Palliative Care im Zürcher Oberland · 2013. 4. 26. · Palliativ‐, di t ZUHAUSE Niedergelassene...

Palliative Care im Zürcher Oberland

Vorstellung des Palliative Care Teams des GZO

Cl di E MAS P lli ti CClaudia Erne, MAS Palliative CareLeitung Palliativpflege GZO

Dr. med. Andreas WeberKonsiliarar t Palliati e Care GZOKonsiliararzt Palliative Care, GZO

Dr. Andreas Weber Palliative care 1

auch im ZürcherOberland

Schwerkranke und sterbende Menschen in der Schweiz erhalten ihren Bedürfnissen angepasste Palliative Care und g pihre Lebensqualität wird verbessert.


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Palliativ – Strukturen (Strategie BAG, GDK)

Grundversorgung spezialisierte und unterstützende Angebote

AKUTBEREICHKrankenhäuserI l R h bilit ti


Palliativkon‐siliardienste

Palliativ‐stationen

F i illi

Incl. RehabilitationIncl. Rehabilitation

Freiwillige undHospiz‐

LANGZEITBEREICHAltersheimePfl h i

Hospiz

gruppenPflegeheime

FAMILIENBEREICHFAMILIENBEREICH Tages /

Mobile Palliativ‐di tFAMILIENBEREICH,

ZUHAUSENiedergelassene (F h) Ä t S it

Tages‐/ NachthospizePalliativ ‐

dienste

Dr. Andreas Weber Palliative care 33Ambulatorien(Fach)‐Ärzte, Spitex, Ambulatorien

Ambulatorien

Palliativ – Strukturen im Zürcher Oberland ab Juni 2013



AKUTBEREICHKrankenhäuserI l R h bilit tiIncl. RehabilitationIncl. Rehabilitation

Konsiliarteam GZO:

ZVBSZürcherOberland


150 % PflegeAb Juni 13 OberlandPflegeheime

FAMILIENBEREICHFAMILIENBEREICH120 % ArztAb Winter 13FAMILIENBEREICH,

ZUHAUSENiedergelassene (F h) Ä t S it

Ab Winter 13


Vorteile eines spitalbasierten PC Teams

• Kontinuität der Betreuung über sektorielle Grenzen hinweg• Etablierung einer Patientenbeziehung während dem

Spitalaufenthalt auch wenn danach im ambulanten BereichSpitalaufenthalt, auch wenn danach im ambulanten Bereich nur noch selten Einsätze erfolgen

• Aufbau eines persönlichen Beziehungsnetzes zu ambulantenAufbau eines persönlichen Beziehungsnetzes zu ambulanten und stationären Leistungserbringern im Versorgungsgebiet

• Besserer Zugang der Schwerkranken zu Palliative Care, da bei diesen PatientInnen fast immer mindestens eine Hospitalisation stattfindet und die finanziellen Hürden für den ambulanten Beizug der spezialisierten Palliative Careambulanten Beizug der spezialisierten Palliative Care wegfallen

• Zugang zu Medikamenten und Materialien, die nur im SpitalZugang zu Medikamenten und Materialien, die nur im Spital rasch vorhanden sind (i.v. Antibiotika, Pleuradrainage, Portnadeln usw.)


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Nachteile eines spitalbasierten PC Teams

• MitarbeiterInnen kennen den ambulanten Sektor zu wenig• Niederschwellige Rehospitalisation, v.a. bei

Arbeitsüberlastung im stationären SektorArbeitsüberlastung im stationären Sektor


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Palliativ – Strukturen im Zürcher Oberland ab Juni 2013



AKUTBEREICHKrankenhäuserI l R h bilit tiIncl. RehabilitationIncl. Rehabilitation

Konsiliarteam GZO:

ZVBSZürcherOberland


150 % PflegeAb Juni 13Hospiz OberlandPflegeheime

FAMILIENBEREICHFAMILIENBEREICH120 % ArztAb Winter 13

pbetten

FAMILIENBEREICH, ZUHAUSENiedergelassene (F h) Ä t S it

Ab Winter 13


Hospizbetten

• Im Zürcher Oberland benötigen wir ws ca. 10 Hospizbetten• Gute palliative Betreuung vorhanden

Stehen für präterminale Patienten mit Lebenserwartung• Stehen für präterminale Patienten mit Lebenserwartung von wenigen Wochen zur Verfügung

• Innert 2 – 3 Tagen verfügbarInnert 2 3 Tagen verfügbar• Personal ist vertraut mit schwieriger Symptomkontrolle

• Parenterale Medikamentenzufuhr über Port a Cath oder Subkutankatheter

• Umgang mit PCA Pumpen• Palliative Sedation• Palliative Sedation• Magensonde• Suprapubischer KatheterSuprapubischer Katheter• BIPAP Beatmung

• Unterstützung durch PCT jederzeit möglichDr. Andreas Weber Palliative care 8

8

Hospizbetten

• einige Pflegeheime schaffen Hospizzimmer?• Eigenes Hospiz im Zürcher Oberland?

