PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue Leitlinien Hilfreich · - risk of nephrogenic systemic fibrosis in...

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© K. Amendt 2018

K. Amendt

Gefäßzentrum Oberrhein (Mannheim- Speyer)Innere Medizin I Angiologie, Kardiologie, Diabetesfolgeerkrankungen, Klinik für Gefäßchirurgie Diakoniekrankenhaus Mannheim,

Akadem. Lehrkrankenhaus der Fakultät, Klinische Medizin Mannheim, Universität HeidelbergAkadem. Lehr-Ambulanz der Fakultät Klinische Medizin Mannheim, Universität Heidelberg

[email protected]@diakonissen.de

PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue LeitlinienHilfreich ?

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Leitlinien

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Agenda Definitionen und Geltungsbereich, Adressaten

Empfehlungen zur: Diagnostik Therapie

Basistherapie der Risikofaktoren spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv

Persönliche Beurteilung

2015 2018

Vergleich der Deutschen S3- LL mit der der Europäisch LL(ESC und ESCS)

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Gilt für: Erwachsene Patienten mit peripheren DBS bei Arteriosklerose: plus Patienten mit Risiko für PAVK: CAD, Carotis, CKD, Diabetes mellitus

Gilt nicht für:

Kinder nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse️

⚠ Vaskulitis, ⚠ Dissektion, ⚠ Riesenzellarteriitis, ⚠ Fibromuskuläre Dysplasie, ⚠ postradiogene Stenosen

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ANGIOLOGIE GESELLSCHAFT FÜR GEFÄßMEDIZINS3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)Stand: 30. September 2015, Gültigkeit bis 30.09.2020

Adressaten: Ärzte, nicht Ärzte, Kassen, Patienten...

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Gilt für: .. all peripheral arterial diseases other than coronary artery disease and the aorta PAD = lower extremity arterial disease (LEAD),

+ carotid, vertebral, upper extremities, mesenteric and renal artery address only PADs secondary to atherosclerosis, with a few exceptions in specific areas

where non- atherosclerotic diseases are a frequent differential diagnosis(e.g. fibromuscular dysplasia in renal arteries).

Gilt also nicht für: nicht atheromatös verursachte peripher arterieller Verschlussprozesse️

⚠ Vaskulitis, ⚠ Dissektion, ⚠ Riesenzellarteriitis, ⚠ Fibromuskuläre Dysplasie, ⚠ postradiogene Stenosen

2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, incollaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

.. assisting health professionals

.. do not override in any way whatsoever the individual responsibility of health professionals to make appropriate and

accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient or thepatient’s caregiver where appropriate and/or necessary.

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Art

erio

skle

rose

Aortenerkrankung

AAA, Stenose

PeriphereArterienerkrankung

PADs

Zerebrale Gefäße

A. carotis, A. vertebralis

(CAD)

Arterien der oberenExtremitäten

(UEAD)

Mesenterialarterien

(MAD)

Nierenarterien

(RAD) ALI

CLTI

ICKoronare

Herzkrankheit

Arterien der unterenExtremitäten

(LEAD)

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2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, incollaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Definition Vorschlag

Bewiesen, allgem.Übereinstimmungnützlich sinnvoll, effectiv

DGA: sollA: ⇑⇑

WidersprüchlicheEvidenzlage, KeineallgemeineÜbereinstimmung

DGA:sollteB: ⇑

Daten, Meinung pro Sinn undEffektivität B: ⇑

Sinn und Effekt wenig belegtdurch Daten und Meinungen

DGA: kann0:⟺

Beweise und allgemeineÜbereinstimmung: nichtsinnvoll oder effektiv, evt.schädlich

wird nichtempfohlen

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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DERPERIPHEREN ARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK)Stand: 30. November 2015, gültig bis 29.11.2020

Der Text der Leitlinie wurde auf der Basis der Synopse internationaler Leitlinienempfehlungenund der Ergebnisse der eigenen Literaturrecherche (2008 – 02.04.2013) und -bewertung erstellt.Aktualisierung der Literatur für endovaskuläre und operative Therapie bis 30.04.2014

Soll ⥣

Sollte ⥣⥣

Kann ⇔

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Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik

Die Diagnostik des Patienten mit PAVK soll stadien- und patientenorientiert, zielgerichtetund hinreichend genau sein. Darüber hinaus hat sie dem Gebot des ausgewogenenNutzen-Risiko Verhältnisses und der Wirtschaftlichkeit zu folgen.

Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion, seitenvergleichende Palpation, Auskultationder Extremitätenarterien sowie der Ratschow-Test stehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor, Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie,Deformitätund Temperatur beurteilt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Bei Patienten mit PAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen.(Emfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

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Tasten der PulseAbhören der Arterienmit dem Stethoskop

Anamnese und Befund

Am Beginn der Untersuchung sollen Inspektion,seitenvergleichende Palpation, Auskultation derExtremitätenarterien sowie der Ratschow-Teststehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Hinsichtlich des Hautstatus sollen Integrität, Turgor,Schweißbildung, Farbe, Muskelatrophie, Deformitätund Temperatur beurteilt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

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Diagnostik der PAVK: Anamnese und Klinik

Although physical examination alone is of relatively poor sensitivity and reproducibility, a systematicapproach is mandatory.

Individuals with carotid bruits have twice the risk of MI and CV death as compared with those without.Interarm blood pressure (BP) asymmetry (>_15 mmHg) is a marker of vascular disease risk and death.A femoral bruit is an independent marker for ischaemic cardiac events.

Diagnostik der PAVK: Dopplerdruckmessung

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ABI =niedrigster systolischer Blutdruck Knöchel

höchster systolischer Blutdruck Arm

Ankle-Brachial Index (ABI)

130 mmHg140 mmHg

ATA 90 mmHg

ATP 80 mmHg

ABI links

= ------ = 1,1150140

ABI rechts

= ------ = 0,680140

ATA 150 mmHg

ATP 150 mmHg


Bei dieser Fragestellung waren deutsche Gefäßmediziner wohl nicht dabei??

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Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung desDopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.(Evidenzklasse 1)

Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruckmaßgeblich.(Evidenzklasse 1)

Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eineerhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.(Evidenzklasse 1)

Bei nicht plausiblen ABI-Werten sollen ergänzende Methoden eingesetzt werden wie TBI undWƵůƐĂƟůŝƚćtsindex.(Konsensusempfehlung)

Zur Risikovalidierung diabetischer Patienten empfiehlt sich bei Patienten mit einem ABI >1,3 die Messungdes TBI.

(Konsensusempfehlung)

Oszillographie und LRR sind, vor allem bei Mediasklerose und akralen Durchblutungsstörungen, hilfreicheUntersuchungen zum Nachweis einer PAVK.

(Konsens)


+: TcPO2, Gehstreckenmessung: Metronom, Laufbandergometrie,

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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungFKDS

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist die diagnostische Methode der ersten Wahlzur Abklärung der Aorta und ihrer Äste, sowie der Becken- und Bein-arterien. Ihre Aussagekraft istvon der Expertise des Untersuchers, der technischen Möglichkeiten des Gerätes und den individuellenGegebenheiten des Patienten abhängig.(Evidenzklasse 1)

….Duplex ultrasound (DUS) isoften a first step in the vascularworkup both for screening anddiagnosis….(sens.: >85-90%,spec.:>95%, stenosis >50%)….DUS can detect subclinicalartery disease (e.g. carotidplaque), which is important forCV risk assessment.

Sind die duplexsonografischen Befunde nicht eindeutig, sind zusätzliche bildgebende Verfahrennotwendig (MRA, CTA, DSA).(Konsensusempfehlung)

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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungCTA

+ Hohe Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 95%, Spezifität: 96% (Stenose ≥ 50%)

+ Hochqualitative multiplanare und dreidimensionale Darstellung des aortoiliakalen, femoro-poplitealen und cruralen Gefäßsystems und seiner umliegenden anatomischen Strukturen.

+ Kurze Untersuchungszeit, Darstellung der Umgebungsstrukturen− Strahlenexposition, Kontrastmittel, Stenosequantifizierung kleiner Arterien mit Kalklast,

➜ Hyperthreose, KIN

The main advantages are visualization of calcifications, clips, stents, bypassesand concomitant aneurysms.

