Interdisziplinäres Management von

Hochrisiko Termin- und Frühgeborenen

Greifswald 11. Februar 2009

Priv.-Doz. Dr. Frank JochumAbteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau

-Termingeborene mit lebensbedrohlichen angeborenen Fehlbildungen:

-Cardial: Transposition

der großen Arterien (TGA), Fallot´sche

Tetralogie …-Gastrointestinal

(Gastrochisis, Omphalozele, Ösophagusatresie)-…

-Syndrome / Stoffwechselerkrankungen -Frühgeburtlichkeit (VLBW- / ELBW-Frühgeborene)

Perinatalzentrum (Level I/II) Schwerpunktklinik Geburtsklinik

Was sind Risikoneugeborene ?

• Geburtshilfe

• Neonatologie

• Kinderchirurgie, Anästhesie, Päd. Kardiologie,

Humangenetik …

Perinatalzentrum ? Struktur und InterdisziplinaritätWelche Fachgebiete werden zur Versorgung von Risikoneugeborenen benötigt ?

Physiologie Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 PunkteHautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosigAtmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßigMuskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive BewegungHerzaktion keine Puls < 100 Puls > 100Absaugreflexe keine Grimassen Schreien

APGAR-ScorA Aussehen

P Puls

G Grundtonus

A Atmung

R Reflexe

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Physiol. Umstellungsprozesse bei der Geburt:

-Initiale Entfaltung der Lunge hoher negativer intrathorakaler Druck (-60cm H2O).

-pO2 .

-Pulmonaler Gefäßwiederstand .

-Abklemmen der Nabelschnur peripherer Gefäßwiderstand .

-Stimulation des sympatischen Nervensystems (durch Geburtsvorgang).

- Umstellung fetale Zirkulation postnataler Kreislauf.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Pathologische Umstellungsprozesse bei der Geburt:

Ursachen: -“Intrauterine Pathophysiologie“-Mechanistische Ursachen (dick grünes Fruchtwasser,

Lungenhypoplasie, „Fehlbildungen“, ...).-Infektionen (z.B. konnatale Pneumonie).-Volumenmangel.-Atemdepressive Medikamente.-“ZNS“-Geburtsbedingt.

Primäre Apnoe: Innerhalb einer Minute nach Einstellung der Blutversorgung über die Nabelschnur. Sens. Stimuli (Atemzentrum), bei anhaltender Asphyxie Schnappatmung. Definition: Durch Stimulation zu behebende Apnoe.

Sekundäre Apnoe: Folgt auf die primäre Apnoe bei anhaltender Asphyxie. Definition: nicht mehr mit sensorischen Stimuli zu überwinden.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:

Mütterliche Faktoren: -Diabetes.-Schwangerschaftshypertonie.-Frühere Totgeburt. -“Blutungen“ im 2. od. dritten Trimenon.-Infektion.-+/- Fruchtwasser.-Unzureichende Schwangerschaftsvorsorge.-Frühgeburtlichkeit (< 37 SSW).-Übertragung (> 42 SSW).-Mehrlingsschwangerschaft.-Diskrepanz zwischen Schwangerschaftsdauer und

fetalem Wachstum.-Mütterlicher Medikamnten- oder Drogenabusus.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:

Intrapartale Faktoren: -“Kaiserschnitt“.-Abnorme Kindslage (wie z.B. Beckenendlage).-Vorzeitige Wehentätigkeit. -Vorzeitiger Blasensprung (>24h vor Geburt).-Amnioninfektion.-Protrahierter Geburtsverlauf (>24h).-Verlängerte Austreibungsperiode (>3-4h).-Suspektes CTG (fetales Herzfrequenzmuster).-Allgemeinanästhesie.-Dauerkontraktion.-Nabelschnurvorfall.-Mekoniumhaltiges Fruchtwasser (grünes FW).-Plazentalösung.-Plazenta praevia.-Systemische „Narkotika“ < 4h vor der Geburt.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Situationen mit Risiko für prim/sec. Apnoe:

Fetale Faktoren: -Fehlbildungen.-Infektionen (intrauterin).-Syndrome .-...

Parameter 0 Punkte 1 Punkte 2 PunkteHautfarbe blau oder weiß Akrozyanose rosigAtmung keine unregelmäßig, langsam gut, regelmäßigMuskeltonus schlaff träge, leichte Flexion aktive BewegungHerzaktion keine Puls < 100 Puls > 100Absaugreflexe keine Grimassen Schreien

APGAR-ScorA Aussehen

P Puls

G Grundtonus

A Atmung

R Reflexe

Virginia Apgar1952

Kreissaalreanimation Reanimation

Was ist der Unterschied ?

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Kreissaalreanimation Reanimation

Was ist der Unterschied ?

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

-Homogenes Patientenkollektiv.

-Überschaubare Anzahl von Ursachen.

-Notfall in dafür vorbereiteter Umgebung.

-Anamnese (in der Regel) bekannt.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:

80 % sind vorhersehbar (1) !!!