Finanzierung über alle Gemeinden?• Finanzierung über alle Gemeinden?


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Das Palliativ Care Team

Dr. Andreas Weber, Palliativ Mediziner

Claudia Erne, PflegefachfrauPalliativ Mediziner Pflegefachfrau Palliativ Care

Ursula Baur, Pflegefachfrau

Claudia Cardoso, Pflegefachfrau P lli ti CPalliativ Care Palliativ Care


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Wie geht das PC Team vor?

• Identifikation von Patientinnen und Patienten • Aufnahme-Assessment

Austrittsplanung• Austrittsplanung• Massnahmenplanung und Patientenverfügung• Roundtable GesprächRoundtable Gespräch• Unterstützung zu Hause


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Indikationen für SPCT

Kriterien der GZO Spital Wetzikon AG

Karzinom mit Fernmetastasen- Karzinom mit Fernmetastasen- Schwere Herzinsuffizienz oder COPD ab Gold IV- Neurologische Erkrankungen mit persistierenden oderNeurologische Erkrankungen mit persistierenden oder

progressiv verlaufenden Schluckstörungen

- Geschätzte Lebenserwartung bis zu einem Jahr


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Aufnahme-Assessment

• Soziale Situation• Informationsstand des/der Patienten/In und der

A hö iAngehörigen• Bedeutung Lebensqualität• Ziele und WünscheZiele und Wünsche• Spirituelle Bedürfnisse• Abmachungeng• Gewünschtes Vorgehen bei Verschlechterung des

Gesundheitszustandes (Ort, Patientenverfügung..)R d B dü f i d A hö i• Ressourcen und Bedürfnisse der Angehörigen

• Klärung des Betreuungsauftrages


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Austrittsplanung

• Beratung• Bedarfsermittlung

Kontakt und Organisation mit Spitex Sozialarbeit• Kontakt und Organisation mit Spitex, Sozialarbeit, Freiwilligenorganisationen

• Hilfsmittel: Information und BeschaffungHilfsmittel: Information und Beschaffung • Organisation Transport nach Hause• Erstellen eines MNP durch Palliativ Mediziner• Austritt: Spitex-Verordnung, Rezept, Übergabe Rapport,

Notfallbox• Evt Rundtischgespräch zu Hause• Evt. Rundtischgespräch zu Hause


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Massnahmenplanung und Patientenverfügung

• Massnahmenplan für Notfälle wird zusammen mit Palliativ Mediziner erstellt.Notfallbox mit Reservemedikationen• Notfallbox mit Reservemedikationen

• Aktualisierung der Massnahmen

• Patientenverfügung kann auf Wunsch erstellt werden im Spital mit Hausarzt Palliative Care TeamSpital, mit Hausarzt, Palliative Care Team.

• Ist verbindlich gemäss neuem Erwachsenenschutzrecht. • Modelle der Krebsliga, Dialog Ethik, individuelle PV, GZOModelle der Krebsliga, Dialog Ethik, individuelle PV, GZO


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Unterstützung im Spital

• Beratung und Betreuung im Spital• Konsiliarische Unterstützung beim Symptommanagement

Praktischer Support• Praktischer Support• Unterstützung bei der Entscheidungsfindung• Fallbesprechungen für das TeamFallbesprechungen für das Team• LCP


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Unterstützung Zuhause

• Roundtable zu Hause mit allen Betreuenden• Beratung und Unterstützung bei schwierigerBeratung und Unterstützung bei schwieriger

Symptomatik, ESAS• Material- und Medikamentenbeschaffung in Notfällen• Medizinisch technische Verrichtungen (PCA; PDK, …)• 24 h Erreichbarkeit• Hausbesuche im Notfall möglich innerhalb 2 3 h• Hausbesuche im Notfall möglich innerhalb 2-3 h.• Vernetzung• Fallbesprechungenp g• Weiterbildungen• Ansprechpartner