The drawbacks of CTA include thelack of functional and haemodynamic data,exposure to radiation andthe use of iodinated contrast agents

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Diagnostik der PAVK: nicht invasive BildgebungMRA (ceMRA)

+ gute Verfügbarkeit, untersucherunabhängig, Sensitivität: 86%, Spezifität: 93% vs DSA

+ keine jodhaltigen KM, keine Strahlenbelastung+ Ga ist nicht nephrotoxisch

KI bei metallischen Implantaten (SM), Bewegungsartefakte bei Unruhe, beengter Raum(Klaustrophobie)

Überschätzung es Stenosegrades bei kleinen verkalkten Arterien Viel KM in Relation zu anderen MRTs Nephrogene systemische Sklerose (NFS) bei linearen Ga-KM und Niereninsuffizienz (<30ml/min)

Insgesamt 162 Fälle, Zusammenhang nicht immer eindeutigNicht bei makrozyklischem Ga beschrieben

Compared with CTA, MRA does+ no need of iodine contrast+ higher soft tissue resolution- motion artefacts are more frequent- contraindications include pacemakers, cardioverter defibrillators (ICDs) [except magnetic resonance

imaging (MRI)-conditional and compatible pacemakers- Claustrophobia- risk of nephrogenic systemic fibrosis in severe CKD, following gadolinium administration should not be

underestimated.- Vascular calcifications, potentially affecting revascularization procedures, can be underestimated.

Endovascular stents are not evaluable by MRI.

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+ Goldstandard bezüglich der Genauigkeit und der Übersichtlichkeit+ Höchste Sensitivität und Spezifität+ In Kombination mit invasiver Therapie+ Nicht bei fehlender Indikation zur invasiven Therapie: FDS, CTA, MRA

jodhaltigen KM, Strahlenbelastung Invasives Verfahren: Komplikationen

CO2 Angiographie: Bei niereninsuffizienten Patienten kann die CO2-Angiographie eine Alternative zurintraarteriellen Angiographie mit nephrotoxischen Kontrastmittel sein.

Diagnostik der PAVK: invasive BildgebungIntraarterielle DSA

Digital subtraction angiography (DSA) was considered the standard reference in vascular imaging.Given its invasive character and risk of complications, it has been mostly replaced by other lessinvasive methods except for below-the-knee arterial disease. It may be used in the case of discrepancybetween non-invasive imaging tools.

…especially in patients with CLTI, because of the limitation of all other imaging tools to detect

ankle/pedal segments suitable for distal bypass.

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► Die Indikation zur weiterführenden angiographischen Diagnostik sollteinterdisziplinär im Hinblick auf die Therapie gestellt werden.(Konsensusempfehlung)

► Bei uneindeutigen Befunden ist vor invasiven Maßnahmen ein zweitesbildgebendes Verfahren obligat. Bei der Wahl des Verfahrens zur weiterführendenangiographischen Diagnostik ist das individuelle Risikoprofil zu berücksichtigen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

► Vor einer therapeutischen Entscheidung sollten die Ergebnisse der bildgebendenGefäßdarstellung immer mit den funktionellen Untersuchungsergebnissen korreliertwerden(Konsensusempfehlung)

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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Diagnostik

versus DSA

Klinischer Befund

FDS der Becken-Bein-Arterien

MRA/CTA

DSA ?

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Einteilung des Schweregrades der arteriellenVerschlußkrankheit der Beine

ICD-10

I70.22

I70.23

I70.24

I70.20

I70.21

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► Die Behandlungsziele sind infolgedessen:- die Hemmung der Progression der PAVK- die Risikoreduktion peripherer vaskulärer Ereignisse- Reduktion kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse- Reduktion von Schmerzen- die Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität(Konsensempfehlung)

Basisbehandlung:GehtrainingGewichtsreduktion bei ÜbergewichtNikotinkarenzBehandlung der Hypertonie,

der Hypercholesterinämieder Diabetes mellitus

und: Reduktion weitere Gefäßeingriff

Stadienadaptiertes Vorgehen: Kompromiss: Aufwand-Risko-therapeutisches Ergebnisz.B.: Risikoarme arterielle Rekonstruktionen der Becken- und Oberschenkeletage könnenerfolgen, wenn konservative Behandlungsmaßnahmen nicht zum Erfolg führen und derLeidensdruck des Patienten es verlangt.

