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SOMMAIRE

Introduction ............................................................................................................................................ 2 Docteur François MARTIN, Président de la Conférence régionale de santé du Centre......................... 2

Le rapport d’activité 2008 de la CRS ................................................................................................... 3Docteur François MARTIN, Président de la Conférence régionale de santé.......................................... 3 Débat ....................................................................................................................................................... 6

Les travaux de la formation spécialisée « Respect d es droits des usagers du système de santé » .................................................................................................................................................... 8Danièle DESCLERC-DULAC, Présidente de la Commission ................................................................. 8 Débat ..................................................................................................................................................... 12

Election du Président de la CRS et des membres du B ureau ........................................................ 14

Présentation des travaux de la commission régionale de concertation en santé mentale (CRCSM) ............................................................................................................................................... 18Patrice LEGRAND, Directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation.............................................. 18

Présentation des travaux de la Mission régionale de santé du Centre (MRS) .............................. 23Monique DAMOISEAU, Directeur de l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM) . 23 Débat ..................................................................................................................................................... 27

Mise en œuvre du Plan régional de santé publique (P RSP) par le Groupement régional de santé publique (GRSP) .................................................................................................................................. 29Bernard FRAGNEAU, Préfet de la région Centre, Président du GRSP................................................ 29 Pierre-Marie DETOUR, Directeur du GRSP.......................................................................................... 32 Denis GELEZ, Directeur adjoint du GRSP............................................................................................ 33 Débat ..................................................................................................................................................... 40

Rapport sur l’évaluation du PRSP ..................................................................................................... 41Anne GUEGUEN, Animatrice de l’Instance évaluative du PRSP ......................................................... 41 Professeur Emmanuel RUSCH, Président de la formation spécialisée « Suivi et évaluation du PRSP »............................................................................................................................................................... 42 Débat ..................................................................................................................................................... 48

Bilan du premier Plan régional santé environnement ..................................................................... 49Présentation des orientations du deuxième Plan nati onal santé environnement (PNSE2) et des avancées des travaux concernant le deuxième Plan ré gional santé environnement (PRSE2) ... 49Annaïg LE GALL, Chargée de mission santé environnement au sein du GRSP.................................. 49 Samuel LOISON, Technicien supérieur de l’industrie et des mines à la DRIRE .................................. 53 Débat ..................................................................................................................................................... 58

La conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA) dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » ............................................................................................................ 60Anne GUEGUEN, Correspondante ARS / Etat ..................................................................................... 60

Conclusion ........................................................................................................................................... 62François MARTIN .................................................................................................................................. 62

Glossaire .............................................................................................................................................. 63

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Introduction

Docteur François MARTIN

Président de la Conférence régionale de santé du Ce ntre

Je souhaite la bienvenue aux nouveaux membres de la Conférence Régionale de Santé du Centre (CRS) à cette 4ème séance plénière.

Cette conférence s’inscrit dans le contexte de la nouvelle loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST), actuellement en cours de discussion au Parlement. C’est donc la dernière fois que la CRS se réunit sous cette forme. Le périmètre, la composition et les missions de la Conférence, sous sa future forme, vous seront présentés par Anne GUEGUEN cet après-midi.

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LE RAPPORT D’ACTIVITE 2008 DE LA CRS

Docteur François MARTIN

Président de la Conférence régionale de santé

Nous allons commencer par le rapport d’activité de l’année 2008. Je vous rappelle que cette conférence est issue de textes réglementaires, essentiellement basés sur la loi de santé publique du 9 août 2004 ; cette loi pose le cadre réglementaire de la Conférence dans sa forme actuelle, précisé par le décret du 8 décembre 2005 et une circulaire du 21 décembre 2005. Les missions de la conférence sont de contribuer à l’élaboration et à l’évaluation du Programme régional de santé publique. La démarche dans notre région a été initiée par la DRASS fin 2005.

Sa seconde mission est de constituer chaque année le rapport sur « le respect des droits des usagers du système de santé ». Dans notre région, il est rédigé sous la houlette de Danièle DESCLERC-DULAC, qui est également Présidente du CISS régional et de SOS Hépatites. Ce rapport, formalisé par différents textes, est adressé à la Conférence nationale de santé (CNS) qui en fait une analyse et un texte définitif que nous avons adopté hier à cette instance à laquelle je participe.

Sa troisième mission est d’organiser des débats de santé, « en coordination avec le Préfet de région », comme indiqué dans le texte réglementaire. Nous verrons que dans les nouveaux textes, la CRS peut désormais organiser des débats de santé sur sa propre initiative.

