Parenterale Ernährungstherapie - vdd.de · xis der Keimreduzierung beim Operieren zu entwickeln,...

54. Bundeskongress des Verbandes

der Diätassistenten Deutscher Bundesverband e.V.

in Kooperation mit dem Bundersverband Deutscher Ernährungsmediziner e.V.

(BDEM)

Ernährung und Medizin 2012

Wissensupdate in Diätetik und Medizin - aktuell und patientennah -

Parenterale Ernährungstherapie

Auf die Technik kommt es an

Dr. Antonio Lelli

Facharzt für Chirurgie / Viszeralchirurgie / Proktologie

Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie

Klinikum Leverkusen gGmbH

P a r e n t e r a l e E r n ä h r u n g s t h e r a p i e S e i t e | 2

Einführung Die parenterale Ernährungstherapie gehört zu den Standardprozeduren moderner Medizin, wenn der

enterale Weg, aus welchen Gründen auch immer, nicht oder nicht in vollem Umfang zur Verfügung

steht. Sie ist aber auch die am wenigsten physiologische, invasivste, komplikationsträchtigste, auf-

wendigste und letztlich auch teuerste Methode der Ernährung. Wie keine andere Art ist sie an tech-

nische Hilfsmittel gebunden, die – bedingt durch Sterilität und in den Körper eingebrachte Materia-

lien – hohen Anforderungen genügen müssen. Aber auch die Durchführung ist an anspruchsvolle

Standards gebunden, will man nicht, dass durch hohe Komplikationsraten die TPE versagt.

Geschichte Die Geschichte der i.v. Therapie, Infusions- und Transfusionstherapie sowie der parenteralen Ernäh-

rung beginnt mit der Entdeckung des Blutkreislaufs im 17. Jahrhundert. Eine der wesentlichen Vorar-

beiten dazu leistete in Padua, seinerzeit wohl die renommierteste medizinische Universität Europas,

Hieronymus Fabrizius ab Aquapendente mit der Beschreibung der Venenklappen, die auf einen ge-

richteten Blutstrom hinwiesen (Aquapendente, 1603). Ein Schüler von Aquapendente, der junge Eng-

länder William Harvey, nahm die Beobachtungen seines Lehrers auf, entwickelte sie weiter und

konnte experimentell belegen, dass die bis dahin herrschenden Ansichten über das Blut und die

Funktion der Arterien und Venen falsch waren. Das Blut floss nicht in zwei unabhängigen Systemen,

wurde nicht von Leber und Herz gebildet und verbrauchte sich auch nicht in der Körperperipherie,

wie zur damaligen Zeit geglaubt. In seinem Buch „Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis

in animalibus“ beschreibt Harvey 1628 erstmals korrekt den Blutkreislauf (Harvey, 1628) und eröffnet

somit die Entwicklung, dem Körper über das Blut Stoffe zuzuführen, seien es nun Medikamente,

Nährlösungen oder fremdes Blut.

Christopher Wren (1632 – 1723), ein Zeitgenosse Harveys und mehr dafür bekannt, die St. Paul’s

Cathedral in London erbaut zu haben, führte im Licht dieser Erkenntnisse 1656 an Hunden Versuche

durch, indem er diesen Wein, Bier, Opium und Crocus metallorum (Brechweinstein) infundierte. Er

konnte dabei beobachten, dass die Hunde bei Alkoholinfusionen genauso betrunken reagierten, als

wenn sie es getrunken hätten, und der Brechweinstein zu heftigstem Erbrechen führte (Feldmann,

2000). Interessanter technischer Aspekt ist die Applikationsform: über die operative Eröffnung der

Vene (Venae sectio) wurde ein Federkiel eingeführt, an dem eine Tierblase angebracht war, in die die

entsprechende Lösung eingefüllt wurde (Feldmann, 2000). Das war das erste beschriebene Infusions-

system in einem medizinischen Experiment. Die Venae sectio war allerdings eine Technik, die schon

lange vorher bekannt war und perfekt beherrscht wurde, da sie für den Aderlass erforderlich war,

der damals für alle möglichen Krankheiten eingesetzt wurde.

1664 erscheint von Johann Daniel Major (1634 – 1693), Professor der Medizin in Kiel, das Buch

„Prodromus inventae a se Chirurgiae Infusoriae“, dem 1667 die „Chirurgia infusoria“ folgte. In beiden

beschreibt Major zwar die Technik der Infusion, aber eher als theoretische Abhandlung, ohne dass

praktische Erkenntnisse vorhanden waren (Scheel & Dieffenbach, 1802).

Ganz anders verhält es sich bei Johann Sigismund Elsholtz (1623–1688), kurfürstlicher Leibarzt in

Berlin. Er führte Versuche zunächst an Leichen durch, dann an Hunden und schließlich an drei Men-

schen und zwar Soldaten der kurfürstlichen Armee, denen er verschiedene Pflanzenaufgüsse (z.B.

Aqua plantaginis – Spitzwegerichaufguss) infundierte. Dabei benutzte er aber eine Silberspritze und

Kanüle, die er wiederum durch Venae sectio einführte, während er den Soldaten vorgab, einen der


damals üblichen Aderlasse durchzuführen. Die Soldaten hatten zwar keinen Heilerfolg dadurch, erns-

tere Zwischenfälle waren aber anscheinend auch ausgeblieben. Also publizierte Elsholtz seine Erfah-

rungen im Buch „Clysmatica Nova“ 1665 (Scheel & Dieffenbach, 1802), das er so nannte, weil die

benutzten Spritzen im Prinzip denen entsprachen, die für damalige Klistiere benutzt wurden. Er be-

schreibt darin auch die Transfusion von Blut, die er allerdings nicht selber durchführte.

Dies tat dann Richard Lowe (1631 – 1691), englischer Arzt in London, gewiss mit den von Elsholtz

beschriebenen Instrumentarien im Jahr 1666 zunächst von Hund auf Hund und 1667 von Schaf auf

Mensch (Lower, 2002). Gleichzeitig transfundierte in Frankreich der Leibarzt Louis des XIV, Jean Bap-

tiste Denis, Schafsblut in einen 15 jährigen Jungen. Beide Personen überlebten die Transfusionen und

so wurde diese Art der Therapie zunächst begeistert aufgenommen. Durch die fehlenden Kenntnisse

über Blutgruppen und Unverträglichkeiten, mussten sich aber massive Zwischenfälle bis hin zum

tödlichen Ausgang ereignen, so dass rasch wieder davon abgegangen und Bluttransfusionen in Frank-

reich und in England verboten wurden (Wittenberg-Rump, 2003).

