Pflege im DRG-System Pflegediagnostischer …...ENP-Pflegediagnosen für die Altenpflege,...

Pflege im DRG-System –Ein Blick in die Zukunft

Dr. rer. medic. Pia Wieteck

Pflegediagnostischer Prozess mit ENP

Pflege im DRG-System –Ein Blick in die Zukunft

Gliederungsübersicht

Einführende Gedanken

Quelle: iStockphoto

Pflege-anam-nese

Pflege-diagnose

Pflegezielefestlegen

Maßnahmenplanen

Maßnahmendurchführen

Pflege-visite

Fall-besprechung

Wirkungbeurteilen

Assess-ment

Informationensammeln

ProblemeRessourcenerkennen

Begriffsdefinitionen

Diagnostizieren

Pflegediagnose

Pflege

Zweiter Schritt des Pflegeprozesses.Denkprozess, in dem die Daten interpretiert werden, um Schlüsse daraus zu ziehen

Das Produkt des Diagnostizierens: Eine Schlussfolgerung über den Gesund-heitszustand, welcher unter Verwendung einer Diagnosebezeichnung schriftlich festgehalten wird

Nutzung eines Standardkataloges, wie z. B. ENP, NANDA-I oder andere, mit anerkannten diagnostischen Bezeichnungen ist eine Möglichkeit…

Ausgangspunkt: „Pflegediagnosen“

Pflegediagnosen stellen eine systematische pflegerische Beurteilung der Reaktionen (Human Responses) eines Patienten auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme und/oder Lebensprozesse dar und sind Ergebnisse eines Beurteilungsprozesses, die auf unterschiedlichen Informationen und Äußerungen des Pflegeempfängers basieren. […]

Damit stellt die Pflegediagnostik eine der Kernkompetenzen jeder professionell pflegenden Person dar.

Pflegediagnostik ist Ausgangspunkt pflegerischer Entscheidungsfindung!

WICHTIG!

Quelle: WIETECK, P. (ed.) 2014. ENP-Pflegediagnosen für die Altenpflege, Formulierungshilfen für die Ausbildung und Praxis, Kassel: RECOM Verlag, S. 7.

Mit freundlicher Genehmigung Max Spring

Entscheidungsfindungsprozess Pflege

Rolle

Pflegeassessment-instrumente/ -verfahren

Nicht-Instrumenten gestütztes

Assessment/Pflegeanamnese

Pflegeassessment

Intuition, implizites Wissen der

Pflegeperson

Pflege-diagnose

Konsen-tierte

Zielsetzung

Maßnahmen-planung und

Durch-führung

Pflege-ergebnis

Einflussfaktor: Patient/Bewohner- Komplexität des Falls- Partizipation des Patienten/Bewohners

Einflussfaktoren:Pflege: Motivation, Kompetenz, PriorisierungSituation: Konkurrierende Anforderungen, RessourcenOrganisation: Routinen, Verantwortlichkeiten…

Abb. Wieteck in Anlehnung an: Reuschenbach, B. (2011). Zur Relevanz von Pflegeassessmentinstrumenten. In: Reuschenbach, B. & Mahler, C.: Handbuch pflegebezogener Assessmentmethoden. Bern: Huber, S. 51

Herausforderung!

Bildquelle: Pixabay

…der Pflegeprozess ist zunächst inhaltsleer…

- Arbeitsmethode- Dynamischer Problemlösungs- und

Beziehungsprozess- Aufeinander aufbauende

Phasen/Schritte, welche sich wechselseitig beeinflussen

- Die Ausgestaltung der einzelnen Schritte ist anhand theoriegeleiteter Entscheidungen, evidenzbasierten Wissens sowie den Erkenntnissen aus dem Beziehungsprozess determiniert

Herausforderung – pflegerisches Diagnostizieren!

