PN 104 - pharmacap.ch

© Pharma‐News Seite 1 Nummer 104, Juni 2013

THEMENAUSWAHL

Editorial

Pharmazeutische Dienstleistungen

Neuheiten

Neue Medikamente mit Calcium und Vitamin D3 2 Ein Überblick

Pharmakovigilanz

Gute Anwendungspraxis der oralen Corticosteroide 7 Ein Überblick (kein copy/paste)

Aktuell

Impfungen 11 Schweizer Impfplan, Neuerungen und Empfehlungen

Wissenswertes

Methotrexat 14 Zum ersten Mal in den Pharma-News

Abstillen 17 Aber wie?

In Kürze 19

Von Verbesserungen, "Neuerungen" und Zubehör

05/13

Nr. 104

Bild des Monats :

Eine Lösung für zwei Probleme, die wir in dieser Ausgabe besprechen …


Editorial Gute Ideen

In unserem Editorial haben wir Sie immer wieder ermuntert, die Pharma‐News als Fortbildungs‐instrument zu nutzen. Gerne kommen wir auf das Thema zurück, diesmal mit einem konkreten Tipp. Viele von Ihnen besprechen unsere News bereits in ihren Teamsitzungen. Das ist gut. Warum gehen Sie nicht noch einen Schritt weiter und kopieren die für eine kompetente Beratung relevanten Tabellen und Zusammenfassungen in eine separate Datei? So können Sie unsere Informationen jederzeit nachschlagen, ohne das gesamte Journal öffnen zu müssen. Eine Apotheke hat diese Idee umgesetzt, wobei die Datei mit sämtlichen Zusammenfassungen und Tabellen von allen Arbeitsplätzen aus abrufbar ist. Eine ausgezeichnete Idee, die wir nur weiterempfehlen können! In dieser Ausgabe sind z.B. die Kalziumzufuhr‐Tabelle oder der Impfplan gut für diese Info‐Datei geeignet. Denken Sie darüber nach … und viel Spass beim Lesen!

Jérôme Berger Pierre Bossert Julia Farina

Marie-Thérèse Guanter Germanier

Séverine Huguenin Caroline Mir

Martine Ruggli

Neuheiten ARZNEIMITTELPRÄPARATE MIT KALZIUM UND VITAMIN D3

Seit 2012 gibt es drei neue Präparate mit Kalzium und Vitamin D3 in den Schweizer Apotheken: KALCIPOS‐D3

®, NATECAL D® und VITACAL®. Eine gute Gelegenheit, eine Übersicht der verschiedenen Präparate und ihrer Anwendungsempfehlungen zu geben.

Physiologie

Kalzium ist der wichtigste Bestandteil der Knochen. Da es nicht im Körper gebildet wird, muss Kalzium mit der Nahrung aufge‐nommen werden. Wichtige Kalziumquellen sind Milchprodukte und Trinkwasser (inkl. Leitungswasser). Das Vitamin D3 regelt den Kalzium‐haushalt und ist für eine gute intestinale Kalziumresorption und einen optimalen Einbau in den Knochen wichtig. 80 ‐ 90% des Vitamin D3 kann der Körper endogen in der Haut bei Sonnen‐einstrahlung bilden. Leider hängt diese Produktion zu einem grossen Teil von der Jahreszeit, dem


Wohnort und vom Alter ab, wobei die Fähigkeit, Vitamin D3 zu bilden mit dem Alter sinkt. Kürzlich durchgeführte Studien zeigen, dass die gesamte Bevölkerung der Schweiz mit Vitamin D3 unterversorgt ist.1 Folglich empfiehlt das BAG eine Vitamin‐D‐Supplementierung für die Allgemeinbevölkerung der Schweiz zwischen Oktober und Mai (siehe PN Nr. 98, Oktober 2012).

Derzeit ist es noch schwierig, die tatsächliche Auswirkung eines Mangels von nur einem dieser Faktoren auf die Knochengesundheit abzuschätzen. Sicher ist, dass Kalziummangel zu Knochenabbau führen kann. Da der Kalzium‐spiegel im Blut konstant gehalten werden muss, beginnt der Körper bei ungenügender Kalzium‐zufuhr, auf seine Reserven im Skelett zurück‐zugreifen, was zu einer Schwächung der Knochenstruktur mit erhöhtem Frakturrisiko (Osteoporose) führt. Ein Vitamin D3‐Mangel hat dieselben Folgen, weil dadurch aufgrund der verminderten Kalziumresorption im Darm ein Kalziummangel entsteht.

Tägliche Zufuhr

Die aktuellen Empfehlungen für die tägliche Kalzium‐ und Vitamin D‐Einnahme sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst:2,3

Kalzium Prävention

Kinder 0.8 g

Jugendliche 1.2 g Gesunde Erwachsene 1 g Frauen nach der Menopause 1.2 g Ältere Menschen 1.2 g

Therapie Bei Osteoporose

1.2 g

Vitamin D3

Prävention Kinder ≤ 1 Jahr

400 IE (internationale Einheiten)

Kinder> 1 Jahr und Jugendliche 600 IE Erwachsene < 60 Jahre 600 IE Schwangere und stillende Frauen 800 IE Erwachsene > 60 Jahre > 800 IE (max. 4000 IE)

Therapie Bei Osteoporose

> 800 IE (max. 4000 IE)

Supplementierung: wann ist sie in der Praxis nötig?

Kalzium Kann der Kalzium‐ und/oder Vitamin D3‐Bedarf nicht über die Nahrung oder die endogene Bildung gedeckt werden, wird in der Regel eine Supplementierung empfohlen.

1 Revue Médicale Suisse, n° 360, octobre 2012, p.2059‐2071 2 pharmActuel, L’Ostéoporose, n°6, 2012, p. 19‐21 3 BAG‐Empfehlungen, März 2012

Sonne und Vitamin D3 …

Theoretisch genügt eine Sonnenlichtexposition von Gesicht und Händen ohne Sonnenschutz während 10 bis 15 Minuten zwischen 11 und 14 Uhr – (ja, wenn die Sonne am gefährlichsten für die Haut ist) zwei bis dreimal pro Woche, um eine ausreichende Vitamin‐D‐Bildung bei gesunden Erwachsenen zu erreichen. Dies ist ein Durchschnittswert, denn die Bestrahlungsdauer hängt natürlich auch vom Hauttyp und von der Stärke der Sonnenstrahlen ab, wobei letztere wiederum abhängig von der Jahreszeit und dem Breitegrad ist. Für dunkelhäutige Personen oder solche, die sich nur vor 11 :00 Uhr oder nach 14 :00 Uhr der Sonne aussetzen, die systematisch eine Sonnencreme anwenden oder in nördlicheren Breiten leben, muss deshalb die Sonnenbestrahlungszeit länger sein, um den Vitamin D‐Bedarf zu decken. Andernfalls wird eine Supplementierung empfohlen.


Beim Kalzium wird der Mangel mittels Analyse der Ernährung festgestellt (Blutwerte sind nicht aussagekräftig). Ein Kalziumergänzungspräparat wird nur empfohlen wenn die geschätzte tägliche Kalziumzufuhr über die Nahrung die oben angegebenen Werte nicht erreicht. Dabei sollten 1.5 g täglich nicht überschritten werden. Bei einer täglichen Einnahme von 1 g wird eine Aufteilung der Dosis auf zweimal 0.5 g während den Mahlzeiten empfohlen, weil Kalzium auf diese Weise besser aufgenommen wird.

Achtung, Kalziumsupplemente können die Resorption von Bisphosphonaten (FOSAMAX®, BON‐VIVA®, u.a.), Tetracyclinen (Doxycyclin), Chinolonen (z.B. Ciprofloxacin in CIPROXINE®), Estra‐mustin (ESTRACYT®), Schilddrüsenhormonpräparaten (EUTHYROX®) und Eisen vermindern. Diese Präparate müssen mindestens zwei Stunden vor dem Kalziumsupplement eingenommen werden. Vitamin D3 Ein Vitamin D3‐Mangel wird mittels Messung der Blutwerte festgestellt.2 Ist eine Supplemen‐tierung nötig, beträgt die empfohlene Vitamin D3‐ Tagesdosis 800 bis 1000 IE.2 Mit dieser Dosierung können in der Regel optimale Blutwerte erreicht werden. Die Einnahme von hohen Dosen (bis zu 200'000 oder 300'000 IE) in wiederholten Einnahmen im Abstand von einigen Wochen oder Monaten ist auch möglich. 2

Supplementierung: Auswahl des Präparates

Für die Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D3

steht eine breite Palette von Produkten zur Ver‐fügung. Man findet hauptsächlich Dosierungen von 0.5 und 1 g Kalzium, kombiniert mit 400 bzw. 800 IE Vitamin D3. Das Verhältnis von Kalzium zu Vitamin D3 ist dabei meist unterschiedlich, so dass sich die Kalziummenge optimal dem individuellen Bedarf anpassen lässt. Kann der Vitamin D3‐Bedarf mit dem gewählten Präparat nicht vollständig gedeckt werden, wird dies mit einer zusätzlichen Vitamin‐D3‐Quelle (z.B. Tropfen) kompensiert.