Insgesamt wurden zwar weiter Tierversuche unternommen, aber keine ernsthaften Behandlungsver-

suche.

Erst über 100 Jahre später wird dieses Thema wieder aufgegriffen. 1818 berichtet der englische Gy-

näkologe James Blundell (1791 – 1878), nachdem er den Tod einer Wöchnerin durch eine postpartale

Blutung miterlebt hatte, über Versuche der Bluttransfusion bei ausgebluteten Hunden, die damit am

Leben gehalten werden konnten (Blundell, 1818). Im Jahr 1825 führte er dann bei einer Wöchnerin

im hämorrhagischen Schock die erste erfolgreiche Bluttransfusion von Mensch zu Mensch durch,

wobei der Ehemann als Spender diente. Blundell benutzte dabei eine Anordnung aus zwei Schläu-

chen und einer Spritze, mit der er das Blut übertrug. Er bemerkte, dass ein guter Teil des Blutes durch

Gerinnung nicht mehr brauchbar war und verloren ging. Auch Blundell kannte noch keine Blutgrup-

pen, wusste nichts über die Mechanismen der Gerinnung, so überlebten nur 5 der 10 Frauen, denen

er dokumentiert eine Bluttransfusion zukommen ließ (Baskett, 2002).

Ein weiterer entscheidender Fortschritt zur Infusionstherapie hin wurde während der europaweiten

Choleraepidemie 1830-32 gemacht. Zunächst entdeckte der englische Arzt William Brooke

O’Shaughnessy (1809 – 1889), dass das Blut von Cholerakranken einen verminderten Wassergehalt

hatte, bei unverändertem Salzgehalt. Diese Erkenntnis berichtete er bei einem Treffen des Royal

College of Physicians in London 1831 und schlug vor, Cholerakranken Wasser per Infusion in die Ve-

nen zu verabreichen. Er fand aber wenig Gehör, publizierte aber seine Daten 1832. Somit bekam ein

schottischer Arzt in Edinburgh, Dr. Thomas Aitchison Latta (1790 – 1833), davon Kenntnis und setzte

die von O’Shaughnessy gemachten Empfehlungen bei Cholerakranken während der Epidemie von

1832 mit Erfolg in die Tat um, so dass er als der Vater der Infusionstherapie (MacGillivray, 2009) gilt.

Auch wenn mit dieser Therapie Erfolge erzielt werden konnten, waren damit auch Rückschläge ver-

bunden. In Unkenntnis von Asepsis, Pyrogenen und physiologischen Zusammenhängen, waren diese

Infusionslösungen teilweise bakteriell kontaminiert, pyrogen und in ihrer Elektrolytzusammensetzung

hypoton. So kam es immer wieder zu Bakterieneinschwemmungen in den Blutkreislauf mit entspre-

chenden septischen Fieberschüben und sogar zu Hämolysen. Daher waren damalige Ärzte zögerlich,

Infusionstherapien anzuwenden (Millam, 1996).

Trotzdem entwickelten sich in der Zeit zwischen 1840 und 1900 wesentliche Erkenntnisse und tech-

nische Neuerungen, die der intravenösen Therapie zu Gute kamen:


Die Namen Francis Rynd, Charles Pravaz und Alexander Wood sind mit der Entwicklung und Anwen-

dung von Hohlnadeln, damals „hypodermische Nadeln“ genannt, die die Injektion durch die Haut

hindurch ermöglichten und nicht auf eine Venae sectio angewiesen waren, was letztere entbehrlich

machte.

Francis Rynd (1801 – 1861) war ein irischer Arzt und beschrieb die Anwendung einer Hohlnadel zur

subcutanen (heutiges Wort für „hypoderm“) Verabreichung einer Morphinlösung in die Nähe betrof-

fener Nerven gegen „neuralgische“ Schmerzen 1845 in der Zeitschrift „Dublin Medical Press“ (Rynd,

1861). In seiner Hohlnadel steckte ein spitzer Trokar, der die Haut durchzuspießen half und über ei-

nen Federmechanismus wieder in den Injektor zurückgezogen wurde. Das Einbringen der Lösung

erfolgte dann über eine Zuleitung per Schwerkraft und nicht mit einer Spritze (Mogey, 1953)

Charles Gabriel Pravaz (1791 – 1855)hingegen experimentierte mit einer ähnlichen trokarbewehrten

Hohlnadel und einer speziell dafür konstruierten Spritze, um arterielle Aneurysmen durch Injektion

von Perchlorid zu veröden. Seine Arbeit wurde 1853 in Paris publiziert. Die aus Silber gefertigte Sprit-

ze hatte einen Kolben, der aus Leder war und der durch ein Gewinde nach vorne geschraubt wurde.

Das ermöglichte eine sehr präzise Dosierung der Injektionsmengen. Bereits 1853 soll die Serienpro-

duktion der „Pravazschen Injektionsspritze“ durch den in Paris lebenden deutschen Instrumenten-

macher Hermann Wülfing Luer begonnen haben. Dieser brachte an dem ursprünglichen Modell

mehrfache Veränderungen an, so dass 1871 schließlich ein Modell aus Glas mit einem Glas- oder

Metallkolben und einer Skala im Umlauf war.

Alexander Wood (1817 – 1884) beschrieb dann 1855 die erste echte subcutane (hypoderme) Injekti-

on von Morphium direkt an von „Neuralgie“ befallenen Nerven. Er benutze dazu eine der von Pravaz

ähnlichen Spritze des Instrumentenmachers Ferguson aus London (Mogey, 1953). Bei dieser wurde

der Kolben aber nicht geschraubt sondern einfach nach vorne gedrückt. Es zeigten sich sehr gute

Resultate in der Schmerzlinderung, aber immer wieder besorgniserregende Abszesse. Trotzdem wur-

de die Anwendung des subkutanen Morphins rasch populär und sehr großzügig angewandt, speziell

bei verletzen Soldaten des Amerikanischen Bürgerkrieges 1861-65 und des deutsch-französischen

Krieges 1870/71. Das bescherte Europa und Amerika eine große Zahl Morphinabhängiger, damals

Morphinisten genannt. Erstes öffentlich bekanntes Opfer dieser Therapie war Alexander Woods Ehe-

frau, die durch eine Überdosis des Morphins starb.

