Pädiatrische Nephrologie 2009 - Kinder- und...

Pädiatrische Nephrologie

2009

Prof. Dr. med. Marianne Wigger

• 1 % aller Lebendgeborenen zeigen eine

Fehlbildung oder leiden an einer hereditären

Nephropathie

• 0,5 % aller Kinder erkranken jährlich an einer

Nephropathie, davon > 90 % bakterielle

Infektionen

Epidemiologie

der Nierenerkrankungen

• Säuglinge Im Vordergrund bakterielle Infektion auf der Grundlage

morphologischer Veränderungen

einziges Symptom häufig schlechtes Gedeihen

• Kinder- und Jugendliche– unterschiedliche Symptomatik von organbezogen bis

symptomlos

– uncharakteristische Symptome: Unwohlsein,

Kopfschmerzen, Wachstums- und Gedeihstörung,

Leistungsminderung

Nephropathie und Lebensalter

I. Angeboren

– hereditäre

– intrauterin erworbene (Fehlbildungen)

II. Erworben

Ursachen der Nephropathien

• Fehlbildungen

• Harntraktinfektionen

• Glomerulonephritiden

• Idiopathisches Nephrotisches

Syndrom

• Akute und Chronische

Niereninsuffizienz

Wichtigste Nierenerkrankungen im

Kindesalter

• Aus metanephrogenem Gewebe (Ureterknospe + mesangiales Gewebe)

• abgeschlossen mit der 36. Schwangerschaftswoche

• Harnproduktion mit Ende des 3. Schwangerschaftsmonats

• Fehlbildungen Mitte/Ende des 3. Monats erkennbar

Entwicklung der Nierenfunktion

- Hydronephrose der rechten Niere des Fetus mit

- Deutlich erweitertem rechten Nierenbecken (Pyelon - P):

Verdacht auf Ureterabgangsstenose rechts

- V: Harnblase (Vesica)

Intrauterine Sonographie

einer Schwangeren (33. SSW)

Intrauterine Sonographie 29jährige Erstgravida in der 23.SS:

Deutliche Vergrößerung der rechten fetalen Niere mit

multiplen größeren und kleineren Zysten

• Häufigkeit: 1 : 1500 ( > )

• Pathogenese: Ureterknospe fehlt

Doppelseitige Nierenagenesie

– während der Schwangerschaft Oligohydramnion

– typisches Gesicht (Potter-Syndrom)

Einseitige Nierenagenesie

– häufig Zufallsbefund

– DD: funktionslose Niere (Verschluss, Schrumpfung,

dystope Niere)

Nierenagenesie/ -aplasie

Fehlbildungen

Isolierte Malformation der Gesamtniere

– Form

– Lage

– Rotation

– Zahl

Fehlentwicklung der Niere

Fehlbildungen

Anomalien in Form, Lage, Rotation, Zahl

Fehlbildungen

Fehlanlage des

Nierengewebes


Fehlbildungen

• Oligomeganephrone

• Hypoplasie/Dysplasie

(Zahl der Nephrone )

• Segmentale Hypoplasie (Ask-Upmark)

• Zystennieren

Fehlanlagen des Nierengewebes

Fehlbildungen

DD Zystennieren/

solitäre Nierenzyste

Alter 6 Jahre, Zufallsbefund bei HWI,

solitäre Nierenzyste re., Linke Niere o.p.B.

Klassifikation

nach Schärer/Mehls 2002

Hereditäre zystische Nierenerkrankungen

Erkrankung Vererbung Gen Chromosom Protein

Polyzystische Nierenerkrankung

Autosomal dominant AD PKD1 16p13.3 Polycystin-1

AD PKD2 4q21 Polycystin-2

Autosomal rezesiv AR PKHD1 6p21-23 Fibrocystin

Nephronophthise

Juvenile AR NPHP1 2q12-13 Nephrocystin

AR NPHP4 1p36 Nephrocystin-4

Infantile AR NPHP2 9q22-31 Inversin

Adoleszente AR NPHP3 3q21-22 ?

Medullary cystic AD MCKD1 1q21 ?

