Orthopädie WS 2011/2012 Schulter · - Clavicula - Scapula - Humeruskopf Bicepssehnenruptur...

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Orthopädie WS 2011/2012

Schulter

Univ.-Prof. Dr. med. H. R. Merk

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. R. MerkKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

Erkrankungen der Schultergelenkes bzw. benachbarter Strukturen („Schulter“)

� Os acromiale

� ACG-Arthrose

� Impingement

� RM-Ruptur

� Tendinitis calcarea

� SLAP-Läsion

� Schultersteife, primäre

� Omarthrose

� Schulterinstabilität/-luxation (chron.)

� ACG-Sprengung

� Frakturen:

- Clavicula

- Scapula

- Humeruskopf

� Bicepssehnenruptur

� Schulterluxation (akute)

Ursachen von Schulterschmerzen

- Erkrankungen der Schultergelenkes

bzw. benachbarter Strukturen („Schulter“)

- Erkrankungen der HWS

- Erkrankungen innerer Organe mit Reizung des Zwerchfells

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Ursachen von Schulterschmerzen

Plexus cervicalis (C1-C4, ventrale Äste der Spinalnerven)

- Hautäste: Nn. supraclaviculares (C3 und C4) – Haut der unteren

Nacken- und oberen Brust- und der Schultergegend

- Muskeläste: N. phrenicus (C3-C5) und

- Rami phrenici – motorische und senbible Zweige

(R. phrenicoabdominalis) zum Zwerchfell

„Eiselsbergsches Phänomen“ – Schmerzen in der re. Schulter bei

Erkrankungen der Leber und Gallenblase, Schmerzen in der li. Schulter bei

Pankreaserkrankungen)

- Rami pleurales – sensibe Zweige Pleurkuppel, Pleura mediastinalis

- Rami pericardiacus – sensible Zweige HerzbeutelvorderflächeKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

- nach dem 25. Lj. bestehendes Nichtverschmelzen

der drei Akromion-Ossifikationskerne (Prä-, Meso-, Metaacromion)

- Inzidenz: 5%

- 60% beidseitig

- nicht pathologische Normvariante

- häufig Zufallsbefund

Os acromiale


Klinik

- meist asymtomatisch

- selten Schwäche des M. deltoideus; Impingement

Diagnostik

- Untersuchung (zum Ausschluss anderer Pathologien)

- Rö: Schulter a.-p. und axial

- Erkennen der Normvariante!

Therapie

- nur bei Symptomatik!

- Osteosynthese bzw. Resektion

Os acromiale


Os acromiale

Os acromiale und Z.n. K-Draht-Osteosynthese

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- primäre (idiopathisch) und

sekundäre Form (z. B. posttraumatisch)

- Alter: > 50 Lj. häufig vorhanden

- meist asymtomatisch (50%) > oft Zufallsbefund

Arcomioclaviculargelenks-Arthrose(ACG-Arthrose)


ACG-Arthrose

Klinik

- Schmerz bei Schulterbewegung über Horizontalebene

- oberer painful arc (160-180°)

- Impingement

Diagnostik

- Untersuchung: lokaler DS

- schmerzhafter Hyperadduktions-Test

- positiver Injektions-Test (LA)

- Rö: a.-p.

- (MRT)


Therapie

Konservativ

� Injektionen (LA, Kortikosteroide)

� Physikalische Therapie: KT, WT

� NSAR

Operativ

� ACG-Resektion (arthroskopisch bzw. offen) mit frühfunktioneller

Beübung

ACG-Arthrose


ACG-Arthrose

ACG-Arthrose und Z.n. Resektionsarthroplastik(Resektion der lat. Clavicula) postop. und schematisch

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- Einklemmung der periartikulären Weichteile

zwischen Tub. majus und minus

und dem Fornix humeri

(ACG, vorderes Drittel des Acromion,

Lig. coracoacromiale, Korakoid)

- Formen:

• Subacromiales (M. supraspinatus; häufigste Form)

• Subkorakoidales (M. subscapularis)

• Anterosuperiores (ASI) (articularseitige RM und ventrales Glenoid)

• Posterosuperiores (PSI) (articularseitige RM und posteriores Glenoid)

Impingement


Ätiologie

Äußere (extrinsische) Faktoren

� Akromionsporn/patholog. Acromionkonfiguraiton (Bigliani Typ III)

� ACG-Osteophyten

� mobiles Os acromiale

� Z. n. Tub. majus-Fraktur (Fehlstellung)