Somit waren die grundlegenden technischen Voraussetzungen für die intravenöse Therapie geschaf-

fen. Die Probleme waren aber noch nicht gelöst. Es bedurfte noch vielfacher Erkenntnisse, um die

intravenöse Therapie zu etablieren.

Dies waren die fundamentalen Entdeckungen von Louis Pasteur, Joseph Lister und Robert Koch zur

Asepsis.

Louis Pasteur (1822 – 1895) konnte in seinen Arbeiten zwischen 1857 und 1868 nachweisen, dass

Gärung und Fäulnis durch Mikroorganismen hervorgerufen wurden und diese sich in der Luft befin-

den. Weiterhin konnte er einige Jahre später zeigen, dass diese Mikroorganismen durch Hitze abge-

tötet wurden.

Rober Koch (1843 – l1810) konnte den Milzbranderreger isolieren und seinen Lebenszyklus nachwei-

sen und somit schlüssig belegen, dass Infektiöse Erkrankungen durch bakterielle Erreger verursacht


wurden. Später ist ihm die Einführung der Dampfsterilisation zu verdanken, die zu einem Sprung in

der Asepsis der Instrumente führte.

Joseph Lister (1827 – 1912) wurde in den 1860er Jahren auf die Arbeiten von Pasteur aufmerksam

und konnte die Beziehung zwischen dessen Entdeckungen und seinen eigenen Beobachtungen, näm-

lich der hohen Infektionsraten bei chirurgischen Eingriffen, herstellen. Dies veranlasste ihn eine Pra-

xis der Keimreduzierung beim Operieren zu entwickeln, indem er Phenol (damals Karbol genannt)

nutzte, um die Hände der Operateure, die Instrumente, die Haut des Patienten und die Wundver-

bände zu desinfizieren. Daraufhin ging die Infektionsrate nach Operationen dramatisch zurück und

der Schrecken des Wundbrandes verlor sich.

Aber auch die Erkenntnisse über Osmose, Osmolarität und den osmotischen Druck, der erstmals

1877 durch den deutschen Botaniker Wilhelm Pfeiffer und seines Osmometers (Pfeiffer‘sche Zelle),

waren nötig, um geeignete Infusionslösungen herstellen zu können. (Millam, 1996)

Sydney Ringer entwickelt zwischen 1882 und 1885 während physiologischer Experimente am isolier-

ten Tierherzen eine recht physiologische Salzlösung die Kochsalz, Kaliumchlorid und Calcium enthält

und zur Basis der auch heute noch gebräuchlichen Ringer-Lösung diente. (Fye, 1984).

Nachdem die Probleme um die Sterilisation und viele neue Erkenntnisse über die Physiologie des

Stoffwechsels erworben waren, blieben weiterhin die Probleme des Zuganges und der unerklärlichen

Fieberschübe bei Infusion steriler Lösungen.

Für den Zugang zum Gefäßsystem mussten starre Stahlnadeln verwendet werden, die wiederver-

wendet wurden und deren Schliff nach mehrmaligem Gebrauch erneuter werden musste. Für eine

längere Anwendung waren diese Nadeln ungeeignet. Diese technischen Probleme erschwerten den

Umgang mit Infusionen erheblich, so dass sie auch nur ausnahmsweise angewendet wurden. Erst im

20. Jahrhundert kam es hier zu Lösungen dieser Probleme.

Als einen Meilenstein im technischen Fortschritt für die Infusionstherapie darf man die Entdeckung

der Pyrogene im Jahr 1923 durch Florence Seibert (1897 – 1991) in Chicago werten. Sie konnte

nachweisen, dass die Eiweiße der bei der Sterilisation von intravenösen Flüssigkeiten abgetöteten

Bakterien für die damals als „Gluckosefieber“ oder „Salzfieber“ bekannten Reaktionen verantwortlich

waren. Sie wurden Pyrogene, also Fieberauslöser, genannt. Gleichzeitig entwickelte sie ein Verfahren

der Filtration und schuf damit „pyrogenfreie“ Infusionslösungen, was die Sicherheit der Infusionsthe-

rapie erheblich erhöhte und als grundlegend für ihre Weiterentwicklung und dann rasche Verbrei-

tung gelten darf. (Bourn & Seibert, 1925)

Auch der im Jahre 1929 durchgeführte Selbstversuch von Forßmann (1904 – 1979) ist als ein Fort-

schritt zu werten. Forßmann schob sich dabei die Spitze eines Ureterenkatheters über eine Kanüle in

einer Cubitalvene 30 cm weit in den Arm ein, lief dann mit liegendem Katheter in den Keller und

schob diese weitere 30 cm vor bis die Katheterspitze im rechten Vorhof lag und lies eine Röntgen-

aufnahme fertigen, die die Lage des Katheters bestätigte. Die Publikation dieser „Heldentat“ brachte

ihm zunächst keine Anerkennung ein, sondern nur harsche Kritik seines damaligen Chefs Sauerbruch

("Mit solchen Kunststückchen habilitiert man sich in einem Zirkus und nicht an einer anständigen

deutschen Klinik!"). Trotzdem bewies diese Tat, dass eine zentrale Venenkatherisation möglich war.

Sie gilt als Grundstein der heutigen Angiographie und interventionellen Kardiologie. (Bröer, 2004)


1945 publizieren mehrere Autoren unabhängig voneinander über die Verwendung von Polyethylen-

Kathetern zur längerfristigen Infusionstherapie und ebenen den Weg für die uns heute geläufige

Form der Infusionstherapie und parenteralen Ernährung (Duffy, 1949).

Die Entwicklung beschleunigt sich jetzt: 1950 entwickelt David J. Massa (1923-1990) an der Mayo

Clinic in Rochester eine „Über der Nadel Kanüle“ indem er einen Polyethylenkatheter über eine

Stahlnadel zieht. Somit war der Prototyp aller heute verfügbaren peripheren Venenverweilkanülen

geschaffen (Southorn & Narr, 2008). In Europa entwickelt 1962 die Firma Braun eine ähnliche Kanüle,

die als Braunüle mit großem Erfolg vermarktet wird.