Kidney disease AD MCKD2 16p12 ? Markschwammniere

Wilson PD, NEJM 2004

NPHP5 3 q13 Nephrocystin 5

– Anatomie: • symmetrische Zysten (2mm)in beiden Nieren(Sammelrohre erweitert)

• Anzahl der Zysten korreliert mit Symptomatik

(60% bei perinatal, 10% bei juvenil)

– Assoziation: fibrotische/cystische Veränderungen in

Leber, Pankreas, Lunge

- Genort 6p21

– Häufigkeit: 1:20.000 (Gesamtbevölkerung)

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ

Symptome

• Oligohydramnion

• Bauchtumor (grosse Nieren)

• Lungenhypoplasie

• Sog.“Pottersequenz“

• Hypertonus (~100%)

• Polyurie/Polydipsie

• Proteinurie

• progrediente NI

• Sono Eltern: o.p.B.

• Leberfibrose obligat!

– Portaler Hypertonus

– Splenomegalie

Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration

(ARPDK) - sogenannter infantiler Typ

typisches Gesicht

bei

Potter-SequenzARPKD

Prognose

Frühzeitige Niereninsuffizienz



Terminale Niereninsuffizienz

bei ARPKD

Roy S et al, Pediatr Nephrol 1997

ARPKD-postnatalZystengröße: < 2 mm

Pfeffer- Salz-Struktur

Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002

Anamnese

Erstes und einziges Kind der Eltern.

22. SSW Feindiagnostik:Nieren unauffällig beurteilt.

35.SSW Feindiagnostik:Anhydramnion

17.12.02: Geburt durch primäre Sectio caesarea unter dem V. a.

Niereninsuffizienz. GG 2.725 g, GL 49 cm.

Sonogramm typische Pfeffer-Salz-Struktur mit

erhöhter Echogenität


Anamnese

18.12.02 Verlegung in die UKJ unter

V. a. polyzystische Nierendegeneration mit

Lungenhypoplasie.

Wegen rezidivierender Apnoe-Ereignisse Beatmung bis

29.12.02 Bei hoher Furesisdosis (10 mg/kg/d) zunehmende Diurese.

Kreatinin 88 - 122 µmol/l.

19.03.03 Entlassung in die Häuslichkeit mit einer

5-gleisigen antihypertensiven Therapie

09/03 Molekulargenetische Untersuchung :

Nachweis von 2 Mutationen des

PKHD1-Gens


15.09.05 Präemptiv Nierentransplantation

(Krea 346 umol/l, Harnstoff 36,8 mmol/l)

Lebendspende Mutter/ Kind in Hannover mit

Eigennephrektomie rechts

28.09.05 Explantation des Transplantates wegen

Urosepsis mit Einlage des PD-Katheters


11/05 Akute CMV-Infektion

10/06 Ösophagogastroskopie in Vorbereitung auf

2. NTx, unauffällig

10/06 1. fieberhafte Harntraktinfektion

11/06 2. fieberhafte Harntraktinfektion

01/07 Nephrektomie links Charité Berlin

08/07 Peritonitis

10/07 Therapie mit Cinacalcet wegen sekundärem HPT

08.10. 08 2. Nieren-Lebendspende

(Halbschwester der Mutter)


Häufigkeit 1:1.000 (Gesamtbevölkerung)

Genort 16 p 13.3 (PKHD1)4 q 21 - q 23 (PKHD2)

Anatomie: Zysten in beiden Nieren(alle Nephronabschnitte können von Zysten

durchsetzt sein, Zystengrösse steigt mit Alter, zunehmend interstitielle Fibrose)

Assoziation: bei 50 % Lebercysten, jedoch keine Fibrose

Symptome: meist jenseits des Kindesalters,

Hypertonie, Hämaturie (insgesamt milder)

Prognose: NI im Erwachsenenalter



Symptome

• Hypertonie (fast 100%)

• Hämaturie

• Polyurie/Polydipsie

• Flankenschmerzen

• Harnwegsinfektionen

• Nephrolithiasis

• 40% ESRD: 60 Jahre

• Zysten: Leber 50%

Pankreas 10%

• Hirnbasisaneurysmen (40%)

• Herzklappenveränderung(40%)

Autosomal dominant polyzystische Nieren-Degeneration (ADPKD)

„adulter Typ“

Pos. Familienanamnese und ≥ 2 Nierenzysten bis zum 20 L.J. ADPKD

Diagnosesicherung bei 95 % bis zum Alter von 20 Jahren (100%: 30 L.J.)