Au cours de la séance plénière, les rapports d’activité de la Commission régionale de concertation en santé mentale (CRCSM), de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH), ainsi que les travaux de la Mission régionale de santé sont présentés. Dans notre région, nous avions chaque année une présentation alternée entre l’ARH et l’URCAM.

S’agissant des outils de la Conférence, le plus important est constitué par le bureau de la Conférence, qui se réunit tous les deux mois. Il comprend deux représentants titulaires et deux suppléants par collège. Le présentéisme n’est pas à hauteur de 100 %, le pourcentage est globalement de 65 %, mais tous les collèges ont toujours été représentés à la réunion de bureau. Autre outil important, les deux formations spécialisées que sont la Commission du droit des usagers, présidée par Danièle DESCLERC-DULAC et la Commission qui suit l’évaluation du Plan régional de santé publique (PRSP), présidée par le Professeur Emmanuel RUSCH.

Cinq réunions de bureau ont eu lieu en 2008 ; nous avons travaillé sur les thématiques de l’environnement et nous avons également évoqué les problématiques liées aux dépassements d’honoraires, à l’éducation thérapeutique et à son organisation régionale. Nous considérons que le bureau participe à l’organisation de la démocratie sanitaire dans notre région. Je remercie tous les membres du bureau pour leur écoute bienveillante depuis novembre 2005. Les votes ont rarement été conflictuels et nous avons travaillé de façon consensuelle sur la formulation des différents avis, les différentes problématiques que nous avons pu examiner. Je remercie donc M. BRARD, Mme DESCLERC-DULAC, Mme LAGRANGE, M. BAUCHET, récemment décédé, qui était très attaché à la santé publique et au fonctionnement de la Conférence, M. WEILL, Mme GOUGEON, M. CHARLON, M. RUSCH, M. BEFFARA et M. COHU.

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Nous avons poursuivi les axes que nous nous étions fixés en 2008, dans un aspect de concertation contributive, c'est-à-dire que nous n’étions pas dans la critique systématique ni dans une dialectique de passivité. Nous avons essayé de nous approprier les dossiers sur lesquels nous pouvions apporter notre contribution, tout cela dans un esprit de coordination, de cohérence de notre « millefeuille » désormais célèbre, de mettre du liant entre les nombreux dispositifs de planification sanitaire.

Un des objectifs de la loi HPST est de globaliser notre système de santé, de le systématiser au sens propre du terme. C’est plutôt une bonne chose pour nous que d’aller vers cette coordination des acteurs, ce regroupement des missions, au sein d’une tutelle qui ait un pouvoir de décision sur le regroupement de la médecine hospitalière, de la médecine ambulatoire, de la prévention et du médico-social. Dans ce cadre, nous pensons que la CRS peut avoir toute sa place.

Au cours des réunions du bureau, nous avons étudié notamment la thématique « éducation thérapeutique des patients ». Nous avons essayé de nouer des liens avec les chefs de projet du GRSP, qui est l’outil de pilotage et d’organisation des dispositifs de prévention dans notre région.

Nous participons aux différentes initiatives, qu’elles soient régionales ou nationales, comme les Etats généraux de la prévention, sur les thèmes de santé et territoires, la promotion de la santé chez les seniors, la journée qui va être prochainement consacrée à la maladie d’Alzheimer, un séminaire régional à Chartres sur la mise en œuvre de l’éducation thérapeutique. Chaque fois que nous le pouvons, nous nous associons au CISS région Centre pour valoriser et contribuer à la formation des membres des associations du collectif des associations de santé. Il s’agit d’une piste majeure de collaboration de la CRS avec son partenaire privilégié. Compte tenu de mes attaches hospitalières, je remercie la Fédération Hospitalière de France (FHF) de m’accueillir une fois par an pour donner les résultats, les grandes orientations et les interrogations de la CRS.

La CNS émet un certain nombre d’avis sur des problématiques complexes, avec un travail d’élaboration par commission. Nous avons participé au travail sur les Agences régionales de santé (ARS). Au niveau national, huit problématiques ont été identifiées pour organiser cette instance.

Une seconde instance de réflexion au niveau national est le regroupement naturel des présidents de CRS, qui sont également représentants des territoires, des régions. A la différence des autres membres de la CNS, ils sont confrontés à la mise en œuvre de la politique de santé. Le regroupement des Présidents a été en particulier sollicité pour l’élaboration de la loi HPST.