•Sehen, hören, fühlen

•Messen, abgleichen

•Wahrnehmen

•Informationen einholen

Unterschied feststellen

•Bedeutung des Unterschiedes einordnen

•Kontext bestimmen

Verstehen

• Beschreiben/ benennen der Feststellungen

• Bestimmen einer Einheit, Begriffe zur Benennung finden

Pflegediagnose stellen

Beobachten – verstehen – beschreiben/kommunizieren

„Der Wissensstand der Disziplin [Pflege] und die Unterscheidungskompetenz [der Pflegeperson] sind für die Genauigkeit der Pflegediagnose verantwortlich“

Berta Schrems, 2008, S. 18

Pflegefachsprache, Klassifikationssystem der Pflege

Anzahl und Auswahl von Pflegediagnosen

9

Rappold, E. & Aistleithner, R. (2017). Arbeitshilfe Pflegedokumentation 2017. 31. Retrieved fromhttps://jasmin.goeg.at/47/1/Arbeitshilfe%20Pflegedokumentation%202017.pdf (Accessed: 22.08.2017).

Eine mögliche Antwort…?

Grundsatz In Kooperation mit den Patientinnen/Patienten, Klientinnen/Klienten, Bewohnerinnen/Bewohnern

Anzahl/Auswahl von Pflegediagnosen Nicht jedes Bedürfnis/ Problem mündet in eine

Pflegediagnose

Liegt im Rahmen des Aufenthalts / der Betreuungsdauer kein pflegerisch zu beeinflussendes Problem bzw. kein pflegerischer Förderungsbedarf vor, werden KEINE Pflegediagnosen gestellt (siehe Abschnitt Die Pflegeinterventionen). Im Zuge der Entlassung kann jedoch eine Empfehlung für die nachfolgende Versorgungseinheit gegeben werden. Umgekehrt gibt es Situationen, in denen zunächst keine pflegerischen Probleme, kein pflegerischer Förderungsbedarf vorliegen, im Laufe des Aufenthaltes entstehen aber neue Situationen, die zu Pflegediagnosen führen können. Liegen mehrere Probleme parallel vor, gilt es herauszufinden, welche innerhalb des geplanten Aufenthaltes beeinflusst werden können bzw. welche die wichtigsten sind oder zueinander in Beziehung stehen. In der Einschätzung sind medizinische Diagnosen bzw. Therapien jedenfalls mit zu berücksichtigen; eine medizinische Diagnose bzw. Therapie alleine führt jedoch nicht zwingend zu einer Pflegediagnose.




Individuelle Risiken erfordern eine Risiko-diagnose

Jedes individuell erhöhte Risiko erfordert eine Risikodiagnose und einen schriftlichen Pflegeplan.

Generelle Risiken, die durch die Anwendung allgemeiner Standards/Leitlinien/SOP abgedeckt werden, erfordern keine Pflegediagnose. Sollte jedoch ein zusätzlich individuell erhöhtes Risiko vorliegen (z. B. Immunsuppression im Zusammenhang mit Infektionsrisiko; demenzielle Beeinträchtigung im Zusammenhang mit Flüssigkeitsdefizit), ist eine Pflegediagnose zielführend.



Wie Empfohlen wird: Pflegediagnosetitel (beinhaltet eine Beurteilung) mit Risikofaktoren bzw. Symptomangabe. Sollten die Ursachen bekannt sein, müssen diese angeführt werden.

Wann Pflegediagnosen werden formuliert, wenn a. ein individuell erhöhtes Risiko besteht, b. eine Lösung/Beeinflussung der Pflegebedürfnisse/Probleme / des

Förderbedarfs innerhalb der geplanten Aufenthalts-/Betreuungsdauer möglich ist.

Wieviel Eine Mindest- oder Maximalangabe ist nicht zielführend. Bei Vorliegen mehrerer möglicher Pflegediagnosen wird die Auswahl (zusätzlich zu Punkt Wann) unter Berücksichtigung folgender Aspekte getroffen: a. Welche Pflegediagnosen sind die wichtigsten? b. Wie stehen die möglichen Pflegediagnosen zueinander in Beziehung?

Wann nicht Pflegediagnosen sind nicht zwingend für alle Pflegeinterventionen notwendig, dies gilt insbesondere für a. Pflegeinterventionen, die sich primär aus der Folge der medizinischen