Leberzysten (Ø Leberfibrose)

ADPKD

Multizystische Nierendysplasie

Klassifikation


Multizystische Dysplasie

• Häufigkeit: 1:4.500 (Lebendgeborene)

• Heredität: unklar

• Anatomie: Nierencysten unterschiedlicher

Größe in einer Niere

• Assoziation: kontralaterale Fehlbildungen im Harntrakt 30%

• Symptome: Abhängig von Morphologie

der kontralateralen Niere

• Prognose: dito


32 SSW, multizystisch dysplastische Niere li, re. O.B.(UFK OA Bolz)

5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie,

Sonographie der rechten Niere von ventral im Längsschnitt: Deutlich

vergrößertes Organ mit multiplen größeren und kleineren Zysten, kein

Parenchym nachweisbar

Multizyst. Nierendysplasie re.,

kompensatorische Hypertrophie li

Alter: 2 Jahre

7,0 cm

re.li.

5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie, Sonographie

der rechten Niere von ventral im Querschnitt:

Die größte Zyste wird mit 6 cm im Querschnitt ausgemessen (Kreuze)

10 Tage altes Neugeborenes mit

multizystischer Nierendysplasie rechts,

Miktionszystoureterogramm:

• Bei Prallfüllung der Blase mit

Kontrastmittel wird die Blase rechts von

der großen Niere imprimiert (Pfeile).

• Auch der Darm ist etwas nach links

verdrängt.

• Auffälliger Weichteilschatten (der

multizystischen Niere entsprechend) im

rechten Mittelbauch

Mögliche Komplikationen

• „Platzprobleme“: postpartale Ernährung

• Harnwegsinfektionen (VUR)

• Art. Hypertonie (<10%)

• Proteinurie (progrediente Niereninsuffizienz?)

• Abwägung zwischen rein konservativer Führung und

OP (Nephrektomie)

• Keine maligne Entartung


Kasuistik, Christopher W.

Diagnosen: • Z. n. Nierentransplantation 12/2002 (Lebendspende vom Vater) bei

terminaler Niereninsuffizienz bei multizystischer Nierendysplasie

links und hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts

• Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002

• Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere

• Rezidivierende Harntraktinfektionen

• Chronische Tranplantatnephropathie

• Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels Cystofixkatheter 10/05 – 08/06

• Renale Anämie

• Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Renaler Hypertonus

• Renaler Kleinwuchs

• Z. n. Myotomie des linksventrikulären Ausflusstraktes und

Rekonstruktion der Mitralklappe am 5.5.2006

• Schrittmacherimplantation am 5.5.2006

• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung

• Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW

• Katzenhaarallergie

• Einmalkatheterismus seit 23.10.2006

Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07)

Aktuell: Immunglobulingabe bei rezidivierenden Infekten und

Immunglobulinmangel


Diagnosen • Z. n. Nierentransplantation 12/2002 (Lebendspende vom Vater) beiterminaler Niereninsuffizienz bei multizystischer Nierendysplasie links und hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts

• Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002

• Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere

• Rezidivierende Harntraktinfektionen

• Chronische Tranplantatnephropathie

• Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels Cystofixkatheter 10/05 – 08/06

• Renale Anämie

• Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Renaler Hypertonus

• Renaler Kleinwuchs


Diagnosen: • Z. n. Myotomie des linksventrikulären Ausflusstraktes und Rekonstruktion der Mitralklappe am 5.5.2006

• Schrittmacherimplantation am 5.5.2006

• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung

• Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW

• Katzenhaarallergie

• Einmalkatheterismus seit 23.10.2006

Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07)

Aktuell: Immunglobulingabe bei rezidivierenden Infekten und Immunglobulinmangel

Klassifikation


Familiäre juvenile Nephronophthise

• Häufigste genetische Ursache für terminale NI im Kindesalter (14%)

• Vererbung : autosomal rezessiv

• Alter 2 – 6 LJ: Polyurie, Polydipsie, Nykturie und sek. Enuresis

• Kleinwuchs

• schwere Anämie

• Fehlen von Ödemen, Hypertonie oder Hämaturie

Diagnose erst bei Vorliegen der terminalen

Niereninsuffizienz

Nephronophthise (NPH)

Pathologie:

• Zysten an der Rinden-Mark Grenze beider Nieren, Ø 1-15 mm

gefüllt mit klarer, bernsteinfarbenen Flüssigkeit

• Pathognomonisch: keine weiteren zystischen Veränderungen

• Spätstadium: Verkleinerung der Nieren, feine Oberflächengranulierung

NPHP2: Alter 10 Jahre

Leicht verkleinerte Niere,

echoreich, kleine Zysten

NPHP1: Alter 18 Jahre

Nierenlänge 9 cm,

echoreich, keine Zysten

Glomeruli: weitgehend unauffällig

Subkapsulär: glomeruläre Zysten.

