaliteitsrondes georganiseerd door de SKKP: • Rondzending algemene cytologie: toetsen van de technische kwaliteit van de

preparaten en de lay-out en volledigheid van de protocollen van long spoelvochten Resultaat is goed.

• Rondzending cervix cytologie: herbeoordeling van de preparaten met de uitslag B2j/EC-. Resultaat is goed.

• Rondzending immunohistochemie: toetsen markers CD 15 en CD 30 (clone BerH2) getoetst. Resultaat is goed.

• Rondzending algemene histologie: toetsen Giemsa-kleuring. Resultaat is goed. Verder zijn er twee HE-coupes van mammaweefsel bekeken; hiervan was het resultaat goed.

Van bovengenoemde rondzendingen wordt door de coördinatoren van de SKKP een verslag gemaakt. Het origineel wordt door het aanspreekpunt gearchiveerd; kopieën hiervan worden aan de leidinggevende van de betreffende afdeling en aan het staflid kwaliteit afgegeven. In de stuurgroep kwaliteit worden de resultaten van de rondzending besproken. Het staflid kwaliteit zorgt voor terugkoppeling naar de staf, het afdelingshoofd naar zijn/haar afdeling. De afdeling cytologie heeft deelgenomen aan een rondzending over de monolayer techniek. Resultaten worden in de deelnemersgroep besproken. Ten behoeve van de beenmergmorfologie doet Pathan als deelnemer mee aan kwaliteitscontrole morfologie beenmergaspiraten. Dit wordt georganiseerd door de werkgroep Rondzending Hematomorfologie Beenmerg Regio Zuid-West Nederland. Resultaten worden in de deelnemersgroep besproken. Items gerealiseerd in 2001 • Alle kwaliteitsdocumenten overzetten in MS Word en standaardiseren

(gerealiseerd). • Alle kwaliteitsdocumenten op het netwerk zetten, zodat ze voor iedereen

toegankelijk zijn (gerealiseerd). • Interne audits uitvoeren door eigen medewerkers (gerealiseerd). • Documenten die nog geen officiële status hebben laten verifiëren en

autoriseren (deels gerealiseerd). • Jaarlijkse evaluatie tussen coördinator logistiek en hoofden van de afdelingen

in de aangesloten ziekenhuizen over de logistiek van het materiaal (niet gerealiseerd).


Items te realiseren in 2002 • Herzien van procedure signaleringen, eventueel meldingen bij uitslagen. • Introductieformulier nieuwe medewerkers. • Documenten die nog geen officiële status hebben laten verifiëren en

autoriseren (deels gerealiseerd in 2001). • Voorlichting persoonlijke beschermingsmiddelen.


V. PRODUCTIEOVERZICHT a. Algemeen In onderstaande Tabel 1 en Figuur 1 zijn de aantallen van alle onderzoeken 2001 in de grafiek vermeld die in het pathologisch laboratorium plaatsvinden. In de Figuren 2 t/m 7 is de productie van 2001 vergeleken met die van de vier voorafgaande jaren per ziekenhuis. De licht stijgende tendens zet zich ook in 2001 voort. Tabel 1 Productie-overzicht 2001

2001 SFG IJsselland RPZ Haven Schieland Holy Derden/ Consulten

Totaal

Histologie 8482 6718 4862 3877 4808 4027 479 33253 Beenmerg 126 159 98 73 150 117 723 Vriescoupe 133 86 38 18 11 38 - 324 Immunochemie T 629 557 428 347 400 291 9 2661 Immunochemie C 90 65 46 48 56 51 1 357 Immunochemie B 85 147 81 18 35 54 420 Immunochemie S 6 4 2 4 2 - - 18 Overige techn. 73 68 51 29 48 42 - 311 Subtotaal 9624 7804 5606 4414 5510 4620 489 38067 Cytologie alg. 2944 2771 1779 1197 1843 1514 25 12073 Puncties 32 - - - - - 6 38 Subtotaal 2976 2771 1779 1197 1843 1514 31 12111 Cervixcyt. 1455 3408 1053 1650 486 1017 24 9093 Obducties 99 59 36 43 31 37 11 316 Totaal aantal 59.587 CTG-factor 65.152

Productie Pathan 1997 - 2001

316 obducties0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

1997 1998 1999 2000 2001

aant

al n

umm

ers Histologie

CytologieCervixcyt.ObductiesTotaal aantal

Figuur 1


Figuur 3

Productie Sint Franciscus Gasthuis

02000400060008000

10000120001400016000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal n

umm

ers Histologie


Figuur 2

Figuur 4

99 obducties

Productie IJsselland Ziekenhuis

02000400060008000

10000120001400016000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal n

umm

ers Histologie


59 obducties

Productie Ruwaard van Putten

0

2000

4000

6000

8000

10000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal N

umm

ers Histologie


36 obducties


Figuur 5

Figuur 7

Figuur 6

Productie Haven Ziekenhuis

010002000300040005000600070008000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal N

umm

ers Histologie


43 obducties

Productie Vlietland Ziekenhuislocatie Schiedam

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal N

umm

ers Histologie


31 obducties

Productie Vlietland Ziekenhuislocatie Vlaardingen

010002000300040005000600070008000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal N

umm

ers Histologie


37 obducties


b. Vriescoupe-onderzoek Vriescoupe-onderzoek wordt tijdens een operatie verricht op vers ingevroren weefsels. In 2001 werd 324 maal vriescoupe-onderzoek verricht. De indicatie hiervoor bestaat, indien per-operatief de behandeling afhangt van de uitslag van het vriescoupe-onderzoek. De meeste vriescoupes worden verricht op mamma- en ovariumtumoren (maligne/benigne), op lymfklieren bij o.a. prostaat-, blaas-, en longcarcinoom, op snijvlakken bij o.a. carcinomen van long, pancreas en tractus gastrointestinalis, op haarden in de lever (metastase/benigne), op weke delentumoren (representatief materiaal) en op bijschildkliertjes (hyperplasie/adenoom). In Tabel 2 wordt het aantal patiënten weergegeven, waarbij vriescoupe-onderzoek is verricht, onderverdeeld per ziekenhuis en vergeleken met de voorgaande vier jaren. Het werkelijk aantal vriescoupes ligt aanzienlijk hoger, aangezien per onderzoek van een patiënt vaak meerdere vriescoupes worden gemaakt. Tabel 2 Aantal patiënten waarbij vriescoupe-onderzoek verricht is, onderverdeeld per ziekenhuis, gedurende vijf jaar 2001 2000 1999 1998 1997 SFG 133 141 202 205 183 IJsselland 86 74 60 68 101 RPZ 38 18 30 63 104 Haven 18 10 - - - Vlietland (Schiedam)

