„Wer heute nicht handelt, kann - adka.de · Mythos Auf Wunsch der Operateure wird gelegentlich...

Apotheke

Zentrum für Anästhesie und Intensivmedizin

„Wer heute nicht handelt, kann

morgen nicht mehr heilen“ Motto des Weltgesundheitstages 2011

Perioperative Antibitotika-Prophylaxe

Heike Hilgarth

Fachapothekerin für Klinische Pharmazie

Diploma in Pharmacy Practice

ABS ExperteUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

ADKA Mannheim 28.-30.05.2015 Heike Hilgarth ([email protected]) 2

Rate der SSI pro Operationsgebiet

aus Präsentation Bratzler, Strategies for the Prevention of Surgical Site Infections Review of New Multi-

specialty Society Guideline 15. August 2012

Frage 1


Die Wirkung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) ist abhängig

vom Zeitpunkt der Gabe und der Halbwertszeit des Antibiotikums. Wann

und wie lange sollte die PAP gegeben werden?

a) Bei ungestörter gastrointestinaler Resorption ist eine PAP am

Vorabend ausreichend effektiv.

b) Bei einem Blutverlust von > 1l ist die erneute intraoperative Gabe der

PAP sinnvoll.

c) Wird Cefuroxim angewendet, wird intraoperativ nach 90 min eine

wiederholte Dosierung empfohlen.

d) Die PAP ist bis zu 30 min nach Operationsbeginn vergleichbar effektiv,

wie 30 min vor Beginn der Operation.

B: Eine Applikation nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die Infektions

-rate. Bei starkem Blutverlust (>1 L) oder länger dauernden Operationen muss

in Abhängigkeit von der Halbwertzeit des applizierten Antibiotikums eine

Folgedosis verabreicht werden. (Leitlinie 029-022 – Perioperative

Antibiotikaprophylaxe) (nach P

unke

et

al A

nae

sth

esis

t2014 ·

63:7

3–

86

)

Frage 3


Unter welchen Bedingungen sollte die PAP wiederholt werden?

a) Wenn die OP-Dauer die doppelte Halbwertzeit des Antibiotikums

überschreitet

b) Nach einer OP-Dauer von mehr als 4 Stunden

c) Postoperativ, wenn eine Nachbeatmung notwendig wird

e) Bei Konversion von Laparoskopie zu Laparotomie

A: Eine einmalige Gabe ist bei in der Regel bei Operationen von unter zwei

Stunden ausreichend, bei länger andauernden Eingriffen sollte eine Wiederholung

in Abhängigkeit von der Halbwertszeit erfolgen. Bei laparoskopischen Eingriffen

kann bei fehlendem Infektionsrisiko auf eine PAP verzichtet werden. Deshalb

keine Wiederholung sondern Erstgabe! Bei einem Verfahrenswechsel steigt bei

z.B. einer Cholecystektomie das postoperative Infektionsrisiko um den Faktor 3,5

bis 4,7 (Wacha 2010)

(nach Punke et al Anaesthesist 2014 · 63:73–86)

Redosing

Mythos

Auf Wunsch der Operateure wird gelegentlich die

Antibiotikaprophylaxe auf 3, 5 oder 7 Tage post-operativ

ausgedehnt. In den vielen vergleichenden Studien korrelierte eine

über die Zeitdauer der Operation verlängerte Prophylaxe

jedoch nicht mit einer geringeren Infektionsrate, sondern erhöhte

vielmehr die Rate von Neben-wirkungen, Resistenzentwicklung und

der Entstehung einer Infektion mit Clostridium difficile.


Au

sL

em

me

n2

013A

nästh

esio

lInte

nsiv

me

dN

otf

allm

edS

chm

erz

the

r2

01

3;4

8:5

18–

523

Leitlinien sagen es auch


Frage 2


Wann besteht die Indikation, eine PAP im Sinne einer Therapie

weiterzuführen?

a) kontaminierte, nicht infizierte Wunde nach einem Verkehrsunfall

b) Appendicitis acuta mit lokaler Peritonitis

c) Operation am Neurokranium

d) Implantationen einer Endoprothese am Hüftgelenk

B: Bei bestehender Infektion bzw. bei fehlender vollständiger Beseitigung

des Infektionsherdes sollte eine Therapie eingeleitet werden.