Streifige tubulointerstitielle Fibrose

mit Tubulusatrophie

teilweise hypertrophierte Tubuli

Mark-Rindengrenze: Zysten



Extrarenale Beteiligungen (30%)

• Retinitis pigmentosa: Senior-Løken Syndrom

• Kleinhirnwurmaplasie: Joubert Syndrom

• Mentale Retardierung

• Hypophyseninsuffizienz:

• Skelettanomalien (z.B. Zapfenepiphysen)

• Kongenitale hepatische Fibrose (Leberzirrhose)

Uropathie

11,7%

Nierenhypoplasie

+ Dysplasie

22,8%HUS

6,9%

Nephronophthise

8,9%

Zystennieren4,8%

Alport2,8%

Zystinose/

Oxalose 5,0%

FSGS9,1%

Glomerulo-

nephritis

8,3%

interstit. Nephritis +

Refluxnephropathie

3,5%Systemer-

krankungen

4,3%

Verschiedene8,3%

unbekannte Genese

3,6%

n=605 Kinder und Jugendliche

Diagnoseverteilung: Terminale NI

Kinder und Jugendliche (Quasi Niere)

Blasenanomalien

Fehlentwicklung des Harntraktes

Fehlbildungen

• Blasenektopie

• Blasendivertikel

– Blasenschleimhaut stülpt sich durch Muskellücken

• Urachusanomalien

• Störung des Ostiumverschlusses

Blasenanomalien

Fehlbildungen

Störungen des Ostiumverschlusses

• Störung des vesiko-ureteralen Ventilmechanismus durch

– fehleinmündenden Ureter (nicht schräg genug s. Bild, zu kurz)

– Störung der Detrusormuskulatur

Uretermündung

pathologisch normal

3-jähriges Mädchen mit vesiko-ureteralem Reflux

Miktionszystourethrogramm

eines 6jährigen Patienten mit

vesiko-ureteralem Reflux:

• Bei Prallfüllung der Blase:

Reflux V.° rechts

• Ballonartig erweitertes

Nierenbecken

• Reflux IV. - V.° links,

der sich bei Miktion

• verstärkt

• Urethra ohne Einengung

Vesiko-Ureteraler Reflux (VUR)

• Definition

Rückfluss von Urin aus der

Blase in den Ureter - vesiko-

ureteraler Reflux - oder bis in

das Nierenbecken - vesiko-

ureterorenaler Reflux

• Häufigkeit

30 - 50 % der Kinder mit HTI

unabhängig vom Geschlecht

HTI

- Hinter der Blase rechts dilatierter Ureter (6,8 x 10,8 mm, Kreuze)

- Linker Ureter nur schlitzförmig erweitert

6-jähriger Patient mit vesikoureteralem Reflux

Sonographie Harnblase (Querschnitt):

Diagnostik bei Nierenerkrankungen

Hinter der Blase rechts distal erweiterter Ureter von 11,5 mm Weite (Kreuze)

6jähriger Patient mit vesikoureteralem Reflux

Sonographie (Harnblase, Längsschnitt):


Obstruktive Uropathie


Fehlbildungen


• Ureterabgangsstenose

• Uretermündungsstenose

• Ureterocele

– angeborene Erweiterungdes distalen Ureters

• Ureterektopie

– Leitsymptom: persistierende Harninkontinenz

• Urethralklappen

• Meatusstenosen

Fehlbildungen

HTS II.° (zwischen den Kreuzen) Harntransportstörung 2.Grades

7 Monate alter Säugling mit HTI

Sonographie der rechten Niere von dorsal (Querschnitt):


- Erheblich dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (weiße Pfeile)

- Dilatiertes extrarenales Nierenbecken

- Parenchymverschmälerung (Parenchymdicke 4 mm, rote Pfeile)!