11 16 10 13 25

Vlietland (Vlaardingen)

38 57 59 52 66

Totaal 324 316 363 403 479 N.B. In de uitgewerkte Tabel 11 op pagina 38 wordt het totale aantal van 313 vriescoupes vermeld. Deze discrepantie wordt veroorzaakt doordat tijdens operatie de geplande vriescoupe niet nodig was.


c. Obducties Het aantal obducties is ongeveer gelijk gebleven. In enkele ziekenhuizen zal het aantal stijgen in verband met de opleidingseisen. In Tabel 3 en Figuur 8 wordt een overzicht gegeven van het aantal obducties, gesplitst per ziekenhuis en vergeleken met de voorafgaande vier jaren. Tabel 3 2001 2000 1999 1998 1997 Sint Franciscus Gasthuis 99 105 97 92 89 IJsselland Ziekenhuis 59 63 52 85 97 Ruwaard van Putten 36 28 39 37 28 Haven 43 53 Schieland 31 44 34 37 56 Holy 37 44 37 44 50 Derden 11 19 10 20 18 Totaal 316 356 269 315 338

Obducties Pathan 1997-2001

0255075

100125150175200225250275300325350375

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal o

bduc

ties

SFGIJssellandRPZHavenSchielandHolyDerdenTotaal

Figuur 8


d. Cytologie algemeen In Figuur 9 wordt een overzicht gegeven van de aanvragen voor algemeen cytologisch onderzoek, gesplitst per ziekenhuis en vergeleken met voorafgaande vier jaren. De algemene cytologie betreft o.a. urinecytologie, bronchusmateriaal, cystevocht, liquor, uitstrijken van huid en slijmvliezen en punctiecytologie (verschillende organen). De cervixcytologie is hierbij niet meegerekend en wordt onder f. behandeld. Het aanbod van het algemeen cytologisch onderzoek blijft in het algemeen stabiel ten opzichte van voorgaande jaren. Figuur 9

Productie Cytologie

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal n

umm

ers SFG

IJssellandRPZHavenSchielandHoly


e. Cytologie cervix In Figuur 10 wordt een overzicht gegeven van de aanvragen voor cervixcytologie-onderzoek, gesplitst per ziekenhuis en vergeleken met voorafgaande vier jaren. Zoals reeds vermeld in het afdelingsverslag is er de afgelopen jaren een afname van het aantal cervixcytologie-aanvragen te constateren geweest in de meeste ziekenhuizen. Door een selectiever uitstrijkbeleid lijkt er nu een stabilisatie in het aantal inzendingen plaats te vinden.

Figuur 10

Productie Cervix

0500

1000150020002500300035004000

1997 1998 1999 2000 2001

Aan

tal n

umm

ers SFG

IJssellandRPZHavenSchielandHoly


f. Immunohisto/cytochemie en beenmergpathologie In 2001 werd in totaal op 3.922 (inclusief cervixcytologie) (Tabel 4) gevallen immunohisto/cytochemisch onderzoek gedaan. Dit is op 7,1 van het totaal aantal onderzoeken (histologie, cytologie algemeen, beenmerg en obducties). In 2001 werden 420 HPV-bepalingen gedaan, dit is 4,6 van het totaal aantal onderzoeken (cervixcytologie). Tabel 4 Totaaloverzicht immunologisch onderzoek in 2001

Materiaal Aantal aanvragen

% van het totaal

jaaraantal Histologie (algemeen)

2661 8%

Cytologie (algemeen)

357 3%

Cytologie (cervix) 420 4,6% Beenmerg 466 64% Obducties 18 5,6 Beenmergpathologie De beenmergpathologie (perifere bloeduitstrijkjes, beenmerguitstrijkjes, beenmergvlokken en botboringen) wordt volgens protocol bewerkt. De diverse afzonderlijke technieken worden door de afdelingen speciale technieken en cytologie bewerkt en geclusterd afgeleverd. Hierdoor worden al deze onderzoeken als één geheel afgewerkt en verslagen. Het totaal van 723 beenmergonderzoeken in 2001 (677 in 2000) is onderverdeeld naar de diverse uitgevoerde technieken (Tabel 5). Tabel 5 Beenmergonderzoeken Cytologie 516

Plastic 688

Immunologie 466

Enzym histochemie 688


VI. KWALITEITSASPECTEN a. Evaluatie kwaliteitsdoelstellingen 2001 In het jaarverslag 2000 staan de kwaliteitsdoelstellingen voor het komende jaar opgesomd. Hieronder volgt een tabel met een korte omschrijving en de status quo: Doelstelling Status Verwachting Nieuwbouw/verbouw: aanvraag Verklaring nieuwbouw

Verklaring afgegeven; schetsontwerp en financieringsmodel gereed

Start van de nieuwbouw begin 2003

Kwaliteit van eindproduct verbeteren

80% van de verslaglegging nu geprotocolleerd. Structurele intervisie

Aandachtsgebieden in 2002 herverdelen i.v.m. vertrek enkele collega’s

Laboratorium Management Systeem (LMS) implementeren

Leverancier en systeem gekozen (LMS/PAT)

Implementatie voltooid begin 2003, inclusief spraakherkenning

Elektronische koppeling verslaglegging met aangesloten ziekenhuizen

Naw-koppeling SFG en naw- en uitslagenkoppeling Vlietland gerealiseerd

Ruwaard van Putten volgt voor 2003

Spraakherkenningssysteem implementeren

Zie boven

AutoCyte aanschaffen Samenwerking met PAL Dordrecht voortzetten

AutoCyteop locatie, na oplevering van de nieuwbouw

Geautomatiseerde immunohistochemie

Pilot wordt nog uitgevoerd Beslissing in 2003

Elektronisch gestuurde rotatiemicrotomen

2 microtomen in productie

Klachtenregistratie Sinds 2000 is binnen Pathan een interne klachtenregistratie van toepassing. Registratie externe klachten 2001 In 2001 werd van buiten de stichting slechts 1 verklaring gevraagd over de gang van zaken bij Pathan betreffende een obductie. Het betrof een schriftelijke vraag d.d. 12 december van de cardioloog van het Vlietland Ziekenhuis betreffende de toestand waarin de geobduceerde werd aangetroffen door de familie na obductie met schedelsectie. Foto's waren bijgevoegd. Naar aanleiding van de foto's is overleg geweest met de obductieassistent en een schriftelijk beantwoording met adequate verklaringen.


