Peer Review Konzept

Peer-Review-Konzept des Deutschen Qualitätsbündnisses Sepsis / icosmos Ein Projekt des Integrierten Forschungs- und Behandlungszentrums Sepsis und Sepsisfolgen – Center for Sepsis Control and Care am Universitätsklinikum Jena

Koordinationsbüro des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis / icosmos

Hendrik Rüddel, Daniel Schwarzkopf und Konrad Reinhart

Kontakt:

Dr. med. Hendrik Rüddel Universitätsklinikum Jena Center for Sepsis Control and Care Am Klinikum 1, 07747 Jena E-Mail: hendrik.rueddel@med.uni-jena.de, Tel: 03641 9 323252 http://www.icosmos.uniklinikum-jena.de/

Jena, November 2016

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Inhalt

1 Grundsätze..................................................................................................................... 6

1.1 Freiwilligkeit ............................................................................................................................. 6

1.2 Kollegialität und Sanktionsfreiheit ........................................................................................... 6

1.3 Vertraulichkeit .......................................................................................................................... 7

1.4 Interprofessionalität und Interdisziplinarität ............................................................................. 7

1.5 Verbindlichkeit ......................................................................................................................... 7

2 Auswahl der Peers, des Teamleiters, Zusammensetzung der Peer-Review-Gruppe ...... 8

3 Auswahl der zu visitierenden Krankenhäuser ................................................................. 9

4 Auswahl der Fälle ..........................................................................................................10

5 Inhalte der Visitation ......................................................................................................10

6 Vorbereitung der Visitation ............................................................................................10

7 Durchführung der Visitation ...........................................................................................12

7.1 Begrüßung ............................................................................................................................. 12

7.2 Aktensichtung und Besprechung im Review-Team .............................................................. 12

7.3 Diskussion der Fallanalysen im kollegialen Gespräch .......................................................... 12

7.4 Begehung relevanter Arbeitsbereiche ................................................................................... 13

7.5 Abschließende Zusammenfassung der Ergebnisse und Maßnahmen ................................. 13

8 Dokumentation der Visitation .........................................................................................13

9 Evaluation der Visitation ................................................................................................13

10 Nachhaltigkeitskonzept und Re-Visitationen ..................................................................14

11 Regelungen zu Kosten im Rahmen der Peer-Review-Visitationen ................................14

12 Anlagen .........................................................................................................................15

12.1 Vorbereitungsbogen Krankenhaus ........................................................................................ 16

12.2 Ehrenkodex Peer-Reviewer ................................................................................................... 16

12.3 Verschwiegenheitserklärung Peer-Reviewer ........................................................................ 16

12.4 Dokumentationsbogen Aktenanalyse .................................................................................... 19

12.5 Protokoll Ergebnisse der Visitation und festgelegte Maßnahmen ......................................... 19

12.6 Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Krankenhaus ...................................................... 19

12.7 Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Reviewer ............................................................ 19

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1 Grundsätze

Das Deutsche Qualitätsbündnis Sepsis / icosmos ist ein freiwilliger Zusammenschluss von Krankenhäusern, die die Qualität der Behandlung von Patienten mit Sepsis und das Überleben dieser Patienten verbessern möchten.

In Eigenverantwortung erarbeiten die Krankenhäuser Verbesserungsmaßnahmen basierend auf Qualitätsberichten, der Kenntnis der Arbeitsabläufe im eigenen Haus und in Kooperation und Kommunikation mit anderen teilnehmenden Kliniken.

Eine besondere Bedeutung kommt hierbei der Analyse von Fällen zu, die nach Risikoadjustierung und der zu Grunde liegenden Kodierung auffällig geworden sind. Diese Fälle eigenverantwortlich krankenhaus-intern zu analysieren und daraus Maßnahmen für Verbesserungen in Kodierung und/oder Patientenversorgung abzuleiten ist elementarer Bestandteil der Qualitätsinitiative.

Ergänzt werden diese internen Analysen durch Peer-Reviews. Hierbei wird ein Krankenhaus von einer Gruppe erfahrener und gleichrangiger Kolleginnen und Kollegen besucht, die an Hand exemplarisch ausgewählter Akten und in unmittelbaren Kommunikation mit den klinisch relevanten Partnern die Ableitung geeigneter Maßnahmen und Veränderungen unterstützen.

Dieses national und international bewährte Verfahren beruht auf verschiedenen Grundsätzen, die unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung und den Erfolgt von Peer-Review-Visitationen sind. Sie sind im Folgenden dargestellt und bilden gemeinsam mit den Festlegungen zum Ablauf einer Visitation und den Dokumenten in der Anlage das Regelwerk der Peer-Review-Visitationen im Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis. Dieses Regelwerks orientiert sich an den beiden in Deutschland etablierten Verfahren, dem Curriculum der Bundesärztekammer (BÄK) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) sowie den Regelungen im Rahmen der Initiative Qualitätsmedizin e.V. (IQM). Soweit nicht in diesem Dokument explizit abweichende Festlegungen getroffen werden gelten sie gleichfalls als Grundlage der Peer-Review-Visitationen.