Bei gleicher Dosierung ist die Wirksamkeit der ver‐schiedenen Supplemente identisch. Der Geschmack, die galenische Form, der Preis usw. bestimmen des‐halb die Auswahl. Z.B. werden bei Schluckschwierigkeiten eher Brause‐ oder Lutschtabletten em‐pfohlen. In der Tabelle unten sind die in der Schweiz verfügbaren Präparate aufgelistet. Supplementierung: klinische Wirksamkeit

Ohne nachgewiesenen Mangel wird der Nutzen der Supplementierung von Kalzium und Vitamin D3 immer noch kontrovers beurteilt. Was die Osteoporose anbelangt, scheint eine prophylaktische Supplementierung mit kombiniertem Kalzium und Vitamin D3 nur einen moderaten Effekt auf die Knochendichte zu haben, und nicht bei allen supplementierten Patienten zeigt sich eine Auswirkung auf die Frakturinzidenz.2 Eine signifikante Verminderung der Schenkelhalsfrakturen und anderen nicht‐vertebralen Frakturen konnte nur bei über siebzigjährigen Patienten beobachtet werden.4 Hingegen wurde bei einigen Patienten eine Erhöhung des kardiovaskulären Risikos beobachtet. Allerdings fehlen Langzeiterfahrungen, und bei den aktuellen Zufuhrempfehlungen bleibt das Risiko hier gering (siehe Kasten Hyperkalzämie). Eine prophylak‐tische Kalziumsupplementierung wird nur noch bei Patienten über 70 Jahren befürwortet. Therapeutisch (bei Osteoporose) wird sie aber weiterhin bei allen Patienten unabhängig vom Alter empfohlen.2


Tabelle 1: In der Schweiz verfügbare Präparate mit Kalzium und/oder Vitamin D3:4

Präparat Dosierung Kalzium / Vitamin D3

Galenik Aroma

Kalzium + Vitamin D3 CALCIMAGON D3® 500 mg / 400 IE Kautabletten Zitrone

Orange Pfefferminz

CALCIMAGON D3® FORTE

1000 mg / 800 IE Kautabletten Zitrone

CALCIUM D3 MEPHA® 1200 mg / 800 IE Brausetabletten ‐ CALCIUM D3 SANDOZ® 500 mg / 440 IE Kautabletten Aprikose

Orange Pulver ‐

1200 mg / 800 IE Brausetabletten ‐ 1000 mg / 880 IE Pulver ‐

CALPEROS D3® 500 mg / 400 IE Lutschtabletten

Zitrone Pfefferminz Natur

DECALCIT® 140 mg / 500IE Kautabletten ‐ 140 mg / 750IE Pulver KALCIPOS‐D3® 500 mg / 800 IE Tabletten ‐ NATECAL D® 600 mg / 400 IE Schmelztabletten ‐ OSTEOCAL D3® 1200 mg / 800 IE Brausetabletten ‐ VITACAL® 1200 mg / 800 IE Granulat ‐ Kalzium CALCIUM SANDOZ® 1000 mg / 0 Brausetabletten ‐ 500mg / 0 CALPEROS® 500mg / 0 Lutschtabletten Vitamine D3 VI‐DE® 3 0 / 4500 IE / ml Tropfen (ethanol.) ‐ VITAMIN D3 WILD® 0 / 20000 IE / ml Ölige Tropfen ‐ VITAMIN D3 STREULI® 0 / 4000 IE / ml Tropfen

‐ 0 / 300000 IE / ml iv‐Ampullen (kann oral eingenommen werden)

Im Offizinalltag

Wird ein Kalzium‐ und / oder Vitamin D‐Supplement verschrieben, gehört es zu den Aufgaben des Apothekenteams sicherzustellen, dass das verschriebene Präparat den Bedürfnissen des Patienten entspricht, um eine optimale Therapieadhärenz zu erreichen. Gefällt dem Patienten der Geschmack, die Galenik o. ä. nicht, kann eine Alternative vorgeschlagen werden, wobei natürlich die Dosierung zu berücksichtigen ist.

Bei der Beratung ist es wichtig, die Empfehlung zur Kalzium‐Supplementierung nicht nur vom Alter des Patienten abhängig zu machen. Ab 70 Jahren kann eine Supplementierung generell empfohlen werden, wobei die Zufuhr über die Nahrung, weitere Behandlungen usw. zu berücksichtigen sind. Die Kalziummenge, die über die tägliche Nahrung eingenommen wird, kann mittels Fragebogen

4 Compendium Suisse des médicaments, 2012


(z.B. unter http://www.grio.org/calcul‐apport‐calcique‐quotidien.php) abgeschätzt werden. Unter 70 Jahren muss der Kalziumbedarf zunächst im Dialog mit dem Patienten evaluiert werden. Eine den BAG‐Empfehlungen entsprechende Vitamin D3‐Supplementierung in den Wintermonaten kann hingegen jedem empfohlen werden.

Präparate mit Kalzium und Vitamin D3 – wichtig für die Beratung:

in der Schweiz sind seit kurzem neue Kalzium‐ Vitamin D3 Präparate verfügbar bei gleicher Dosierung ist die Wirksamkeit der verschiedenen Präparate identisch eine Supplementierung wird empfohlen bei nachgewiesenem Mangel, zur Frakturprophylaxe bei

Patienten über 70 Jahre, und in Kombination zur Behandlung der Osteoporose die Kalziumdosierung muss der jeweiligen Zufuhr über die Nahrung angepasst werden für eine optimale Therapieadhärenz das für den Patienten am besten geeignete Präparat

hinsichtlich Geschmack und Galenik aussuchen

Pharmakovigilanz ORALE CORTICOSTEROIDE: Einige Regeln für die sichere und wirksame Anwendung5

Das natürliche Cortison ist seit 1948 für seine entzündungshemmende Wirkung bekannt. Verschie‐dene chemische Veränderungen des Moleküls wurden später mit dem Ziel durchgeführt, die Wirk‐samkeit zu erhöhen und die unerwünschten Wirkungen zu vermindern. So sind z.B. Prednison, Prednisolon oder Dexamethason (um nur die am häufigsten angewandten Substanzen zu nennen) entstanden. All diese Substanzen werden als synthetische Corticosteroide oder allgemein als Corticosteroide oder Cortison bezeichnet. Cortison macht vielen Patienten Angst, u.a. weil sie es mit dem aufgedunsenen Elvis Presley am Ende seiner Karriere oder mit Familienangehörigen an ihrem Lebensende in Verbindung bringen. Ziel dieses Artikels ist es, Ihnen die wichtigsten Regeln für eine sichere und wirksame Anwendung der Corticostero‐ide wieder in Erinnerung zu rufen, denn trotz schlechtem Ruf haben Corticosteroide viele inte‐

5 www.cortisone-info.fr

Gut zu wissen…

Corticosteroide sind Steroidhormone, die in der Nebennierenrinde gebildet werden. Aufgrund ihrer entzündungshemmenden Wirkung werden sie auch steroidale Entzündungshemmer genannt, im Unter‐schied zu den nicht‐steroidalen Entzündungshem‐mern bzw. Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac.

Hyperkalzämie: Ursachen und Folgen

Als Hyperkalzämie wird ein erhöhter Kalziumspiegel im Blut bezeichnet. Ein Kalziumüberschuss entsteht, wenn der Kalzium‐einstrom ins Blut höher ist als die Kalziumausscheidung durch die Nieren oder der Kalziumeinbau in den Knochen. Verschiedene Ursachen sind möglich: Erhöhung der Darmresorption (Überdosierung von Vitamin D3, übermässige Kalziumzufuhr), Erhöhung der Knochenresorption oder Verminderung der Nierenausscheidung. Bei einer täglichen Kalziumdosierung von 0.5 bis 1 g ist das Risiko für Hyperkalzämie gleich Null2 und wird erst bei Dosierungen von 25000 bis 50000 IE Vitamin D3 über mehrere Monate wirksam.3 Eine chronische Hyperkalzämie kann zu einer Verkalkung des Nieren‐ und Herzgewebes sowie der Gefässe führen, was verschie‐dene Komplikationen nach sich ziehen kann, bis zum Tod.