b. Beleidsnota 2002 Pathan maakt op dit moment turbulente tijden door. Het "pathologisch product" dat Pathan levert behoort tot een hoge standaard. Dit wordt nog eens onderstreept door de accreditatie die Pathan in 2001 heeft verworven. Het bereiken van deze hoge standaard heeft energie gekost, nu is de tijd daar om energie te steken in: • Consolidatie van onze kwaliteitsstandaard. • Het verbeteren van het werkklimaat en de arbeidssfeer. • Het versterken van ons serviceniveau en het neerzetten van een duidelijk

"gezicht naar buiten". Deze nota is opgesteld als de "Beleidsnota 2002" zoals het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft gedefinieerd. De nota is gebaseerd op de jaarplannen van alle afdelingen van Pathan. Missie: Een missie geeft een bedrijf de koers voor de langere termijn. De missie van Pathan luidt:

Pathan heeft de beschikking over een modern en goed geoutilleerd laboratorium met prettige arbeidsomstandigheden voor de werknemers. Dit binnen een strak georganiseerd en economisch gezond bedrijf. Wij leveren onze aangesloten ziekenhuizen een optimaal "pathologisch product". Hiermee levert Pathan een fundamentele bijdrage aan de gezondheidszorg in de regio Rotterdam.

Visie, SWOT (Strength, Weakness, Opportunity, Threath) en doelstellingen: "Het Gezicht van Pathan" Pathan is ontstaan vanuit de visie dat centralisatie van de pathologische functie zowel schaalvoordelen als kwaliteitsvoordelen creëert. Deze voordelen worden ook behaald; Pathan levert het gehele scala van pathologische diagnostiek, met uitzondering van de gespecialiseerde (academische) diagnostiek. Uit kwaliteitscontroles die worden verricht blijkt dat onze diagnostiek van een hoog kwaliteitsniveau is. Pathan behoort in Nederland tot de grootste pathologische laboratoria. Daarnaast is het mogelijk om dankzij de schaalgrootte aandachtsgebieden te ontwikkelen, wat voor onze klanten een extra expertiseniveau waarborgt. Onze visie is dat de centralisatie geconsolideerd moet worden, dat onze bedrijfsvoering, uitgaand van de huidige productiegrootheden, verbeterd kan worden. Het centrale laboratorium moet ervoor zorgen een "duidelijk gezicht" te krijgen. Naar buiten toe voor onze klanten en potentiële medewerkers, maar ook naar binnen toe voor onze eigen medewerkers. Pathan blijft (en voorzover van toepassing wordt) daarmee een organisatie waar het goed werken voor en goed werken mee is.


Strength, Weakness, Opportunity, Threath (SWOT) De SWOT-analyse geeft inzicht in de hoofdonderwerpen die op de korte en middellange termijn gaan spelen. STERKTEN

1. Sfeer en collegialiteit 2. Gehele diagnostisch scala

(zowel in techniek als in inhoud)

3. Expertise van medewerkers 4. Doelmatigheid 5. Doorlooptijden

ZWAKTEN 1. Onderbezetting 2. Verouderde en krappe

huisvesting 3. Bereikbaarheid en

voorzieningen aangesloten locaties

4. Personeelsverloop 5. Organisatiemodel/interactie

afdelingen 6. Eenduidige verslaglegging 7. Reactief i.p.v. pro-actief 8. Automatiseringsgraad/

koppelingen KANSEN

1. Versterking diagnostisch scala door strategische allianties andere laboratoria

2. Netwerkvorming met regionale laboratoria en landelijke samenwerkingsverbanden

3. Nieuwe automatiseringssystemen

4. Uitstraling nieuwbouw

BEDREIGINGEN 1. Pathan relationeel te ver

verwijderd van aangesloten ziekenhuizen

2. Verkeersproblematiek en reistijden

3. Concurrentiepositie Pathan 4. Krappe arbeidsmarkt (alle

geledingen)

De SWOT geeft een duidelijke opstap naar de kritische succesfactoren: • Werving en behoud personeel, verbeteren werkklimaat • Versterking van onze concurrentiepositie • Bereiken van een goede bekendheid en positionering van Pathan • Kwaliteit behouden en verbeteren van het pathologisch product • Verbetering van het organisatiemodel • Verbetering van interne procesgang met behulp van automatisering Deze kritische succesfactoren zijn vertaald naar concrete acties voor het jaar 2002. Ter structurering is de methodiek van de "Balanced Score Card" aangehouden. Op deze basis zal ook worden gerapporteerd over de voortgang van de verbeterprojecten en beleidsacties (conform de CBO-methodiek: kwaliteitsdoelstellingen). Klant perspectief Onze klanten zijn primair de aanvragers uit de aangesloten ziekenhuizen. Traditioneel bestaat er een frictie tussen de centralisatiegedachte en de geboden dienstverlening van Pathan. Ons bedrijfsproces bevindt zich op afstand, terwijl we


de dienstverlening zo dicht mogelijk bij de aangesloten ziekenhuizen zouden willen leggen. Onze onderbezetting en de reisproblematiek verzwakken deze positie nog. Pathan moet daarom keuzes maken die aan de ene kant een interne doelstelling hebben, verbetering van het werkklimaat, en aan de andere kant externe doelstellingen dienen, verbetering van onze relatie. De volgende acties zullen hiertoe worden ondernomen: "Het Gezicht van Pathan" • Waarborgen van bekendheid van het pathologenteam bij de staven van de

aangesloten ziekenhuizen (Kennismakingsronde bij aangesloten ziekenhuizen van nieuwe pathologen. Rouleren van pathologenteam in besprekingen, dit geldt niet voor de specifieke expertise/aandachtsgebieden. Deelneming aan de stafbesprekingen door een vaste representatie uit onze staf.)

• Organiseren van periodieke kwaliteitsronde bij directie en staf van aangesloten ziekenhuizen (najaarsgesprek).

• Verzorgen dat een aanvrager met vraagstelling op een laagdrempelige wijze antwoord krijgt (interne routering en e-mail, op termijn video conferencing en telepathologie?).

