Perioperative und peri-interventionelle Prophylaxen · Sectio caesarea: vor Hautschnitt oder beim...
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20.09.2019 1 Perioperative und peri- interventionelle Prophylaxen Brar Piening Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité - Universitätsmedizin Berlin Piening – 2019 Inhalte ▪ Epidemiologie ▪ Grundlagen ▪ Empfehlungen ▪ Substanzauswahl/Dosierung ▪ Besondere Situationen ▪ Periinterventionelle Prophylaxe ▪ Andere Prophylaxen 0 1
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20.09.2019
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Perioperative und peri-
interventionelle Prophylaxen
Brar PieningNationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen
Infektionen
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Piening – 2019
Inhalte
▪ Epidemiologie
▪ Grundlagen
▪ Empfehlungen
▪ Substanzauswahl/Dosierung
▪ Besondere Situationen
▪ Periinterventionelle Prophylaxe
▪ Andere Prophylaxen
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EPIDEMIOLOGIE DER
ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE
Ergebnisse aus der europäischen Prävalenzstudie zu nosokomialen
Infektionen und Antibiotikaanwendung 2011
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Ziele der EU-Punktprävalenzstudie (PPS)
▪ Europa
• Repräsentative Auswahl der Akut-Krankenhäuser -> Berechnung der EU-Prävalenz
▪ National
• Überblick über die nationale Situation
▪ Krankenhaus
• Überblick über die Patienten des Krankenhauses
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Wie wurden die Krankenhäuser ausgewählt?
ECDC- Stichproben-Auswahl-Vorgabe:
▪ Länder mit weniger als 25 Krankenhäusern: alle
▪ Länder mit mehr als 25 Krankenhäusern: Zufallsstichprobe je nach Größe des Landes und durchschnittlicher Größe der Krankenhäuser(+ Reserveliste) -> Deutschland 49 Krankenhäuser
▪ Basis für repräsentative Stichprobe:Krankenhausverzeichnis
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Antibiotika-Klassen für Therapie und Prophylaxe in Deutschland
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Anteil der Perioperativen Prophylaxe
Behandlung ambulanterworbener Infektionen
51%
Behandlung von Infektionen
aus Pflegeeinrichtungen2%
Behandlung von Infektionen
aus Krankenhäusern20% Unbekannt/Andere
5%Internistische Prophylaxen
7%
Einzeldosis6%
Mehrere Gabenüber mehrere Tage
8%
Mehrere Gabenam OP-Tag
1%
15%
Aghdassi et al., Antimicrobial usage in German acute care hospitals: results of the third national point
prevalence survey and comparison with previous national point prevalence surveys
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2018, https://doi.org/10.1093/jac/dkx494
Piening – 2019
Peerioperative Prophylaxe im Verlauuf
PPS 2011
Einzeldosis < =1 Tag > 1 Tag
PPS 2016
Einzeldosis < =1 Tag > 1 Tag
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Surgical prophylaxis given for more than 1 day as a percentage of the total antimicrobials prescribed for surgical prophylaxis, by country
PPS 2011
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Fazit
Häufiger Fehler:
• Fast immer Einzeldosis „single shot“ indiziert, oftmals wird
jedoch 1-14 Tage „prophylaktisch“ behandelt.
Kaum Evidenz/Indikationen für die prophylaktische
Gabe von Antibiotika nach Hautverschluss, aber
deutliche Zunahme der UAW‘s und der Inzidenz
multiresistenter Erreger.
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GRUNDLAGEN DER
ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE
Mikrobiologische und Pharmakologische Grundlagen
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Dilution
Diffusion
kleine bis fehlende
Hemmzone
= resistent
mittlere bis große Hemmzonen
-sensibel oder intermediär
z. B. 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 WK mg/l
= MHK
Mikrobouillonverdünnungstest -
Agardiffusionstest
Dank an Elke Halle!
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Timing
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15 min 30 min 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h
2 g Ampicillin
1 g Sulbactam
MHK 1-10 mg/l
Empfindliche
S. aureus,
S. epidermidis,
E. faecalis,
E. coli,
K. pneumoniae,
Proteus-Arten,
M. morganii,
E. aerogenes,
B. fragilis,
Bacteroides-
Arten
Gewebekonzentration?!
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Erneute perioperative Dosen
Wacha et al. Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
Chemotherapie Journal 19. Jahrgang Heft 3 Juni 2010
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Similarity indices (%) of TTGE profiles of volunteers from D1 to D60. n, number of subjects tested; ⧫, mean value; bars indicate standard deviations.
M. F. De La Cochetière et al. J. Clin. Microbiol. 2005;43:5588-5592
TTGE = Temporal temperature
gradient gel electrophoresis
Mikrobiom-Veränderungen mit der Zeit
Total and active bacterial composition based on 16S rDNA and 16S rRNA analyses, respectively, in the follow-up study.
Ana Elena Pérez-Cobas et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2012-303184
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.
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Fazit
Die perioperative Prophylaxe ist am wirkungsvollsten
wenn hohe Antibiotikakonzentrationen auf ein
unvorbereitetes Mikrobiom treffen.