Eine Erhöhung des Herz‐Kreislauf‐Risikos unter Kalzium‐Supplementierung wurde indirekt im Rahmen von klinischen Studien beob‐achtet, wurde aber in epidemiologischen Studien nicht bestätigt.4 Symptome einer Hyperkalzämie

Die Symptome sind unspezifisch: Durst, Polyurie, Anorexie, Verstopfung, Muskelschwäche, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Verwirrung und in schweren Fällen Herzrhythmusstörungen, die zum Tod führen können.


ressante und nützliche Eigenschaften: Sie wirken antientzündlich, antiallergisch und immun‐suppressiv.

Indikationen

Sehr viele Erkrankungen werden mit Cortison behandelt. Corticosteroide können sowohl kurzfristig verschrieben werden – z.B. bei Allergien, Entzündungen oder zur Prävention von chemotherapie‐induzierter Übelkeit und Erbrechen – als auch langfristig, z.B. bei Asthma, Polyarthritis, Krebs, Morbus Crohn oder nach Organtransplantationen.

Dosierung

Corticosteroide werden am Morgen um ca. 8 Uhr als Einzel‐dosis eingenommen, um der physiologischen Cortisonaus‐schüttung möglichst zu entsprechen. Diese folgt nämlich einem typischen Tagesverlauf: Die Cortisolbildung steigt in der zweiten Nachthälfte stark an, und gespeichertes Cortisol wird am frühen Morgen schubartig freigesetzt, damit der Körper morgens beim Aufstehen sofort leistungsfähig ist. Um Magenbeschwerden zu verhindern, soll das Cortisonpräparat ausserdem mit dem Essen eingenommen werden6 Es gibt zwei Ausnahmen von dieser Regel:

• Bei einer akuten Erkrankung, wenn die Behandlung unverzüglich beginnen soll, findet die erste Einnahme so schnell wie möglich statt ‐ ohne Rücksicht auf die Tageszeit. Die darauffolgenden Cortisoneinnahmen entsprechen dann aber dem oben beschriebenen Schema. Nach oraler Einnahme werden Corticosteroide schnell resorbiert und erreichen ihren maximalen Plasmaspiegel nach ein bis zwei Stunden.

• Bei einer hochdosierten Therapie kann die Tagesdosis auf mehrere über den Tag verteilte Einnahmen aufgeteilt werden, wobei die höchste Dosis am Morgen einzunehmen ist.

Die Äquivalenzdosen von Corticosteroiden (Relative Wirkstärke) werden wie folgt beschrieben: 7 Dosis‐

äquivalenz

(in mg)

Antientzündliche Wirkung*

Mineralocorticoide Wirkung

(hypokaliämische Wirkung)

Wirkdauer**

Dexamethason 0.75 25 0 lang

Hydrocortison 20 1 ++ kurz

Methylprednisolon 4 5 0 mittel

Prednisolon 5 4 + mittel

Prednison*** 5 4 + mittel

* Gemessen im Vergleich zu Cortisol, das mit 1 gewertet ist ** Ungefähre Dauer der entzündungshemmenden Wirkung, verglichen mit Prednison *** Prednison wird in der Leber zur aktiven Form Prednisolon metabolisiert. Bei schwerer Leberinsuffizienz ist die Gabe von Prednisolon vorteilhaft.8

6 Guide pharmacoclinique 2011, M. Talbert, Ed. Le Moniteur des pharmacies 7 Pharmacist’s letter, ami 2010, vol 26, no 260507


Die Initialdosis variiert stark ‐ je nach Indikation (in Prednisolon‐Äquivalenten): ‐ 1 mg / kg / Tag, ‐ als mittelstark gilt eine Dosis von 0.5 mg / kg / Tag, als schwach eine Dosis von 0.1 mg / Kg /

Tag, ‐ eine schwere systemische Krankheit wird in der Regel mit 1 oder 2 mg / kg / Tag behandelt.

Sobald die erwartete therapeutische Wirkung erreicht ist, wird in allen Fällen die Cortisondosis schrittweise reduziert bis zur „kleinsten wirksamen Dosis“, so dass der Therapienutzen bei mini‐malen unerwünschten Wirkungen erhalten bleibt.

Beenden der Therapie und Cortison‐Entzug

Es gibt keinen Konsens über die beste Entzugs‐strategie nach Cortisontherapien. Die Empfeh‐lungen variieren je nach Literaturquelle. Es scheint dennoch, dass bei kurzfristigen Cortison‐therapien, die weniger als 10 bis 15 Tagen dauern, das Risiko eines Cortisonentzugs auch bei hohen Tagesdosen (mehr als 20 mg) niedrig ist und die Behandlung einfach beendet werden kann. Längere, auch niedrig dosierte Cortisontherapien müssen hingegen langsam ausgeschlichen werden, um: ‐ ein Wiederaufflammen der Grunderkrankung zu verhindern ‐ die Symptome eines Cortisonmangels (gleich Nebennierenrindeninsuffizienz, s. u.) zu

verhindern

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen der Corticosteroide hängen von der Dosierung und der Therapiedauer ab. Kurze Cor‐tisontherapien haben nur wenig unerwünschte Wirkungen (evtl. Unruhe, Wasserretention). Langzeittherapien hinge‐gen sind mit vielen unerwünschten Wirkungen verbunden: Störungen des Wasser‐ und Elektrolythaushaltes (Hypo‐kaliämie, Wasser‐ und Salzretention usw.), Hyperglykämie, Bluthochdruck, Augenstörungen, Immunsuppression, unregelmässige Menstruation, Wachstumsstörung beim Kind.9 Schätzungs‐weise erleiden 40 bis 60% der Patienten nach zwei bis drei Behandlungsmonaten eine Gewichts‐zunahme und / oder eine deutliche Verschlechterung ihres Aussehens.5

Zwei Komplikationen erfordern einen sofortigen Therapieabbruch (ohne Ausschleichen): akute Psychose und herpesvirusbedingtes Hornhautgeschwür des Auges.10

Kontraindikationen Bei vitaler Indikation gibt es keine absolute Kontraindikation für eine Cortisontherapie. In folgenden Fällen ist eine Cortisontherapie jedoch untersagt:

‐ fortschreitende Infekte ‐ schwere unbehandelte psychiatrische Erkrankung ‐ kürzlich durchgeführte Impfung mit einem Lebend‐Impfstoff

Ein besonderes Augenmerk ist auf folgende Fälle zu richten: ‐ Magen‐Darm‐Geschwür ‐> Verschreibung eines Protonenpumpenhemmers

8 http://www.cbip.be 9 La Revue Prescrire, décembre 2012, 350 (suppl. Interactions médicamenteuses), 364 10 HUG, CAPP-INFO, mars 2003, Schéma de sevrage des glucocorticoïdes

Es gibt verschiedene Ausschleichmöglichkeiten. Sie gliedern sich in der Regel in zwei Phasen, wie in folgendem Beispiel:6 ‐ Phase 1: Die Dosis wird alle 8 bis 15 Tage um 10%

vermindert ‐ bis zu einer Tagesdosis von 10 mg Prednison‐Äquivalenten.

‐ Phase 2 : Die Dosis wird jeden Monat um 1 mg reduziert

Nebennierenrindeninsuffizienz

Obwohl sehr selten, kann eine Nebennieren‐rindeninsuffizienz auftreten, wenn eine län‐ger (über 15 Tage) dauernde Corticothera‐pie plötzlich abgesetzt wird (siehe PN Nr. 95, Juli 2012). Die Symptome sind: allgemeines Schwächegefühl, Appetitlosigkeit, Gewichts‐abnahme, Übelkeit und Erbrechen, Hypoto‐nie, Austrocknung und Bauchschmerzen.


‐ Diabetes ‐> Erhöhung des Blutzuckers erfordert Therapieanpassung

‐ Bluthochdruck ‐> Erhöhung der Blutdruckwerte erfordert Therapieanpassung

Interaktionen

Corticosteroide verursachen wenig Wechselwirkungen und können mit den meisten Behandlungen kombiniert werden. Den‐noch ist bei folgenden Kombinationen besondere Vorsicht gebo‐ten:

‐ Medikamente, welche den Kaliumspiegel senken, wie Di‐uretika, Laxantien, usw.

