Patientenauswahl und künftiger ... - kardiologie-update.de · KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München...
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KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München 20.11.2016
Volker Rudolph Universitätsklinikum Köln - Herzzentrum Kardiologie
Patientenauswahl und künftiger Stellenwert interventioneller Techniken an der Mitralklappe
KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München 20.11.2016
Primäre MI Sekundäre MI
Mitralklappeninsuffizienz - Formen
Primäre MI Sekundäre MI (keine Revask.)
jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging,
symptomatische Therapie)
alt(oder
Komorbiditäten)
MitraClip (interventionelle
Therapie)
OMT, CRT, MitraClip (interventionelle
Therapie)
KARDIOLOGIE UPDATE 2016 München 20.11.2016
279 Patienten
Randomisierung 2:1
Klinisches und echokardiographisches Follow up: Baseline, 30 Tage, 6 Monate, 1 Jahr, 18 Monate, und
jährlich bis 5 Jahre nach dem Eingriff
Kontroll-Gruppe Chirurgische Therapie
N=95
Mittel- bis hochgradige MR (3+-4+)
Interventionsgruppe MitraClip System
N=184
Feldman T et al. N Engl J Med 2011
EVEREST II
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Feldman T et al. N Engl J Med 2011
EVEREST II
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EVEREST II - 4-Jahresdaten
Häufiger Reoperation
p<0.001
Mauri L et al. JACC 2013
Häufiger Wiederauftreten von MI mit MitraClip
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Überleben
EVEREST II - 4-Jahresdaten
p=0.914
Symptomatik
Mauri L et al. JACC 2013
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83-jährige Patientin, guter AZ, BMI 24
Degenerative Mitralklappeninsuffizienz Paroxysmales Vorhofflimmern (SR seit 2 Monaten) Chron. Nierenversagen (KDIGO 3, GFR 55 ml/min) Ausschluss KHK 2015 HTN HLP
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EVEREST II - Subgruppen
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Komplikationen
05/2014-04/2016183 Patienten, 77±9 Jahre, log. EuroScore: 20,4±15,9
Tod 2,7% (5/183) -Kardiale Dekompensation (2) -Gefäßchirurgische OP (1) -Sepsis (1) -ICB (1)
Hospitalisierung 4,4% (8/183)
Schlaganfall 2,2% (4/183)
Zweiteingriff-MK 1,1% (2/183)
Clip-Detachment 3,3% (6/183)
Notfall-OP der Klappe 0%(4 Lost to Follow Up)
Komplikationen nach 30d, gesamt
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Kognitive Leistungsfähigkeit nach Operation
Blazek et al. Eurointervention 2015
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Lebensqualität nach MK-Operation
Maisano et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2014
mittl. Alter: 77±3y, log. EuroScore 7.8±2.6, FU 2±1y
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Lebensqualität nach MitraClip
Taramasso et al. JTCVS 2014
mittl. Alter: 78±10y, log. EuroScore 15.7±11.2, FU 1.3y
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Mitralklappeninsuffizienz - Formen
Primäre MI Sekundäre MI (ohne Revask.)
jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging,
symptomatische Therapie)
alt(oder
Komorbiditäten)
MitraClip (interventionelle
Therapie)
OMT, CRT, MitraClip (interventionelle
Therapie)
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Mitralklappeninsuffizienz - Formen
Primäre MI Sekundäre MI (ohne Revask.)
jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging,
symptomatische Therapie)
alt(oder
Komorbiditäten)
MitraClip (interventionelle
Therapie)
OMT, CRT, MitraClip (interventionelle
Therapie)
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Bursi et al. Eur J Heart Fail 2010
Bolling 1998●
Wu 2005●
Acker 2013 ●
● Braun 2008 (LVEDD>65)
●Rudolph 2013 ● Puls 2014
●D’ascenzo 2015
Percutaneous reconstruction
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Maisano et al.