• Positioneren van Pathan als een vooraanstaand laboratorium vanuit wervings- en behouddoelstellingen (PR-acties, voorzieningen, periodieke rapportage, website met kwartaalresultaten, uniforme huisstijl).

Leer perspectief • Verbreden van het carrièreperspectief van onze analisten: opzetten van

samenwerkingsverbanden met laboratoria voor ontwikkeling van nieuwe technieken.

• Instellen van een wervings- en behoudpot voor het gehele personeel; ontwikkelen van flexibel honoreringssysteem vanuit deze pot.

• Opzetten van een stage voor de assistenten in opleiding van de aangesloten ziekenhuizen, wat is pathologie en hoe vraag ik aan?

• Verbeteren van de efficiency en de inhoud van de besprekingen. Proces perspectief • Doorlichten van gehele werkproces (redesign?), mede ingegeven door de

implementatie van het nieuwe LMS (Laboratorium Management Systeem) o Verbetering workflow en doorlooptijd. o Efficiency dicteerproces. o Uniforme verslaglegging, werken met protocollen. o Elektronische verslaggeving naar de aanvrager.

• Implementeren van nieuwe Document Management Systeem o Transparante dossiervorming. o Makkelijke ontsluiting protocollen en SOP's (intranet?).

• Realiseren van "ketenproces", waarin iedere werknemer zich een essentiële schakel voelt in het diagnostisch proces. Betrekken van pathologen bij labwerkzaamheden.

• Doorlichten besturingsmodel, efficiënte overlegdiscipline. • Realiseren van ver/nieuwbouwplannen, voorbereiding van uitvoering (start

2003).


Financieel perspectief De andere perspectieven geven een hoog ambitieniveau weer. De realisatie hiervan zal gefinancierd moeten worden. Te verwachten is dat het jaar 2002 een investeringsjaar wordt, waarbij het bedrijfsresultaat onder druk komt te staan. Zodra de plannen een dieper uitwerkingsniveau hebben dienen de financiële gevolgen helder te zijn. • Ontwikkelen van "business case" waarin de te verwachten kosten/baten en

investeringen inzichtelijk zijn. Inventariseren mogelijk externe financieringsbronnen (3e geldstroom, uitnutten AutoCyte®, groei externe aanvragen.)


c. Doorlooptijden (Tabel 6 t/m 10) Onder doorlooptijden wordt verstaan de tijd die verloopt tussen de ontvangst van het materiaal en het versturen van het verslag. In 4 werkdagen blijkt 86% van het histologische materiaal te zijn afgewerkt, 95% van het algemeen cytologische materiaal en 91% van het cervixcytologisch materiaal. Tabel 6 Doorlooptijd histologie in werkdagen 2001 2000 1999 1998 1997

Aantal werkdagen

(maandag t/m vrijdag)

Percentage afgewerkte nummers

≤ 2 dagen 57 65 60 66 66

≤ 4 dagen 86 91 89 90 89

≤ 6 dagen 92 96 94 94 93

≤ 10 dagen 99 99 95 - -

Tabel 7 Doorlooptijd algemene cytologie in werkdagen 2001 2000 1999 1998 1997

Aantal werkdagen



≤ 2 dagen 84 83 76 77 74 ≤ 4 dagen 95 97 92 94 93

≤ 6 dagen 100 99 95 95 95 ≤ 10 dagen 100 - - -

Tabel 8 Doorlooptijd cervixcytologie in werkdagen 2001 2000 1999 1998 1997

Aantal werkdagen



≤ 2 dagen 58 31 26 32 20

≤ 4 dagen 91 80 68 82 81

≤ 6 dagen 95 97 87 94 94

≤ 10 dagen 100 100 94 - -


Tabel 9 Doorlooptijd obducties in weken 2001 2000 1999 1998 1997

Aantal weken Percentage afgewerkte nummers

2 weken 55 53 49 49 63

4 weken 72 73 76 77 83

6 weken 83 82 89 86 90

8 weken 87 85 94 89 93

Tabel 10 Doorlooptijd histologie per ziekenhuis

Aantal werkdagen SFG IJsselland RPZ Haven Vlietland locatie

Schiedam

Vlietland locatie

Vlaardingen

≤ 2 dagen 49 67 62 58 54 48

≤ 4 dagen 82 88 88 87 87 86

≤ 6 dagen 89 93 92 93 93 92

≤ 10 dagen 92 96 93 94 94 93


d. Vriescoupe-onderzoek Het aantal vriescoupes is het afgelopen jaar gelijk gebleven. Ook dit jaar werd de definitieve histologische diagnose vergeleken met de diagnose tijdens vriescoupe-onderzoek. Van de 313 vriescoupe-onderzoeken (Tabel 11) in 2001 bleek in 280 gevallen (90%) de definitieve diagnose conform de vriescoupediagnose te zijn. In 16 gevallen (5%) was er een discrepantie tussen beide onderzoeken en in 17 gevallen (5%) werd tijdens de vriescoupeprocedure geen diagnose gesteld en werd aan de operateur gevraagd de definitieve diagnose op basis van paraffinecoupes af te wachten. Deze aantallen zijn ten opzichte van de vorige jaren in zeer geringe mate afwijkend en vallen binnen de van de literatuur afgeleide norm. Tabel 11 Kwaliteit vriescoupediagnostiek

Totaal % (afgerond) Literatuur-gegevens

2001 2000 1999 2001 2000 1999 Conform 280 294 344 90 93 95 87-99% Discrepantie 16 9 11 5 3 3 1-9% Uitgestelde diagnose