‐ Medikamente, deren Toxizität bei niedrigem Kaliumspiegel gesteigert ist, wie z.B. Herz‐glykoside

‐ Medikamente, welche den Cortisonabbau steigern, wie z.B. Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Phenytoin

‐ Medikamente, welche die intestinale Resorption der Corticosteroide vermindern, z.B. „Magenpflaster“ (Antazida‐Suspensionen mit Anlagerung auf Magen‐Darmschleimhaut)

‐ Lithium ‐> Cortison reduziert den Lithiumspiegel

Ernährung

Manchmal werden im Rahmen von Cortisontherapien salz‐ bzw. zuckerarme Diäten empfohlen. Bis heute gibt es aber keine wissenschaftlichen Daten, die den Nutzen solcher Diäten belegt. Genauso wenig gibt es Daten über die Vorteile einer proteinreichen Diät. Im Hinblick auf das Risiko einer cortisoninduzierten übermässigen Nahrungsaufnahme bei einer Langzeittherapie erscheint es dennoch sinnvoll, die Gesamt‐Kalorienzufuhr zu vermindern, um die Gewichtszunahme zu limitieren.

Orale Corticosteroide – wichtig für die Beratung:

stark wirksame Entzündungshemmer, Antiallergika und Immunmodulatoren, einsetzbar bei vielen verschiedenen Erkrankungen

Initialdosis hängt von der Indikation und dem Schweregrad der Erkrankung ab werden kurzfristig und hauptsächlich wegen ihrer antiallergischen und entzündungshemmen‐den Wirkung eingesetzt. In diesem Fall sind sie gut verträglich, und die Therapie kann ohne Ausschleichen beendet werden.

bei langfristiger Anwendung können Corticosteroide Komplikationen verursachen: ‐ Erhaltungsdosis so niedrig wie möglich, und Behandlungsdauer so kurz wie möglich ‐ um Entzugssymptome zu verhindern, muss eine Langzeitbehandlung mit Corticosteroiden schrittweise ausgeschlichen werden.


AUF DEN PUNKT GEBRACHT Oben auf beiden Nieren sitzen die Nebennieren. Sie unter‐liegen einem hormonellen Regelkreislauf und dem vegeta‐tiven Nervensystem. Die Nebenniere vereint die Funktio‐nen von zwei verschiedenen Organen:

1. Das Nebennierenmark wird dem sympathischen Nervensystem zugerechnet und bildet

Adrenalin und Noradrenalin 2. Die Nebennierenrinde bildet

Steroidhormone (Testosteron, DHEA) Mineralocorticoide (Aldosteron), die hauptsächlich am Wasser‐ und Mineralstoffhaushalt beteiligt sind und in der Niere die Rückresorption von Natrium und die Ausscheidung von Kalium steigern

Glucocorticoide (Cortisol oder natürliches Cortison), die vielfältige physiologische Wirkun‐gen haben:11

Zuckerstoffwechsel ‐> steigert den Blutzucker, stimuliert die zelluläre Glucose‐produktion (Gluconeogenese vor allem in der Leber) und hemmt die zelluläre Glucose‐aufnahme

Proteinstoffwechsel ‐> wirkt katabol und fördert den Proteinabbau, Lipidstoffwechsel ‐> stimuliert die Fettmobilisierung aus Adipozyten (Lipolyse) und

verändert das Fettverteilungsmuster wirken immunsuppressiv wirken entzündungshemmend und antiproliferativ wirken zentral stimulierend, euphorisierend und dysphorisierend

Ein gesunder Erwachsener produziert täglich 20 bis 30 mg Cortisol. Dies entspricht 5 bis 7 mg Prednison. Die Synthese der Glucocorticoide im Körper unterliegt einem zirkadianen Rhythmus: die Produktion ist am geringsten während des Schlafes, am höchsten in den frühen Morgenstunden.

11 www.doctissimo.fr, les glandes surrénales


Aktuell SCHWEIZERISCHER IMPFPLAN: Neuerungen und Empfehlungen12

Das BAG hat kürzlich den Schweizerischen Impfplan 2013 mit den aktuellen Impfempfehlungen für Erwachsene und Kinder publiziert. Gegenüber der letzten Ausgabe betreffen die Anpassungen vor allem:

1. neue Empfehlungen zur Impfung gegen Keuchhusten

2. Änderungen bei der Kostenübernahme gewisser Impfungen

Keuchhusten13 14

Trotz einer hohen Durchimpfung bei den Kindern treten immer wieder einzelne Fälle oder sogar kleinere Epidemien von Keuchhusten auf. Dies erklärt sich durch die schwache Wirksamkeit und die beschränkte Schutzdauer der Impfung.15 Letztes Jahr wurden in der Schweiz um die 7’400 Keuchhustenfälle gemeldet, 57% mehr als 2011. Ein 14 Tage altes Neugeborenes ist gestorben.

Wie in Tabelle 1 angegeben, gehört die Impfung gegen Keuchhusten (Pa) zu den für Säuglinge empfohlenen Basisimpfungen, zusammen mit denjenigen gegen Diphtherie (D), Tetanus (T), Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Poliomyelitis (IPV). PENTAVAC® und INFANRIX® DTPa‐IPV‐Hib enthalten alle diese Impfstoffe, INFANRIX® HEXA zusätzlich denjenigen gegen Hepatitis B.

Um die Inzidenz dieser besonders für Säuglinge gefährlichen Krankheit zu senken, wird neu empfohlen:

a. ein beschleunigtes Impfschema anzuwenden (im Alter von 2‐3‐4 anstatt 2‐4‐6 Monaten) für Säuglinge, die eine Betreuungseinrichtung besuchen (Krippe, Tagesmutter mit mehreren Kin‐dern etc.) ; diese müssen einen Monat vor Eintritt in die Tagesstruktur mindestens zwei Impf‐dosen verabreicht bekommen haben (Spezialitätennamen s. Tabelle 2),

b. eine Auffrischimpfung gegen Keuchhusten (in diesem Fall BOOSTRIX®) im zweiten oder dritten Schwangerschafts‐Trimenon vorzunehmen, wenn nicht eine adäquate Impfung oder eine er‐wiesene Keuchhustenerkrankung in den letzten fünf Jahren vorliegt. Dieses Vorgehen bietet dem Säugling in seinen ersten Lebenswochen Schutz. Trotz der Warnung im Arzneimittelkompendium der Schweiz 2013 wird die Impfung wäh‐rend der Schwangerschaft heute in mehreren Ländern empfohlen; die sich

12 BAG, Schweizerischer Impfplan 2013, Januar 2013 13 BAG, Factsheet: Diphterie, Starrkrampf, Keuchhusten, Kinderlähmung, Hib, Hepatitis B 14 www.meineimpfungen.ch 15 BAG Bulletin 13, 25. März 2013

Keuchhusten:

Es handelt sich um eine bakterielle Infektion der Atemwege (Bordetella pertussis, in den Impfstoffen mit Pa abgekürzt). Diese äussert sich in andauerndem Husten (mittlere Dauer 60 Tage), heftigen stakkatoartigen Hustenattacken, einer „juchzenden“ Einatmung, in der Hälfte der Fälle in Erbrechen nach den Hustenanfällen und seltener in Atemnot oder sogar einer Zyanose. Die häufigsten Komplikationen wie Pneumonie oder Enzephalopathie betreffen vor allem Säuglinge; sie können zu einem Herz‐Kreislaufversagen und zum Tod führen.17 Eine Antibiotika‐Therapie schützt nicht vor den Keuchhusten‐Kom‐plikationen.13 2008 konnte die Keuchhustenimpfung weltweit schätzungsweise 687’000 Todesfälle verhindern.14


ansammelnden Pharmakovigilanz‐Daten zeigen, dass diese Empfehlung sicher ist,16

c. Jugendlichen zwischen 11 und 15 Jahren gleichzeitig mit der in diesem Alter sowieso vorge‐sehenen Diphtherie‐Tetanus‐Auffrischimpfung („Rappel“) auch eine gegen Keuchhusten zu verabreichen; der Impfstoff dT (TD‐PUR®) wird ersetzt durch dTpa (BOOSTRIX®),

d. eine Einmaldosis (Rappel oder Primovakzination) des Keuchhusten‐Impfstoffs (BOOSTRIX® oder BOOSTRIX® POLIO, je nach Fall) Erwachsenen zwischen 25 und 29 Jahren (potentielle zukünftige Eltern) zu verabreichen, als Schutz für die Säuglinge; diese Empfehlung wurde vom Impfplan 2012 übernommen. Eine Impfung kann auch jedem Erwachsenen, der mit Säuglingen in Kontakt steht, angeraten werden; nach einer Tetanus‐Impfung muss in jedem Fall ein Intervall von einem Monat eingehalten werden (Zunahme der lokalen Entzündungsreaktionen).16,17