� fehlende Kopfdepression bei RM-Defekt

und Ruptur der langen Bicepssehne

� Bursitis subacromialis

Innere (intrinsische) Faktoren

�Tendinitis, Tendinosis calcarea

Subacromiales Impingement

Bigliani Typ I-III

Bigliani Typ III


Klinik

- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter

- schmerzhafte Abduktion bei 70°-120°(painful arc)

- Schmerzen bei Arm-Arbeiten über der Augenlinie



Diagnostik

- Untersuchung: positive Impingement-Tests (Abduktion, Neer,

Hawkins & Kennedy)

- Sonographie (RM, Kalkherd)

- Rö: a.-p., axial, outlet-view (Sporn, acromiohumeraler Abstand (AHA),

Humeruskopfhochstand)

- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)

- MRT


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Therapie

Konservativ

� subacromiale Injektionen (LA, Kortikosteroide)


� NSAR

� Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und

Kaudalisierung des Humeruskopfes



Therapie

Operativ

� Erweiterung des subacromialen Raumes (SAD) –

arthroskopisch bzw. offen (Bursektomie, Spornabtragung)

mit frühfunktioneller Beübung

� ggf. weiterführende Therapie bei RM-Ruptur etc.


- Einriss (partiell oder komplett) einer oder mehrere Sehnen

- Degenerativ (95%) oder traumatisch (5%)

- Anteile der RM

> M. subscapularis (IR)

> M. supraspinatus (Abd, AR)

> M. infraspinatus (AR)

> M. teres minor (AR, Add)

- Prävalenz mit dem Alter steigend

(40-49Lj: 10%, 50-59: 30%, 60-69Lj: 50%, 70-79Lj: 70%)

- Einteilung z. B. nach Lokalisation, Ausmaß, Größe,

Retraktionsgrad, Atrophiegrad

Rotatorenmanschetten (RM)-Ruptur

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Klinik

- Schulterschmerz, Impingement

- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter

- Kraftverlust und Bewegungseinschränkung

RM-Ruptur


Diagnostik

- Untersuchung: aktive Beweglichkeit,

Funktionstests der RM-Muskeln, Impingement-Tests

- Sonographie

- Rö: a.-p., axial, outlet-view

(acromiohumeraler Abstand (AHA), Humeruskopfhochstand)

- MRT/Arthro-MRT (Ausmaß, Retraktion, Atrophiegrad)

RM-Ruptur

DefektarthropathieM. supraspinatus-Sehnen-Ruptur


Diagnostik

RM-Ruptur

Sonographische Darstellung einer RM-Ruptur

Arthrographie mit Darstellung einer RM-Ruptur


RM-Ruptur

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RM-Ruptur


Therapie

Konservativ: höheres Alter, geringer Funktionsanspruch,

Schultersteife

� NSAR

� subacromiale Injektionen (LA und Kortikosteroide)


� Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und

Kaudalisierung des Humeruskopfes

RM-Ruptur


Therapie

Operativ: akute traumatische Ruptur, bestehender

Funktionsanspruch

� Schulter-Arthroskopie zur Beurteilung der

Begleitverletzungen

� RM-Rekonstruktion (arthroskopisch bzw. offen) und

Nachbehandlung mit TAK für 6 Wochen

RM-Ruptur

Normalzustand, Teilriss an der Unterfläche, kompletter RissKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

RM-Ruptur

RM-Naht mit transossärerVerankerung

RM-Naht mit Adaptationsnaht und transossärer Verankerung

Titan-Fadenanker

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- Hydroxylapatitablagerungen im Sehnenansatzbereich

der RM-Muskeln, meist M. supraspinatus (75%)

- Mittleres Lebenalter (30.-50.Lj.)

- Ursache: unklar,

V. a. Durchblutungsstörung und Überbeanspruchung

- gehäuftes Auftreten bei Berufen mit chron. Armhaltung

in lt. Abd und IR (Sekretärin)

- Vier Stadien: Metaplasie, Kalzifikation, Resorption,

Restitutio ad integrum

Tendinitis calcarea


Klinik:

chron. Stadium

� Asymptomatisch bzw. leichte Schmerzen (oft Zufallsbefund)

� nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter

� Bewegungseinschränkung zur Schmerzvermeidung

� sekundäre Schultersteife

� Impingement

� DS über Kalkherd

akutes Stadium (Einbruch d. Kalkdepots i. d. Bursa subacromiosubdeltoidea)

� stärkster Schmerz, Beweglichkeit↓, Schonhaltung

Tendinitis calcarea


Tendinitis calcarea

Diagnostik

- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,

Impingement-Tests (Abduktion, Neer, Hawkins & Kennedy)

- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)