(nach P

unke

et

al A

nae

sth

esis

t2014 ·

63:7

3–

86

)

„Diese prolongierten Therapien sind teuer, unnütz und

gefährlich“, warnte Dr. Christian Eckmann, Chefarzt

der Klinik für Allgemein-Viszeral- und Thoraxchirurgie

am Klinikum Peine. „Ein Bakterium hat eine

Vermehrungszeit von 20 Minuten. Innerhalb von 3

Tagen geben Sie dem Bakterium 200 Generationen

Zeit, einen Resistenzmechanismus zu entwickeln.

PD

Dr.

Ch

ristia

n E

ckm

an

n, K

linik

um

Pe

ine


Top 10 Antiinfektiva– stationär

Germap 2012

Frage 4


Bei primär aseptischen Operationen, die nach der allgemeinen Wund-

klassifikation als sauber bezeichnet werden,

a) ist eine PAP nicht indiziert.

b) Ist die Notwendigkeit einer PAP für spezielle Patientengruppen

/Risikofatoren zu prüfen

c) ist eine PAP bei hoher Resistenzentwicklung im Krankenhaus

empfehlenswert.

d) wird bei der Implantation von Fremdmaterial eine PAP empfohlen.

B und D: bei sauberen Eingriffen mit Infektionsgefährdung auf Grund patienteneigener

Risiken und als Folge erheblicher Morbidität oder Letalität, z. B. Eingriffe bei

immunsupprimierten Patienten, bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen, bei

Patienten mit hohem ASA-Score, Vorbestrahlung, Unterkühlung.(AWMF Leitlinie Perioperative

Prophylaxe)


Kosten für nicht leitlinien-gerechte PAP zwischen 12.000 US$- 26.000 US$

Berechnete Einsparungen bei Leitlinien-entsprechendem Einsatz bis US

$6.1 Mio (Belgien 1998)

Compliance(gesamt) der Operateure mit den Empfehlungen 0 – 72%

Hauptgründe: ungeeignete Auswahl, zeitgerechte Gabe, Dauer der

Prophylaxe

Bessere Adhärenz hinsichtlich Indikation und Dosierung


Indikation: 68- 100% Adhärenz

Auswahl: < 70% Adhärenz

Zeitpunkt der Gabe: 22- 100 % Adhärenz

Dauer: 0-98% Adhärenz; Mehrheit < 50%

Dosis: >80% Adhärenz


GRÜNDE!

Neueste lokale POP-Version nicht in aktueller Form vorliegend; Verschiedene

Meinungen innerhalb der Operateure; Logische Abläufe – Station – OP; Vergessen, dass

es Empfehlungen gibt; Unterschätzung des Infektionsrisikos


Fragen 5 und 6


Welches Antibiotikum kommt einzeln oder in Kombination in der

Regel nicht zur PAP während chirurgischen Eingriffen am Kolon

infrage?

a) Cefuroxim

b) Metronidazol

c) Ampicillin/BLI

d) Gentamycin

e) Vancomycin

Ein 73jähriger Patient soll in Narkose gastroskopiert werden. Welche

Entscheidung treffen Sie bezüglich der PAP?

a) Cephalosporin der 2. Generation + BLI

b) Cephalosporin der 2. Generation + Vancomycin

c) Eine PAP ist nicht notwendig

d) Aminopenicillin plus Gentamycin

(nach P

unke

et

al A

nae

sth

esis

t2014 ·

63:7

3–

86

)

Frage 7


Eine 32-jährige vormals gesunde Patientin erkrankt an einem

Mammakarzinom und soll operiert werden. Welche Überlegungen

treffen Sie bezüglich der PAP?

a) Nach der Klassifikation von Cruse handelt es sich nicht um einen

sauberen Eingriff.

b) Eine PAP ist aufgrund der Tumorerkrankung indiziert.

c) Da die Patientin keine Nebenerkrankungen hat, kann auf ein PAP

verzichtet werden.

d) Die Indikation einer PAP ergibt sich nur bei simultaner axillärer

Lymphadenektomie.