Kettenglieder für eine erfolgreiche Kreissaalreanimation:

1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal. 2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal.3) Notfallteam: „Ausgebildet und geübt“.4) Strukturierte Reanimation.5) Nachbereitung: „aus jedem Notfall lernen“.

1) Mc Carter et al. J. of Perinat 1998; 78:233-238.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:1) Organisation / Vorbereitungen vor dem Kreissaal.

-Zusammenarbeit: z.B. Zeiten für geplante Schnittentbindungen.

-Kommunikation Geburtshilfe / Kinderklinik:Festes Informationschema:

a) Routine: Gemeinsame Visite.Strukturierte Meldung von Neuaufnahmen.Informationsweg „Zustand Kind“ an Geburtshilfe.

b) Notfall Wer informiert „wann und wen“. Strukturierung: „was soll berichtet werden“.

-„Spielregeln:“ Wer versorgt welche Art von Patient.Ab wann ist ein Neugeborenes ein Notfall.

-Personalplanung: Verantwortlich mit Augenmaß.

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:

2) Organisation / Vorbereitungen im Kreissaal:

Ausstattung:KISS-Prinzip: keep it simple and save. Weniger ist mehr (wenn jeder alles findet).Möglichst systematische Anordnung / Beschriftung.Inventarliste.

Organisation:Tägliche Überprüfung (Vollständigkeit und Funktion)Ausführliche Einweisung neuer MitarbeiterTemperatur !!!...

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:

3) Notfallteam: „Ausgebildet und geübt“:

Wer gehört zum Team ? Klare Zuständigkeiten (Wer macht was).Junior / Senior Prinzip.Definitionen (oder besser Verabredungen).

Regelmäßige Übungen des Teams in wechselnder Besetzung unter „realistischenBedingungen“ in der gewohnten Umgebung und mit den gewohnten Gerätschaften und Medikamenten.

„Externer Moderator“ ?

Maskenbeatmung von Säuglingen

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Vorbereitungen auf Notfallsituationen im Kreissaal:

5) Nachbereitung: „aus jedem Notfall lernen“:

Im Rahmen einer regelmäßigen gemeinsamen Veranstaltung (Hebammen,Frauen- und Kinderärzte) Notfälle aufarbeiten.

Fragen: Vermeidbar ?Anderer Ablauf anderes Prozedere besser ?Was hat besonders gut oder besonders schlecht geklappt....

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Strukturierte Reanimation (Cave):

-Entscheidung zur Reanimation beruht nicht auf APGAR-Werten, sondern auf Beurteilung von Atmung - Herzfrequenz - Zyanose. am Ende der Erstmassnahmen 20-30 sec postnatal !

Kinder- und Jugendmedizin; Ev. Waldkrankenhaus Spandau

Strukturierte Reanimation (Cave):

-Ausnahme: Erstversorgung bei Geburt aus dick grünem Fruchtwasser: bei dick grünem Fruchtwasser („Erbsensuppe“) und Neugeborenem mit muskulärer Hypotonie keine Stimulation, sondern lanryngeale (tracheale) Inspektion und ggf. Absaugen vor der Reanimation.

Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, 1995.

Besonderheiten bei der Erstverorgung  von Neugeborenen mit Gastroschisis 

oder Omphalozele • Präpartales Konsil mit Kinderchirurg, Gynäkologe und Pädiater.

• Geburtsmodus: Sectio nicht obligatorisch aber einfacher zu organisieren.

• Team: zwei Pädiater + zwei Schwestern.

• Steril ankleiden (Pädiater, eine Schwester, Hebamme), Reanimationseinheit steril  abdecken.

• Kind bis zu den Achseln in einen sterilen durchsichtigen Plastiksack packen.

• Spontanatmung abwarten, sonst Intubation. Keine Maskenbeatmung. Kein CPAP.

• Wenn Kind respiratorisch stabil, Plastiksack unten steril aufschneiden und so  steril verkleben das kein Urin oder Mekoniuum an den Defekt gelangen kann.

• Großlumige Magensonde legen.

• Keine Antibiotikatherapie bei geglückter Versorgung (nur perioperativ).

• Wenn möglich zunächst Stabilisierung in der Neonatologie. OP nach 8‐24h. 

Gastroschisis / Omphalozele

Enterothorax

Ösophagusatresie

Aus: Sitzmann,C.: Pädiatrie, Hippokrates, Stuttgart, 1995.

Sterberaten der Jahre 1816-1996 (pro 100 Lebendgeborene).

1816-1900 Preußen; 1901-1938 Reichsgebiet; 1938-1989 Westdeutschland; >1990 Bundesgebiet

Aus: F. Jochum: Infusionstherapie und Diätetik in der Pädiatrie; Springer Verlag; Heidelberg, 2005. Modifiziert nach: nach Vögele 2002.

Ev. Waldkrankenhaus SpandauBerlin

PD Dr. Frank JochumAbteilung für Kinder- und Jugendmedizin Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau

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