1952 beschreibt Aubaniac die Technik, wie man die Vena subclavia von unterhalb des Schlüsselbeins

punktiert und einen Katheter darüber in die Vena cava vorschieben kann. Er benutzte diese Technik,

um verletzten französischen Soldaten Flüssigkeit und Blut zuzuführen. (Dudrick, 2006 )Die Technik

der Subklaviapunktion war somit verfügbar und ein Weg auch hochosmolare Lösungen zu infundie-

ren.

Im gleichen Jahr entwickelt der Schwede Sven Ivar Seldinger (1921–1998) eine Methode,

Angiographiekatheter über einen flexiblen J Draht zu wechseln. Er publiziert seine Ergebnisse 1953

(Seldinger, 1953). Das Vorschieben des Zentralen Venenkatheters über einen Seldingerdraht ist heut-

zutage zur Standardmethode geworden.

Nachdem die Technik einer längerfristigen Katheterisierung der oberen Hohlvene vorhanden war,

häuften sich in den sechziger Jahren des vorigen Jahrhunderts die Beschreibungen auch einer darü-

ber verabreichten Parenteralen Ernährungstherapie. (Dudrick, 2006 ).

Broviac entwickelt 1973 einen Siliconkatheter, den er mit einer Dacronmuffe versieht, über die Vena

jugularis in den rechten Vorhof schiebt seine Austrittsstelle aber durch untertunnelung der Haut auf

den vorderen Thorax zu liegen kommen lässt. Diese Technik erweist sich als sehr zuverlässig und

dauerhaft, da die Dacronmuffe von Bindegewebe durchsetzt wird und eine effektive Barriere bildet.

Der Broviac-Katheter war für Kinder entwickelt worden und hatte daher einen Innendurchmesser

von 0,22 mm. Damit ließen sich zwar klare Flüssigkeiten infundieren, bei Blut verstopfte der Katheter

(Broviac, Scribner, & Cole, 1973)

Hickman entwickelte 1979 das Design des Katheters weiter, erweiterte den Innendurchmesser auf

0,32 mm, während die Katheterwand dicker gemacht wurde. Später kam eine zweilumige Version

dieses Katheters hinzu. Damit war ein für die langfristige parenterale Ernährung geeigneter Katheter

geschaffen, der sich durch eine lange Liegedauer und geringen Infektionsrate auszeichnete, über den

man aber auch Blu geben konnte. (Dudrick, 2006 ).

Im Jahr 1982 wurden die Arbeiten von Niederhuber publiziert, der den vollständig implantierbaren

Katheter mit einer Injektionskammer einführte, heute als Port-Katheter-Systeme bekannt und in

vielfachem Gebrauch. Sie brachten den Vorteil, keine außenliegenden Anteile zu haben, wenn sie

nicht benutzt wurden und durch das Anstechend er bedeckenden Silikonmembran trotzdem jeder-

zeit einen sicheren Zugang zum Gefäßsystem zu ermöglichen (Dudrick, 2006 )

Mit der Einführung des Ports sind wir am vorläufigen Endpunkt der Kathetertypen angelangt, wobei

aktuell die Materialbeschaffenheit Gegenstand der Forschung ist. Durch Beschichtung der Katheter

mit Bakterien abweisenden oder vernichtenden Substanzen, versucht man die Crux der

Katheterinfektion weiter auf ein Minimum zu reduzieren.


Anatomie der Zugangswege Um Zugang zum Gefäßsystem zu erlangen eignet sich im Prinzip jede Vene des Körpers. Somit kann

auch jede Vene des Körpers punktiert und mit einem intravenösen Katheter versehen werden. Aller-

dings bedingen anatomische und physiologische Besonderheiten, dass sich bevorzugte Orte der

Punktion herausgestellt haben. Dabei unterscheidet man willkürlich zwischen peripheren Zugängen

und zentralen Zugängen.

Periphere Zugänge: Hierzu eignen sich die Venen des Armes und des Beines. Beim Erwachsenen werden die des Armes

bevorzugt. Hier lassen sich die Handrückenvenen, die Vena cephalica an der Radialseite des Handge-

lenkes, die Venen in der Ellenbeuge (Vena cephalica, Vena basilica und Vena mediana antecubiti)

punktieren und nutzen.

Für Notfallsituationen sind auch die Venen des Unterschenkels und des Fußrückens verfügbar, sind

aber beim Erwachsenen nicht für eine längerfristige Infusions- oder gar Ernährungstherapie geeignet,

da sie stark zur Thrombophlebitis neigen und damit einer möglichen Thrombose der tiefen Venen

und nachfolgenden Embolie Vorschub leisten.

Periphere Venen sind auf Grund ihres relativ kleinen Durchmessers und dem geringen Blutfluß nicht

geeignet, konzentrierte (sprich hochosmolare) Infusionslösungen aufzunehmen. Diese werden nicht

schnell und stark genug verdünnt und führen dann zu einer entzündlichen Reizung der

Endothelzellen, was wiederum sehr rasch zur Thrombophlebitis führt. Wir alle kennen den entzünde-

ten, roten, schmerzhaften Strang der Vene, in der eine Verweilkanüle steckt. Eine Osmolarität von

800 mosmol gilt als obere Grenze für Infusionslösungen, die in eine periphere Vene gegeben werden

können. Dabei zeigt sich, dass die Zeit bis zur Thrombophlebitis sich meist verkürzt je näher man an

diese Grenze kommt.

Zentrale Zugänge Bei den zentralen Zugängen erreicht die Spitze des Venenkatheters die Vena cava (oberer Hohlvene).

Dies kann man grundsätzlich natürlich von jeder peripheren Vene her erreichen, praktisch werden

aber 3 Zugangspunkte genutzt. In der Reihenfolge ihrer Beliebtheit sind das:

Der Hals und hier die Vena jugularis interna. Sie verläuft seitlich und vor der Halsschlagader und liegt

hinter dem Kopfnickermuskel (M. sternocleido-mastoideus). Die rechte Seite wird bevorzugt, da der

Weg in die Vena cava von hier aus am geradesten verläuft und der Katheter beim Vorschieben nicht

so sehr dazu neigt, in andere Venen (z.B. V. subclavia in Richtung Arm) abzukommen.