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EMPFEHLUNGEN ZUR
ANTIBIOTIKAPROPHYLAXE
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Empfehlungen zur perioperativen Prophylaxe
Chemotherapie J 2010; 19:70-84.
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Perioperative Antibiotikaprophylaxe
▪ Perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei
gesicherter Indikation. Die Auswahl des
Antibiotikums richtet sich nach der Wirksamkeit
gegen die häufigsten Wundinfektionserreger für die
jeweilige Operationsart. Kategorie IA
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Perioperative Antibiotikaprophylaxe
▪ Die initiale Dosis des Antibiotikums wird intravenös
zu einem Zeitpunkt verabreicht, dass ausreichende
Gewebewirkstoffkonzentrationen bei der Inzision
und während der gesamten Operation erreicht
werden. Kategorie IA
Piening – 2019
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Häufiger Fehler:
• Antibiotikum wird zu spät gegeben
Ziel:
• Bei Inzision ausreichender Gewebespiegel
• Gabe 30 - 60 min vor Schnitt
• In jedem Fall noch vor Wundverschluss (z. B. sofort bei
Feststellen einer Kontamination)
organisatorische Maßnahmen:
• Gabe des Antibiotikums, durch Anästhesisten bevor
Operateure in den OP-Saal kommen.
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Perioperative Antibiotikaprophylaxe
▪ Bisher keine generelle Empfehlung zur Änderung
der allgemein empfohlenen perioperativen
Antibiotikaprophylaxe aufgrund einer MRSA/VRE
Kolonisation (z. B. hinsichtlich der Verwendung von
Glykopeptiden). Dies fällt in die ärztliche
Einzelfallentscheidung, bezogen auf den
individuellen Patienten Kategorie III.
▪ Keine routinemäßige Anwendung von Vancomycin
zur perioperativen Prophylaxe. Kategorie IB
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Fragen zur parenteralen antimikrobiellen Prophylaxe
(PAP)
▪ Was sind die effektivsten Strategien zur Gabe von PAP um das Risiko von postoperativen Wundinfektionen zu reduzieren?a. Was ist das optimale Timing für perioperative PAP?
b. Was ist das optimale Timing für perioperative PAP bei Sectio caesarea: vor Hautschnitt oder beim Abklemmen der Nabelschnur?
c. Wie sicher und effektiv ist eine gewichtsadjustierte Dosierung der PAP?
d. Wie sicher und effektiv sind erneute intraoperative Dosen der PAP?
e. Wie sicher und effektiv ist postoperative PAP und was ist die optimale Dauer?
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Indikationsstellung, Optimales Timing?
▪ Administer preoperative antimicrobial agents only
when indicated based on published clinical practice
guidelines and timed such that a bactericidal
concentration of the agents is established in the
serum and tissues when the incision is made.
(Category IB–strong recommendation; accepted
practice.)
▪ No further refinement of timing can be made for
preoperative antimicrobial agents based on clinical
outcomes.(No recommendation/unresolved
issue.)
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PAP bei Sectio: vor Hautschnitt oder beim
Abklemmen der Nabelschnur?
▪ Administer the appropriate parenteral prophylactic
antimicrobial agents before skin incision in all
cesarean section procedures. (Category IA–strong
recommendation; high-quality evidence.)
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Gewichtsadjustierte Dosierung?
▪ The literature search did not identify randomized
controlled trials that evaluated the benefits and
harms of weight-adjusted parenteral antimicrobial
prophylaxis dosing and its effect on the risk of SSI.
Other organizations have made recommendations
based on observational and pharmacokinetic data,
and a summary of these recommendations can be
found in the Other Guidelines section of the
narrative summary for this question (eAppendix 1 of
the Supplement). (No
recommendation/unresolved issue.)
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Erneute intraoperative Dosen?
▪ The search did not identify sufficient randomized
controlled trial evidence to evaluate the benefits and
harms of intraoperative redosing of parenteral
prophylactic antimicrobial agents for the prevention
of SSI. Other organizations have made
recommendations based on observational and
pharmacokinetic data, and a summary of these
recommendations canbefoundin the Other
Guidelines section of the narrative summary for this
question (eAppendix 1 of the Supplement). (No
recommendation/unresolved issue.)
Piening – 2019
Postoperative PAP; optimale Dauer?
▪ In clean and clean-contaminated procedures, do not
administer additional prophylactic antimicrobial
agent doses after the surgical incision is closed in
the operating room, even in the presence of a drain.
(Category IA–strong recommendation; high-
quality evidence.)
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Die Kommission empfiehlt
▪ die Indikation zu einer systemischen antibiotischen
Prophylaxe eingriffsspezifisch zu stellen (Kat. IA).
▪ Mehrfachdosierungen während der Operation
ausschließlich bei sehr lang dauernden Operationen
vorzunehmen (Kat. IA).
▪ Auf eine verlängerte Antibiotikagabe nach OP-Ende
zu verzichten (Kat. IA).