Tabelle 1: In der Schweiz 2013 empfohlene Basisimpfungen für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene

Alter DTPa* IPV Hib MMR HBV HPV VZV 2 Monate x x x 4 Monate x x x 6 Monate x x x 12 Monate x 15‐24 Monate x x x x 4‐7 Jahre x x 11‐15 Jahre x x x x 25‐29 Jahre x DTPa: Diphtherie‐Tetanus‐Pertussis; IPV: Poliomyelitis; Hib: Haemophilus influenzae ; MMR: Mumps‐Masern‐Röteln; HBV: Hepatitis B; HPV: humane Papillomaviren; VZV: Varizellen *wegen der ausgeprägteren lokalen Reaktionen wird ab dem 8. Geburtstag mit einem Impfstoff, der eine geringere Keuchhusten‐ und Diphtherie‐Antitoxin‐Dosis (Pa‐>pa/D‐>d) enthält, geimpft.

Kostenübernahme

Folgende Modifikationen betreffend Kostenübernahme der Basisimpfungen in der Schweiz (s. Tabelle 2) wurden beschlossen:

a. die Kostenübernahme der HPV‐Impfung bei jungen Frauen zwischen 15 und 26 wird bis Ende 2017 verlängert, sofern die Impfung im Rahmen eines kantonalen Programms durchgeführt wird,

b. auf der Masern‐Mumps‐Röteln‐Impfung wird im Rahmen der Nationalen Strategie zur Masern‐elimination bis Ende 2015 keine Franchise erhoben (bei Kindern und Erwachsenen),

c. die SUVA übernimmt die Kosten für eine dTpa‐Impfung, wenn nach einem Unfall eine post‐ex‐positionelle Tetanusimpfung indiziert ist und gleichzeitig gemäss Impfplan eine Impfung gegen Pertussis empfohlen wird (Jugendliche zwischen 11 und 15, Erwachsene zwischen 25 und 29 Jahren etc.),

d. die Impfung gegen Meningokokken mit dem Impfstoff MENVEO® wird nur rückvergütet für die Immunisierung von Jugendlichen über 11 Jahren und Erwachsenen mit einem Risiko für eine Me‐

16 Infovac, Bulletin Nr. 2, 2013 17 BAG Bulletin 51, Dezember 2011

Kommentar:

Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, sieht der Basisimpfplan immer noch die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) vor dem Alter von zwei Jahren, diejenigen gegen das humane Papillomavirus (HPV) und Hepatitis B (HBV) in der Adoleszenz (letztere in jedem Alter, je nach Bedarf) und die Varizellen‐Impfung (VZV) für Jugendliche zwischen 11 und 15 Jahren und junge Erwachsene (vor allem Frauen mit Kinderwunsch), die sie nicht durchgemacht haben, vor.


ningokokken‐Exposition; eine Impfung für Reisende wird nicht vergütet. Tabelle 2 Verzeichnis der in der Schweiz verfügbaren Impfstoffe zur Grundimmunisierung Spezialität Di Te Pa IPV Hib HBV M(a) M(u) R VZV HPV BemerkungBOOSTRIX® x x x ab 4 Jahren (Rappel)BOOSTRIX® POLIO x x x x ab 4 Jahren (Rappel)CERVARIX® x DT PEDIATRIC® x x unter 8 JahrenENGERIX‐B® 10 x bis 16 JahreENGERIX‐B® 20 x ab 11 JahrenGARDASIL® x HBVAXPRO® 5 x bis 20 JahreHBVAXPRO® 10 x ab 11 JahrenHIBERIX® x ab 2 MonatenINFANRIX® DTPa‐IPV x x x x ab 2 MonatenINFANRIX®DTPa‐IPV‐Hib x x x x x ab 2 Monaten

INFANRIX® HEXA x x x x x x bis 36 MonateMEASLES® VACCINE x ab 12 MonatenMMRVAXPRO® x x x ab 12 MonatenPENTAVAC® x x x x x ab 2 MonatenPOLIORIX® x ab 2 MonatenPRIORIX® x x x ab 12 MonatenPRIORIX° TETRA x x x x 1 bis 12 JahreREVAXIS® x x x ab 5 JahrenTD‐PUR® x x ab 6 JahrenTETANOL® x ab 2 MonatenTETRAVAC® x x x x bis 2 Jahre VARILRIX® x ab (9‐) 12 MonatenVARIVAX® x ab 12 MonatenDi: Diphtherie; Te: Tetanus; Pa: Pertussis; IPV: Poliomyelitis; Hib: Haemophilus influenzae Typ b; HBV: Hepatitis B; M(a): Masern; M(u): Mumps; R: Röteln; VZV: Varizellen; HPV: humane Papillomaviren. SCHWEIZERISCHER IMPFPLAN 2013 ‐ wichtig für die Beratung:

Keuchhusten ist eine für Säuglinge gefährliche bakterielle Infektion es ist unbedingt nötig, Kinder und nicht immunisierte Erwachsene gegen Keuchhusten zu

impfen, um die Säuglinge zu schützen eine zusätzliche Auffrischimpfung wurde als Ergänzung zur Diphtherie‐Tetanus‐Auffrisch‐

impfung Jugendlicher zwischen 11‐15 Jahren eingeführt die Kostenübernahme der HPV‐Impfung wurde bis Ende 2017 verlängert

Wissenswertes METHOTREXAT

Methotrexat ist ein „alter“ Wirkstoff, dem man in der Apotheke noch oft begegnet, meist in Form von Tabletten oder Injektionen, der aber in den PN noch nie detailliert besprochen wurde. Dieser Artikel bietet Gelegenheit, die verschiedenen Einsatzmöglichkeiten und die Ratschläge zur korrekten Anwendung durchzugehen.


Methotrexat ist ein Zytostatikum aus der Gruppe der von der Folsäure abgeleiteten Antimetaboliten. Während seine Anwendung in der Onkologie tendenziell seltener wird, nimmt sein Einsatz als Immunsuppressivum bei diversen Autoimmunkrankheiten wie Psoriasis (bei Resistenz gegen die klassische Therapie), rheumatischen Krankheiten (z.B. rheumatoide Arthritis, für die es Therapie der Wahl ist), Morbus Crohn etc. ständig zu. 18 Bei einer Verwendung als Zytostatikum (Behandlung in Zyklen, parenteral oder oral) ist die Dosierung relativ hoch: im Allgemeinen werden tägliche Dosen verab‐reicht.

In der Immunsuppression besteht die Behandlung meistens aus tiefen Dosen, einmal wöchentlich, oral oder als i.m. oder s.c. Injektion.

Fälle zufälliger Überdosierung mit schweren, manchmal tödlichen Vergiftungen wurden in der Schweiz und weltweit gemeldet. Die meisten dieser Intoxikationen erfolgten durch Dosierungs‐fehler, wobei die wöchentlich verschriebene Dosis einmal täglich anstatt einmal pro Woche verabreicht oder vom Patienten selber eingenommen wurde. Es ist daher äusserst wichtig, dass der Arzt den Patienten genau über die Dosierung der Methotrexat‐Therapie informiert.19 Das Apothekenteam muss sich ebenfalls vergewissern, dass die Patienten die korrekte Dosierung verstanden haben , z.B. bei der Wiederholung auf Rezept, und gegenüber einem Überdosierungs‐problem sehr aufmerksam sein (Anzeichen s.u.).

Die wöchentliche Verabreichung tiefer Dosen (5‐25 mg je nach Indikation) erfolgt im Allgemeinen per os (METHOTREXAT FARMOS®, SANDOZ® oder PFIZER®), es sind aber auch gebrauchsfertige parenterale (s.c, i.m. und i.v.) Präparate im Handel (METOJECT® oder METHOTREXAT SANDOZ®).

Empfehlungen zur Sicherung der Methotrexat‐Behandlung (sowohl im Spital als auch zu Hause) wurden von der Stiftung für Patientensicherheit veröffentlicht; sie können von deren Homepage heruntergeladen werden.20 Sie erwähnen beispielsweise, dass es von Vorteil sei, mit dem Patienten zusammen einen Wochentag für die wöchentliche Einnahme zu bestimmen und diesen dann auf dem Rezept zu vermerken. Dieser Wochentag muss auch auf der Etikette auf der dem Patienten abgegebenen Methotrexat‐Packung erscheinen (neben Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten).