1.1 Freiwilligkeit

Die Teilnahme am Peer-Review ist, ebenso wie die Teilnahme am Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis insgesamt, für die Krankenhäuser und Peers freiwillig. Als Ausdruck des Bestrebens, die eigene Leistung kontinuierlich zu überprüfen und zu verbessern wird von Krankenhäusern, die am Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis teilnehmen, eine grundsätzliche Bereitschaft zu Teilnahme an Peer-Reviews ebenso erwartet wie das Freistellen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für Peer-Review-Visitationen in anderen beteiligten Kliniken. Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern wird bei entsprechender Eignung die Qualifizierung zum Peer-Reviewer ermöglicht.

1.2 Kollegialität und Sanktionsfreiheit

Peer-Review-Visitationen dienen dem „Voneinander-Lernen“ und dem kollegialen Austausch. Beide Seiten tragen hierzu in besonderer Art und Weise bei durch eine offene, wertschätzende Kommunikation, sachliche Argumentation und die strikte Anwendung eines

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„no-blame-Ansatzes“ unter weitest möglicher Entpersonalisierung von Abläufen (Nicht „wer hat etwas falsch gemacht?“, sondern „wieso konnte eine Situation auftreten und wie lässt sie sich verhindern?“). Gleichzeitig verpflichtet sich das besuchte Krankenhaus, unabhängig von Inhalten und Ergebnissen der Diskussionen auf sanktionierende Maßnahmen, insbesondere Maßregelungen und arbeitsrechtliche Sanktionen in Folge von Peer-Review-Visitationen zu verzichten.

1.3 Vertraulichkeit

Alle Inhalte und Ergebnisse im Rahmen des Peer-Review-Prozesses unterliegen der Vertraulichkeit gegenüber Außenstehenden. Entsprechende Erklärungen werden im Vorfeld jeder Visitation dem besuchten Krankenhaus überreicht. Hiervon unberührt sind Dokumentationen und Evaluationen im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis sowie die internen Kommunikationen innerhalb des besuchten Krankenhauses.

1.4 Interprofessionalität und Interdisziplinarität

Peer-Review-Visitationen erfolgen durch ärztliche und pflegerische Peers. An den kollegialen Falldiskussionen nehmen auf Seiten des besuchten Krankenhauses die ärztlichen und pflegerischen Leitungen aller beteiligten Abteilungen teil.

Beides, sowohl Interprofessionalität als auch Interdisziplinarität, sind unabdingbare Voraussetzungen nicht nur für die adäquate Erkennung und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Sepsis, sondern auch für eine Kultur gemeinsam angestrebter, nachhaltiger Qualitätsverbesserung.

Die Kooperation innerhalb des Peer-Reviewer-Teams sowie im Rahmen der kollegialen Falldiskussion erfolgt in gegenseitigem Respekt, auf Augenhöhe und gleichberechtigt unabhängig von Profession oder Disziplin.

1.5 Verbindlichkeit

Die beteiligten Einrichtungen und Personen an einer Peer-Review-Visitation widmen sich der Visitation mit Professionalität und tragen durch die Einhaltung der Absprachen und Regelungen zum Erfolg der Visitation und der Maßnahmen bei. Dies betrifft insbesondere die konstruktive Mitarbeit bei der Terminfindung, Pünktlichkeit und Einhaltung des abgesprochenen zeitlichen Rahmens.

Das besuchte Krankenhaus bereitet sich auf die Visitation vor, prüft die vorab festgelegten Fälle intern, füllt den Vorbereitungsbogen aus und stellt alle notwendigen Ressourcen zur Verfügung. Von besonderer Wichtigkeit ist hierbei der Zugriff auf alle relevanten Informationen für die Reviewer, Bereitstellung von personeller und technischer Unterstützung und die Freistellung der relevanten Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus dem eigenen Haus.

Das besuchte Krankenhaus verpflichtet sich, die besprochenen Maßnahmen wohlwollend zu prüfen und – ggf. auch unter sinnvollem Einsatz von notwendigen Ressourcen – nach besten Möglichkeiten umzusetzen. Es erklärt sich bereit, die Umsetzung und den Erfolg der festgelegten Maßnahmen im Verlauf selbstständig intern zu überprüfen, ggf. Anpassungen vorzunehmen und sie weiterzuentwickeln. Gleichzeitig erklärt sich das besuchte Krankenhaus bereit, Maßnahmen extern, zum Beispiel im Rahmen von Re-Visitationen und

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wissenschaftlichen Analysen im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis zu überprüfen und auszuwerten.

2 Auswahl der Peers, des Teamleiters, Zusammensetzung der Peer-Review-Gruppe

Die Peer-Review-Visitationen im Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis werden ausschließlich von Peers durchgeführt, die eine Qualifikation dazu vorweisen können. Als Qualifikationen werden sowohl die Ausbildung zum Peer-Reviewer nach Curriculum der BÄK wie auch die Qualifikation als IQM-Peer-Reviewer akzeptiert. Beide beinhalten eine leitende Tätigkeit und langjährige Berufserfahrung.