Ein weiterer Zugangsweg ist über die Vena subclavia. Sie liegt zwar ein wenig hinter dem Schlüssel-

bein versteckt, hat aber den Vorteil, dass sie recht großlumig ist und durch ihre bindegewebige Ver-

spannung auch bei Volumenmangel offen bleibt. Die Nähe zur Lunge macht diesen Zugangsweg aber

gefährlicher hinsichtlich der Komplikation eines Pneumothorax.

Die Cubitalvenen sind die am weitesten von der Vena cava entfernten Zugänge. Sie sind zwar einfach

und mit geringem Risiko zu punktieren, der Katheter muss aber eine lange Strecke zurücklegen, bis

seine Spitze in der Vena cava superior liegt, so dass Fehllagen häufig sind. Ein weiterer Nachteil ist die

große Lagevariation der Katheterspitze mit jeder Armbewegung. Außerdem führt der Katheter als

Fremdkörper ebenfalls recht rasch zu einer Thrombophlebitis der kathetertragenden Venen.


Die Venen der Beine und der Leiste werden beim Erwachsenen für Zugänge gemieden, da sie mit der

höchsten Infektions- und Thromboserate vergesellschaftet sind.

Katheterarten

Periphere Venenverweilkanüle Sie ist das „Arbeitspferd“ in der Infusionstherapie. Es gibt sie in verschiedenen Dicken von verschie-

denen Firmen. Meistens werden sie der Einfachheit halber mit den Firmennamen benannt und hei-

ßen somit in verschiedenen Krankenhäusern unterschiedlich (z.B. Braunüle®, Viggo®, Flexüle®,

Abbokath®, Venflon® etc.). Sie bestehen aus verschiedenen Kunststoffen (Teflon, Polyurethan, Polye-

thylen), wobei Teflon heutzutage bevorzugt wird. Der Kunststoffkatheter ist über eine scharf geschlif-

fene Nadel gezogen, mit der die Vene punktiert wird. Sobald die Nadel im Gefäß ist, kann der Kunst-

stoffkatheter über die Nadel vorgeschoben werden. Sobald er tief genug in der Vene ist, kann die

Nadel zurückgezogen und entfernt werden. Die Nadeln besitzen mittlerweile eine Sicherheitsvorrich-

tung, die sich beim Herausziehen über die Nadelspitze legt uns somit unbeabsichtigte Verletzungen

durch die Nadel verhindert.

Ihr großer Vorteil ist, dass insbesondere in den Ellenbeugenvenen recht dicke und kurze Kanülen

gelegt werden können, die somit eine hohe Flussrate haben. Damit eignen sie sich für die schnelle

Gabe von Flüssigkeit im Notfall. (Kelly, 2009)

Zentralvenöse Katheter (ZVK) Definitionsgemäß liegt die Spitze des Zentralvenösen Katheters in der großen Hohlvene (Vena cava).

Es gibt sie in verschiedener Ausführung und verschiedenen Materialien, ihre Auswahl hängt vom

Zweck und der Zeit, für die sie benutzt werden sollen, ab.

Für eine reine Parenterale Ernährungstherapie reicht ein einlumiger Katheter aus.

Benötigt der Patient, wie meist auf Intensivstationen, eine differenzierte i.v. Medikamententherapie,

dann werden mehrlumige Katheter eingesetzt, die es von 2- bis 5-lumig gibt. Dabei ist zu bedenken,

dass je mehr Lumen vorhanden sind, desto mehr Ansatzstücke da sind, damit das Handling kompli-

zierter wird und Verwechslungsgefahren steigen. Die Anzahl der Lumen (zumindest bis 3) scheint

dabei aber nicht die Gefahr der Katheterinfektion und Kathetersepsis zu erhöhen.

Percutaner ZVK

Diese Katheter werden durch einfache Punktion einer geeigneten Vene eingebracht und in die V.

cava vorgeschoben. Als Material wird meist Polyurethan benutzt, da es die geeignetsten Eigenschaf-

ten für ein Verweilen bis zu 3 Wochen hat. Bei Erwachsenen sind die häufigsten Punktionsstellen die

Vena jugularis interna und die Vena subclavia. Beide haben ihre Vor- und Nachteile. Wegen der guten

Zugänglichkeit und dem niedrigeren Risikoprofil wird meist der V. jugularis int. bevorzugt. Allerdings

ist die Vena subclavia bei längerer Verweildauer mit geringeren Infektionsrisiken behaftet.

Es werden zwei Techniken der Anlage angeboten:

Katheter-durch-Kanülen-Technik

Bekanntester Vertreter ist der Cavafix (Fa. Braun Melsungen). Hierbei wird die Vene mit einer Nadel

punktiert, die in ihrem Aufbau der peripheren Verweilkanüle entspricht. Ist die Vene kanüliert wird

der Katheter durch die liegende Plastikkanüle in Position vorgeschoben und die Kanüle danach ent-


fernt. Die Technik ist relativ einfach, hat den Nachteil, dass eine relativ große Punktionskanüle be-

nutzt werden muss und das Punktionsloch in der Venenwand größer ist als der Katheter. Außerdem

lassen sich höchstens 2-lumige Katheter einführen.

Seldinger Technik

Bei dieser Anlagetechnik wird die Vene zunächst mit einer relativ dünnen Stahlkanüle punktiert

durch die ein flexibler Draht (Seldinger Draht) in das Gefäß vorgeschoben wird. Über diesen Draht

wird ein Kunststoff-Dilatator in die Vene geführt, er dehnt das Gewebe auf die richtige Größe für den

gewählten Katheter auf. Der Dilatator wird dann zurückgezogen und sofort der Katheter nachge-

schoben. Heutzutage ist die Seldinger Technik die häufigste Anlageart. (Kelly, 2009)

Subkutan Getunnelte Zentrale Venenkatheter

Diese Katheter sind meist unter den Bezeichnungen „Broviac-“, „Hickman-“ oder „Groshong“- Kathe-

ter bekannt. Ihre Anlage erfordert einen kleinen chirurgischen Eingriff. Diese Katheter sind aus dem

weicheren Silikon und mit einer Dacronmuffe versehen, in die Bindegewebe einwächst und die somit

als Sicherung und Infektionsschutzbarriere dienen soll. Sie dienen der längerfristigen Benutzung

Die Punktion der Vene erfolgt wie bei der oben beschriebenen Seldinger Technik, wobei aber an der