B: Alle Patienten mit einer Karzinom bedingten Intervention besitzen ein

signifikant erhöhtes post-operative Infektionsrisiko.

(nach P

unke

et

al A

nae

sth

esis

t2014 ·

63:7

3–

86

)

Frage 8


Wie ist mit der PAP umzugehen, wenn der Patient bereits eine antimikrobielle

Therapie erhält?

a) OP-spezifische Eskalation der Therapie bei nicht ausreichender Abdeckung

des Eingriffes

b) An die Operation angepasste PAP und Aussetzen der bisherigen

antimikrobiellen Therapie

c) Ergänzung der präoperativen antimikrobiellen Therapie durch Gabe der

PAP für 5-7 Tage

d) Wechsel auf ein Carbapenem bei endoprothetischen Operationen

e) Pseudomonas wirksame PAP unabhängig von Operation und

Wundklassifikation

A: Patients receiving therapeutic antimicrobials for a remote infection before surgery should

also be given antimicrobial prophylaxis before surgery to ensure adequate serum and tissue

levels of antimicrobials with activity against likely pathogens for the duration of the operation. If

the agents used therapeutically are appropriate for surgical prophylaxis, administering an extra

dose within 60 minutes before surgical incision is sufficient. Otherwise, the antimicrobial

prophylaxis recommended for the planned procedure should be used. For patients with

indwelling tubes or drains, consideration may be given to using prophylactic agents active

against pathogens found in these devices before the procedure, even though therapeutic

treatment for pathogens in drains is not indicatedat other times. (Bratzler 2013)

(na

ch

Pu

nke

et

al A

na

esth

esis

t2

01

4 ·

63

:73

–86

)

Frage 9


Eine 68jährige Patientin soll wegen einer akuten Cholecystitis operiert

werden. Sie war bereits im Vormonat hospitalisiert und musste damals wegen

einer Pseudomonas aeruginosa Pneumonie für drei Tage maschinell beatmet

werden. Welche PAP wählen Sie?

a) Cephalosporin der Gruppe 3a + Metronidazol

b) Acylaminopenicillin + BLI

c) Aminopenicilline

d) Moxifloxacin

e) Levofloxacin + Teicoplanin

B: Risikopatientin:

1) mit stattgehabter Abx Therapie, 2) KH-Aufenthalt, 3) Notfall-OP 4) ggfs.

Gallensteine (bis zu 90% der Cholecystitiden) 5) Fieber

Gallenwegschirurgie bei vorliegenden Risikofaktoren: Acylaminopenicillin/BLI

(Evidenzgrad Ia, Empfehlungsgrad A) Cephalosporin3A+Mteronidazol (Evidenzgrad

Ia, Empfehlungsgrad B) fehlender Pseudomonas-Abdeckung (PEG 2010)


UKE-POP


Eine Idee...

HNO 2015 · 63:118–124 DOI 10.1007/s00106-014-2946-x


Initiative der Chirurgen


http://www.dgav.de/arbeitsgruppen/allgemein-und-viszeralchirurgische-infektionen/initiative-zum-

antibiotikaverbrauch.html (4.06.2015)

http://www.dgav.de/arbeitsgruppen/allgemein-und-viszeralchirurgische-infektionen/initiative-zum-antibiotikaverbrauch.html

htt

p:/

/ww

w.d

ga

v.d

e/a

rbe

itsg

rup

pe

n/a

llge

me

in-u

nd

-vis

ze

ralc

hir

urg

isch

e-i

nfe

ktio

nen

/in

itia

tive

-zu

m-a

ntib

iotika

ve

rbra

uch

.htm

l


Initiative der Chirurgen

European Centre for Disease Prevention

and Control. Systematic review and

evidence-based

guidance on perioperative antibiotic

prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013.


Pearls for Practice I

Clostridium difficile

Surgical prophylaxis can also predispose patients to

Clostridium difficile-associated colitis.(81) Risk factors for

development of C. difficile-associated colitis include

longer duration of prophylaxis or therapy and use of

multiple antimicrobial agents.(85) Limiting the duration of

antimicrobial prophylaxis to a single preoperative dose

can reduce the risk of C. difficile disease.