Die Patienten, und wenn möglich auch deren Angehörige, müssen detailliert über Anzeichen und Symptome einer Intoxi‐kation instruiert werden: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Entzündung der Mundschleimhaut, Bauchschmerzen, trockener Husten und kleine rot‐braune Läsionen auf der Haut. Gege‐benenfalls muss unverzüglich der Arzt oder das Spital informiert werden. Wie für alle Zytostatika müssen bei Manipulationen mit Pro‐dukten auf der Basis von Methotrexat gewisse Vorsichts‐massnahmen getroffen werden. Eine zufällige Verabreichung an Personen, die nicht in Behandlung stehen (z.B. durch Inhalation von Partikeln, einen Stich mit einer Spritze etc.) muss vermieden werden. Bei direktem Kontakt mit der Substanz können lokale Reizungen auftreten:

18 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, Documed AG, www.compendium.ch 19 Schweiz. Ärztezeitung 2012; 93 (49): 1818 20 http://www.patientensicherheit.ch/de/publikationen/Quick-Alerts.html

Wirkmechanismus von Methotrexat

Methotrexat ist ein Folsäurederivat. Es hemmt ein Enzym, die Dihydrofolatreduktase, die zur Synthese und Reparatur von DNA/RNA benötigt wird. Methotrexat wirkt also über eine Hemmung der Zellproliferation, die bei Krebs und Psoriasis beschleunigt ist, und über eine Immunsuppression, die bei der Behandlung von Autoimmunkrankheiten angestrebt wird.18


• Tabletten dürfen auf keinen Fall ohne entsprechende Vorsichtsmassnahmen geteilt oder zerkleinert werden

• das Pflegepersonal oder die Angehörigen müssen bei der Vorbereitung des Medikaments Gummi‐handschuhe tragen

• die Patienten müssen sich nach einer Manipulation mit Methotrexat‐Tabletten oder ‐Spritzen die Hände waschen

• gebrauchte Spritzen müssen in einem gesicherten Behälter gesammelt werden; dieser muss in die Apotheke zurück‐gebracht werden

• auch alle angebrochenen und intakten Packungen müssen nach Abbruch der Therapie in die Apotheke zurück‐gebracht werden

Da Methotrexat zytotoxisch und teratogen wirkt, müssen alle Patienten (Frauen und Männer) im fortpflanzungs‐fähigen Alter eine zuverlässige Kontrazeptionsmethode anwenden, während und bis zwölf Wochen nach Ende der Therapie.

Methotrexat wird hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden; aus diesem Grund müssen Männer unter der Therapie im Sitzen urinieren, als Schutz vor einer möglichen Kontamination.

Auf Grund seiner Elimination verursacht Methotrexat vor allem Interaktionen mit Medikamenten, die seine renale Ausscheidung hemmen (potentielles Risiko für eine Überdosierung): NSAR, ACE‐Hemmer, Sartane und gewisse Antibiotika (Penicillin, BACTRIM® und Generika). Patienten mit einer Nieren‐ oder Leberinsuffizienz haben ein besonders hohes Risiko. Bei ihnen muss eine Dosisanpassung vorgenommen werden, um die unerwünschten Wirkung zu minimieren und eine Überdosierung zu vermeiden.

Wie bei jeder Pharmakotherapie muss eine Einnahme weiterer Medikamente, auch solcher in der Selbstmedikation, dem Arzt oder Apotheker mitgeteilt werden. Verlangt ein Patient in der Apo‐theke ein Analgetikum oder ein Antipyretikum, so muss Paraceta‐mol der Vorzug gegeben werden.

Die häufigsten UAW sind Ulzera im Mund, Leukopenie (Ver‐ringerung der Anzahl weisser Blutkörperchen), Übelkeit und Bauch‐schmerzen. Weiter können auftreten: eine geschwächte Resistenz gegen Infektionen, anormal ausgebildete rote Blutkörperchen, Unwohlsein, übermässige Erschöpfung, Schüttelfrost, Fieber und Schwindel. Da Methotrexat photosensibilisierend wirkt, muss den Patienten dringend empfohlen werden, sich nicht ohne wirksamen

Schutz der Sonne auszusetzen.

Immer mit dem Ziel, die Behandlung sicherer zu machen, sollte den Patienten bei Beginn einer Therapie mit Methotrexat ein Merkblatt abgegeben werden; im Folgenden ein Beispiel:21

ORALE BEHANDLUNG MIT METHOTREXAT ‐ PATIENTENINFORMATION Medikament: Methotrexat (MTX) in Form von Tabletten zu 2.5, 5 oder 10 mg

Therapeutische Kategorie: Zytostatikum/Antimetabolit

Welche Krankheiten können mit diesem Medikament behandelt werden?

21 http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/metho_infopat.pdf

Wer mehr wissen möchte…

Die Kombination von Methotrexat in wöchentlichen Dosen und einem NSAR ist nicht absolut kontra‐indiziert. Sie muss aber vorsichtig erfolgen: bis zur Dosierung von 15mg Methotrexat pro Woche kann die NSAR‐Einnahme (z.B. Ibuprofen in der minimal nötigen Dosierung) empfohlen werden für Patienten ohne weiteren Risiko‐faktoren (z.B. eingeschränkte Nie‐renfunktion, Magenblutung in der Anamnese).


‐ Psoriasis ‐ rheumatoide Polyarthritis ‐ gewisse andere Autoimmunkrankheiten (z.B. Morbus Crohn)

Wie wird das Medikament eingenommen? Die Tabletten müssen mit einem grossen Glas Wasser, im Prinzip einmal pro Woche, eingenommen werden; sie dürfen weder geteilt noch zerkleinert werden.

Wie wird das Medikament aufbewahrt? Bei Raumtemperatur; nicht über das Verfalldatum hinaus anwenden; ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Vorgehen beim Vergessen einer Tablette? Das Medikament kann am folgenden Tag eingenommen werden; wird das Vergessen erst mehrere Tage später bemerkt, muss der Arzt kontaktiert werden.

Welche unerwünschten Wirkungen sind möglich? Das Auftreten von Fieber, Brennen oder Entzündungen im Mund, Durchfall, Bauchschmerzen, trockenem Husten und kleinen rot‐braunen Läsionen auf der Haut müssen Sie unverzüglich Ihrem Arzt (oder dem diensthabenden Arzt mit der Präzisierung, dass Sie Methotrexat und allfällige weitere Medikamente einnehmen) melden.

Müssen besondere Vorsichtsmassnahmen getroffen werden? Andere Medikamente, auch solche in der Selbstmedikation, dürfen nicht ohne vorherige Information des Arztes oder des Apothekers eingenommen werden, da dies die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen kann. Methotrexat erhöht die Sensibilität auf Sonnenlicht; es muss ein Sonnenschutz mit SPF 15 oder höher verwendet werden.

Schwangerschaft und Stillzeit: Alle Patienten (Frauen und Männer) im fortpflanzungsfähigen Alter müssen eine Kontrazeption anwenden, um eine Schwangerschaft während und zwölf Wochen nach der Behandlung zu verhüten. Stillen ist verboten.

Bei einem Behandlungsabbruch: Alle angebrochenen und intakten Packungen müssen unbedingt in die Apotheke zurückgebracht werden. METHOTREXAT ‐ wichtig für die Beratung:

zytostatisches Medikament, das vor allem bei Autoimmunkrankheiten eingesetzt wird orale oder parenterale Verabreichung in tiefen Dosen einmal pro Woche bei rheumatoider Arthritis und Psoriasis

Überdosierungen, manchmal mit tödlichem Ausgang, durch eine tägliche anstatt eine wöchentliche Einnahme, wurden beschrieben

den mit dem Patienten abgemachten Wochentag für die Einnahme/Injektion auf der Packungsetikette notieren

sich versichern, dass der Patient die Dosierung richtig verstanden hat; eventuell eine schriftliche Patienteninformation abgeben

ABSTILLEN

Stillen ist immer die beste Lösung für die Ernährung eines Säuglings. Allerdings ist es nicht immer möglich oder wird von der Mutter allenfalls nicht gewünscht. Was muss in diesem Fall zum Stoppen des Milchflusses unternommen werden?