- Sonographie (Kalkdepot)



Therapie

Konservativ: akutes Stadium, chron. Stadium < 6 Monate

� NSAR

� subacromiale Injektionen (LA)

� Extrakorparale Stoßwellentherapie (ESWL)

Operativ: chron. Stadium > 6

� Needling (BV-gestützte Punktion und Instillation von NaCl und LA)

� SAD (Excision Kalkherd und Bursa subacromialis) und

frühfunktionelle Beübung

Tendinitis calcarea

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SAD mit Excision des Kalkherdes -Kalkdepot wird mit Elektrode freigelegt, mit Tasthaken eröffnet und anschliessend abgesaugt

Tendinitis calcarea


SLAP-Läsion

- pathologische Veränderung im Ansatzbereich der

langen Bicepssehen (LBS) am Labrum glenoidale

- Labrumläsion am vorderen, oberen oder hinteren Rand

des Glenoids mit Desinsertion der LBS

- SLAP – superior labrum anterior to posterior

- Ätiologie: primäre Instabilität > Humeruskopf-Translation ,

posttraumatisch, chron.Mikrotraumata

- Läsions-Typ I-IV


SLAP-Läsion

I-Labr.-Ausfransung, II-Ausfransung und Abriss, III-Korbhenkel-Abriss, IV-III und Riss in d.Bicepssehne


SLAP-Läsion

Klinik

- Schulterschmerz mit Verstärkung bei Überkopfarbeiten

- Schulterschmerz beim Werfen (90%)

- Einklemmungsgefühl (50%)

- Instabilitätsgefühl (5%)

Diagnostik

- Untersuchung: Palm-up-Test, Kibler-Test, O`Brien-Test

- MRT

- Rö: a.-p.

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SLAP-Läsion

Anheben d. flektierten, im EBG gestreckte und supinierte Arm gegen Widerstand sowie Hochdrücken d. Humeruskopfes nach kranial > Anheben des Labrums vom Glenoid mit Schmerzen (SLAP-Läsion Typ II-IV)

Hand auf Taille und Druck auf d. Ellengogen nach kranial-ventral> Schmerz (alle SLAP-Läsionen)

Palm-up-Test

Kibler-Test


SLAP-Läsion

Armhaltung in Flexion, Adduktion u. max. IR gegen Widerstand> LBS um den Humeruskopf gewunden u. Zugspannung d. LBS > Schmerz (alle SLAP-Läsionen)

O´Brien-Test


SLAP-Läsion

Therapie

Operativ

- Labrum-Refixierung (arthroskopisch bzw. offen) (Typ II-IV)

- postop. Ruhigstellung in leichter Abd und IR (3 Wochen) und

nachfolgend frühfunktionelle Beübung


Schultersteife

- Bewegungseinschränkung des Glenohumeralgelenkes

- Formen

� Primäre (idiopatisch) - Frozen Shoulder,

adhäsive Kapsulitis/Fibrose, 3x Stadien (je 3-12 Monate)

� Sekundäre - schmerzreflektorisch

(z. B. postop., RM-Ruptur, Impingement, Tendinitis calcarea,

Neuropathie, Diab. mellitus, ...)

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Frozen Shoulder

� Ätiologie: nicht bekannt

� Altersgipfel: 50 Lj.

� Beweglichkeitsverlust anhand des Schulter-Kapselmusters

(AR/Abd/IR)

� klinische Diagnose


Frozen Shoulder

Klinik und stadienhafte Pathogenese

1. „Freezing“ - Starker Schmerz (Synovialitis/Kapsulitis)

2. „Frozen“ - Einsteifung , Schmerz ↓ (beg. Kapselfibrose)

3. „Thawing“ - nichtschmerzhafte Schultersteife/Lösung der Schultersteife (Kapselfibrose/Restitutio)

> Dauer je Stadium: 3 Monate bis 1 Jahr


Diagnostik

- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit

- Rö und Sono zum Ausschluss von anderen Pathologien

- MRT (Kapselverdickung, Kapselvolumen↓)

Frozen Shoulder


Therapie

� Domäne der konservativen Behandlung

� stadiengerecht!

Konservativ: alle Stadien

� Schmerztherapie

� Mobilisierende Beübung (MT)

� intraartikuläre Injektion (Kortikosteroid)

� Prednisolon 5 d systemisch (40; 20; 10; 5; 2,5 mg)

Frozen Shoulder

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Therapie

Operativ: Stadium 3, konservative Therapie > 6 Mo. ohne Erfolg

� Mobilisation in Narkose und frühfunktionelle Beübung!