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SUBSTANZAUSWAHL/DOSIER
UNG
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Substanzauswahl
▪ Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums erfolgt
vorrangig nach dem erwarteten Erregerspektrum,
das aus der normalen bzw. pathologischen
Besiedelung des Operationsgebiets und seiner
unmittelbaren Haut- und Schleimhautumgebung
resultiert. Falls möglich, sollte sich die Auswahl des
Antibiotikums an dem Ergebnis der
mikrobiologischen Diagnostik orientieren
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Einzelempfehlungen zu Operativen Eingriffen
▪ Ösophagus-, Pankreas-, Leberresektion
▪ Magenchirurgie
▪ Chirurgie der Gallenwege
▪ Kolonchirurgie
▪ Appendektomie
▪ Leisten- und Bauchwandhernienchirurgie
▪ Neurochirurgie
▪ Gynäkologische Eingriffe / Geburtshilfe
▪ Urologische Eingriffe
▪ Herz- und Gefäßchirurgie
▪ Unfallchirurgie und Orthopädie
▪ Plastische Chirurgie und Handchirurgie
▪ Oropharynx-Larynx-Chirurgie
▪ Karzinombedingte chirurgische Interventionen
➔P. E. G.- oder hauseigene
Empfehlungen
Wacha et al. Perioperative Antibiotika-
Prophylaxe; Chemotherapie Journal 19.
Jahrgang Heft 3 Juni 2010
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Dosierung
Wacha et al. Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
Chemotherapie Journal 19. Jahrgang Heft 3 Juni 2010
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BESONDERE SITUATIONEN
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Eingriffe mit dem Ziel der Infektionsdiagnostik
▪ Eine Verabreichung der perioperativen Prophylaxe
unmittelbar nach Probenentnahme ist unter
präanalytischen Aspekten der sinnvollste Zeitpunkt
▪ Es gibt aber für bestimmte Erreger/Eingriffe
Arbeiten*, die zeigen, dass die Prophylaxe
unverändert gegeben werden kann.
*Anagnostopoulos et al.
Perioperative Antibiotic Prophylaxis Has No Effect on Time to Positivity and Proportion of
Positive Samples: a Cohort Study of 64 Cutibacterium acnes Bone and Joint Infections
February 2018, Volume 56, Issue 2, Journal of Clinical Microbiology
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PERIINTERVENTIONELLE
PROPHYLAXE
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Keine Prophylaxe für ZVK!
▪ Do not administer systemic antimicrobial prophylaxis
routinely before insertion or during use of an
intravascular catheter to prevent catheter
colonization or CRBSI. Category IB
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Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe
Circulation 2017DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503
Eur Heart J. 2015 Aug 29.
pii: ehv319
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Endokarditisprophylaxe (ESC Clinical Practice
Guidelines)
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Endokarditisprophylaxe AHA 2017
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ANDERE PROPHYLAXENNeben der klassischen perioperativen Prophylaxe
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Infektion bzw. Kolonisation des Patienten
(präoperative Sanierung)
Die Kommission empfiehlt…
▪ soweit möglich, präoperativ
bestehende Infektionen beim
Patienten zu erkennen und
zu behandeln (Kat. IB).
KRINKO 2018
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Infektion bzw. Kolonisation des Patienten
(präoperative Sanierung)
Die Kommission empfiehlt…
▪ bei kardiochirurgischen und orthopädischen Operationen
bei Patienten mit nasaler Kolonisation mit S. aureus eine
präoperative Dekolonisation der Nase mit Mupirocin-
Nasensalbe 2 % allein oder in Kombination mit einer
Körperwaschung mit Chlorhexidingluconat durchzuführen
(Kat. IB).
▪ Alternativ kann der Einsatz von Antiseptika für die Nase und
die Haut bei diesen Patienten sinnvoll sein (Kat. II).
▪ diese Behandlung auch bei anderen Operationsarten mit
einem hohen Anteil von S. aureus als Erreger von
Wundinfektionen für S. aureus-Carrier vorzunehmen (Kat. II).KRINKO 2018
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Neuere Evidenz (Bode et al. 2010)
Alle (MRSA+MSSA)!
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Bode et al. 2010
Fragestellung:
Kann Screening auf S. aureus mittels Real-Time-PCR und
Dekolonisation besiedelter Patienten mit Mupirocin
Nasensalbe und Chlorhexidin Körperwaschung das Risiko für
nosokomiale Infektionen senken?
Intervention:
• Mupirocin Nasensalbe 2%
• Chlorhexidinglukonat Seife 40mg/ml
oder
• Plazebo Nasensalbe
• Plazebo Seife
für 5 Tage.
Erneuter Zyklus nach 3 und 6 Wochen.
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Bode et al. 2010
Outcomes
Primär: Kumulative Inzidenz nosokomialer Infektionen mit S. aureus
Sekundär: Krankenhausmortalität, Verweildauer, Dauer bis zur ersten Infektion mit S. aureus
Definition für Wundinfektion:
CDC-Definitionen
Follow up:
Bis 6 Wochen nach Entlassung.
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Bode et al. 2010
Ergebnisse
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