Un séminaire a été organisé en 2008 sur l’évaluation du PRSP auquel la CRS a participé. Le Professeur Emmanuel RUSCH vous représentait, ainsi que Danièle DESCLERC-DULAC et moi-même. Ce séminaire a été très contributif sur l’évaluation de notre région qui est en cours. Enfin, nous avions fait plusieurs communications avec un poster et une communication orale lors du dernier congrès de la Société française de santé publique, qui a eu lieu à Montpellier en novembre 2008. Nous ferons également une communication à Nantes en octobre 2009. Dans l’avenir, il faudra sans doute affûter notre méthodologie d’avis.

Je rappelle que nous avons été particulièrement alertés par les présentations de Monique DAMOISEAU sur l’évolution de la démographie médicale dans notre région, qui est tout à fait inquiétante. Elle évoquera tout à l’heure également les maisons de santé pluridisciplinaire qui représentent un espoir, même si nous sommes dans du long terme. Il y a aussi les transports et l’immensité de nos six départements, qui sont une vraie problématique. Nous avions émis le souhait de ne pas être uniquement dans du curatif. C'est la raison pour laquelle je suis très attaché à ces maisons de santé.

De nombreux moyens, notamment humains, sont attribués par la DRASS à la CRS. Je remercie Aurélie GUILLOUT d’assurer l’organisation de la CRS.

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Nous reparlerons de l’évaluation du PRSP, de toutes les thématiques de santé environnementale, des problématiques liées aux missions conventionnées de l’Etat concernant les vaccinations, la prévention de la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles (MST). Nous avons chaque année le retour de l’appel à projets du GRSP. Enfin, nous avons insisté sur l’éducation thérapeutique à travers la programmation du programme Sophia du Docteur Daouya ROY sur notre région. J’ai présenté la situation de l’éducation thérapeutique dans les établissements de santé de la région, étude initiée par l’ARH, afin de savoir comment avaient été utilisés les fonds relatifs à la Mission d’Intérêt Général (MIG) dédiés au financement de cette activité dans les hôpitaux. Nous avons fait le bilan, sur la base d’un avis de la CNS, des dépassements d’honoraires, notamment grâce aux informations fournies par la représentante du CISS régional.

Les perspectives 2009-2010 concernent la manière dont nous concevons notre CRS, à savoir un organisme de démocratie sanitaire. Il s’agit de réfléchir à la manière dont ce système de santé très administré, très organisé, planifié, peut rentrer en adéquation avec des besoins de santé de personnes habitant sur des territoires, en interaction des différents éléments du système et surtout dans une évolutivité. Prendre en considération cet ensemble d’interactions est complexe, il est nécessaire que les acteurs de ce système, au premier rang desquels les usagers, puissent avoir un lieu où contribuer, où dire les choses, où porter leur parole, leurs voix à la connaissance des gestionnaires du système de santé. C’est ce à quoi va essayer de s’atteler la CRS. Les membres du Conseil économique et social régional (CESR) nous ont beaucoup aidés à travers la modélisation de leur fonctionnement avec le Conseil régional. L’autre perspective est de formaliser plus d’instances de concertation et plus de commissions avec des organisations plus structurées.

Un autre mot nous est cher, c’est le mot « intégratif ». Nous pensons que le point de vue des professionnels de santé, des usagers, des élus est important à faire remonter, à expliciter. A ce titre, la CRS peut participer à l’intégration d’un véritable système de santé pour essayer de s’émanciper du cloisonnement curatif/préventif, hôpital/ambulatoire, médical/social. La CRS souhaite être un outil qui participe à ce décloisonnement et ce, en s’appuyant sur les principes et l’éthique du Code de santé publique auxquels nous sommes très attachés. Dans les mois et années à venir, il y aura des stratégies d’appels d’offres, d’ouverture sur les marchés de certaines prestations, l’industrie pharmaceutique sera peut-être plus présente, de nouveaux enjeux vont émerger, avec une dimension sans doute plus économique. Tout cela nécessite d’avoir une boussole excessivement précise. Celle qui nous est chère est la boussole de l’éthique. J’espère que la CRS contribuera à garder le nord bien au nord et à éviter les dérives qui pourraient faire dévier des principes éthiques qui nous sont chers.

C'est la dernière conférence sous cette forme et, pour ma part, j’arrive au terme de mon mandat. Avant le vote du rapport d’activité, je vous propose d’en débattre.

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Débat

Jean-Pierre GUSCHING, Directeur du Centre hospitalier régional d’Orléans

Qu’entendez-vous exactement par réforme intégrative ?

François MARTIN

Je vous remercie de cette question, Monsieur le Directeur.