Eine Peer-Review-Gruppe besteht aus mindestens drei, im Regelfall vier Personen, mindestens ein Mitglied sollte pflegerischer Reviewer sein.

Als Teamleitung fungiert das von der Projektkoordination bzw. der Leitung der Arbeitsgruppe „Peer-Review“ dazu ernannte Teammitglied. Im Regelfall handelt es sich um das erfahrenste Mitglied der Gruppe, die Erfahrung sollte mindestens vier Reviews umfassen (inkl. Hospitationen), unabhängig von der Art der Reviews (BÄK, IQM). Der Teamleitung obliegen einige zusätzliche Aufgaben neben den im Folgenden genannten Aspekten der Teamzusammensetzung. Dies sind insbesondere die terminliche Vorbereitung der Visitation, die Leitung der Visitation vor Ort, die Gesprächsleitung vor Ort und die Erstellung des Protokolls.

Die Zusammenstellung einer Gruppe ohne pflegerisches Mitglied bedarf der Zustimmung der Teamleitung und des besuchten Krankenhauses und sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen.

Die zusätzliche Teilnahme von Hospitanten an Peer-Review-Visitationen ist möglich, bedarf jedoch der Zustimmung der Teamleitung. Ob eine solche Visitation als Hospitationseinsatz im Rahmen der IQM-internen Qualifikation zum Peer-Reviewer Anerkennung findet obliegt der IQM Geschäftsstelle und sollte im Vorfeld abgesprochen werden.

In begründeten Ausnahmefällen kann eine Peer-Review-Gruppe um Mitglieder ergänzt werden, die eine ausreichende berufliche Qualifikation haben, auch wenn sie (noch) nicht durch Schulung qualifizierte Peer-Reviewer sind. Dies gilt insbesondere für Fälle, in denen ansonsten auf Grund der verfügbaren Peer-Reviewer ein bereits abgesprochener Visitationstermin nicht eingehalten werden könnte (z.B. krankheitsbedingter Ausfall eines Reviewers). Dieses Vorgehen erfordert die Zustimmung des Teamleiters und des besuchten Krankenhauses. Es wird vorausgesetzt, dass Ergänzungsmitglieder sich mit den Grundsätzen des Peer-Reviews, der Tätigkeit als Reviewer und insbesondere den Grundlagen der Kommunikation und Interaktion in geeigneter Art und Weise im Vorfeld vertraut macht. Auch ohne im Vorfeld erfolgte Schulung gelten Ehrenkodex und Vertraulichkeit in vollem Umfang. Ist das zu ersetzende (z.B. erkrankte) Teammitglied die im Vorfeld festgelegte Teamleitung, kann die Visitation nur durchgeführt werden, wenn ein anderes Teammitglied die Leitung ausreichend qualifiziert und erfahren übernehmen kann.

Jeder Reviewer hat eigenständig und eigenverantwortlich im Vorfeld einer Visitation auf eventuelle persönliche und/oder wirtschaftliche Interessenskonflikte hinzuweisen. Dieser Hinweis soll so frühzeitig wie möglich erfolgen, um eine Neubesetzung des Teams zu ermöglichen ohne die Durchführung der Visitation unnötig zu gefährden. Das besuchte Krankenhaus kann Reviewer unter Angabe triftiger Gründe gegenüber der

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Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis ablehnen. Auch dies soll so frühzeitig wie möglich erfolgen. Über die Stichhaltigkeit der Gründe entscheidet die Leitung der Arbeitsgruppe „Peer-Review“, wobei ein Konsens mit dem besuchten Krankenhaus angestrebt werden soll.

3 Auswahl der zu visitierenden Krankenhäuser

Prinzipiell sollen alle Krankenhäuser im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis die Möglichkeit erhalten, Peer-Review-Visitationen zu erhalten.

Die Krankenhäuser werden von der Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis nach folgendem Verfahren ausgewählt:

Es erfolgt eine Reihung der teilnehmenden Krankenhäuser nach SMR in der Kategorie „Schwere Sepsis oder septischer Schock“ [Indikator 5.4 der Qualitätsberichte] für jede Kategorie (bis 400 Betten, bis 800 Betten, mehr als 800 Betten). Universitätskliniken werden gesondert betrachtet und stellen eine vierte Kategorie dar. Aus jeder Kategorie werden die Kliniken mit der höchsten SMR ausgewählt. Dem zugrunde liegt ein Auswertungszeitraum von 12 Monaten, im Normalfall das vorausgehende Kalenderjahr. In begründeten Ausnahmefällen kann ein abweichender Zeitraum von der Projektkoordination angelegt werden. Die Zahl der Kliniken aus jeder Kategorie orientiert sich am Anteil an der Gesamtzahl der Kliniken, die am Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis teilnehmen.