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Unterstützung im Pflegeheim

Gleicher Support wie zu Hause möglich - Unterstützung und Beratung bei Symptomkontrolle und

TherapieTherapie- medizinisch - technischer Support- FallbesprechungenFallbesprechungen- Kurzweiterbildungen- Vernetzung


Voraussetzungen für spezialisierte Betreuung

• Regelmässige Informationen über den Zustand der Patientinnen und Patienten, der aktuellen Medikamente, Änderungen der Wünsche und Ziele TherapieÄnderungen der Wünsche und Ziele, Therapie.

• Informationen durch Betroffene, Angehörige, Spitex, HausärzteHausärzte

• ESAS , Telefon, E-Mail• Wunsch nach Unterstützung• Vertrauen und regelmässiges Feed-back• Regelmässiger Kontakt der Fachpersonen


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Integrierte, vernetzte, palliative VersorgungZürcher Oberland

Spezialisiertes PC Team im GZO

HausärztInnenTeam im GZO Spitex

Pflegeheime

Das PC Team ist nur kleiner Teil des palliativenDas PC Team ist nur kleiner Teil des palliativen Betreuungsnetzes


Finanzierung des PCT

• Stationäre Leistungen über DRG• Kürzere Hospitalisationsdauer

Weniger ungeplante Wiedereintritte• Weniger ungeplante Wiedereintritte• Ambulante ärztliche Leistungen über TARMED• Ambulante Pflegeleistungen (über Spitexzulassung)Ambulante Pflegeleistungen (über Spitexzulassung)

• Über Krankenversicherung gemäss KLV 7• Gemeindeanteil• Kein Selbstbehalt, falls zeitgleich Spitex involviert ist

• Im ersten Jahr bezahlt die Hatt Bucher Stiftung eine halbe• Im ersten Jahr bezahlt die Hatt-Bucher Stiftung eine halbe Pflegestelle

• Nicht verrechenbare Leistungen können erbrachtNicht verrechenbare Leistungen können erbracht werden, z.B. Fallbesprechungen


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Hürden bei der Umsetzung

• Palliative Care wird für ein Spital nie ein lukratives Geschäft – aber entspricht einem grossen Bedürfnis der BevölkerungWo wird ein interdisziplinäres PC Team das ambulante• Wo wird ein interdisziplinäres PC Team, das ambulante und stationäre Leistungen erbringt, organisatorisch integriert? Welche Klinik? Pflege? Ärztliche Dienste?integriert? Welche Klinik? Pflege? Ärztliche Dienste? GZO Partner AG

• Nutzung der IT im ambulanten Bereich, ohne Informationsverlust

• Pflegeassessment gemäss RAI• Abrechnung gemäss KLV• Abrechnung gemäss KLV• Zugriff auf Spital IT von unterwegs


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Bisherige Erfahrungen

• Wesentlich früherer Einschluss der PatientInnen dank Screening gemäss Diagnosen und dank gemeinsamer Visite Onkologie / Palliative CareVisite Onkologie / Palliative Care

• Früher D-Überleben 30 Tage, jetzt 2 - 3 Monate• Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1 –Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1

2 pro Tag• Follow-up mit ESAS sehr hilfreich, um Kontakt mit

Patienten zu behalten• Telefonische Beratung oft genügend• Oft Materiallieferung (1 2 mal wöchentlich)• Oft Materiallieferung (1 – 2 mal wöchentlich)• Einsätze vor Ort 2 – 3 täglich – akt v.a. ärztliche Besuche• Roundtable zu Hause zur Besprechung des NotfallplanesRoundtable zu Hause zur Besprechung des Notfallplanes

sehr hilfreich


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Bisherige Erfahrungen

• Wesentlich früherer Einschluss der PatientInnen dank Screening gemäss Diagnosen und dank gemeinsamer Visite Onkologie / Palliative CareVisite Onkologie / Palliative Care

• Früher D-Überleben 30 Tage, jetzt 2 - 3 Monate• Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1 –Wesentlich mehr PatientInnen mit palliativer Beratung: 1