Der Einschuss der Milch ist ein physiologischer Vorgang, der zwei bis drei Tage nach der Geburt stattfindet, wenn die Plazenta vollständig ausgestossen und Prolaktin ausgeschieden wird. Von da an wird die Laktation durch


das Saugen, das die Brüste leert und die Brustwarzen stimuliert, aufrechterhalten.22

Physiologisch wird nach einer bis zwei Wochen keine Milch mehr gebildet, wenn die Brüste nicht mehr entleert werden. Während dieser Zeitspanne verursacht dies aber Schmerzen, zudem besteht ein gewisses Risiko für einen Verschluss der Milchgänge und in der Folge für eine Infektion (Brustentzündung oder Mastitis).22 Wie kann die Milchproduktion schneller gehemmt werden? 23

Eine früher verbreitete Technik ist das Einbinden der Brüste zur Kompression der Brust, damit diese sich nicht mehr füllen kann. Eine andere propagierte Methode ist das Tragen eines Büstenhalters Tag und Nacht.22,24 Diese mechanischen Techniken sind nicht gut belegt und laut einer kleinen Studie scheinen sie der Mutter sogar mehr Probleme als Erleichterung zu bringen.22 Weitere Empfeh‐lungen betreffen das Auflegen von Jasminblättern oder Eis auf die Brüste, das Einschränken der Trinkmenge oder die Einnahme von Vitamin B6, alles ohne die geringste Evaluation.22

Es werden daher oft Medikamente zum Abstillen einge‐setzt. Die Wahl fällt meistens auf Dopamin‐Agonisten wie PARLODEL® (Bromocriptin) oder DOSTINEX® (Cabergolin), die die Ausscheidung von Prolaktin in der Hypophyse hemmen. Das Medikament mit der am besten dokumentierten Wirksamkeit ist PARLODEL®: laut den verfügbaren Studien zeigen ca. 70% der Frauen eine Hemmung der Laktation ohne Brustschmerzen gegenüber 20% unter Placebo.22,23 DOSTINEX® scheint nicht wirksamer als PARLODEL® zu sein.22 Diese Medikamente sind zwar wirksam, aber ihre schweren unerwünschten Wirkungen, die schon unter der ersten Dosis auftreten können, dürfen nicht vernachlässigt werden: Hypertonie, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Halluzinationen und Konvulsionen. Nur schon zwischen 2008 und 2009 wurden in der Region Rhône‐Alpes in Frankreich 77 Fälle schwerer UAW, darunter zwei Todesfälle, gemeldet.25 Auf Grund von Pharmakovigilanz‐Daten haben die USA die Verwendung von Dopamin‐Antagonisten zum Abstillen verboten. In der Schweiz ist DOSTINEX® zur Hemmung der Laktation zugelassen, aber nur wenn ein medizinischer Grund vorliegt (z.B. bei einer sehr schmerzhaften Mastitis) und unter der Bedingung einer regelmässigen Blutdruckkontrolle bei der Mutter in den ersten sieben Tagen nach Behandlungsbeginn.26 Die Dosierung beträgt zwei Tabletten auf einmal, wenn das Abstillen innert 24 Stunden nach der Geburt stattfindet, oder eine halbe Tablette alle zwölf Stunden, wenn es später beginnt.23 Keine besondere Empfehlung wird für die Anwendung von PARLODEL® gemacht: zur Laktationshemmung wird am ersten Tag morgens und abends je eine halbe Tablette, dann eine Tablette zweimal täglich während zwei Wochen eingenommen.23

Können auch andere Medikamente verwendet werden?

22 La Revue Prescrire 2012; 32 (350): 918‐920 23 Empfehlungen der WHO, „breastfeeding“ 24 Cochrane Database of Systematic Reviews: “Treatments for suppression of lactation” 2009, Issue 1 25 La Revue Prescrire 2010; 30 (325): 828 26 Arzneimittel‐Kompendium der Schweiz, konsultiert März 2013

Stillen:23 Stillen ist das ideale Mittel, dem Säugling die für Wachstum und gesunde Entwicklung nöti‐gen Nährstoffe zuzuführen. Praktisch alle Mütter können stillen, wenn sie über präzise Informationen, die Unterstützung der Familie und des Gesundheitssystems verfügen. Das Kolostrum, eine milchige, gelbliche und dickflüssige Ausscheidung am Ende der Schwangerschaft, stellt, wie es die WHO propagiert, die ideale Ernährung für das Neugeborene dar, das sich ab den ersten Stunden nach der Geburt beginnen muss, sich zu ernähren. Die ausschliessliche Bruster‐nährung wird bis zum Alter von sechs Mo‐naten empfohlen. Von sechs Monaten bis zwei Jahren oder älter muss das Stillen durch weitere Nahrungsmittel ergänzt werden. Das alleinige Stillen während der ersten sechs Monate senkt unter anderem das Risiko für All i A th d I f kti


Homöopathische Arzneimittel? Es gibt keine wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit bei dieser Indikation.22 Oestrogene? Auch die sind nicht das Gelbe vom Ei: diese Hormone erhöhen das Risiko für Venen‐thrombosen, ein Risiko, das gleich nach der Geburt sowieso schon hoch ist – also keine erste Wahl.22 Diuretika? Sie sind zu diesem Zweck eingesetzt worden, es gibt aber keine Studien, die ihre Wirksamkeit beweisen würden, dafür sind ihre UAW bestens bekannt: Elektrolytstörungen, Hypo‐tonie, Niereninsuffizienz etc. 22

Wie man sieht, können die verfügbaren Optionen nicht vollständig befriedigen und sind nicht ohne Risiken. Ist eine Laktationshemmung nötig, so wird von verschiedenen Seiten empfohlen, keine besonderen Massnahmen zum Stoppen des Milchflusses zu ergreifen, sondern der Mutter einzig anzuraten, gegen die Brustschmerzen ein Analgetikum einzunehmen.22 Paracetamol ist das in diesem Fall am besten geeignete Analgetikum, ohne spezielles Risiko für die Mutter.22 ABSTILLEN ‐ wichtig für die Beratung:

physiologisches Einstellen der Milchproduktion nach einer bis zwei Wochen ohne Stillen keine wirklich wirksamen physikalischen Massnahmen Pharmakotherapien sind wirksam, aber nicht ohne Risiko: wenn möglich meiden DOSTINEX®: während einer Woche täglich den Blutdruck messen Analgetikum empfehlen (Paracetamol ist am besten dokumentiert) gegen die Brust‐

schmerzen

In Kürze EBIXA® 20mg: laktosefreie Tabletten

EBIXA® (Memantin) ist ein Medikament, das bei Alzheimer‐Demenz verwendet wird (detailliert vorgestellt in PN Nr. 10 Dezember 2003, nur französisch). Wie bei den übrigen gegen diese Krankheit eingesetzten Medikamente wird auch hier die Wirksamkeit als bescheiden eingeschätzt: es erlaubt im Allgemeinen, während einiger Monate die Symptome zu bessern. EBIXA® kann allein oder in Kombination verwendet werden; vor allem zusammen mit Donepezil (ARICEPT® und Generika). Die Dosierung in der Erhaltungstherapie beträgt eine Tablette täglich; Standarddosis ist 20 mg pro Tag, reduziert auf 10 mg bei Niereninsuffizienz. Die Tabletten zu 20 mg enthalten keine Laktose. Für die alte Formel der Tabletten zu 10 mg traf dies aber nicht zu, sie konnte deshalb bei Laktoseintoleranz möglicherweise schlecht verträglich sein. Auch diese Zusammensetzung wurde kürzlich geändert: alle Stärken von EBIXA® (inkl. die Tabletten der Starterpackung) sind nun laktosefrei.

CIPRALEX MELTZ®: neue Form vor der Markteinführung der Generika!

Die Firma Lundbeck bereitet sich auf die nächstens erfolgende Markteinführung der Generika ihres Antidepressivums CIPRALEX® vor, indem sie eine neue galenische Form anbietet: CIPRALEX MELTZ®, Schmelztabletten mit Minzengeschmack. Zwei Stärken stehen zur Verfügung: 10 und 20 mg, in Packungen zu 12, respektive 30 Stück. Laut Unterlagen der Firma ist diese neue Form


vorteilhafter als die Standardtabletten. Dies trifft zu für die Tabletten zu 10 mg, diejenigen zu 20 mg kommen aber in dieser Form teurer zu stehen.

KOMBIGLYZE® XR: neues orales Antidiabetikum... kein Plus!

