PD Dr. Ralph Kothe Klinik für Spinale Chirurgie Schön Klinik Hamburg-Eilbek

Operative Behandlung von Rückenschmerzen

Patiententag „Arthrose“ – Berlin 30.10.14

Öffentliche Diskussion

„Unsinnig, gefährlich, teuer 85 Prozent der Rücken-OPs sind überflüssig“

FOCUS-Online 25.08.2013

„Aufs Kreuz gelegt: Die überflüssige OP “

ARD: (W) wie Wissen 12.09.2012

„Rückenoperationen nützen meist nur dem Arzt “

Die Welt 26.04.2012

„Vier von fünf Rückenoperationen sind überflüssig “

Deutsches Ärzteblatt 12.11.2011

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Klare OP-Indikationen bei ...

  Unfallverletzungen (Trauma)

  Tumorerkrankungen

  Rheumatischen Instabilitäten

  Verkrümmungen der Wirbelsäule

  Infektionen der Wirbelsäule

Klinischer Alltag

Ca. 30% aller Operationen an der Wirbelsäule

Aktuelle öffentliche Diskussion zum Thema Rückenoperationen basiert nicht auf verlässlichen Zahlen

Klinischer Alltag

Deutliche Steigerung der Operationszahlen, aber

  Zunahme der Rückenoperationen hat viele Ursachen

•  Alterspyramide

•  Erhöhtes Aktivitätsniveau im Alter

•  verbesserte Diagnostik

•  minimal-invasive OP-Techniken

  Es wird aber auch unnötig oder mit veralteten Techniken operiert!

Klinischer Fall

•  25 Jahre, weiblich, Medizinstudentin •  Seit 2 Wo akuter Beinschmerz re., seit 3 Mo Rückenschmerzen •  Taubheitsgefühl am Fuß, aber keine Lähmungen

3/2003

Ist eine operative Behandlung notwendig?

Klinischer Fall

Konservative Therapie:   Nach 8 Mo: keine Beinschmerzen, aber geringe Rückenschmerzen   MRT Verlaufskontrolle

„Der natürliche Verlauf der Erkrankung ist schwer abzuschätzen“

3/2003 11/2003

Verschleißbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule

  Schwierige Indikationsstellung

Klinischer Alltag

1.  Gibt es eine spezifische Ursache für die Beschwerden?

2.  Lassen sich die Beschwerden durch eine angemessene operative Therapie besser behandeln, als durch konservative Maßnahmen?

Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein?

  Bandscheibenvorfall

  Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)

  Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)

Klinischer Alltag

Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein?

  Bandscheibenvorfall

  Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)

  Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)

Klinischer Alltag

Wann sollte ein Bandscheibenvorfall operiert werden: Elektiv  Radikulärer Beinschmerz länger als 6 Wo trotz konservativer Therapie   Anhaltende leichte Lähmung (KG 4/5)

Dringlich  Akute relevante Lähmung eines funktionell wichtigen Muskels (KG 3/5)   Unerträgliche Beinschmerzen trotz effektiver Schmerzmittel

Notfall  Akute hochgradige Lähmung eines funktionell wichtigen Muskels   Akute Blasen-Mastdarmlähmung

> 90% aller akuten Bandscheibenvorfälle können konservativ behandelt werden

Bandscheibenvorfall: OP-Indikation und Timing

Mikrochirurgische Bandscheibenoperation:

Vorteile der mikrochirurgischen Technik:  Weniger postoperative Schmerzen   Sofortige Mobilisation nach der OP   Geringere Narbenbildung

„Target Surgery“

Bandscheibenvorfall: Operationstechnik

Ziel der operativen Behandlung:Entlastung der Nervenwurzel   Sequesterentfernung  Besserung des Beinschmerzes   Nur selten Ausräumung der Bandscheibe

Bandscheibenvorfall: Operationstechnik

Barth et al. Spine 2008

Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein?