17 12 8 5 4 2 0-6%

Totaal 313 315 363 100 100 100 Wat betreft de meest voorkomende vriescoupe-aanvragen komt het volgende beeld naar voren (in volgorde van frequentie): • Pelviene klieren bij blaas- of prostaatcarcinoom, totaal 63 • Longtumoren, totaal 76 • Mammatumoren, totaal 31 • Ovariumtumoren/cysten, totaal 41 • Oesofagus/maagtumoren, totaal 18 • Colon/rectumtumoren, totaal 19 • Bijschildkliertjes, totaal 17 • Pancreastumoren, totaal 9 • Overige, totaal 39


e. Lymfomenpanel In 2001 werd bij Pathan 257 maal de diagnose maligne lymfoom gesteld op verschillend materiaal, zoals lymfklieren, beenmerg, huid, tractus gastro-intestinalis en andere organen. Van deze lymfomen werden er meerdere ter consultatie aangeboden aan derden, waarbij 68 gevallen werden medebeoordeeld door het Lymfomenpanel van Rotterdam en omstreken en 20 gevallen werden opgevraagd voor revisie, hetgeen neerkomt op ongeveer 1/3 van het totaal aantal lymfomen. Slechts in twee gevallen was er sprake van een belangrijke discrepantie tussen de Pathan-diagnose en de diagnose van het Lymfomenpanel of expert. Kleine verschillen in de beoordeling werden hierbij niet meegerekend zolang er geen consequenties voor de patiënt aan verbonden waren. De twee discrepante gevallen werden direct na voorleggen aan het Lymfomenpanel of expert herzien, waardoor er geen ernstige consequenties waren voor de patiënt. In beide gevallen betrof het een belangrijke discrepantie in de maligniteitsgraad (lymfoblastair lymfoom i.p.v. immunocytoom; Burkittlymfoom i.p.v. diffuus grootcellig B-cellymfoom. Van één patiënt werd het materiaal door derden opgevraagd ter beoordeling, doch tot heden werd geen verslag ontvangen. Tabel 12 Kwaliteit lymfklierdiagnostiek (Lymfomenpanel)

2001 2000 Diagnose Aantal Percentage Aantal Percentage

Concordant 84 98 66 97 Discordant 2 2 2 3 Totaal 86 100 68 100


f. Revisie van PA-verslagen Herbeoordeling van microscopische preparaten komt in alle PA-laboratoria veelvuldig voor. Dit wordt in het algemeen gevraagd: • door een patholoog elders (bv. Dijkzigt) in verband met medebehandeling of

overplaatsing van een patiënt; • door Pathan-pathologen aan een expert patholoog in een ander laboratorium; • door Pathan-pathologen of clinici naar aanleiding van een klinisch-

pathologische bespreking of de follow-up; • door clinici naar aanleiding van een onduidelijkheid in de verslaglegging; • door Pathan-pathologen naar aanleiding van revisie van histologisch materiaal

ten behoeve van opbouwen van interne expertise. Indien herbeoordeling slechts een aanvulling op de bestaande conclusie betekende werd deze als "aanvullend bericht" onder de oorspronkelijke conclusie naar de kliniek verzonden. Echter als bij revisie bleek dat de oorspronkelijke conclusie niet juist was, werd ook een "nieuwe (gewijzigde) conclusie" naar de kliniek verzonden. Er werden in 2001 op die manier 214 rapporten met een nieuwe gewijzigde conclusie verzonden op een totaal van 54.730 rapporten (histologie 33.253, cytologie 12.073, cervix 9093, obducties 316). Dit is dus 0,39% van alle verslagen. In vergelijking met 2000 is de registratie van het aantal revisies waarbij de conclusie werd gewijzigd afgenomen van 0,44 naar 0,39%. De aard/reden van deze 214 gewijzigde conclusies is weergegeven in Tabel 13. De revisies werden hierbij eenmalig gecategoriseerd, waarbij de eerste twee de belangrijkste categorieën zijn. Opvallend groot is de categorie benigne wordt maligne. Nadere beschouwing leert dat 45% hiervan werd veroorzaakt door een (te) snelle uitslag op cytologisch uitstrijkmateriaal van de bronchiaalboom, waarbij de oorspronkelijke cytologische preparaten geen maligne cellen lieten zien (ook niet bij revisie hiervan), terwijl in coupes van het naderhand ingeblokte cytologische materiaal wel tumorcellen werden gevonden. Het lijkt verstandig in de toekomst de definitieve conclusie pas te laten uitgaan nadat het materiaal door middel van beide technieken is beoordeeld.


Tabel 13 Revisie van PA-verslagen in 2001 Aard/reden van de revisie

Aantal

Maligne wordt benigne

12

Benigne wordt maligne (23 hiervan t.g.v. cytologie niet maligne; ingeblokt materiaal wel maligne)

51

Benigne blijft benigne (andere diagnose)

55

Maligne blijft maligne (andere diagnose)

42

Niet radicaal wordt toch radicaal

1

Radicaal wordt niet radicaal

2

Gewijzigde conclusie naar aanleiding van aanvullend onderzoek of consult extern

30

Herinterpretatie na inzenden nieuw materiaal

2

Progesteronreceptor na herbeoordeling negatief

1

Materiaal zoek/verwisseld/verloren gegaan

2

Gewijzigde conclusie naar aanleiding van inconsistenties, tikfouten of onvolledigheid in oorspronkelijk verslag

14

Overige gewijzigde conclusies, reden onbekend, oude conclusies niet meer vermeld

2

Totaal

214


Bij de onderverdeling van de soorten consulten en revisies met PALGA-diagnose voor 2001 werd onderstaande indeling gebruikt. CONSULT INTERN (door andere Pathan-patholoog) Definitie Medebeoordeling van eigen materiaal, op eigen initiatief, door andere eigen patholoog. Dit voordat

het eerste volledige verslag is verstuurd. Aanleiding Moeilijke casus, specifieke deskundigheid, etc. PALGA-diagnose CONSULT INTERN (zonder toevoeging concordant/discordant). REVISIE INTERN (bv. in het kader van bespreking, FU, kwaliteitsronden) Definitie Herbeoordeling van eigen materiaal, op eigen initiatief, door eigen patholoog of analist (bv. cx-

cyt.), inclusief kwaliteitscontrole intern. Dit nadat het eerste volledige verslag is verstuurd. Aanleiding Voorbereiding van een bespreking. Discrepantie met histologische of cytologische FU. Discrepantie met het klinisch beeld (veelal op verzoek van behandelaar). Herbeoordeling van eigen materiaal, op eigen initiatief, door eigen patholoog of analist (bv. Cx-

cyt.). PALGA-diagnose REVISIE INTERN (bij het (oude) gereviseerde nummer) (ook B-nummer). Alleen indien het verslag volledig onveranderd blijft: ook nog toevoegen: REVISIE CONCORDANT. CONSULT EXTERN (bv. door Mesotheliomencie., door Fletcher) Definitie Medebeoordeling van eigen materiaal, op verzoek van eigen patholoog, door patholoog elders. Dit

zowel als preparaten worden opgestuurd, alsook bij persoonlijk contact (meenemen van preparaten).