Behandlung bzw. der multiprofessionellen Versorgung ergebenb. Entwicklungsphysiologisch bedingte Pflege (z. B. Baden eines Säuglings)

c. Einmalige Pflegeinterventionen d. Pflegesituationen, die im Rahmen des Aufenthaltes / der Betreuung

nicht beeinflussbar sind e. Bei generellen Risiken

Quelle: Tricat

Pflegezielefestlegen

Maßnahmenplanen

Maßnahmendurchführen

Wirkungbeurteilen

Informationensammeln

ProblemeRessourcenerkennen

Der pflegediagnostische Prozess am Fallbeispiel

Hr. Schuster

13

Fallvorstellung Herr Schuster

Herr Schuster ist 35 Jahre alt. Infolge eines Autounfalls und einesdaraus resultierenden Schädel-Hirn-Traumas hatte er für mehrereMonate ein Locked-in-Syndrom. Anfangs war er völlig unfähig, sichweder zu bewegen, noch zu kommunizieren. Nach längererRehabilitation und intensivem Training hat Herr Schuster einigemotorische Fähigkeiten wieder erlangt. Herr Schuster lebt in einerBehinderteneinrichtung. In der Vergangenheit wurde er mehrmalsin ein Krankenhaus zur Abklärung diverser Fragestellungen verlegtbzw. eingewiesen. Sie übernehmen Herrn Schuster von derFrühschicht und erfahren, dass er heute Morgen von derNotaufnahme auf die Station verlegt wurde. Hr. Schuster wurdevom Arzt der Einrichtung zur Abklärung eines urologischenProblems eingewiesen.

Basis-Assessment (BAss) – Herr Schuster

Hr. Schuster ist in der Fähigkeit, selbstständig

einen Positionswechsel im Bett durchzuführen,

beeinträchtigt

Kennzeichen:

• Verlust der Fähigkeit, einen

Positionswechsel durchzuführen

Ursache:

• Tetraplegie

Der Bewohner-- ist in der Fähigkeit,

selbstständig zu sitzen, beeinträchtigt

Kennzeichen:

• Beeinträchtigte Rumpfstabilität

Ressource:

• Vorhandene Kopfstabilität

Ursache:

• Tetraplegie

Vom standardisierten Assessment zur Pflegediagnose

Basis-Assessment (BAss) – Herr SchusterVom standardisierten Assessment zur Pflegediagnose

Hr. Schuster kann sich aufgrund einer Bewegungseinschränkung nicht

selbstständig waschen.

Hr. Schuster ist in der selbstständigen Mundpflege beeinträchtigt

Hr. Schuster ist bei der selbstständigen Rasur/Bartpflege beeinträchtigt

Hr. Schuster ist beim selbstständigen An-/Auskleiden beeinträchtigt

Kennzeichen:

• Verlust der Bewegungsfähigkeit

• Fehlende Arm-Hand-Funktion

Ursache:

• Tetraplegie


Hr. Schuster hat eine beeinträchtigte Darmentleerung

Kennzeichen:

• Stuhlentleerungsstörung

• Intakter Analreflex

Ursache:

• Upper Motor Neuron Lesion

Hr. Schuster hat aufgrund unwillkürlicher, nicht hemmbarer Detrusorkontraktionen einen unfreiwilligen Harnabgang (Reflexinkontinenz)

Kennzeichen:

• Fühlt sich bei einer gefüllten Blase unwohl

• Blasenentleerungsmuster ist vorhersehbar

Hr. Schuster ist aufgrund einer motorischen Aphasie (Broca-Aphasie) in der verbalen Kommunikation beeinträchtigtKennzeichen:• Kann sich nur durch einige Laute

äußern• Sprachverständnis ist nicht

beeinträchtigtUrsachen:• Folge des SHT Unfall vor zwei

Jahren


Hr. Schuster hat eine beeinträchtigte ZukunftsperspektiveKennzeichen:• Äußert sorgen über die Zukunft• Kann für sich keine (Lebens-)

Perspektive äußern• Sorge, dass Ihn die

Lebenspartnerin verlässtUrsachen:• Sinnkrise durch Krankheit

, Sorgen


Hr. Schuster hat ein DekubitusrisikoUrsachen:• Keine

Spontanbewegung• Fehlende

Schmerzwahrnehmung


Spezifische Untersuchung,Assessment erforderlich!


Fallvorstellung Herr Schuster

Sie nehmen Herrn Schuster als zuständige Pflegeperson in Empfang. Von IhrerKollegin haben Sie in der Übergabe die Information, dass noch geklärt werdenmuss, welche Kost Hr. Schuster bekommt und welche Ausprägungen im Bereichder Schluckstörungen vorliegen.