Säugling (5. Lebenswoche) mit

Ureterabgangsstenose rechts

Sonographie (Längsschnitt dorsal) der rechten Niere präoperativ:


Säugling (5. Lebenswoche)

Ureterabgangsstenose rechts

Intravenöses Urogramm

(Aufnahme 25 min. nach

Kontrastmittelinjektion):

Links: Zartes Kelchsystem

Rechts: Plumpes, aufgeweitetes

Kelchsystem (schwarze Pfeile)

Flau kontrastiertes, dilatiertes

Nierenbecken rechts (rote Pfeile)

Sequenzszintigramm

- Beide Nieren in normaler Größe,

Form und Lage

- Beiderseits kein Anhalt für

Einschränkung der Nierenfunktion

- Harnausscheidung beiderseits

mäßig verzögert

Nierensequenzszintigraphie

mit 99mTc-MAG3 (Merkapto-

Azetyltriglyzerin):


Szintigramm bei Ureterabgangsstenose





• Ureterocele


• Ureterektopie


• Urethralklappen

• Meatusstenosen

Fehlbildungen

Fehlbildungen des Ureters / Ureterocelen

Bennet Sch.; geb. 2.5.02; U: 6.5.02

Störungen des Ureters / Ureterocelen




• Ureterocele


• Ureterektopie

– Leitsymptom: persistierendeHarninkontinenz

• Urethralklappen

• Meatusstenosen

Fehlbildungen

Retrogrades Urogramm (J.K., 4 Jahre)

iv-Urogramm

(J.K., 4 Jahre)

CT: (J.K., 4 Jahre)




• Ureterocele


• Ureterektopie


• Urethralklappen

• Meatusstenosen

Fehlbildungen

Urethralklappe

Fehlbildungen

U. Henning, 6. LT

Urethralklappe

Bedeutung der Fehlentwicklung

• In Abhängigkeit von ein- oder doppelseitigem Auftreten (in der Regel Hypertrophie der gesunden Seite)

• Als Abflußhindernis Begünstigung von Infektionen

• Assoziation mit Fehlbildungen anderer

Organsysteme

Fehlbildungen

Syndrome mit Nierenfehlbildungen

Fehlbildungen

Uropathie

11,7%

Nierenhypoplasie

+ Dysplasie

22,8%HUS

6,9%

Nephronophthise

8,9%

Zystennieren4,8%

Alport2,8%

Zystinose/

Oxalose 5,0%

FSGS9,1%

Glomerulo-

nephritis

8,3%


Refluxnephropathie

3,5%Systemer-

krankungen

4,3%

Verschiedene8,3%

unbekannte Genese

3,6%




Ursache der Terminalen NI

bei ca 60 % angeborene

Nierenveränderungen

Es gilt:

Vor jeder Nierenoperation ist das Vorhandensein

einer intakten Gegenniere zu beweisen

Gefäßanomalien


Fehlbildungen

Gefäßanomalien der Niere

• Nierenarterienstenose

– Leitsymptom: Hypertonus

Fehlbildungen

Normales Renovasogramm

Angiographie bei NAST vor Dilatation

Angiographie bei NAST nach Dilatation

ARPKD (Sonografie im Verlauf)

2003

2006

ARPKD

Alter 17 Jahre, Krea 150 µmol/l, 3 Antihypertensiva

Komp. CNI: metab. Azidose, sek. Hyperparathyreoidismus

Max S.geb.: 24.11.89 U: 19.09.01Multizystische Degeneration rechts

Max S.geb.: 24.11.89 U: 19.09.01Multizystische Degeneration links

Funktion der NPH-Gene ?

NPHP1

NPHP2

NPHP3

NPHP4

Interaktion

Nephrocystin

Zell-Zell

Signale

Inveresin

TubuluslumenInterstitium

Zell-Matrix

Signale ?

?

Tubulszellen

Uropathie

11,7%

Nierenhypoplasie

+ Dysplasie

22,8%HUS

6,9%

Nephronophthise

8,9%

Zystennieren4,8%

Alport2,8%

Zystinose/

Oxalose 5,0%

FSGS9,1%

Glomerulo-

nephritis

8,3%


Refluxnephropathie

3,5%Systemer-

krankungen

4,3%

Verschiedene8,3%

unbekannte Genese

3,6%




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