Aanleiding Bij onzekerheid over diagnose in moeilijke casus, of ter bevestiging van zeldzame diagnose. PALGA-diagnose CONSULT EXTERN (zonder toevoeging concordant/discordant) REVISIE EXTERN (bv. door DDHK, door Dijkzigt) Definitie Herbeoordeling van eigen materiaal, op verzoek van laboratorium elders, door patholoog elders. Aanleiding (Mede)behandeling of overplaatsing van een patiënt in een ziekenhuis buiten de stichting. Second opinion onder vermelding van behandelaar of patiënt. PALGA-diagnose REVISIE EXTERN. Alleen indien het verslag van elders volledig in lijn is met eigen verslag: ook nog toevoegen: REVISIE

CONCORDANT.

CONSULT T.B.V. DERDEN (bv. Levercoupes) Definitie Medebeoordeling van materiaal van laboratorium elders, op verzoek van patholoog elders, door

eigen patholoog. Aanleiding PA elders vraagt om consult. PALGA-diagnose CONSULT T.B.V. DERDEN, zonder toevoeging concordant/discordant. REVISIE T.B.V. DERDEN (bv. SSRP) Definitie Herbeoordeling van materiaal van laboratorium elders, op verzoek van

behandelaar/cyt.analist/Pathan-patholoog, door eigen patholoog. Aanleiding Patiënt is verhuisd of overgeplaatst naar ziekenhuis aangesloten bij Pathan. Behandelaar verzoekt om second opinion. PALGA-diagnose REVISIE TBV DERDEN*REVISIE CONCORDANT/DISCONCORDANT


In Tabel 14 wordt aangegeven voor de 772 gevallen van consult of revisie of de uitkomst hiervan concordant dan wel discordant was met de oorspronkelijke conclusie. Tabel 14 Uitslag en aantal consulten en revisies in 2001

Uitslag en aantal consulten en revisies in 2001 Totaal Concordant Discordant Niet vermeld Consult intern 29 20 1 8 Revisie intern 54 48 5 1 Consult extern 85 26 3 56 Revisie extern 593 419 18 146 Consult t.b.v. derden 2 2 Revisie t.b.v. derden 9 6 3 Een belangrijke categorie is "revisie extern", waarbij herbeoordeling van ons materiaal plaatsvond op verzoek van een ander laboratorium en door een patholoog van dat andere laboratorium. Het aantal malen dat een revisie extern werd gecodeerd is toegenomen van 408 gevallen in 2000 naar 593 gevallen in 2001. De mate van overeenstemming tussen de betrokken laboratoria is op grond van bovenstaande cijfers niet betrouwbaar beoordeelbaar. Onvolledig coderen is hier de oorzaak van. Voor het huidige jaar en de komende jaren zal dit een punt van zorg zijn voor Pathan.


g. Cytologie Tabel 15 In onderstaande tabel zijn van de in totaal 12.073 algemeen cytologische onderzoeken over het jaar 2001 aard materiaal afgezet tegen de einddiagnose. AARD MATERIAAL ONVOLDOENDE

MATERIAAL BENIGNE ONZEKER

BENIGNE ONZEKER MALIGNE

MALIGNE TOTAAL

Abdomen 3

5,5% 30

54,5% 1

1,8% 1

1,8% 20

36,4% 55

Ascitesvocht 9

2,0% 309

70,1% 8

1,8% 6

1,4% 109

24,7% 441

Bronchio Alveolair Lavage (B.A.L.)

2 1,4%

138 95,2%

1 0,7%

3 2,1%

1 0,7%

145

Bronchus brush 7

1,4% 323

63,1% 5

1,0% 15

2,9% 162

31,6% 512

Bronchus spoelsel 35

2,7% 953

72,5% 16

1,2% 54

4,1% 257

19,5% 1315

Gewrichtsvocht 1

3,3% 29

96,7% - - -

30

Hoofd/hals gebied 32

25,6% 74

59,2% - 4

3,2% 15

12,0% 125

Huid 5

10,4% 27

56,3% - 2

4,2% 14

29,2% 48

Lever 7

10,8% 22

33,8% - 1

1,5% 35

53,8% 65

Lies 4

14,3% 17

60,7% - 2

7,1% 5

17,9% 28

Liquor 12

6,9% 154

88,5% 1

0,6% 2

1,1% 5

2,8% 174

Long (punctie) 34

18,8% 81

44,8% - 11

6,1% 55

30,4% 181

Lymfklier 69

20,1% 119

34,7% 1

0,3% 32

9,3% 122

35,6% 343

Mamma 228

16,5% 814

58,8% 18

1,3% 45

3,2% 280

20,2% 1385

Neus / Oog - 211

100% - - -

211

Nier - 16

94,1% - - 1

5,9% 17

Oksel 15

20,8% 38

52,8% - - 19

26,4% 72

Ovarium 2

2,7% 70

93,3% 1

1,3% - 2

2,7% 75

Pancreas 2

40% 3

60% - - -

5

Pericardvocht - 4

66,7% 1

16,6% - 1

16,6% 6

Pleuravocht 24

3,3% 514

70,0% 15

2,0% 25

3,4% 157

21,4% 735

Schildklier 55

16,9% 236

72,4% 5

1,5% 19

5,8% 11

3,4% 326

Speekselklier 18

18,6% 75

77,3% - 3

3,1% 1

1,0% 97

Sputum 200

16,7% 833

69,6% 16

1,3% 32

2,7% 116

9,7% 1197

Tepelvocht 8

7,5% 93

86,9% 3

2,8% 1

0,9% 2

1,9% 107

Testis - 13

100% - - -

13

Urine 12

0,3% 3851

91,0% 33

0,8% 122

2,9% 213

5,0% 4231

Vaginawand - 2

66,7% - - 1

33,3% 3

Weke delen 8

25,0% 17

53,1% 1

3,1% 3

9,4% 3

9,4% 32

Overigen 19

19,2% 49

49,5% -

5 5,0%

26 26,3%

99

Totaal 811

6,8% 9115

75,5% 126

1,0% 388

3,2% 1633

13,5% 12073


Toelichting Tabel 15 Bovenstaande resultaten zijn verkregen door gestandaardiseerde codering binnen PALGA. In komende jaarverslagen kunnen tendensen en kwaliteitsaspecten beter gemeten worden. • De rubriek "onvoldoende materiaal" geeft de onderzoeken aan waarbij er

kwantitatief/kwalitatief te weinig of niet representatief materiaal aanwezig is voor een adequate diagnose. Het percentage is t.o.v. 2000 (7,9%) licht gedaald naar 6,8%. Bij de punctiecytologie gaat het met name om celarme/ celloze preparaten of de afwezigheid van de cellen die verwacht zouden kunnen worden. De percentages zijn veelal boven de 20 % en verdienen de nodige aandacht.