Nicht berücksichtigt werden Kliniken, die im Rahmen von IQM in den beiden vorhergehenden oder dem laufenden Kalenderjahr ein sepsis-bezogenes IQM-Peer-Review oder Re-Review hatten oder haben werden, sowie Kliniken, die im vorhergehenden oder laufenden Kalenderjahr eine Visitation oder Re-Visitation im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis hatten. Im Regelfall wird hier das nächste nach Auswahlalgorithmus folgende Krankenhaus ausgewählt, ansonsten ist auch die Vergabe der Visitation an ein sich aktiv bewerbendes Krankhaus möglich (siehe letzter Absatz dieses Kapitels)

Die Planung der Visitationen erfolgt im Sommer eines Jahres für das Folgejahr auf der Basis der Vorjahresdaten.

Beispiel: Im Sommer 2017 werden die Visitationen für 2018 geplant, die Datengrundlage bildet die SMR „Schwere Sepsis oder Septischer Schock [5.4]“ des Gesamtjahres 2016. An Hand der Verteilung der Kliniken (Stand 11/2016) entfallen bei 20 geplanten Visitationen im Jahr 2018 insgesamt 5 auf die Kategorie „bis 400“, jeweils 4 auf die Kategorie „größer 800“ und „Universitätskliniken“ und 7 auf die Kategorie „bis 800“ (hierbei Aufrundung von statistischer Zuteilung von 6,4 Visitationen. Zur Verwendung dieses „Rundungsfehlers“ siehe auch folgender Absatz). Nicht berücksichtigt werden in diesem Beispiel alle Krankenhäuser, mit einem sepsis-bezogenen Peer-Review im Rahmen von IQM im Zeitraum 2015 – 2017 und Krankenhäuser mit einer Visitation im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis in den Jahren 2016 und 2017.

Wenn ein teilnehmendes Klinikum sich explizit für eine Visitation bewirbt, ohne nach dem Auswahlalgorithmus berücksichtigt worden zu sein, muss eine einvernehmliche Regelung bezüglich der Kostenübernahme im Vorfeld abgesprochen werden, dann kann eine solche Visitation zusätzlich geplant werden. Alternativ kann eine solche Klinik bei Nicht-Zustandekommen von Visitationen ausgewählter Krankenhäuser, Ausscheiden von Krankenhäusern mit stattgehabter IQM-Visitation oder „Rundungsfehlern“ bei der Festlegung

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der Anzahl von Visitationen bevorzugt berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollen Wünsche nach Erst-Visitationen vor Re-Visitationen berücksichtigt werden, die letztendliche Auswahl trifft die Arbeitsgruppe „Peer-Review“.

4 Auswahl der Fälle

Es wird vorausgesetzt, dass jedes am Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis teilnehmende Krankenhaus Einzelfallanalysen etabliert hat. Für Peer-Reviews spielen insbesondere Fälle mit Versterben trotz statistisch niedrigen individuellen Versterberisikos („low-risk-fatalities“) mit schwerer Sepsis oder septischem Schock eine wichtige Rolle.

Die Auswahl der Fälle erfolgt zentral durch den Datendienstleister.

Ausgewählt werden die zehn Fälle mit dem jeweils niedrigsten Versterberisiko des gesamten Krankenhauses aus dem Zeitraum, das der Zuteilung des Peer-Reviews zugrunde liegt.

Ausnahmen hiervon können sinnvoll sein und werden im Vorfeld zwischen Projektkoordination, Krankenhaus und Reviewern erörtert. Je nach Größe des Krankenhauses kann eine Konzentration auf eine oder mehrere Fachabteilungen erfolgen, die in den Qualitätsberichten auffällig erschienen. Umgekehrt ist eine Fokussierung auf Fachabteilungen, in denen zwischen Auswahl- und Visitationszeitraum größere Umstrukturierungen stattgefunden haben, ggf. wenig sinnvoll, so dass solche Fachabteilungen ausgenommen werden können.

5 Inhalte der Visitation

Kernelement ist die Analyse der ausgewählten Fälle durch die Peer-Reviewer und die anschließende Diskussion eventueller Auffälligkeiten mit den beteiligten Bereichen des besuchten Krankenhauses. Darüber hinaus können, insbesondere bei Auffälligkeiten in den analysierten Fällen, einige behandlungsrelevante Arbeitsbereiche und Schnittstellen Gegenstand weiterer Analysen werden, z.B. die Besichtigung der Notaufnahme, der Intensivstation, von Normalstationen etc. durch die Reviewer. Diese Besichtigungen können auch ohne vorherige Ankündigung erfolgen und können die Kommunikation mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Bereiche beinhalten. Die Visitation endet mit einem Abschlussgespräch, der Protokollierung der Inhalte und Maßnahmen sowie der Evaluation durch beide Seiten.

6 Vorbereitung der Visitation

Die Vorbereitung der Visitation umfasst insbesondere die Terminabsprache zwischen besuchtem Krankenhaus und Teamleitung des Reviewer-Teams. Hierbei ist auf eine Durchführung der Visitation innerhalb des geplanten Zeitraums, im Regelfall das folgende Kalenderjahr, in Absprache mit der Arbeitsgruppe „Peer-Review“ und der Projektkoordination abzuzielen.