In der Akte haben Sie zudem gelesen, dass beim Patienten eine Schluckstörungvorliegt und da es gerade Mittagszeit ist, haben Sie vor, seine Schluckfähigkeitzu beurteilen und den Patienten bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen.

Dem Überleitungsbericht der Behinderteneinrichtung können Sie einigeInformationen über den Patienten entnehmen:• Kann bei vorliegender Tetraparese mit Unterstützung (im Rollstuhl) aufrecht

sitzen• Kopfkontrolle ist vorhanden• Kann nicht selbstständig essen und trinken• Speichel kann zuverlässig geschluckt werden• Kann nonverbal kommunizieren, aber nicht sprechen bzw. nur wenige Laute

von sich geben• Informationen bezüglich Hautzustand, Inkontinenz usw. liegen vor, sind für

dieses Beispiel aber nicht von Bedeutung.

Auszug Schluckassessment nach Perry 2001 mit Daten von Hr. Schuster

Fragen: Modified Swallowing Assessment nach Perry

NEIN JA Bemerkung

Ist Hr. Schuster wach u. reagiert auf Ansprache?

Kann er auf Aufforderung husten?

Kann er seine Speichel kontrollieren?

Kann er die Ober- u. Unterlippe ablecken?

Unvollständig, Zungenmotilitäteingeschränkt, …

Kann er frei atmen (d.h. hat keine Probleme, ohne Unterstützung bei guter Sauerstoffsättigung zu atmen)?

Ist die Stimme klar? (nein=feucht/nass bzw. heiser)

Eingeschränkt prüfbar, kein Hinweis auf belegte Stimmritzen

Das spezifische Assessment mit Herr SchusterDie bisherigen Informationen reichen nicht aus, um Pflegemaßnahmen einzuleiten

26

Das spezifische Assessment mit Herr SchusterAssessmentergebnisse Voraussetzung zur Pflegediagnostik

26

Zusätzlich gewonnene Informationen durch das Assessment und Schlucktest• Schlucktest ist mit Wasser positiv verlaufen.

• Kann die festen Speisen zum Kauen nicht zwischen die Zahnreihen bewegen

• Schluckt mit Kompensationsmechanismen wie „Kopf beim Schlucken nach vorne beugen“ und „kraftvoll schlucken“ sicher, ohne zu aspirieren. Hierzu muss er immer wieder aufgefordert werden.

• Schlucken ist in der oralen Phase bei der Bolusformung und dem Transport durch eine beeinträchtigte Zungenmotilität beeinträchtigt.

• Fehlende Hand-Mund-Koordination, Ursache Tetraparese

aufgrund einer fehlenden Hand-Mund-Koordinationbeim Essen/Trinken beeinträchtigtUrsacheTetraplegie/-parese

aufgrund einer/eines beeinträchtigten Bolus-formung/-kontrolle/-transports beim Schlucken in der oralen Vorbereit-ungs-/-transportphasebeeinträchtigtKennzeichen• Beim Herausstrecken der

Zunge Abweichung zur beeinträchtigten Seite

Ursache• Zungenmotilitätsstörung

Anzahl und Auswahl von Pflegezielen/-outcomes?

26




Definition

Bewertbare künftige Zustände Pflegediagnosen und –ziele stehen im Zusammenhang

Pflegeziele sind bewertbare Zustände, Verhaltensweisen, Wahrnehmungen, Fähigkeiten oder Wissen von Pat/Klient/Bew zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Zukunft.

Diese Zustände sollten durch pflegerische Interventionen und innerhalb der erwarteten/ geschätzten Aufenthalts-/Betreuungsdauer erreicht werden. Pflegediagnosen bilden den gegenwärtigen, Pflegeziele den beabsichtigten Zustand ab. Daher stehen sie immer miteinander in Zusammenhang. Das Ziel wird vor der Beschreibung der dazu notwendigen Interventionen formuliert. Ziele sind der Maßstab, um die Wirksamkeit der durchgeführten Interventionen zu

beurteilen.



28

Was Ziele sind relevant, eindeutig, klar, messbar, nachvollziehbar und verständlich zu formulieren. Sie enthalten bewertbare qualitative und quantitative Indikatoren, die die Basis für die Evaluation

darstellen.