► Sowohl gefäßchirurgische als auch endovaskuläre arterielle Rekonstruktionen bei PAVK solltendas Ergebnis einer vernünftigen interdisziplinären, stadiengerechten Abwägung zwischen Aufwand,Risiko und Ergebnis sein.(Konsensusempfehlung)

4.1 GRUNDZÜGE DER THERAPIE DER PAVK

In patients with intermittent claudication,CV prevention and exercise training arethe cornerstones of management. If dailylife activity is severely compromised,revascularization can be proposed, alongwith exercise therapy.

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4.1.2 GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN (allgemein)

Ergänzen sichSinnvolle Aufgabenverteilung in GZInterdisziplinäre Behandlungsstrategie: + PatientenwunschSymptomatische pAVK: proximal zuerst: geringer Aufwand:first line endovaskulär: wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatischeVerbesserung erzielt werden kann wie mit einer gefäßchirurgischen OperationKomplettsanierung: auch bei CLI oft nicht notwendig

Therapiestudien: konservativ, operativ, interventionell:keine Unterscheidung Diabetiker versus Nichtdiabetiker

therapeutischen Optionen sowie ihre gefäßchirurgischen Ergebnisse sind identisch mitdenen von Nicht-Diabetikern➜Therapeutischer Nihilismus ist bei Patienten mit Diabetes mellitus nicht angezeigt.

Die fehlende Schmerzwahrnehmung bei diabetischer Polyneuropathie maskiert häufigdie fortgeschrittene PAVK und gerade hier ist das Risiko für Entstehung einesneuroischämischen Fußsyndroms groß. Deshalb ist bei Nachweis von hämodynamischrelevanten Gefäßläsionen bereits bei dieser Hochrisikogruppe eine arterielleRevaskularisation sinnvoll.

4.1.3 VORGEHEN BEI DIABETES MELLITUS

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Enge Indikation für OP und Intervention, anders als bei CLIda im Langzeitverlauf die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativenBehandlung nicht besser sind.

Mortalität und Beinerhalt im LZ-Verlauf durch invasive Therapie nicht besser

Indikation für invasive Therapie: Lebensqualität des Patientenz.B.: PTA: proximale Läsione, geeignete Morphologiez.B.: OP: Femoralisgabel-TEAimmer plus Gehtraining, davor und danach

4.1.4 VORGEHEN BEI CLAUDICATIO (allgemein)

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4.1.5 VORGEHEN BEI KRITISCHER EXTREMITÄTENISCHÄMIE (allgemein)

► Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäre Entscheidung zurRevaskularisation getroffen werden. (Konsens Angiologe, Gefäßchirurg, Radiologe ist wichtig)(Konsensusempfehlung)

► Bei Revaskularisation soll der endovaskulären Behandlung der Vorzug gegeben werden, wennkurzfristig und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einemgefäßchirurgischen Eingriff.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

► Ein ŵƵůƟĚŝƐǌŝƉůŝŶć rer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle derSchmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität sinnvoll.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Behandlungsziele: Schmerzlinderung Defektabheilung Reduktion der Amputationsrate Verbesserung der Extremitätenfunktion Wiederherstellung der Gehfähigkeit verlängertes Überleben

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5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK

5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK

Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose

► Bei Fehlernährung und/oder Bewegungsmangel wirdeine >ĞďĞŶƐƐƟůćnderung empfohlen.(Konsensusempfehlung)

► Nikotinstopp ist dringend erforderlich.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1 )

► Bei Rauchern soll ein Programm aus ärztlicherBetreuung,Gruppentherapie und Nikotinersatzangeboten werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).

► Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereig-nissen sind bei Patienten mit PAVK CSE- Hemmerindiziert. Statine reduzieren Morbidität und Mortalität beiPAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)► E ŝŬŽƟŶƐćure-Präparate haben keinen Effekt bei PAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a)

► Omega-3-&ĞƩ Ɛćuren haben keinen Effekt bei PAVK.(Konsensusempfehlung)

+ ezetimibe, evolocumab,- bezafibrate

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5 KONSERVATIVE THERAPIE DER PAVK

5.2 GRUNDZÜGE DER KONSERVATIVEN THERAPIE DER PAVK

Basisbehandlung: Kardiovaskuläre Risiskofaktoren für Atherothrombose

Diabetes mellitus Typ 2:Angestrebt wird zur Prävention von Folgekomplikationen ein HbA1c – Korridor von 6,5% bis 7,5%Bei älteren Gefäßpatienten ist unter Vermeidung von Hypoglykämien ein Korridor des HbA1c von 7-8 %oder im Einzelfall auch größer 8 % tolerabel.Konsequente Blutdruckkontrolle und Therapie (Ziel < 140/90 mmHg) sowie die Gabe von Statinensind Basisbausteine der Behandlung von diabetischen Gefäßpatienten.

► Die Blutzuckerstoffwechsellage soll bei Patienten mitPAVK kontrolliert werden und die Behandlung orientiertsich an Alter, Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko,analog der Nationalen Versorgungs- leitlinie (NVL)Diabetes.(Konsensusempfehlung)

► Bei Patienten mit PAVK und arterieller Hypertonie sollder Blutdruck zur Reduktion der kardiovaskulärenMortalität behandelt werden.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

Zielwert bei pAVK: < 140/90 mmHg: CV-Mortal. ↓ gilt für alle SubstanzenACE-Hemmer: + Gehstreckenverbesserung, ABI besserCandesartan: Restenose nach Stent-PTA ⬇ ?︎?beta-Blocker: CV-Ereignisse nach Gefäß-OP ⬇︎ (Mortalität),aber Strokeinzidenz︎ (︎⬆)

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5.2.5 THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER

Während zur Sekundärprävention kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse u ̈berzeugendeStudienergebnisse bei Patienten mit PAVK vorliegen, ist die Datenbasis zur Primärprävention periphervaskulärer Ereignisse unzureichend und teilweise widersprüchlich

Diabetiker mit asymptomatischer PAVK zeigten bei täglicher ASS-Gabe (100 mg) gegenüber Plazeboweder reduzierte kardiovaskuläre Ereignisraten (tödlicher und ŶŝĐŚƩ Ƃdlicher Herzinfarkt, Schlaganfall,kardiovaskuläre Mortalität) noch eine Senkung der Rate an Majoramputationen

ABI < 0.95, keine klinische KV Erkrankung: ASS vs Placebo kein Effekt auf KV Ereignisse nach 8,2 Jahren

Bei fehlendem Nachweis einer anderen atherothrombotischen Manifestation ist die Behandlungplausibel, zumal häufig eine begleitende inapparente KHK vorliegt, wie zahlreiche große randomisierteund epidemiologische Studien zeigen

► Zur Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen ist ein Thrombozytenfunktionshemmer(ASS, Clopidogrel) bei Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer PAVK indiziert.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

► Sowohl ASS als auch Clopidogrel reduzieren die kardiovaskuläre Ereignisrate bei Patienten mitsymptomatischer PAVK.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

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Die Kombination von ASS und Clopidogrel bei Hochrisikopatienten mit mehreren Risikofaktoren undatherothrombotischen Manifestationen (einschließlich PAVK) sowie bei Patienten mit Risikofaktoren,aber ohne gesicherte kardiovaskuläre Erkrankung ergab bei erhöhtem Blutungsrisiko keinen Vorteilder Kombinationstherapie.

Die Kombinationsbehandlung zeigte keine statistisch signifikante Risikoreduktion von Herzinfarkten,Schlaganfällen und kardiovaskulärem Tod. Aus diesem Grund kann die Kombinationstherapie beiPatienten mit PAVK nicht allgemein empfohlen werden.

Clopidogrel sollte als Monotherapie gegeben werden, wenn ASS nicht verträglich ist, Kontra-indikationen gegen ASS vorliegen oder bei Hochrisikopatienten eine effektive Thrombozytenfunktions-hemmung notwendig ist.

Bei Patienten mit PAVK besteht aus peripher vaskulärer Sicht keine Indikation zur oralenAntikoagulation, sofern kein akutes embolisches Ereignis vorliegt.