Alle zu analysierenden Fälle müssen zum Zeitpunkt der Visitation als komplette Krankenakte vorliegen.

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Hinsichtlich der jeweils zu Grunde liegenden Datenschutzbestimmungen obliegt es dem besuchten Krankenhaus, in Absprache mit den eigenen oder den dafür zuständigen Datenschutzbeauftragten für deren Einhaltung Sorge zu tragen. Dies betrifft insbesondere die Form, in der Krankenakten und persönliche Informationen zu Patienten den Reviewern zugänglich gemacht werden dürfen.

Im Zweifels- oder Streitfall müssen geschwärzte Aktenkopien bzw. –ausdrucke ohne persönliche Informationen zum Patienten zur Verfügung gestellt werden. Alternativ dürfen die Reviewer keine Akteneinsicht nehmen sondern müssen sich relevante Akteninhalte unter Aussparung persönlicher Daten von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des besuchten Krankenhauses exzerpieren lassen.

Sofern datenschutzrechtlich zulässig, ist die Arbeit an Original-Patientenakten zu bevorzugen.

In Krankenhäusern, in denen die Krankenakten teilweise oder komplett elektronisch geführt und/oder archiviert werden, muss für jeden Reviewer ein geeigneter Arbeitsplatz zur Verfügung gestellt werden. Zusätzlich muss gewährleistet sein, dass alle relevanten Informationen zeitnah gewonnen werden können. Hierzu stellt das besuchte Krankenhaus geeignetes Personal zur technischen Hilfestellung für die gesamte benötigte Dauer zur Verfügung.

Die anschließenden Falldiskussionen erfolgen zwischen dem Review-Team und den ärztlichen und pflegerischen Leitungen aller beteiligten Abteilungen, Arbeitsbereichen etc., die Teilnahme weiterer interessierter Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist möglich.

Der Abschlussbericht ergeht vom Reviewer-Team an die Geschäftsführung des besuchten Krankenhauses, auch hier ist die Anwesenheit zuvor genannter Personen möglich.

Es obliegt dem besuchten Krankenhaus, alle benötigten Personen und technischen Erfordernisse vorzubereiten und vorzuhalten. Diese Personen werden während ihrer Einbindung in die Visitation von anderen Aufgaben freigestellt. Die Sicherstellung der Patientenversorgung während der Zeit der Visitation obliegt uneingeschränkt und ausschließlich dem besuchten Krankenhaus.

Die Aufgaben von Personen, deren Teilnahme an einer Visitation benötigt werden, sollten weder Grund erschwerter Terminfindung noch von Absagen oder Verschiebungen bereits festgelegter Termine sein.

Vor Durchführung der Visitation werden dem besuchten Krankenhaus ein Erhebungsbogen und Fallanalyse-Bögen zugestellt. Der Erhebungsbogen fragt allgemeine Aspekte ab und soll im Vorfeld der geplanten Visitation der Teamleitung des Review-Teams zugestellt werden. Die Fallanalyse-Bögen dienen der strukturierten Bearbeitung der ausgewählten Fälle durch das besuchte Krankenhaus, ebenfalls im Vorfeld der Visitation. Im Regelfall sollten diese Analysebögen durch die Abteilungsleitung der behandelnden Abteilung und/oder die unmittelbar an der Behandlung beteiligten Personen ausgefüllt werden und zur Visitation vollständig vorliegen.

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7 Durchführung der Visitation

7.1 Begrüßung

Dauer: ca. 30 Minuten

Die Geschäftsführung stellt kurz das besuchte Krankenhaus und die Repräsentanten der beteiligten Abteilungen vor, die Teamleitung des Review-Teams stellt die Reviewer vor und erläutert kurz den zeitlichen Ablauf und die Intentionen der Visitation sowie die Grundsätze „Vertraulichkeit“, „Interprofessionalität“, Interdisziplinarität“, „Sanktionsfreiheit“ und „voneinander lernen“.

7.2 Aktensichtung und Besprechung im Review-Team

Dauer: ca. 3 Stunden

Die zuvor ausgewählten Patientenakten werden an Hand des Analysebogens ausgewertet. Im Regelfall bearbeitet jedes Mitglied des Peer-Review-Teams zwei bis vier Akten.

Die Teamleitung legt im Vorfeld fest, ob jede gesichtete Akte unmittelbar nach Abschluss der Sichtung kurz präsentiert wird, oder ob alle Akten erst gesichtet und anschließend diskutiert werden. Die unmittelbare Präsentation kann den Vorteil haben, dass Erkenntnisse in die Analyse anderer Fälle bereits eingehen können, andererseits stört sie ggf. den Analyseablauf anderer Fälle.