Wie Folgende Anforderungen gelten für ein korrekt formuliertes Pflegeziel: • Passend: auf die Pflegediagnose bezogen • Patientenorientiert: sie werden, abhängig von der Pat-/Klient-

/Bew-Situation, mit Pat/Klien/Bew vereinbart • Erreichbar: für diese/n Pat/Klient/Bew• Bewertbar: enthält eine Zeitangabe, bis wann es erreicht sein

bzw. evaluiert werden soll. Sowie eine präzise Beschreibung des bis dahin erreichten Zustandes.

Wieviel Eine Maximalangabe ist nicht möglich, aber zu jeder

Pflegediagnose ist zumindest ein Pflegeziel erforderlich.

Anzahl und Auswahl von Pflegemaßnahmen?

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Maßnahmen und Tätigkeiten im Rahmen von medizinischer Diagnostik und Therapie

Da ärztlich angeordnete Maßnahmen und Tätigkeiten nicht dem Pflegeprozess unterliegen, sind sie nicht im schriftlichen Pflegeplan enthalten. Die Durchführung der Maßnahmen ist aber an einer anderen Stelle (z. B. Therapie-, Fieberkurve, Durchführungsnachweis) zu dokumentieren.

Einmalige Pflege-interventionen

Einmalige Pflegeinterventionen, die aufgrund eines punktuellen Problems gesetzt werden, werden nach organisationsspezifischer Vorgabe dokumentiert.

Pflegeinterventionen ohne Pflegediagnosen

Wiederkehrende Pflegeinterventionen ohne Pflegediagnosen sind auch Bestandteil des Pflegeplans.



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Was Ziele sind relevant, eindeutig, klar, messbar, nachvollziehbar und verständlich zu formulieren. Sie enthalten bewertbare qualitative und quantitative Indikatoren, die die Basis für die Evaluation

darstellen.

Wie Folgende Anforderungen gelten für ein korrekt formuliertes Pflegeziel: • Passend: auf die Pflegediagnose bezogen • Patientenorientiert: sie werden, abhängig von der Pat-/Klient-

/Bew-Situation, mit Pat/Klien/Bew vereinbart • Erreichbar: für diese/n Pat/Klient/Bew• Bewertbar: enthält eine Zeitangabe, bis wann es erreicht sein

bzw. evaluiert werden soll. Sowie eine präzise Beschreibung des bis dahin erreichten Zustandes.

Wieviel Eine Maximalangabe ist nicht möglich, aber zu jeder

Pflegediagnose ist zumindest ein Pflegeziel erforderlich.

Elementares Führen während der Nahrungsaufnahme und Trinken

Stabile Sitzposition im Rollstuhl herstellen und an den Tisch fahren

Haltungsänderung beim Schlucken durchführen, Kopfneigung (Kinn zum Hals), und kraftvolles Schlucken

Kompensatorische Maßnahmen anwenden:

E-Learning-Einheit seit 17.11.2015 unter http://healthcare.tricat.net/pkms kostenfrei verfügbar

Nahrung auf die weniger betroffene Seite und feste Speisen mit einem Essstäbchen zwischen die Zahnreihen schieben

32Evidenzbasiertes Handlungskonzept für Herr SchusterMit dem Patienten konsentiert

http://healthcare.tricat.net/pkms

Pflegeprozessdokumentation mit Klassifikation

ENP (European Nursing care Pathways)

NANDA-I NOC

NIC

NANDA-I (NANDA International)NOC (Nursing Outcomes Classification)NIC (Nursing Interventions Classification)

POP POP (Praxisorientierte Pflegediagnostik)

ICNP

ICNP (International Classification for Nursing Practice)

ENP-Pflegediagnosen ENP-Pflegemaßnahmen

aufgrund einer fehlenden Hand-Mund-Koordination beim Essen/Trinken beeinträchtigtUrsacheTetraplegie/-parese

• Führen bei Aktivitäten der Nahrungs-aufnahme nach dem Affolter-Konzept• Elementares Führen während der

Nahrungsaufnahme und Trinken

aufgrund einer/eines beeinträchtigten Bolusformung/ -kontrolle/ -transports beim Schlucken in der oralen Vorbereitungs-/-transportphase beeinträchtigtKennzeichen• Beim Herausstrecken der Zunge