  Bandscheibenvorfall

  Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)

  Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)

Klinischer Alltag

Beschwerdebild: •  Beinschmerzen beim Gehen •  Müdigkeit und Taubheitsgefühl der Beine •  Besserung beim Stehenbleiben mit Vorbeugen/Sitzen •  Diskrepanz Gehen/Fahrradfahren

Spinalkanalstenose

Diagnostik: 1.  Anamnese (Befragung des Patienten) 2.  Körperliche Untersuchung 3.  Kernspintomographie der LWS (MRT) 4.  Röntgenuntersuchung der LWS (im Stand)

Liquorspiegel (T2axial) Sedimentation Epidurales FettJa: Kaudafasern unterhalb - +des Äquators

Ja: Kaudafasern auch + + oberhalb des Äquators

Nein: Kaudafasern im + + ganzen Querschnitt Liquor noch erkennbar

Nein: + + Liquor nicht mehr erkennbar

Nein: + - Liquor nicht mehr erkennbar

Spinalkanalstenose: MRT

Liquorspiegel (T2axial) Sedimentation Epidurales FettJa: Kaudafasern unterhalb - +des Äquators

Ja: Kaudafasern auch + + oberhalb des Äquators

Nein: Kaudafasern im + + ganzen QuerschnittLiquor noch erkennbar

Nein: + + Liquor nicht mehr erkennbar

Nein: + - Liquor nicht mehr erkennbar

Nein: + + Liquor nicht mehr erkennbar

Nein: + -Liquor nicht mehr erkennbar

Spinalkanalstenose: MRT

→  Als Behandlungsoption in den ersten 12 symptomatischen Wochen →  Bei Patienten bei denen eine operative Behandlung nicht möglich ist

Spinalkanalstenose: Konservative Therapie

1. Stufe: Physiotherapie, physikalische Therapie, Schmerzmittel (NSAR) 2. Stufe: Spritzen in den Wirbelkanal (epidural) & Schmerztherapie

Bei guter Korrelation zwischen klinischen Beschwerden und Befund in der Bildgebung sollte eine OP nicht unnötig lange verzögert werden!

Überlegenheit der operativen Behandlung in aktuellen prospektiven Studien:   Athiviraham et al., Clin Orthop Relat Res 2007   Malmivaara et al., SPINE 2007   Weinstein et al., N Engl J Med 2008

Spinalkanalstenose: Operationstechnik

Mikrochirurgische Erweiterung des Wirbelkanales:

Vorteile der mikrochirurgischen Technik:  Sofortige Mobilisation nach der OP   Geringeres Muskeltrauma   Erhalt der Segmentstabilität

Postoperativer Befund nach Erweiterung in Höhe L4/5:

Prä-OP

Prä-OP

12 Mo post

12 Mo post-OP

Spinalkanalstenose: Operationstechnik

Spinalkanalstenose: Eigene Ergebnisse

Lumbar spinal stenosis: Prognostic factors of bilateral microsurgical decompression via an unilateral approach.

L Papavero, M Thiel, E Fritzsche, M Westphal, R Kothe; NEUROSURGERY 2009

•  Prospektive Studie an 165 Patienten mit Spinalkanalstenose •  Unterscheidung nach Alter <65, 65-75 und >75 •  Follow-up: 1Wo, 3Mo und 1 Jahr post OP •  Outcome: Schmerzen, Zufriedenheit mit OP und Laufbandleistung

Prä-OP Post-OP

0

1

2

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4

5

6

7

8

pre-OP 1w

3m 1y

Sch

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zint

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< 65 65 - 75 > 75

Spinalkanalstenose: Eigene Ergebnisse

Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein?

  Bandscheibenvorfall

  Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose)

  Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)

Klinischer Alltag

Mobiles Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)•  Ausgeprägte Ergüsse in den kleinen Wirbelgelenken

•  Differenz der Gleitstrecke: Röntgen im Stand vs. MRT   Meistens kombiniert mit Einengung des Nervenkanales

  Alleinige Dekompression aufgrund der Instabilität nicht sinnvoll

Verschleißbedingte Instabilität

1. Stabilisierung der Wirbelsäule mit Schrauben

3. Ausräumung der Bandscheibe und Stabilisierung mit „Cage“ 2. Mikrochirurgische Erweiterung des Wirbelkanales

Verschleißbedingte Instabilität: Operationstechnik

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

3.  Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

3.  Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

3.  Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit

4.  Versorgung in spezialisierten Zentren > Hohe Behandlungszahlen, Interdisziplinarität, strukturierte Ausbildung

Verbesserung der operativen Versorgung

!

1.  Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)

2.  Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation

3.  Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit

4.  Versorgung in spezialisierten Zentren > Hohe Behandlungszahlen, Interdisziplinarität, strukturierte Ausbildung

DANKE, SCHÖN.