5.2.5 THROMBOZYTENFUNKTIONSHEMMER

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Statins on top to generalprevention

I A

Supervised exercise isrecommended

I A

Unsupervised exercise:supervised is notavailable

I C

Revascularization:compromised daily lifeactivities despideexercise

IIa C

Revascularization inassociation with exercise IIa B

Keine Interventionim St. II

Truncus ?

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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie allgemein

GEFÄßCHIRURGISCHES VERSUS INTERVENTIONELLES VORGEHEN

Prinzip: sich ergänzende Behandlungsoptionensinnvolle Aufgabenverteilung in GZInterdisziplinäre Entscheidung plus PatientenwunschHybrideingriffe

Vorgehen: Proximale dann distale Beseitigung von Verschlussprozessenmit kleinstem möglichen operativem/interventionellem Aufwand

endovaskuläre Therapie ist vorrangig (first line),wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatischeVerbesserung erzielt werden kann wie mit einergefäßchirurgischen Operation

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Die Komplettsanierung aller erkennbaren Gefäßläsionen ist häufig auch beikritischer Extremitätenischämie nicht notwendig

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Interventionsstrategie: Aorto-iliacale Läsionen

PTA: LL < 5cm

OP: ao-bifem. first line

PTA second line: Komorbidität

PTA first line: Experten,nur mit doppeltem Boden: OP

Primäres Stenting

Hybrid: Fem-gabel plus A. iliaca

Ultima ratio: extraanatomisch

OP: LL Aorta

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Interventionsstrategie: femoro-popliteale Läsionen

<2

5cm

i.e. > 25 cm

PTA first line: < 25 cm

PTA: Primär Stenting

PTA: DEB möglich

PTA: DES möglich

Instent-Stenose: DEB möglich

Bypass: first line: > 25 cm,VSM, Tü >2a

Bypass: Prothese

PTA: first line: > 25cm:Möglich: unfit for surgery

OP: VSM „graft“ der 1. Wahl

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Interventionsstrategie: infra-popliteale Läsionen

Venen-Bypass: first line

PTA: second line

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Fontaine: St. III, IV

Rutherford: Cat. 4,5,6

European Consensus Dokument on cCLI:(1992) St. III / IV n.F.

Knöcheldrücke: < 50 mm HgZehendrücke: < 30 mm Hg

TASC I chronischer, ischämischer Ruheschmerz(2000) chronische ischämische Gangrän / Ulcus

Knöcheldrücke: < 50 - 70 mm HgZehendrücke: < 30 - 50 mm HgTcPO2: < 30 - 50 mm Hg

DGA: Ruheschmerz seit 2 Wochen: St. III n. F.(11/2004) Spontannekrosen: St. IV n.F.

Knöcheldruck: < 50 mm Hg

DGA: ABI <0.5, Toe-P: < 30mmHg, TcPO2: <30mmHg(2015) St. III und IV n.F., RFCC: 4-6

ESC 2017 Ischämie: bei Arteriosklerose(CLTI) ABI < 0.4, USA: < 50mmHg, Toe-P: < 30mmHg

TcPO2: < 30mmHg+: DFS, +: chron Wunde (> 2Wo), +: Gangrän

Definition: cCLI

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Neue Definitionen: ESC (2017-2018)

Früher: CLI: kritische Extremitätenischämie:

Aber: 1. Ischämie ist nicht alleine ausschlaggebendkein sofortiger Extremitätenverlust:= chronischer Verlauf ohne Revaskularisierung

2. 50-70% präsentieren sich mit neuro-ischämischem DFS3. Amputationsrisiko hängt nicht nur von der Ischämie ab:+ Wunde+ Infektion

Jetzt: Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTI

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CLTI: Patienten mit: ischämischem Ruheschmerz

(ABI < 40, AP: < 50mmHg, toe pressure <30mmHg, TcPO2 < 30 mmHg)

DFS nicht heilende Wunden (> 2 Wochen) Gangrän: an Fuß oder Unterschenkel

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1- Jahres Amputationsrisiko

Wund/Fuß- Infektion

Ischämie

Wu

nd

/Fu

ß-

Grö

ße

Risk of Amputation:VL: very lowL: lowM: moderateH: high

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S3-LEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DER PERIPHERENARTERIELLEN VERSCHLUSSKRANKHEIT (PAVK) Therapie speziell