2 pro Tag• Follow-up mit ESAS sehr hilfreich, um Kontakt mit

Patienten zu behalten• Telefonische Beratung oft genügend• Oft Materiallieferung (1 2 mal wöchentlich)• Oft Materiallieferung (1 – 2 mal wöchentlich)• Einsätze vor Ort 2 – 3 täglich – akt v.a. ärztliche Besuche• Roundtable zu Hause zur Besprechung des NotfallplanesRoundtable zu Hause zur Besprechung des Notfallplanes

sehr hilfreich


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Roundtable zu Hause


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Patientin mit metast Adenokarzinom Endometrium


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Von: Praxis Dr. Andreas Weber [mailto:[email protected]]Von: Praxis Dr. Andreas Weber [mailto:[email protected]] Gesendet: Dienstag, 20. November 2012 12:19An: Tochter, Spitex, Hausarzt, Gynäkologin, Home InsteadBetreff: SM31

Liebe KollegInnen

Beiliegend der überarbeitete Notfallplan. Unter Atemnot habe ich auch das Buscopan gegen terminales Rasseln noch aufgeführt. B., hättest Du ein Päckli Buscopan Ampullen, das Du heute Nachmittag bei der Rasseln noch aufgeführt. B., hättest Du ein Päckli Buscopan Ampullen, das Du heute Nachmittag bei der Patientin lassen könntest?

Unsere OnkoPlfege empfiehlt gegen das Brennen im Mund „Soins de Bouche“ von Bichsel. Eine Spüllösung, die eine Art Schutzfilm hinterlässt und nicht brennt. Man darf nach dem Spülen für 30 Min nicht essen und pnicht trinken.

B, ich weiss nicht, ob Du diese Lösung noch bestellen kannst. Die Alternative ist, dass jemand von Spitex oder Home Instead im Onko Ambi des GZO vorbei geht und eine Flasche dort holt, Doris Kälin ist informiert.g ,

Und noch etwas: ich habe gestern dann vergessen, das BG-Rezept für die Mo Ampullen auszustellen und ein normales Rezept für das Transipeg forte. Könntest Du das noch übernehmen, B.?

Vielen Dank allen und beste Grüsse

Andreas Weber


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Von: Dr. med. B. Gesendet: Dienstag, 20. November 2012 14:10An: 'Praxis Dr. Andreas Weber'An: Praxis Dr. Andreas WeberCc: Spitex, [email protected]: AW: SM31 [HIN secured]

Lieber Andreasebe d eas

Besten Dank für den Plan. Ich werde die Rezepte und Buscopan heute mitnehmen. Bezüglich Mundlösung werde ich beim Hausbesuch heute schauen, wie organisieren.

Herzlichen GrussBeni

Von: SpitexpGesendet: Dienstag, 20. November 2012 17:30An: 'Praxis Dr. Andreas Weber‚Betreff: AW: SM31

Falls niemand die Spüllösung bis Mittwoch Mittag holen kann, könnten wir dies um 13.30 übernehmen. Bitte um Rückmeldung. Wir haben mit Frau S. abgemacht ,dass sie uns Tel. sollte sie unsere Hilfe ausser den geplanten Zeiten benötigen.gDanke für den neuen Notfallplan ,dieser hilft uns sehr.

Freundliche Grüsse


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R.

• Von: Spitex•• Gesendet: Montag, 26. Dezember 2012 14:33

• An: Andreas Weber•• Betreff: SM31•• Guten Tag Dr. Weber,•• Ich weiss nicht ob Sie es schon erfahren haben, dass Frau S heute Morgen friedlich und sanft um

06.30 Uhr verstorben ist. Gestern war die ganze Familie bei ihr, sie hatte ja auch Geburtstag. Ich war am Mittag sowie auch gestern Abend nochmal dort und habe Medikamente in Reserve aufgezogen, sodass Frau S diese bereit hatte und spritzen konnte

•• Ganz herzlichen Dank für alles•• Herzlichst•• C


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Welche Verbesserung bringt ein spezialisiertes PC Team?

1. Assessment auf verschiedenen Ebenen2. Symptomkonrolle: Bsp. PCA, Spinalkatheter,

konservative Ileustherapiekonservative Ileustherapie, 3. Vermittlung von Spezialisten: z.B. Psychologin zu Hause,

KunsttherapeutinKunsttherapeutin4. Proaktive Unterstützung der Angehörigen5. Organisation des Betreuungsteams: Informationsfluss,

round tabel, gemeinsam Probleme lösen 6. Vorausschauende Planung, Notfallplanung 7 Controlling Bsp ESAS Formular7. Controlling – Bsp ESAS Formular


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