KOMBIGLYZE® XR ist ein orales Antidiabetikum, zusammengesetzt aus Metformin (GLUCOPHAGE® und Generika) und Saxagliptin (ONGLYZA® ‐ besprochen in PN Nr. 95 Juli/August 2012). Der zweite Wirkstoff gehört zur Klasse der Gliptine, wie beispielsweise Sitagliptin (JANUVIA®/JANUMET®) oder Linagliptin (TRAJENTA®/JENTADUETO®). KOMBIGLYZE® XR ist also ein weiteres orales Anti‐diabetikum, das ein Gliptin mit Metformin kombiniert. Da sich die Gliptine untereinander punkto Wirksamkeit nicht unterscheiden, bringt dieses neue Medikament nichts Neues für die Be‐handlung des Diabetes. Zur Erinnerung: bei der Abgabe von Gliptinen nicht vergessen, die Patienten über das Risiko einer Pankreatitis aufzuklären. Alarmierende Symptome sind heftige und andauernde Bauchschmerzen. In diesem Fall muss der Patient unverzüglich seinen Arzt kontak‐tieren oder sich direkt ins Spital begeben!

E‐Cigarette FREE®: einige technische Änderungen

Die E‐Cigarette FREE® (elektronische oder elektrische Zigarette) ist ein Gerät mit Batterie, Patrone und Atomizer, das eine aromatisierte Flüssigkeit in einem Filter erwärmt (s. PN Nr. 82 April 2011). Sie bildet Dampf und nicht Rauch (keine Verbrennung). Da sie kein Nikotin enthält, gilt sie nicht als Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung. Die Anwendung solcher Apparaturen wird kontrovers beurteilt; aktuell erlaubt das BAG nur den Verkauf von elektronischen Zigaretten ohne Nikotin. Laut einer Information des Herstellers wurden einige technische Änderungen vorgenommen: erhöhte Dampfproduktion, Geschmackssteigerung und Formanpassungen.

Anmerkung des Herausgebers

Die Empfehlungen in Pharma‐News geben die Meinung der Autoren auf Grund der bei Redaktionsschluss vorhandenen Daten wieder. Der CAP trägt dafür keinerlei Verantwortung.


Resultate des Lesetests der PN 101 - die Gewinnerinnen: Fehlerfrei!S challer Elise Pharmacie du Tilleul Delémont EinoderzweientschuldigteFehler!Fatio Marie‐ J eanne Pharmacie de Chardonne Chardonne Soumagne Marieke Pharmacie Sun Store Vevey Humbert Charline Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds F ioritto Priscille Pharmacie S chneeberger Tramelan Pedretti Valérie Pharmacie des Fontaines Carouge Fournier Nathalie Pharmacie de Nendaz Haute‐Nendaz Tolve Catherine Pharmacie des Fontaines Carouge Calcada Monica Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Ney Maude Pharmacie Sun Store Rolle Cottier Tifanny Pharmacie Vouilloz Martigny Hofmann Evelyne Pharmacie de St‐Prex S A S t‐Prex Boson Malika Pharmacie Vouilloz Martigny Cucuzza Samanta Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Halm Virginie Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Lambert Marielle Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Vara Riccio Irène Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Durupt Armand Pharmacie Sun Store La Chaux‐de‐Fonds Trepier Patricia pharmacieplus de colombier sa Colombier Bühlmann Amélie Pharmacie S chneeberger Tramelan Theytaz Nicole Pharmacie Sun Store S ierre Lambercier Patricia Pharmacie Plus Centrale F leurier C rettenand Cindy Pharmacie de Riddes Riddes Fontanella Carine Pharmacie Plus Centrale F leurier Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Prilly

Die glückliche Gewinnerin ist ELISE SCHALLER! Sie gewinnt einen Bon ihrer Wahl über 100.‐

Bravo an alle Teilnehmerinnen!


LESETEST Pharma‐News Nr. 103 Kreuzen Sie die richtige Antwort oder die richtigen Antworten an, machen Sie einen Kreis um RICHTIG oder FALSCH oder beantworten Sie die Frage:

1) Kreuzen Sie die korrekten Aussagen zur Roten Reishefe an:

a) Ihr Wirkmechanismus ist der gleiche wie der der Statine b) Rote Reishefe wird in der Schweiz als Medikament eingestuft und

daher in Form standardisierter Extrakte verkauft c) Rote Reishefe kann als Ergänzung einer Behandlung mit

lipidsenkenden Medikamenten empfohlen werden d) Rote Reishefe kann je nach Herstellungsprozess toxisch wirken e) Als natürliches Produkt stellt sie kein Risiko dar für Interaktionen mit

andern Medikamenten 2) Kann VITASPRINT B12® bei nachgewiesenem Vitamin B12‐Mangel eingesetzt werden?

Warum?

3) RICHTIG oder FALSCH zu Herpes labialis? a) Man kann mit dem Herpesvirus angesteckt sein und niemals einen Ausbruch der RICHTIG/FALSCH

Infektion zeigen b) Ohne Applikation einer antiviralen Creme heilt der Lippenherpes‐Schub nicht ab RICHTIG/FALSCH c) Eine orale antivirale Therapie ermöglicht die definitive Elimination des Virus aus dem Körper RICHTIG/FALSCH d) Die lokalen Behandlungen müssen innert zwölf Stunden nach den ersten Symptomen

appliziert werden, um eine gewisse Wirksamkeit zu erreichen RICHTIG/FALSCH e) Wenn die Bläschen einmal verkrustet sind, ist die infizierte Person nicht mehr ansteckend RICHTIG/FALSCH

4) Wählen Sie aus!

a) SYCREST® gibt es als Sublingualtabletten Schmelztabletten

b) SYCREST® ist indiziert zur Behandlung bipolarer Störungen der Schizophrenie

c) Eine Therapie mit SYCREST® wird begonnen zu Hause im Spital

d) SYCREST® wird eingenommen einmal täglich abends morgens und abends

e) SYCREST® muss verabreicht werden während einer Mahlzeit vor oder nach einer Mahlzeit

5) Was kann einem Kunden, der seine Lippenherpes‐Eruption schützen möchte, ausser den Patchs empfohlen werden?

Welche Ratschläge müssen die Abgabe begleiten?


6) ARTERIA‐VITA® ist (mehrere Antworten möglich): a) Das Generikum von PADMA® 28 b) Ein Medikament, das von der tibetischen Medizin inspiriert ist c) Eine Spezialität zur Behandlung von Zirkulationsstörungen d) Ein identisches Produkt zu PADMA® 28 und PADMED CIRCOSAN® e) Ein Medikament, das eine gewisse Wirksamkeit in der Behandlung

der Claudicatio intermittens bewiesen hat

7) Zählen Sie drei mögliche Ursachen eines Vitamin B12‐Mangels auf: −

−

−

8) RICHTIG oder FALSCH zur Anwendung der Neuroleptika?

a) Typische und atypische Neuroleptika zeigen im Allgemeinen die gleiche Wirksamkeit RICHTIG/FALSCH b) Die klassischen Neuroleptika können Ursache endokriner Störungen sein RICHTIG/FALSCH c) Die klassischen Neuroleptika sind indiziert in der Therapie der Schizophrenie und die

atypischen in der der bipolaren Störungen RICHTIG/FALSCH d) Gewisse Neuroleptika werden zum Stoppen des Erbrechens unter Krebs‐

medikamenten eingesetzt RICHTIG/FALSCH e) Neuroleptika sind Medikamente, die auch an Kinder verabreicht werden können RICHTIG/FALSCH

9) Streichen Sie diejenigen Indikationen durch, bei denen Neuroleptika nicht verwendet werden können: Hyperprolaktinämie ‐ Schizophrenie ‐ Autismus ‐ Depression ‐ Demenz ‐ extrapyramidale Störungen ‐

Zwangsstörungen ‐ neuropathische Schmerzen ‐ Parkinson ‐ Angststörungen

10) Wählen Sie aus!

a) Vitamin B12 ist ein wasserlösliches fettlösliches Vitamin

b) Ein Vitamin B12‐Mangel kommt häufig vor bei Kindern Betagten

c) Vitamin B12 findet sich vor allem in grünem Gemüse Fleisch

d) Ein Vitamin B12‐Mangel kann sich äussern durch neuropsychische Störungen lockere Zähne

e) Eine Injektion von Vitamin B12 erfolgt im Allgemeinen intramuskulär über eine Infusion

Senden Sie einen Test pro Pharma‐Assistentin vor dem 25. Juni 2013 per Fax an die Nr. 022 363 00 85

Name Vorname

Unterschrift Stempel der Apotheke

PN 104 - pharmacap.ch

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