• De rubriek "benigne" betreft in totaal 75,5% van de onderzoeken (2000: 73,0%). Het streven is om de verslaglegging zo duidelijk mogelijk te formuleren.

• De rubriek "onzeker benigne" is zowel voor het laboratorium als de kliniek een ongewenste uitslag waaraan in sommige gevallen niet valt te ontkomen. De oorzaak van het gebruik van deze rubriek ligt in de suboptimale kwaliteit/samenstelling van het preparaat of de aard van de afwijking. Het gemiddelde percentage van 1,0% is relatief laag (2000: 1,3%).

• De rubriek "onzeker maligne" is de rubriek waarbij op laboratoriumniveau een maligniteit zeer waarschijnlijk wordt geacht, maar waarbij aanvullend onderzoek vereist is om zekerheid over zo’n ingrijpende diagnose te verkrijgen. Mammapuncties worden veelal gevolgd door een dunne naaldbiopt of een lumpectomie en lymfklierpuncties door een lymfklierexcisie voor nadere typering. Het percentage "onzeker maligne" van 3,2% is o.i. acceptabel (2000: 3,7%), maar zou nog verder verlaagd kunnen worden door betere celopbrengst bij de punctietechniek en gestructureerd immunologisch onderzoek op de lymfklierpunctaten. Verbeteringen van deze kwaliteit zijn mogelijk op het gebied van afnametechniek in de kliniek en verwerkingstechniek op het laboratorium.

• De rubriek "maligne" betreft 13,5 % van de onderzoeken (2000: 14,1%). Er is een grote variatie in kans op maligniteit tussen de verschillende materiaalsoorten. De aard van het materiaal en de klinische vraagstelling bepaalt de kans op maligniteit. Bij een punctaat uit de lever gaat het veelal om de bevestiging van de klinische diagnose "metastase". Bij urine-onderzoek betreft het veelal controle-onderzoeken tijdens en na behandeling wegens urotheelcelcarcinoom.


Tabel 16 In onderstaande tabel een overzicht van door de pathologen verrichte puncties in het jaar 2001 (n=38) met de cytologische diagnose en de uitkomst van het eventueel verrichte histologisch vervolgonderzoek (1999 n=67 en 2000 n=35). De door de pathologen gepuncteerde laesies bestonden uit: hoofd/halsgebied 82%, lymfklier 15% en overige 3%. Veel voorkomende diagnoses in speekselklierpunctaten waren Warthin tumoren en pleiomorf adenomen. Daarnaast reactieve lymfklieren en ontstekingsprocessen.

cytologie Onvoldoende materiaal

Benigne Onzeker benigne

Onzeker maligne

Maligne Totaal

Definitieve hist. Diagnose - MALIGNE - BENIGNE

- 1

- 8

- -

1* -

- -

4 6

- geen histologie

3 23 1 - 1** 25

*: laaggradig Non Hodgkin Lymfoom **: metastase ongedifferentieerd carcinoom Revisie cervixcytologie Structureel wordt bij zowel herhalingsonderzoek (histologie en cytologie) als discrepanties voorgaand cytologisch onderzoek gecorreleerd met het nieuwe materiaal. Bij relevante discrepanties (verschil van meer dan één stap in de CIN-klasse), worden alle voorgaande preparaten herbeoordeeld. Het histologische materiaal wordt zo mogelijk verder bewerkt (opsnijden), waardoor in sommige gevallen de discrepantie kon worden verklaard. Follow-up cervixcytologie De follow-up van de cervixcytologie wordt wekelijks uitgevoerd. Indien van onderzoeken met een Pap 0 en Pap 2 en hoger nog geen herhalingsonderzoeken bekend zijn wordt er een herinneringsbrief verzonden aan de aanvragend arts. Middels deze brief kunnen artsen nadere bijzonderheden aangeven met betrekking tot het (nog) niet opvolgen van het herhalingsonderzoek. De verantwoording van de follow-up gegevens van het cervixcytologische onderzoek zal als bijlage van dit jaarverslag verschijnen (begin 2003). Door het verlengen van de follow-up periode tot een jaar kan er een realistischer overzicht gepresenteerd worden. Deze bijlage zal worden verstuurd aan de CCKL, Regionaal Coördinerend Patholoog Bevolkingsonderzoek Zuidwest Nederland en de gynaecologische maatschappen van de deelnemende ziekenhuizen. Deze bijlage kan door geïnteresseerden afzonderlijk worden opgevraagd.


h. Signaleringen Signaleringen afdeling histologie Signaleringen histologie (laboratorium): in totaal zijn er 262 signaleringen gemaakt. Een overzicht in onderstaande tabel. Signaleringen histologie (lab)

Signaleringen afdeling histologie Technisch Administratief logistiek totaal Pre analytische fase 7 7 7 21 Analytische fase 156 83 24 263 Post analytische fase - - - - Acties die zijn ondernomen naar aanleiding van de signaleringen zijn: • Nauwkeuriger omschrijving van aantal biopten: er is regelmatig een

discrepantie tussen aantal beschreven biopten in de macroscopie en het aantal dat uiteindelijk op het objectglaasje zit.

• Nauwkeuriger omschrijving kleine weefselstukjes: er zit regelmatig geen weefsel meer tussen de matjes in een cassette. In bijna alle gevallen zijn de weefselstukjes zeer klein geweest of is het slijm, dat oplost tijdens het doorvoerproces.

• Meer aandacht voor hechtingen en nietjes in operatiepreparaten: in operatiepreparaten zitten regelmatig hechtingen en nietjes die tijdens de macroscopie over het hoofd worden gezien. Hierdoor kunnen er geen goede coupes worden gesneden, tevens worden dure mesjes onnodig beschadigd en heeft het een slechte werking op de microtomen.