Punktionsstelle der Haut ein ca. 1 cm langer Schnitt erfolgt. Nachdem dann der Katheter in die Vene

platziert wurde wird sein äußeres Ende mit einem langen geraden Spieß armiert und mit dem Spieß

dann ein subkutaner Tunnel geschaffen, durch den der Katheter nach außen gezogen wird. Auf etwa

halber Strecke kommt die Dacronmuffe zu liegen. Die Wunde an der Punktionsstelle wird durch Naht

verschlossen. (Kelly, 2009)

Port-Systeme

Hier handelt es sich um vollständig unter die Haut implantierbare Systeme, die aus dem eigentlichen

Katheter (Polyurethan oder Silicon) und einer Injektionskammer bestehen. Das Gehäuse der Injekti-

onskammer kann aus Kunststoff, Titan oder Keramik hergestellt sein und hat einen „Deckel“ aus Sili-

kon, der den Zugang zur Injektionskammer gewährt. Die Kammer hat einen Inhalt von nur ca. 0,4 ml.

Sie wird durch die Haut unter durchstoßen der Silikonmembran punktiert. Zur Punktion der Kammer

müssen spezielle, nicht stanzende („non-coring“) Nadeln (sog. Hubernadeln) verwendet werden,

damit die Silikonmembran nicht auf Dauer „löchrig“ wird.

Die Implantation erfordert einen chirurgischen Eingriff, meist in Lokalanästhesie, wobei der Katheter

meist über die V. cepahlica im Sulcus deltoideo-pectoralis (Furche zwischen dem Schultermuskel und

dem großen Brustmuskel) in die Vena cava vorgeschoben wird, während die Portkammer über dem

Brustmuskel gelegt wird.

Portsysteme eignen sich besonders für eine langfristige Ernährung oder für wiederholte Chemothe-

rapien. Da sie unter der Haut liegen sind sie für den Patienten während der Therapiepausen beson-

ders komfortabel, da sie ihn nicht behindern und nichts aus der Haut heraushängt (Schwimmbadbe-

such möglich etc.). Andererseits müssen sie punktiert werden, was z.B. bei Kindern den o.g. Komfort

wieder aufheben kann. (Kelly, 2009)


Komplikationen

Bei den zentralnervösen Katheter werden mechanische, thrombotische und infektöse Komplikatio-

nen unterschieden. Bei den perkutanen ZVKs muss man mit bis zu 15% Komplikationen rechnen.

Mechanische Komplikationen können unmittelbar bei der Punktion, aber auch mit einer Verzögerung

von Stunden bis Tagen auftreten. Infektiöse oder thrombotische Komplikationen stellen sich erst

einige Tage nach Anlage eines Katheters ein. (Ammann & Kindgen-Milles, 2006)

Mechanische Komplikationen Die Punktion der benachbarten Arterie, das Hämatom der Weichteile, der Hämatothorax ( Blut in der

Brusthöhle) und der Pneumothorax sind die häufigsten Komplikationen bei ZVK Anlage. Fehllagen des

Katheters in anderen Gefäßen als der Vena cava superior sind je nach Punktionsort möglich. Seltener

kommt es zur Fehllage in der Brusthöhle mit nachfolgendem Infusionsthorax. Meist nicht direkt um

die Anlage herum kann es zu Luftembolien kommen. Raritäten sind die Perforation der Vena cava

oder des rechten Vorhofes oder die Verletzung von Strukturen, die weitab des eigentlichen Punkti-

onsortes sind (meist technische Fehler bei der Anlage)

Fehlpunktion der benachbarten Arterie und Hämatom

Blutergüsse der Weichteile sind abhängig vom Punktionsort eine häufige Komplikation nach zentral-

venöser Katheterisierung [4]. Ursache ist meist die unbeabsichtigte Punktion der benachbarten Arte-

rie. Wird das Problem erkannt (pulsierendes Herausspritzen aus der Puntkionsnadel beim Einführen

des Seldingerdrahtes) und die Punktionsnadel entfernt, ohne mit der Katheterisierung fortzufahre, so

bleibt die arterielle Punk¬tion, abgesehen vom Bluterguss meist ohne Folgen. Die Ausbildung eines

Hämatoms lässt sich bei versehentlicher Punktion der A. carotis durch leichte Kompression von au-

ßen meist recht einfach verhindern. Allerdings kann es bei Gerinnungsstörungen auch zu einem gro-

ßen Hämatom kommen, das dann durch Druck auf die Luftröhre zur Verlegung der Atemwege führen

kann und zur Intubation zwingt.

Die A. subclavia lässt sich von außen nicht komprimieren, trotzdem kommt es nur selten zu proble-

matischen Blutergüssen, die eine Behandlung erfordern. Wenn es dazu – auch hier im Rahmen von

Gerinnungsstörungen – kommt, ist meist eine chirurgische Exploration und Blutstillung und sogar der

Einsatz von gerinnungsaktiven Substanzen nötig. (Ammann & Kindgen-Milles, 2006)

Hämatothorax

Der Bluterguss in der Brusthöhle ist in der Regel Folge der Verletzung der Vena oder Arteria subclavia

bei der Punktion. Die ursächliche Blutung kommt in den meisten Fällen von selbst zum Stehen.

Kommt es zu einer wesentlichen Blutansammlung in der Brusthöhle, wird nötigenfalls eine

Thoraxdrainage gelegt und das Blut abgesaugt. Höchst selten ist eine operative Brustkorberöffnung

nötig.

Pneumothorax

Eine Luftansammlung in der Brusthöhle mit Kollaps eines Lungenflügels zählt zu den schwersten

Komplikationen bei der Anlage eines ZVKs. Besonders häufig tritt diese Komplikation nach Punktion

der V. subclavia auf. Dies ist zwanglos durch die unmittelbare Nähe der Lungenspitze zur Vene zu

erklären. Das Risiko zeigt eine große Abhängigkeit von der Erfahrung des Punktierenden und auch

von Faktoren, die der Patient mit sich bringt. So sind besonders Patienten mit chronischen Lungener-


krankungen (Asthma, chronische Bronchitis etc.) gefährdet, die dadurch an einer Überblähung der

Lunge leiden. Aber auch sehr adipöse Patienten und solche mit abnormen anatomischen Verhältnis-

sen (z.B. Skoliosen) sind Risikopatienten.