Am

J H

ea

lth

-SystP

ha

rm. 2

01

3; 7

0:1

95

-28

3

The question of what antimicrobial surgical prophylaxis to

use for patients known to be colonized or recently

infected with multidrugresistant pathogens cannot be

answered easily or in a manner that can be applied

uniformly to all patient scenarios. Whether prophylaxis

should be expanded to provide coverage for these

pathogens depends on many factors, including the

pathogen, its antimicrobial susceptibility profile, the host,

the procedure to be performed, and the proximity of the

likely reservoir of the pathogen to the incision and

operative sites.

Am

J H

ea

lth

-SystP

ha

rm. 2

01

3; 7

0:1

95-2

83


Pearls for Practice II

MDRE

Ta

ylo

r, A

. K

. e

t a

l. T

he J

ourn

al o

f U

rolo

gy 1

87

, 1

27

5–1279

(201

2).


Allergy to b-lactam antimicrobials may be a consideration

in the selection of surgical prophylaxis. The b-lactam

antimicrobials, including cephalosporins, are the

mainstay of surgical antimicrobial prophylaxis and are

also the most commonly implicated drugs when allergic

reactions occur. Confusion about the definition of true

allergy among patients and practitioners leads to

recommendations for alternative antimicrobial therapy

with the potential for a lack of efficacy, increased costs,

and adverse events.

Am

J H

ea

lth

-SystP

ha

rm. 2

01

3; 7

0:1

95

-28

3


Pearls for Practice III

Allergie

http

://ww

w.a

shp

.org

/su

rgic

al-g

uid

elin

es


Am

J H

ea

lth

-SystP

harm

—V

ol 7

0 F

eb

1, 2

01

3

Penicillinallergie


However, in obese patients, especially those who are morbidly

obese, serum and tissue concentrations of some drugs may differ

from those in normal-weight patients because of pharmacokinetic

alterations that depend on the lipophilicity of the drug and other

factors.(101) Limited data are available on the optimal approach to

dosing of antimicrobial agents for obese patients. (102,103) If

weight-based dosing is warranted for obese patients, it has not been

determined whether the patient’s ideal body weight or total

(i.e.,actual) body weight should be used. In theory, using the ideal

body weight as the basis for dosing a lipophilic drug (e.g.,

vancomycin) could result in subtherapeutic concentrations in serum

and tissue, and the use of actual body weight for dosing a

hydrophilic drug (e.g., an aminoglycoside) could result in excessive

concentrations in serum and tissue.

Am

J H

ea

lth

-SystP

ha

rm. 2

01

3; 7

0:1

95-2

83


Pearls for Practice IV

Übergewicht

Übergewicht

1989 (Forse et al Surgery. 1989;106:750-6)

- Cefazolin 2g was used instead of 1g, with a decrease of SSI from 16.5% to

5.6%

- noted a 16.5% SSI- incidence in patients with MO undergoing clean-

contaminated surgery, compared with 2.5% in a non-obese group

2012: (Ho et al SURGICAL INFECTIONS Volume 13, Number 1, 2012)

- SSI-Rate zwischen 1,3 und 22% berichtet

- A single 2-g dose of cefazolin appears to provide antibiotic exposures sufficient

for most common general surgical procedures of < 5-h duration, regardless of

BMI

- protective duration of fT>MIC of 70%, the time to redosing would be 5h



Exp

ert

Re

v P

harm

acoe

con

om

ics O

utc

om

es R

es. 2

01

0;1

0(3

):3

17

-328.

Zusammenfassung

Lokale Leitlinien erstellen im TEAM anhand der

vorhandenen Empfehlungen

Leitlinien überprüfen und Feedback geben

Leitlinien kommunizieren (Schulung, QM etc.)

Optimale Bedingungen schaffen (Verfügbarkeit der

Empfehlung und der Medikamente; Review auf Station)



Vielen Dank!

Für Fragen und Literatur [email protected]

„Wer heute nicht handelt, kann - adka.de · Mythos Auf Wunsch der Operateure wird gelegentlich...

Documents

Transcript of „Wer heute nicht handelt, kann - adka.de · Mythos Auf Wunsch der Operateure wird gelegentlich...