Abweichung zur beeinträchtigten SeiteUrsache• Zungenmotilitätsstörung

• Stabile Sitzposition im Rollstuhl herstellen

• Kompensatorische Maßnahmen bei der Nahrungsaufnahme anwenden

• Nahrung auf die weniger betroffene Seite und feste Speisen mit einem Essstäbchen zwischen die Zahnreihen schieben

• Auffordern zum kraftvollen Schlucken

• Haltungsänderung beim Schluckendurchführen, Aufforderung zur Kopfneigung (Kinn zum Hals)

Pflegeprozessdokumentation mit ENP Herr Schuster zur Nahrungsaufnahme

34

NANDA-I-Pflegediagnosen NIC-Interventionen

Selbstversorgungsdefizit Essen und TrinkenBestimmende Merkmale:• Beeinträchtigte Fähigkeit, Nahrung in

den Mund zu befördern• Beeinträchtigte Fähigkeit, Nahrung zu

kauenBeeinflussende Faktoren:• Neuromuskuläre Beeinträchtigung

Selbstversorgungsunterstützung: Essen und Trinken• Sorgen für körperliche Unterstützung,

soweit erforderlich• Überwachen der Schluckfähigkeit des

Patienten

SchluckstörungBestimmende Merkmale:• Ineffektive Zungenbewegung, um einen

Bolus zu formenBeeinflussende Faktoren:• Hirnverletzung [z.B. Hirnschädigung,

neurologische Erkrankung, Trauma, Tumor]

Schlucktraining• Unterstützen des Patienten, beim Essen/bei

den Übungen aufrecht zu sitzen

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Pflegeprozessdokumentation mit NANDA-I u. NIC Herr Schuster zur Nahrungsaufnahme

POP-Pflegediagnosen POP-Interventionen

Selbstpflege Essen/Trinken beeinträchtigtSymptome:• Beeinträchtigte Fähigkeit, sich gezielt zu

bewegenÄtiologie:• Beeinträchtigte

Koordination/Beweglichkeit

Positionierung des Oberkörpers bei der Einnahme der Mahlzeit bis ca. 30 Min. danach erhöht.

??

Schlucken beeinträchtigtBestimmende Merkmale:• Gibt Behinderungen beim Schlucken anÄtiologie• Beeinträchtigtes Kauvermögen

Anleiten in Ess-/TrinktechnikenAnwenden von Pflegekonzepten/-methoden

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Pflegeprozessdokumentation mit POP Herr Schuster zur Nahrungsaufnahme

ICNP-Pflegediagnosen ICNP-Pflegemaßnahmen

Nahrungsaufnahme [10008101]beeinträchtigt [10012938]Aufgrund von:Lähmung/Paralyse [10014006]

• Nahrungsaufnahme [10008101]unterstützen [10019142]

Beeinträchtigtes SchluckenGekennzeichnet durch:Abnormale [10013269] Zunge [10019824] Mobilitäts- / Bewegungsmuster [10012112] Aufgrund von:• Zunge [10019824] Mobilitäts- /

Bewegungsmuster [10012112] beeinträchtigt [10012938]

• Sitzen [10018195] unterstützen [10019142]

• Schluckmethode [10019352] verbessert [10026692]

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Pflegeprozessdokumentation mit POP Herr Schuster zur Nahrungsaufnahme

Pflegeprozessdokumentation mit Klassifikation

In der Pflegefachwelt besteht über die formale Beschreibung von Pflegediagnosen kein Konsens. Nach dem ISO-Referenzmodell für Pflegeterminologie würde eine Pflegediagnose mit der Darstellung des Fokus und dessen Bewertung ausreichend detailliert beschrieben sein. In Österreich werden Pflegediagnosen häufig konstruiert aus der Beschreibung des Problems, den zugrunde liegenden Ursachen (Ätiologie) bzw. Risikofaktoren und den typischen Symptomen. Hinzu kommen die Ressourcen. Die Empfehlung für die Mindestanforderungen an das Formulieren von Pflegediagnosen ist daher: Pflegediagnose-Titel (beinhaltet eine Beurteilung) mit den Risikofaktoren bzw. Symptomen. Sollten die Ursachen bekannt sein, müssen diese angeführt werden. Eine Empfehlung für ein spezielles Pflegeklassifikationssystem kann derzeit nicht ausgesprochen werden.

Rappold, E. & Aistleithner, R. (2017). Arbeitshilfe Pflegedokumentation 2017, S.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Zitat: Charles de Gaulle

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