Alle analysierten Fälle werden am Ende im Team auf Gemeinsamkeiten und mögliche Verbesserungsmaßnahmen analysiert. Sollten hierbei bestimmte Arbeitsbereiche und/oder Schnittstellen der Patientenversorgung besonders auffällig werden, können diese im Verlauf der Visitation besichtigt und vor Ort begangen werden. Es besteht dabei die Möglichkeit, das Gespräch mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu suchen.

7.3 Diskussion der Fallanalysen im kollegialen Gespräch

Dauer: ca. 2 Stunden

Alle Fälle werden mit den ärztlichen und pflegerischen Leitungen und ggf. weiteren interessierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der betroffenen Abteilungen erörtert. Hierbei sind die unter 1.2 genannten Regeln der Kommunikation zu beachten. Sollten mehrere Fälle unterschiedlicher Arbeitsbereiche diskutiert werden, sollten prinzipiell alle betroffenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der jeweiligen Bereiche der Diskussion aller Fälle beiwohnen. Hiervon kann in Ausnahmefällen Abstand genommen werden, wenn die Teamleitung des Review-Teams dem zustimmt. Der Sachverhalt und wenn möglich die Begründung sollte auf dem Evaluationsbogen des Review-Teams dokumentiert werden.

Die Inhalte der Fallanalysen und der kollegialen Diskussion sowie gemeinsam erarbeitete Maßnahmen sind Gegenstand der abschließenden Zusammenfassung an die Geschäftsführung des besuchten Krankenhauses. Sollten seitens einer Mitarbeiterin oder eines Mitarbeiters der Wunsch nach Nicht-Weitergabe bestimmter Inhalte oder Sachverhalte bestehen, kann die Teamleitung des Review-Teams nach sorgfältiger Prüfung der Gründe und Abwägung eine solche Beschränkung vornehmen. Dies ist auf dem Evaluationsbogen des Review-Teams zu dokumentieren.

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7.4 Begehung relevanter Arbeitsbereiche

Dauer: bis 1 Stunde

Auf Wunsch des Review-Teams können Arbeitsbereiche des besuchten Krankenhauses persönlich visitiert werden. Dies findet unter Führung der jeweiligen medizinischen und/oder pflegerischen Leitung oder anderen dazu geeigneten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern statt.

Das persönliche Gespräch mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern während dieser Begehung ist möglich.

Die Begehung bedarf keiner vorherigen Anmeldung.

7.5 Abschließende Zusammenfassung der Ergebnisse und Maßnahmen

Dauer: 30 Minuten

Die Ergebnisse des kollegialen Gesprächs werden der Geschäftsführung durch die Teamleitung des Peer-Review-Teams mitgeteilt und eine abschließende Bewertung der Visitation vorgenommen. Auch hierbei gelten die Regeln der wertschätzenden Kommunikation. Im Vordergrund stehen „das große Ganze“ und die Möglichkeiten der Weiterentwicklung, nicht das Betonen von Negativem oder die Wiederholung der Einzelfallbesprechungen.

Im abschließenden Gespräch sollte eine gegenseitige, kurze, verbale Evaluation der Visitation erfolgen.

8 Dokumentation der Visitation

Jede Visitation wird in einem Protokoll zusammengefasst und der Geschäftsführung des besuchten Krankenhauses zugestellt. Dies sollte in einem angemessenen zeitlichen Rahmen, im Regelfall innerhalb von zwei Wochen, erfolgen. Die Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis und die Arbeitsgruppe „Peer-Review“ erhalten eine Kopie des Protokolls,. Die Erstellung des Protokolls und die Konsentierung im Reviewer-Team obliegen der Teamleitung.

Es wird die Protokollvorlage des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis verwendet (siehe Anlage), die Protokolle sind außerhalb des besuchten Krankenhauses vertraulich.

9 Evaluation der Visitation

Sowohl das besuchte Krankenhaus wie auch das Peer-Review-Team evaluieren die Visitation. Hierzu werden die beiden Evaluationsbögen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis verwendet (siehe Anlage).

Die Evaluation erfolgt seitens des besuchten Krankenhauses im Regelfall mit je einem Bogen pro Teilnehmerin oder Teilnehmer an der kollegialen Falldiskussion und dem Abschlussgespräch, mindestens jedoch mit einem Bogen durch die Geschäftsführung.

Die Evaluation erfolgt seitens des Peer-Review-Teams im Regelfall durch jede Reviewerin und jeden Peer-Reviewer einzeln, mindestens jedoch durch die Teamleitung.

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Alle Evaluationsbögen gehen direkt an die Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis. Sie enthalten jeweils einen öffentlichen und einen vertraulichen Teil. Die Inhalte des öffentlichen Teils werden für Rückmeldungen an die jeweils andere Partei der Visitation und ggf. für weitere Publikationen genutzt. Der vertrauliche Teil verbleibt bei der Projektkoordination und innerhalb der Arbeitsgruppe „Peer Review“. Er dient nicht der Rückmeldung an die jeweils andere Partei, sondern der Weiterentwicklung des Verfahrens und der Analyse von Problemen in der Durchführung von Visitationen.