(Cave: Knochenbrüche und Gefäß-/Nervenverletzungen)

� ASK mit Kapselrelease und frühfunktionelle Beübung!

Frozen Shoulder


-KG Übungsbehandlung-MT Mobilisierung-Schmerzkatheter-Narkosemobilisierung-ArthroskopischeArthrolyse

Langsamer Rückgang der Bewegungseinschränkung

Lösen der Einsteifung

Stadium 3"Thawing"

-KG Übungsbehandlung-MT Mobilisation-Schmerzkatheter

Rückgang der SchmerzenAktive und passive Bewegungseinschränkung

Stadium 2"Frozen"

-Schmerzmedikation-Antiphlogistica (NSAR)-Kortison intraartikulärund/oder systemisch-KG bei lt.Verlaufsformenbis zur Schmerzgrenze

Ruhe- und BewegungsschmerzNachtschmerzAktive und passive Bewegungseinschränkung

Stadium 1"Freezing"

Frozen Shoulder - Übersicht


OmarthroseFormen

� Primäre (idiopathisch), > 60 Lj.

� Sekundäre –

z. B. posttraumatisch (2%), postinfektiös, RA,

Defektarthropathie bei RM-Massenruptur


Omarthrose

DefektarthropathieOmarthrose bei RA

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Omarthrose

Klinik:

- Bewegungs- und Belastungsschmerz

- Ruheschmerz, Nachtschmerz

- zunehmende Bewegungseinschränkung

- sekundäre Schultersteife

- Krepitation


Omarthrose

Diagnostik

- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,

RM-Beurteilung, neurologische Beurteilung präoperativ


- CT (Pfannenmorphologie)

- MRT (RM)


OmarthroseTherapie

Konservativ: beg. Arthrose bei erhaltendem GSP und guter

Beweglichkeit

� NSAR

� Mobilisierende Beübung (MT) und Elektrotherapie

� intraartikuläre Injektion (LA und Kortikosteroid, Hyaloronsäure)

Operativ: therapieresistenter Schmerz, Beweglichkeit↓

� Schulter-Endoprothese und frühfunktionelle Beübung

� ArthrodeseKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

Omarthrose

Cup-Endoprothese(Glenoid und RM intakt)

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Omarthrose

Standardschaft (RM intakt)


Omarthrose

Inverse Schulter-TEP (RM nicht intakt)


Omarthrose

Posttraumatische Omarthrose und Z.n. Arthrodese


Schulterinstabilität/-luxation (chron.)

� Formen:

- Rezidivierende Luxation

bei Läsion des Glenoids oder Labrums

(Bankartläsion) nach traumatischer Erstluxation

20.-40. Lj.

- Habituelle Luxation

z. B. bei Kapsellaxität, Dysplasie

< 20. Lj.

� Richtung: 95% anterior, 2% posterior, 3% multidirektional

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Klinik:

- Instabilitätsgefühl

- Bewegungs- und Belastungsschmerz

- Bewegungseinschränkung bei Reluxations-Angst

- sekundäre Schultersteife


Schulterinstabilität/-luxation (chron.)Diagnostik

- Anamnese (Auftreten, Richtung, Ätiologie)

- Inspektion (Schulterprofil)


(Luxationsstellung, Impressionsfraktur (Hill-Sachs-Läsion), ossäre

Absprengung)

- MRT (Labrum, Kapsel, RM)

- CT (Glenoid)



Vordere Schulterluxation mit korrespondierendem Rö-Bild (a.-p.)



Chron. hintere Schulterluxation mit Hill-Sachs-Läsion in der Schnittbild-Diagnostik

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Schulterinstabilität/-luxation (chron.)Diagnostik

- Untersuchung: positive Instabilitäts-Tests

(vorderer Apprehensions-Test, vordere Schublade, hintere Schublade,

Sulkus-Zeichen)



Therapie

Operativ:

� Rekonstruktions-/Stabilisierungs-Verfahren

(arthroskopisch bzw. offen)

- Labrumrefixation (meist arthroskopisch)

- Kapselraffung (vordere/hintere)

- Pfannen-/Spanplastiken

- Rotationsosteotomien



Bankart-Läsion Typ I und II und arthroskop. Labrumrefixation mit Fadenanker



Bankart-Läsion Typ IV und Z.n. knöcherner Labrumrefixation mit Schraube

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Ventraler Pfannenranddefekt Pfannenrandplastik mit Knochenblock



Spanplastik zum Aufbau des Glenoidrandes bei Dysplasie


Vielen Dank!

Klinik und Poliklinik fürOrthopädie und

Orthopädische ChirurgieErnst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

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