Wie bei allen anderen PAVK-Patienten ist bei Patienten mit kritischerExtremitätenischämie ein multidisziplinärer Behandlungsansatz zurKontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und derKomorbidität notwendig.(Konsensusempfehlung)

Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion sollen eine systemischeantibiotische Therapie erhalten.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Patienten mit kritischer Extremitätenischämie mit Ulzerationen oder Gangränmüssen interdisziplinär versorgt werden.(Konsensusempfehlung)

Als medikamentöse Behandlungsmethode bei Patienten mit kritischerExtremitätenischämie, die nicht für eine Revaskularisation geeignet sind, könnenProstanoide eingesetzt werden.

(Empfehlungsgrad 0 , Evidenzklasse 2a)

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Neue, multinationale placebokontrolliertePGE1-Studie bei PAVK Stadium IV(Efficacy and Safetyy of PGE-1 in Critical Limb Ischemia)

* * ** ** **

Run-in

3-7 Tagestat. oderambulant

Wochen

Therapie Follow-up

4 Wochen stationär 24 Wochen ambulant

*

Primärer Endpunkt:Komplette Heilung

Primärer Endpunkt:Majoramputation

6 8 1610 2012 2414 280 1 2 3 4

= Krankenhausbesuch*

In allen Punkten CPMP- konform (= komplette Ulkusheilung als 1° Zielparameter)

Die primären Endpunkte konnten nicht erreicht werden.

2003 – 2015: 6 Nationen (Osteuropa)

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Primäre Behandlungsoption bei CLI: Versuch der Revaskularisation

Grundsätzlich soll bei kritischer Ischämie schnellstmöglich die interdisziplinäreEntscheidung zur Revaskularisation getroffen werden.(Konsensusempfehlung)

Ein multidisziplinärer Behandlungsansatz ist bei kritischer Extremitätenischämiezur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und derKomorbidität sinnvoll.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

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Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) soll der endovaskulärenBehandlung der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleichesymptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einemgefäßchirurgischen Eingriff.

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Vor einer Amputation bei kritischer Extremitätenischämie sollen alleMöglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zurAmputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten fürdie Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualita ̈tberücksichtigt werden.(Konsensusempfehlung)

Bei Patienten mit CLI ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisationunabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel.(Konsensusempfehlung)

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PAD: outcome als Funktion der Rutherford Clinical Classes

Reinecke H et al European Heart Journal 2015;36:932-938

Daten Barmer GEK: 10% der Bundesbürger: > 8 Mio; Stationäre Therapie: 2009-2011, PAD I70.20-I70.24), n= 41882

Ø bis 2 Jahre zuvor

44% der Amputiertenweder Angio nochRevaskularisation

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Therapie der CLI/CLTI

Zwingend: Gefäßteam

Risikoeinschätzungfür Amputation

OptimaleBZ-Kontrolle

Extremitätenerhalt: Revas-kularisation wenn möglich

Crurale Läsionen Angiovor Revaskularisation

Stammzellen/GentherapieKeine Indikation

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Chronische die Extremität bedrohende Ischämie: CLTIManagement

> 25 cm: ??

GSV: V.saph.magnaentscheidend

??

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Revascularization notfeasible

+ Prostanoide ?

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ATAATA AF© K. Amendt 2018

Sch. Anna01.03.20

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Schornstheimer Anna01.03.2028.04.11

ATAAFAF

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Several metaanalyses have compared outcomes after direct and indirect revascularization strategies andsuggest that there may be a benefit for patients undergoing direct vs. indirect revascularization for woundhealing. However, the quality of evidence on which these conclusions are based is low.

In summary, the angiosome model should not be used as an absolute strategy for interventions onpatients with CLTI.