Bei wiederholter Meldung ähnlicher Sachverhalte, z.B. unerwünschter Verhaltensweisen einer Reviewerin oder eines Reviewers obliegt der Arbeitsgruppe „Peer-Review“ die Klärung des Sachverhaltes und ggf. die Festlegung von weiteren Maßnahmen (z. B. keine erneute Berücksichtigung als Peer-Reviewer).

10 Nachhaltigkeitskonzept und Re-Visitationen

Die während Peer-Review-Visitationen besprochenen und festgelegten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung sind Teil des kontinuierlichen Verbesserungsprojektes, das für Krankenhäuser, die am Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis teilnehmen, als selbstverständlich vorausgesetzt wird.

Eingebunden in immer wiederkehrende Überprüfungen („plan-do-check-act“) unterliegen sie auch nach Initialisierung fortwährender Weiterentwicklung bzw. regelmäßiger Revision.

Jeweils sechs und zwölf Monate nach Abschluss der Peer-Review-Visitation erfolgt durch die Projektkoordination die strukturierte schriftliche Abfrage der Umsetzung der im Protokoll fixierten Maßnahmen. Gleichzeitig kann jedes besuchte Krankenhaus über die Qualitätsberichte eigenständig die Verbesserungen nach Visitationen überprüfen.

Der in Kapitel 3 beschrieben Auswahlalgorithmus für Krankenhäuser beinhaltet, dass eine Re-Visitation nach drei Jahren erfolgt, wenn das Krankenhaus dann immer noch eine auffällig hohe SMR im Bewertungsindikator zeigt. Eine kürzere Staffelung, die im Sinne schnellerer Qualitätsverbesserungen sinnvoll sein könnte, macht auf Grund des Bewertungszeitraumes (das Kalenderjahr vor der Visitationsplanung, zwei Jahre vor Visitation) wenig Sinn. Hier sind die Krankenhäuser zu eigenverantwortlichen Maßnahmen angehalten, die ihnen auf Grund der Möglichkeit der Einzelfallanalysen offen stehen.

Wünscht ein besuchtes Krankenhaus eine Re-Visitation in einer kürzeren Frist, oder ein Peer-Review nach Ablauf der Sperrfrist, auch wenn es nicht mehr unter die ausgewählten Krankenhäuser mit auffällig hoher SMR fallen sollte, ist dies nach den Regelungen in Kapitel 3 möglich.

11 Regelungen zu Kosten im Rahmen der Peer-Review-Visitationen

Die im Rahmen von Peer-Review-Visitationen anfallenden Kosten im besuchten Krankenhaus (Bereitstellung von Akten, Kopien, Technik, Personal, Bewirtung der Peer-Reviewer etc.) werden vom besuchten Krankenhaus getragen. Sollten durch die Visitation zusätzliche Kosten anfallen, werden diese ebenfalls vom besuchten Krankenhaus getragen.

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Reviewer bekommen die anfallenden Reisekosten von der Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis erstattet. Hierunter fallen auch angemessene Übernachtungskosten, falls die Visitation dies notwendig machen sollte. Die Notwendigkeit von Übernachtungen und die entsprechende Übernahme der Kosten muss im Vorfeld zwischen Teamleitung des Review-Teams und der Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis geregelt werden. Hinsichtlich der Kostenübernahmen gilt das Thüringer Reisekostengesetz (ThürRKG) in seiner zum Zeitpunkt der Visitationsplanung gültigen Version als Grundlage. Anderweitige Absprachen, z.B. Kostenübernahme durch das besuchte Krankenhaus, sind möglich, hierbei kann die Anwendung des ThürRKG entfallen.

Kosten für die Schulung von Peer-Reviewern werden vom Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis nicht übernommen.

Es wird vorausgesetzt, dass Reviewer von ihren Arbeitgebern für die Visitationen freigestellt und entgolten werden (siehe 1.1). Ausnahmeregelungen wie z.B. die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für Reviewer durch das Deutsche Qualitätsbündnis Sepsis bedürfen der vorherigen Absprache mit der Projektkoordination des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis.

Visitationen werden von den Reviewern als Dienstreisen gegenüber dem eigenen Arbeitgeber geltend gemacht und im Vorfeld angemeldet. Regelungen des Unfallschutzes etc. gelten entsprechend. Eine Haftung bei Unfällen, Unfallfolgen sowie bei Folgen durch persönliches Fehlverhalten etc. im Rahmen des Peer-Review-Verfahrens übernimmt das Deutsche Qualitätsbündnis Sepsis nicht.