0,46
12 months post-discharge after surgical repair/
replacement
Acker et al., NEJM 2013
4. Deutsches Heart Failure Meeting Leipzig 12.11.2016
Taramasso Eur J Cardiothorac Surg 2012
MKR vs. Mitraclipn=143, LVEF 30%
Niedrige Komplikationsrate
4. Deutsches Heart Failure Meeting Leipzig 12.11.2016
Taramasso Eur J Cardiothorac Surg 2012
MKR vs. Mitraclipn=143, LVEF 30%
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Zusammenfassung
Einfluss auf Prognose fraglich => sympt. Therapie, Reduktion
Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz
aufgrund der niedrigen Komplikationsrate Clip möglicherweise im Vorteil
optimale medikamentöse Therapie (+CRT); bei jungen Patienten zusätzlich LVAD, HTx
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EVEREST criteria
Feldman et al. JACC 2009
central pathology
EF> 25%
LVESD < 55 mm
MVOA > 4 cm2
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Lubos et al. JACC: Cardiovasc Interventions 2014
n=300
28%6%10% 44%
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78 Patienten EVERESTOFF, 93 Patienten EVERESTON
keine Baseline-Unterschiede (Ausnahme: EF und echokardiographische Volumina)
Attizzani et al. JACC Cadiovasc Interv 2015
Tod MI≥3+ Tod, Reoperation, MI≥3+
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Boekstegers, Hausleiter et al. Kardiologe 2013
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LVOT-Blick
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medial lateral posterior anterior
x-plane
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Zusammenfassung
EVEREST-Kriterien nicht prädiktiv für Prozedurerfolg
Stenose wichtigster Prädiktor: MPG ≤ 3 mmHg, MVOA > 3 cm2
schlecht geeignete Morphologie nur bei fehlenden Therapieoptionen
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Maisano et al. Eur Heart J 2015
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Cardioband
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3-4+
3-4+ 3-4+ 3-4+ 3-4+ 3-4+
2+
2+ 2+ 2+ 2+ 2+
0-1+ 0-1+ 0-1+ 0-1+ 0-1+
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline N=60
Discharge N=57
30 days N=52
6 Months N=38
12 Months N=29
24 Months N=12
% o
f pa
tien
ts
*Dr. Paul Grayburn – Baylor University
93% MR ≤ 2+ at 12 Months
92% MR ≤ 2+ at 24 Months
92% MR ≤ 2+ at 6 Months
92% patients with MR≤2+ At 24 Months By Core Lab*
87% MR ≤ 2+ at 30 Days
IV
III
III
II
II
I
0
20
40
60
80
100
Baseline 12 months
Functional Improvement at 12 Months
299
372
200
225
250
275
300
325
350
375
41
18
0
10
20
30
40
Baseline 12 Months Baseline 12 Months N = 23 N = 28 N = 32
6MWT P<0.01 Δ = 73
MLHFQ Score P<0.01 Δ = 23
78% N
YHA
I/II
Met
ers
Wal
ked
MLH
FQ S
core
% o
f pop
ulat
ion
NYHA Class P<0.01
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Zusammenfassung
vielversprechende Technik
potentiell zu früherem Zeitpunkt einsetzbar?
Möglichkeit zur Kombination?
Optimierung der Patientenselektion notwendig
Cardioband bei sekundärer Mitralklappeninsuffiizenz
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Silbiger et al. JASE 2011
Verschlechterung der Restriktion durch Anuloplastie
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Zusammenfassung
vielversprechende Technik
potentiell zu früherem Zeitpunkt einsetzbar?
Möglichkeit zur Kombination?
Optimierung der Patientenselektion notwendig
Optimierte Vorgehensweise durch Differentialtherapie
Cardioband bei sekundärer Mitralklappeninsuffiizenz
MitraClip bis auf weiteres „Ausgangsbasis“
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CardiaQ
The CardiAQ-EdwardsTM Transcatheter Mitral Valve
Bovine Pericardial Leaflets
Intra-annular Sealing Skirt Left Atrial Anchors
Left Ventricular Anchors
Tapered Outflow
Supra-annular Position
Open Frame Cells
apical anchoring
Tiara
Tendyne
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Zusammenfassung
Cardioband vielversprechend, Kombinationseingriffe, Optimierung der Patientenselektion notwendig
Interventioneller Klapperersatz in der klin. Frühphase und inoperablen Patienten ohne Therapieoption vorbehalten
Optimierte Vorgehensweise durch Differentialtherapie
MitraClip bis auf weiteres „Ausgangsbasis“
jung operative MKR OMT, CRT, HTx, LVAD (MitraClip als Bridging, sympt.)
alt(oder
Komorbiditäten)MitraClip (interventionelle
Therapie)OMT, CRT, MitraClip
(interventionelle Therapie)
MitraClip
➡ Morphologie in Abhängigkeit von anderen Therapieoptionen
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Prof. Dr. med. Volker Rudolph Herzzentrum-Uniklinik Köln Kerpener Str. 62 50924 Köln Tel.: 0221 478-32495Fax: 0221 478-32496Email: [email protected]