Signaleringen histologie, pathologen: in totaal zijn er 324 signaleringen door pathologen gemaakt. Signaleringen histologie (pathologen)

Signaleringen histologie (pathologen) Technisch administratief logistiek totaal Pre analytische fase - - - - Analytische fase 303 13 - 316 Post analytische fase - - 8 8 De meeste signaleringen betreffen de kwaliteit van de afgeleverde coupes en het niet diep genoeg insnijden van paraffineblokjes. Terugkoppeling vindt plaats met de uitvoerende analisten, zowel tijdens de uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden als tijdens laboratoriumoverleg.


Signaleringen speciale technieken In 2001 zijn 33 signaleringen geschreven; het grootste deel van de signaleringen betreft de manier van aanleveren van het materiaal in RPMI.

Signaleringen afdeling speciale technieken Technisch Administratief logistiek totaal Pre analytische fase 5 1 - 6 Analytische fase 26 - 1 27 Post analytische fase - - - - Omdat blijkt dat er meer signaleringen zijn (vooral analytisch-technisch) wordt voor 2002 een nieuw logboek gemaakt voor de immunohistochemie en de plastic techniek. Over materiaal dat niet volgens protocol wordt aangeleverd neemt de afdeling contact op met de aanvrager, dit heeft een positieve uitwerking op de manier van inzenden. Signaleringen secretariaat In 2001 zijn 31 signaleringen geschreven.

Signaleringen secretariaat Technisch Administratief logistiek totaal Pre analytische fase 1 18 1 20 Analytische fase - 7 - 7 Post analytische fase - 4 - 4 De meeste signaleringen zijn afkomstig van het niet op een juiste wijze invullen van de aanvraagformulieren. Signaleringen cytologie In 2001 zijn in totaal 33 signaleringen gemaakt.

Signaleringen cytologie Technisch administratief logistiek totaal Pre analytische fase - 2 9 11 Analytische fase 4 8 8 20 Post analytische fase - 1 1 2 Verbeteringen n.a.v. signaleringen: • Vaste secretaresse ’s middags op de afdeling cytologie. • Analisten gaan meer uitslagen zelf invoeren. • Logboek van het laboratorium is aangepast/uitgebreid.


VII. BALANS- EN RESULTATENREKENING

2.1. Balans per 31 december 2001.

Volgnr. 1. Activa 2001 2000

1.1. Vaste activa.

1.1.1. Materiële vaste activa ƒ 1.132.247 ƒ 1.085.184

1.2. Vlottende activa.

1.2.1. Vorderingen en overlopende activa ƒ 870.916 ƒ 827.377

1.2.2. Liquide middelen 645.486 986.476

1.516.402 1.813.853

Totaal ƒ 2.648.649 ƒ 2.899.037

Volgnr. 2. Passiva 2001 2000

2.1. Eigen vermogen.

2.1.1. Algemene reserve ƒ 1.016.555 ƒ 1.309.785

2.1.2 Bestemmingsreserves 520.000 520.000

ƒ 1.536.555 ƒ 1..829.785

2.2. Langlopende schulden. 212.506 243.145

2.3. Kortlopende schulden en overlopende passiya 899.588 826.107

Totaal ƒ 2.648.649 ƒ 2.899.037

Jaarrekening 2001 van de Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie te Rotterdam.


2.2. Exploitatierekening 2001.

Volgnr. 1. Kosten Werkelijk

2001

Begroting

2001

Werkelijk

2000

1.1. Personeelskosten ƒ 6.009.185 ƒ 5.435.865 ƒ 5.375.516

1.2. Huishoudelijke kosten 190.148 191.000 195.330

1.3. Algemene kosten 247.030 178.300 198.085

1.4. Medische middelen 662.957 604.000 654.343

1.5. Onderhoud en aanvulling duurzame activa en artikelen 131.019 115.000 102.002

1.6. Afschrijvingskosten medische en overige inventaris en huur apparatuur 239.765 224.730 209.231

1.7. Vervoerskosten 34.387 21.000 19.399

1.8. Locatiekosten 459.361 433.760 452.930

1.9 Diverse lasten 0 0 10.541

Sub-totaal ƒ 7.973.852 ƒ 7.203.655 ƒ 7.217.377

1.10. Na-/voordelig exploitatieresultaat -/- 193.230 0 167.118

Totaal ƒ 7.780.622 ƒ 7.203.655 ƒ 7.384.495

Volgnr. 2. Opbrengsten Werkelijk

2001

Begroting

2001

Werkelijk

2000

2.1. Vergoedingen voor diagnostische verrichtingen ter dekking van:

2.1.1 Productiekosten ƒ 4.383.249 ƒ 4.092.260 ƒ 4.200.360

2.1.2 Niet-productiekosten 3.313.897 3.111.395 3.169.462

2.2. Diverse baten 83.476 0 14.673

Totaal ƒ 7.780.622 ƒ 7.203.655 ƒ 7.384.495

Jaarrekening 2001 van de Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie te Rotterdam.


3.1. Accountantsverklaring Opdracht

Wij hebben de jaarrekening 2001 van de Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie te Rotterdam gecontroleerd. De jaarrekening is opgesteld onder verantwoordelijkheid van de directie van de stichting. Het is onze verantwoordelijkheid een accountantsverklaring inzake de jaarrekening te verstrekken.

Werkzaamheden Onze controle is verricht overeenkomstig in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen met betrekking tot controle-opdrachten. Volgens de richtlijnen dient onze controle zodanig te worden gepland en uitgevoerd, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de jaarrekening geen onjuistheden van materieel belang bevat. Een controle omvat onder meer een onderzoek door middel van deel waarnemingen van informatie ter onderbouwing van de bedragen en de toelichtingen in de jaarrekening. Tevens omvat een controle een beoordeling van de grondslagen voor financiële verslaggeving die bij het opmaken van de jaarrekening zijn toegepast en van belangrijke schattingen die de directie van de stichting daarbij heeft gemaakt, alsmede een evaluatie van het algehele beeld van de jaarrekening. Wij zijn van mening dat onze controle een deugdelijke grondslag vormt voor ons oordeel. Oordeel

Wij zijn van oordeel dat de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen op 31 december 2001 en van het resultaat over 2001 in overeenstemming met algemeen aanvaarde grondslagen voor financiële verslaggeving.

Deloitte & Touche Accountants, voor deze: B.W. Drinkwaard RA Zoetermeer, 25 maart 2002.

Jaarrekenina 2001 van de Stichtina Laboratorium Patholoaie en Cvtoloaie te Rotterdam.

STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE

Documents

Transcript of STICHTING LABORATORIUM PATHOLOGIE EN CYTOLOGIE