Der Pneumothorax kann zunächst unbemerkt bleiben und sich erst Stunden nach der Katheteranlage

zeigen, so dass auch Ernährungtherapeuten damit konforntiert werden können, die eigentlich nur zur

Initiierung der Therapie vorbeischauen. Daher soll im Folgenden kurz auf die Symptome und Auswir-

kungen eingegangen werden.

Hauptsymptom des Pneumothorax ist meist die Atemnot (Dyspnoe), Schmerzen in der Brust und der

Anstieg des Pulsschlages (Tachykardie) sind ebenfalls möglich. Der Patient zeigt eine angestrengte

Atmung und einen Leistungsverlust. Bei solchen Zeichen, auch viele Stunden nach einer ZVK Anlage,

muss an einen Pneumothorax gedacht und eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Es gilt

die gefährlichste Variante des Pneumothorax, den Spannungspneumothorax, zu verhindern. Bei die-

sem kommt es durch einen Ventilmechanismus in der Lungenverletzung zu einem zunehmenden

Druck auf der betroffenen Brustkorbseite, der Herz und große Gefäße zur gesunden Seite verdrängt

und zu einer lebensbedrohlichen Situation führt. Eine sofortige Entlastung ist zwingend erforderlich,

da es binnen weniger Minuten zum Herzstillstand kommen kann.

Die Therapie des Pneumothorax ist die Anlage einer Thoraxdrainage zur Ableitung der angesammel-

ten Luft

Luftembolie

Die Luftembolie entsteht, wenn durch den Katheter oder die Punktionskanüle Luft in die Vene ein-

dringen kann. Das ist bei den großen Venen des Halses und des Brustkorbs deshalb möglich, weil

beim Einatmen eine Sogwirkung entsteht und somit Luft gezogen werden kann. Daher kann die Luft-

embolie sowohl bei der Anlage, bei liegendem Katheter und bei seiner Entfernung auftreten. Die

Häufigkeit von Luftembolien ist unbekannt, da kleinere Luftembolien unbemerkt verlaufen. Massive

Luftembolien führen aber häufig zum Tod (in 32 –50% der Fälle) [10]. Die Mehrzahl der Luftembolien

kommt bei einer Diskonnektion des Katheters vor, vor allem im Rahmen des Wechsels von Infusions-

systemen und Dreiwegehähnen. Daher ist hier mit besonderer Sorgfalt vorzugehen und auf absolut

luftleere Systeme zu achten!

Die Symptome einer stärkeren Luftembolie sind starke Dyspnoe, damit verbundene Angst, und Brust-

schmerzen. Übelkeit, Schwindelgefühl und Blutdruckabfall begleiten diese Symptome.

Bei Verdacht auf eine Luftembolie müssen sofort intensivmedizinische Maßnahmen eingeleitet wer-

den. Als erste Maßnahme ist aber die Quelle des Lufteintrittes zu finden und zu verhindern, dass

weiter Luft ins Gefäßsystem eintreten kann. Die Lagerung des Patienten in Links-Seiten-Kopf-Tieflage

wird empfohlen.

Hydrothorax

Zum Hydrothorax kommt es, wenn die Katheterspitze die Gefäßwand durchwandert, sei es direkt

schon bei der Punktion (Gefäß wurde durchstochen und Katheter in die Weichteile geschoben) oder

sekundär durch Druckschaden an der Gefäßwand (sehr selten). Wird das System bestückt, fließt die

Infusion in die Brusthöhle.

Ein Hydrothorax verursacht meist nur milde Symptome (leichte Atemnot) oder gar keine. Daher wird

er erst im Rahmen einer Röntgen-Thoraxuntersuchung entdeckt.


Fehllage des Katheters

Bei der Anlage des ZVK kann die Spitze einen anderen Weg nehmen, als den gewünschten und somit

in andere Gefäße geraten, als die obere Hohlvene. Beispiele sind die Fehllage in der V. subclavia der

Gegenseite, das Umschlagen in die Vena jugularis und damit Lage in der Nähe des Ohres („Wenn ich

an die Infusionen angeschlossen werde, habe ich so ein Rauschen im Ohr“ Originalzitat eines Patien-

ten). Die Fehllage kann zu einer Venenwandreizung mit nachfolgender Thrombose führen oder zu

Mißempfindungen wie oben beschrieben. Eine Katheterneuanlage ist meist nötig

Thrombosen Die Anlage eines zentralvenösen Katheters führt auch zu einem erhöhten Risiko für

katheterassoziierte Thrombosen. Ihre Häufigkeit ist abhängig vom Ort der Katheterisierung. Bei Ka-

thetern in der V. subclavia ist die Häufigkeit deutlich niedriger als bei Kathetern in der V. femoralis [8]

oder der V. jugularis interna [14].

Klinische Zeichen einer Thrombose sind Rötung, Schwellung und Schmerzen. Kommt es zu einer

Thrombose muss der Katheter entfernt werden.

Infektionen Sie sind gefährliche Komplikation von zentralvenösen Kathetern Die Art der Infektionen reicht von

der lokalen Entzündung an der Eintrittsstelle bis hin zur lebensbedrohlichen Kathetersepsis. Das

Risiko einer katheterassoziierten Sepsis liegt bei zentralvenösen Kathetern bei 1–5%. Sowohl bei der

Anlage als auch bei der weiteren Pflege eines solchen Katheters ist also mit größter Sorgfalt vorzuge-

hen. (Widmer, 2005)

Die Anlage eines ZVK muss unter streng sterilen Bedingungen erfolgen. Der punktierende Arzt hat

obligat eine chirurgische Händedesinfektion druchzuführen, einen steriler Kittel, Mundschutz, Kopf-

haube und sterile Handschuhe zu tragen. Die assistierende Person sollte ebenfalls eine Händedesin-

fektion durchführen, Mundschutz und Kopfhaube tragen. Die Haut an der Einstichstelle muss sorg-

sam desinfiziert werden (Einwirkzeit respektieren). Die großräumige Abdeckung des Punktionsortes

mit sterilen Tüchern, wie bei einer Operation ist ebenfalls standard. Nur durch diese Maßnahmen bei

der Anlage, lassen sich Infektionen im Zusammenhang mit ZVKs signifikant senken. (McGee & Gould,

2003)

Weitere Maßnahmen, die das Infektionsrisiko senken sind die Indikation für mehrlumige Katheter

streng zu stellen und den Grundsatz zu beachten: sowenig Lumina wie möglich, soviel wie nötig.