Bei der Behandlung der kritischen Ischämie mit ischämischen Gewebedefekten sollte durchendovaskuläre Verfahren und chirurgische Bypassverfahren die crurale Arterie revaskularisiertwerden, in deren direkten Versorgungsgebiet (Angiosom) die Läsion liegt. Wenn eine direkteRevaskularisation nicht möglich ist, sollte eine indirekte Revaskularisation aber nicht unterlassenwerden. Durch Revaskularisation mehrerer cruraler Arterien kann das klinische Ergebnis langfristigtendenziell verbessert werden.(Konsensusempfehlung)

Angiosomen-Konzept:

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Spinal Cord Stimulation:

... can improve limb salvage and pain relief in selected patients with CLTI who are unfit forrevaskularization or persisting pain after revascularization Selection: TcPO2, period with (sucesseful)extrenal device treatment

Stem cell and gene therapy:

No sufficient evidence for recommendation

Es gibt keine andere medikamentöse oder alternative Behandlungsoption, die zur Behandlung derkritischen Extremitätenischämie mit dem Behandlungsziel amputationsfreies Überleben empfohlenwerden kann.(Konsensusempfehlung)

Eine S3-Leitlinie zum Einsatz der Spinal Cord Stimulation empfiehlt die Anwendung zurSchmerzbehandlung bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie

Cochrane Analyse: Schmerzreduktion ?, keine sicheren Daten, viele Komplikationen Teuer Der Einsatz dieser teuren und nebenwirkungsträchtigen Behandlung sollte interdisziplinär

abgestimmt werden und nur nach Ausschöpfung aller Methoden zur Revaskularisation erfolgen.

Der Stellenwert der zellbasiserten Therapie mit endothelialen Vorläuferzellen („autologeStammzelltherapie) ist weiter unklar

Zusammenfassend liegen ausreichende wissenschaftliche Belege über die Therapie mit Stammzellenzurzeit nicht vor

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What is new in 2017 PAD Guidelines?

BASILTrial??

(2010)

Eindeutig mehr Gefäßchirurgie

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??????

Sicher schon ein wenig........... War alles sehr teuer und zeitaufwändig und arbeitsintensiv............. Überschneidung der Teilnehmer, trotzdem z.T.

unterschiedliche Definitionen und Empfehlungen Viele Empfehlungen sind bereits bei der Publikation (DGA)

überholt (DEB, Stenting SFA....) Insgesamt schlechte Evidenz für invasive Therapie im St. II Sehr kurze Halbwertszeit der Leitlinien Warum nicht „vereintes Europa“ = „1 LL für alle“

Deutschland: Primat der Betriebswirtschaftlichkeit

2015 2018

• Tasc-Läsionen alleinenicht ausschlaggebend,Klinik kommt dazu

• PTA: fast immer„first line“

• Sehr vorsichtig/verbindlichformuliert

• Schon wieder „alt“• Fast zwanghaft

interdiziplinär

• Tasc-Läsionen alleinenicht ausschlaggebend,Klinik kommt dazu

• PTA: nicht immer„first line“

• Größere Zugeständnissean GC (fem.-pop LL 25cmund Unterschenkel)

• aktueller

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• Wir lehnen alle Leistungs-, Finanz-, Ressourcen- undVerhaltensvorgaben ab, welche für uns offensichtlicherkennbar zu einer Einschränkung unseres ärztlichenHandelns und unseres ärztlich-ethischenSelbstverständnisses führen, und das Patientenwohlgefährden können.

Klinik Codex DGIM-BDI: Medizin vor Ökonomie

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 49 | 8. Dezember 2017

• Wir werden unsere ärztliche Heilkunst ausüben,ohne uns dem wirtschaftlichen Druck, finanziellenAnreizsystemen oder ökonomischen Drohungendazu bewegen lassen, uns von unserer Berufsethikund den Geboten der Menschlichkeit abzuwenden

BDI aktuell Dezember 2018

Die entscheidende Leitlinie überhaupt

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2015 2018


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- Angiographie -- Angiographie -

Die Angiographie ist niemals die Diagnostikerster Wahl beim Verdacht auf das Vorliegen einer

arteriellen Verschlußkrankheit der Beine

Übrigens:eine Kernspinangiographie auch nicht !

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Allgemein: Basistherapie der Risikofaktoren, TZFH spezifische Therapie: konservativ spezifische Therapie: invasiv


2015 2018


PAVK: S3 und ESC / ESVS - Neue Leitlinien Hilfreich · - risk of nephrogenic systemic fibrosis in...

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