12 Anlagen

- Vorbereitungsbogen Krankenhaus - Ehrenkodex Peer-Reviewer - Verschwiegenheitserklärung Peer-Reviewer - Dokumentationsbogen Aktenanalyse - Protokoll Ergebnisse der Visitation und festgelegte Maßnahmen - Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Krankenhaus - Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Reviewer

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12.1 Vorbereitungsbogen Krankenhaus

In Überarbeitung

12.2 Ehrenkodex Peer-Reviewer In Überarbeitung

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12.4 Vertraulichkeitserklärung Peer-Reviewer

Vertraulichkeitserklärung zum Peer-Review-Verfahren im Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis (gemäß Leitfaden Peer-Review, Bundesärztekammer, 2014) Der/die Unterzeichnende ___________________________________________________________ Vorname, Name ___________________________________________________________ Dienstanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) (nachfolgend „Reviewer“ genannt), verpflichtet sich gegenüber der folgenden Einrichtung ___________________________________________________________ Name Krankenhaus/Klinik/Einrichtung ___________________________________________________________ Anschrift (nachfolgend „Einrichtung“ genannt), zur Verschwiegenheit nach Maßgabe der nachstehenden Regelungen: Präambel Der Reviewer wird im Rahmen des Deutschen Qualitätsbündnis Sepsis in der genannten Einrichtung ein Peer-Review-Verfahren durchführen bzw. begleiten. Im Hinblick auf die dafür von der Einrichtung zugänglich gemachten Informationen verpflichtet sich der Reviewer gegenüber der Einrichtung zur Verschwiegenheit. Zuwiderhandlungen können straf- und/oder zivilrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. 1. Vertrauliche Informationen (1) Sämtliche von der Einrichtung zur Verfügung gestellten oder noch zu stellenden Informationen (Dateien und Unterlagen) sind streng vertraulich. Dies gilt in besonderem Maße für Patientendaten, soweit diese dem Reviewer zur Kenntnis gelangen; eine Verbringung von nicht anonymisierten Patientendaten aus der Einrichtung ist nicht gestattet. Die einschlägigen bundes- und landesdatenschutzrechtlichen Vorschriften sind zu beachten. (2) Die Informationen gelten dann nicht als vertrauliche Informationen, wenn und sobald sie a) öffentlich zugänglich und/oder bekannt werden (ausgenommen den Fall, dass

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dies auf einer unmittelbar oder mittelbar durch den Reviewer unter Verstoß gegen die Bedingungen dieser Vertraulichkeitserklärung erfolgten Bekanntgabe beruht) oder b) dem Reviewer nachweislich bereits bekannt waren. 2. Verbot der Weitergabe von vertraulichen Informationen Die Weitergabe von vertraulichen Informationen, Dateien und Unterlagen im Sinne des Absatzes 1 (1) durch den Reviewer ist nicht zulässig. Die Vertraulichkeitsverpflichtungen aus dieser Erklärung finden keine Anwendung, wenn und soweit bestimmte Informationen aufgrund einer gesetzlichen Bestimmung, eines gerichtlichen Urteils oder Beschlusses oder einer behördlichen Verfügung offenzulegen sind. 3. Nutzung von Informationen für eigene Zwecke Dem Reviewer ist es untersagt, vertrauliche Informationen im Sinne des Absatzes 1 (1) für eigene Zwecke oder für Zwecke Dritter zu nutzen. 4. Rückgabe ausgehändigter Dokumente, Löschung von Dateien Der Reviewer verpflichtet sich vorsorglich für den Fall, dass er im Rahmen des Peer-Review-Verfahrens, gleich aus welchem Grund, Unterlagen und/oder Dateien im Sinne von Absatz 1 (1) erhalten hat, spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung des jeweiligen Peer-Review-Verfahrens diese Unterlagen vollständig zurückzugeben und erhaltene Dateien zu löschen. Die Rückgabepflicht gilt als erfüllt, wenn die Unterlagen bzw. Dateien vollständig vernichtet wurden und der Reviewer dieses schriftlich bestätigt. 5. Reviewer, die nicht der Verschwiegenheitspflicht nach § 203 StGB* unterliegen Soweit es sich bei den vertraulichen Informationen im Sinne von Absatz 1 (1) um Patientendaten handelt, dürfen diese nur dann von dem Reviewer eingesehen werden, wenn es sich um eine Person handelt, die der Verschwiegenheitspflicht nach § 203 StGB unterliegt. Ist das nicht der Fall, so ist eine Einsichtnahme in Patientendaten durch diesen Informationsnehmer unzulässig. Für diesen Fall bestätigt dieser Informationsnehmer mit Unterzeichnung der vorliegenden Erklärung, dass er im Rahmen seiner Peer-Review-Tätigkeit keinen Einblick in die Patientendaten nimmt. _________________, den ________________ ________________________________ Ort Datum Reviewer * Anwendungsbereich des § 203 StGB: Unter den Anwendungsbereich fallen neben den ausdrücklich aufgeführten Ärzten, womit jeder approbierte Arzt gemeint ist, auch die Angehörigen eines anderen Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung einer Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert. Darunter fallen auch die Krankenschwester und der Krankenpfleger.

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12.5 Dokumentationsbogen Aktenanalyse

In Überarbeitung

12.6 Protokoll Ergebnisse der Visitation und festgelegte Maßnahmen

In Überarbeitung

12.7 Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Krankenhaus

In Überarbeitung

12.8 Evaluationsbogen Peer-Review-Visitation Reviewer

In Überarbeitung

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