Möglichst keine Blutentnahmen aus dem ZVK.

Bei geplanter längerer Infusionstherapie ist aus Sicht der Infektvermeidung der Subklaviakatheter zu

bevorzugen, da er die niedrigsten Infektraten im Vergleich zu V. jugularis interna und V. femoralis hat.

Eine exakte Pflege des Katheters und insbesondere das hygienisch einwandfreie Arbeiten bei der

Bestückung des Katheters sind ebenfalls von größter Bedeutung.

Pflegegrundsätze

Manipulationen am Katheter auf das allernötigste Mindestmaß beschränken.


Händedesinfektion Bei jedem Verbandswechsel und jeder Manipulation am ZVK ist vorher und nachher eine hygienische

Händedesinfektion vorzunehmen. Die Hände sollten nur dann vorher mit Wasser und Seife gewa-

schen werden, wenn sie sichtbar verschmutzt sind. Die Effektivität der Händedesinfektion ist abhän-

gig vom Produkt (höherer Alkoholanteil bei bestimmten Viren), der Menge an Händedesinfektions-

mittel mit dem man die Händedesinfektion durchführt, der Dauer der Einreibung des Händedesinfek-

tionsmittels und von der kontrollierten Einreibung aller Bereiche der Hand.

Einreibemethode für die Händedesinfektion :

Ausreichend Händedesinfektionsmittel unverdünnt auf die trockene Handfläche geben: Die

Hände müssen vom Desinfektionsmittel nass sein.

Alle Bereiche der Hand benetzen, mit besonderem Augenmerk auf Daumen, Fingerkuppen

und Nagelpfalz

30 Sekunden Einwirkzeit

Bitte beachten:

Nur waschen mit Wasser und Seife bei sichtbarer Verschmutzung

Kurze, unlackierte Fingernägel

Keine Ringe

Keine Uhr

Handschuhe sollten getragen werden (mehr zum Eigenschutz). Sterile Handschuhe sind nur nötig,

wenn beim Verbandswechsel direkt an der Eintrittsstelle manipuliert werden soll. Diese dürfen aber

nicht bereits zum Abziehen des Verbandes getragen werden. (O'Grady, 2011) (Aktion Saubere Hände,

2011)

Verbandsmittel und Verbandswechsel Als Abdeckung für die Eintrittsstelle eignen sich sterile Mullkompressen und wasserdampfdurchlässi-

ge Folienverbände gleichermaßen. Eine praktikable Lösung ist, einen Mullverband unmittelbar nach

Anlage des ZVK anzulegen, so dass allenfalls austretende Blutstropfen aufgesaugt werden. Mull ist

auch bei schwitzenden Patienten oder sezernierender Punktionsstelle zu bevorzugen. Bei trockenen

Verhältnissen erleichtern durchsichtige Folienverbände die Kontrolle der Punktionsstelle. Bei Mull-

verbänden wird täglich die Punktionsstelle durch den Verband abgetastet und der Patient nach Be-

schwerden gefragt. Ein Wechsel des Mullverbandes erfolgt bei offensichtlicher Verschmutzung, Lo-

ckerung oder Durchfeuchtung, spätestens nach 2-3 Tagen. Gut haftende, saubere Folienverbände

können 7 Tage belassen werden. (O'Grady, 2011)

Bei getunnelten Kathetern wird bis zur Abheilung der Kathetereintrittswunde in gleicher Weise ver-

fahren, wie bei den ZVK. Nach Abheilung ist ein Verband aus hygienischer Indikation nicht mehr nötig.

(Jauch, 2007)

Infusionsbestecke und Konnektoren Bei Kathetern die in ständigem Gebrauch sind und über die kein Blut abgenommen, kein Blut zuge-

führt und keine Fettinfusionen gegeben werden, sollen die Infusionsbestecke und Konnektoren nicht

vor 96 Stunden gewechselt werden, maximal aber nach 7 Tagen. (O'Grady, 2011)


Bei intermittierend genutzten Systemen kann keine durch Daten gesicherte Angabe zur Wechselhäu-

figkeit gemacht werden. Es erscheint aber sinnvoll, das Mindestintervall der vorhergehenden Regel

einzuhalten (96 Stunden)

Bei Infusionsbestecken über die Fette gegeben werden, soll der Wechsel 24 Stunden nach Beginn der

Fettinfusion erfolgen. (O'Grady, 2011)

Für den Wechsel und die Liegedauer von Portnadeln sind ebenfalls keine durch Daten gesicherten

Angaben zu machen. In der Praxis werden Nadeln aber bis zu 7 Tagen belassen.

Zusammenfassung Die moderne Infusionstherapie und parenterale Ernährungstherapie hat sich als unabdingbares Ele-

ment der Behandlung vieler schwerer Erkrankungen insbesondere beim Einsatz großer Operationen

etabliert. Ihre Durchführung ist an eine Fülle technischer Voraussetzungen und Hilfsmittel gebunden,

deren Entwicklung zum heutigen Standard viele Jahrzehnte gebraucht hat und medizingeschichtlich

ein hochinteressantes Thema darstellt.

Sie ist dadurch aber auch eine aufwendige Therapiemaßnahme mit einer Vielzahl eigener Komplika-

tionen. Wesentliche Voraussetzung ist die Anlage eines Zuganges zum Gefäßsystem. Heutzutage

besteht eine große Auswahl an Katheterystemen, die der Indikation, der geplanten Zeitdauer und

den Charakteristika des Patienten angepasst werden können – von der peripheren Venenverweilka-

nüle, über den perkutanen ZVK, hin zu getunnelte Kathetern oder voll implantierbaren Portsystemen

Zunehmend fällt die Betreuung parenteral ernährter Patienten in den Aufgabenbereich klinisch und

ambulant tätiger Ernährungstherapeutinnen, so dass die Auseinandersetzung mit der damit verbun-

denen Technik unausweichlich und von größter Wichtigkeit ist. Einen Überblick darüber soll der Vor-

trag zum 54. Bundeskongress des Verbandes der Diätassistenten Deutscher Bundesverband e.V ge-

ben.


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