Le rapport du Haut Conseil de l’Assurance Maladie a noté le caractère éclaté et cloisonné du système de santé français ; en effet, pour certains problèmes de santé ou pathologies, comme par exemple les maladies chroniques, qui représentent la majeure partie des maladies de demain, le cloisonnement du système de santé nuit à une prise en charge de qualité, avec des ruptures de prise en charge.

L’exemple de l’éducation thérapeutique est à ce titre démonstratif : vous savez que la loi HPST, dans son article 22, légitime cette nouvelle prestation ; dans une première mouture, les députés en avaient ouvert l’accès dans le cadre de l’éducation pour la santé à différents opérateurs ; malheureusement, dans la version retenue par le Sénat et la commission paritaire, cette prestation par la force des choses va surtout être hospitalière.

Bien entendu, dans un premier temps, je pense que c’est une bonne chose, mais il ne faut pas s’interdire la possibilité d’ouvrir cette voie à d’autres opérateurs compétents du territoire (médecine de ville, associations, CODES, centres d’examens de santé, etc…).

Le but est l’amélioration de l’accessibilité à ces prestations qui restent rares et peu visibles.

Améliorer l’accessibilité, assurer les continuités hospitalière/ambulatoire, médicale/médico-sociale, curative/préventive, c’est cela qu’on appelle un système de santé intégratif.

Jean-Claude RONDEAU, Président du Conseil d’administration du Régime social des indépendants (RSI)

Comment expliquez-vous le désintérêt des membres du bureau au fil des réunions ? En tant que Président d’un conseil d'administration, je me pose la question de savoir si les membres du bureau n’ont pas l’impression que leurs propositions ne servent pas à grand-chose.

François MARTIN

La participation des membres du bureau est réelle, même si le pourcentage a tendance à baisser au cours de l’année, mais cela est dû à des renouvellements de mandat.

Aurélie GUILLOUT, Inspectrice en charge du secrétariat de la CRS à la DRASS du Centre

Suite à des changements de membres, consécutifs aux élections de l’an dernier, des mandats au bureau de la CRS sont restés vacants. Nous les avons quand même pris en compte pour le calcul du taux de participation, ce qui a fait chuter le pourcentage. Il y a quand même une bonne représentation et la plupart du temps, plus de la moitié, voire quasiment tous les membres sont présents.

Jean-Claude RONDEAU

La moyenne est bonne, hormis le fait que je m’inquiétais de cette tendance à la baisse au fil des réunions.

François MARTIN

Ce qui nous importe, c’est que les six collèges soient régulièrement représentés. Nous sommes tous beaucoup sollicités, ce qui d’ailleurs va poser problème pour les prochaines conférences car il y a une professionnalisation indiscutable de nos débats. Nous en prenons acte. Je vous propose de passer au vote sur le rapport d’activité.

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Aurélie GUILLOUT

Nous avons prévu des boîtiers électroniques. Les personnes qui ont reçu une procuration de vote ont reçu plusieurs boîtiers électroniques et doivent voter autant de fois qu’ils ont reçu de procuration. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s’abstient ?

94% des personnes sont favorables. Le rapport est adopté par les membres.

François MARTIN

Je prends acte de ce vote et laisse la parole à Danièle DESCLERC-DULAC, Présidente de la Formation spécialisée sur le droit des usagers.

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LES TRAVAUX DE LA FORMATION SPECIALISEE « RESPECT DES DROITS DES USAGERS DU SYSTEME DE

SANTE »

Danièle DESCLERC-DULAC

Présidente de la Commission

Je suis très heureuse de présenter pour la troisième fois les travaux de la Commission « Respect des droits des usagers du système de santé ». Je tiens à préciser que ce travail n’est pas essentiellement le mien, mais celui de tous les membres de la Commission. En terme de participation, je peux dire avec fierté que nous sommes l’une des commissions dans l’ensemble des CRS où les participants ont été les plus actifs, non seulement lors des réunions, mais hors réunion où chacun a pris des responsabilités dans les groupes de travail constitués à cet effet. Je tenais à le souligner car ce n’est pas toujours facile pour certains. La Commission qui dépend de la CRS du Centre a donc été très active.

Je souhaite tout d’abord faire un bref rappel des textes relatifs au respect des droits des usagers. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est fondamentale puisqu’elle a donné droit de cité aux diverses associations qui représentent les usagers. Nous sommes bien dans une démarche de démocratie sanitaire, car il est important que les personnes qui en ont le plus besoin puissent, à un moment ou à un autre, s’exprimer par rapport au système de santé, mais pas n’importe comment. Quand on parle du droit des malades et de la qualité du système de santé, droit signifie aussi responsabilité.

La loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie est également très importante et a suscité un certain nombre de débats lors de nos formations, plus spécialement par rapport au respect du droit des malades. Enfin, je citerais la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique et le décret du 8 décembre 2005, relatif aux CRS.

Le rapport de la CNS est important. Le premier rapport sur le droit des usagers a été publié. Il a fait neuf propositions pour une action résolue des pouvoirs publics dans la promotion et la défense des usagers, en matière de droit individuel, de droit collectif, de promotion des droits et d’un meilleur accès à la santé des personnes les plus vulnérables. Il prévoit de réduire l’asymétrie de l’information entre les acteurs et les usagers, mieux promouvoir, protéger et accompagner l’exercice de certains droits. Enfin, il propose la possibilité de faire de la Journée européenne des droits des patients un rendez-vous national sous l’égide des CRS.

Nous sommes dans une démarche où tout ce qui se met en place actuellement constitue peut-être les prémices de cette fameuse loi HPST, qui a fait couler beaucoup d’encre, qui a nécessité des consultations multiples, non seulement des pouvoirs publics, mais aussi des élus et des associations d’usagers. Dans ce cadre, le CISS au plan national et régional a proposé un certain nombre d’amendements.

Notre commission est chargée de procéder à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé. Nous avons eu cinq réunions en 2008, auxquelles ont participé 23 membres représentant les six collèges. Je me permets de souligner une fois de plus l’importante représentation de l’ensemble des collèges de la CRS au sein de cette commission. L’an dernier, un représentant de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la santé avait souligné que l’ensemble des collèges avait participé aux travaux.

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Un bref rappel des travaux des années précédentes : en 2006, nous avions fait un état des lieux. Quand on parle du respect du droit des usagers, il est difficile d’appréhender les divers axes sur lesquels travailler. Cet état des lieux nous avait donc permis de voir sur quels paramètres nous devions porter notre regard et d’approfondir les trois thèmes que nous avions choisis : à savoir les Commission des relations avec les usagers pour la qualité de la prise en charge (CRUQ) dans l’ensemble des établissements publics ou privés, les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) pour les populations les plus défavorisées et la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI), qui nécessite que les représentants d’usagers qui y siègent aient une formation leur permettant d’être des interlocuteurs privilégiés.

Pour nos travaux 2008, nous nous sommes posé la question de savoir si, par rapport aux observations que nous avions faites à l’occasion des deux premiers rapports, nous devions cibler nos travaux sur d’autres axes pouvant relever de la qualité des soins pour les usagers du système de santé, ou si, par rapport à nos recommandations, des évolutions avaient pu voir le jour. Tous les collèges étaient représentés, ils ont pu s’inspirer des travaux de cette Commission pour en parler dans les instances où ils sont amenés à siéger. Cet état des lieux nous a permis de voir comment avaient évolué ces trois grandes thématiques qui nous avaient paru pertinentes à l’époque. Nous avons pu constater qu’un certain nombre de nos recommandations avaient été prises en compte.

S’agissant de l’analyse des bilans d’activité des CRUQ et de l’enquête sur les PASS en région Centre, nous avons envoyé des questionnaires et si nous avions besoin d’informations complémentaires, nous nous mettions en contact avec ceux qui avaient rempli ce questionnaire. Concernant les PASS des populations précarisées ou vulnérables, nous avons souhaité rencontrer une permanence en milieu semi urbain/rural, à savoir celle de Vendôme et une permanence en milieu urbain, à savoir celle d’Orléans. A chaque fois, ces rencontres avaient lieu avec un professionnel de santé et prenaient en compte le versant social et le versant médical. Nous avons toujours été reçus dans de très bonnes conditions.

Par ailleurs, nous avons organisé une Journée de formation et d’échanges en partenariat avec le CISS de la région Centre. Je rappelle que ce collectif réunit non seulement l’ensemble des associations de santé, mais également les associations familiales et les associations de consommateurs. Bien souvent, ces associations travaillent sur les mêmes axes et à aucun moment, il y avait une coordination de leurs travaux. Depuis la mise en place de ce collectif, nous pouvons parler d’une voix unique, chacun gardant sa légitimité et sa spécificité. Le collectif joue un rôle important de formation pour que les représentants d’usagers sachent bien qui ils représentent, pourquoi ils sont là, et identifient les sujets sur lesquels ils peuvent faire levier.

Concernant l’activité 2007 des CRUQ , le taux de retour des bilans a été de 64 % contre 25 % en 2006. C’est une progression notable, mais au prix d’un certain nombre d’efforts. Je tiens à remercier le secrétaire général de l’ARH, M. SICARD, car nous l’avons convié à l’une de nos commissions et nous avons uni nos efforts pour écrire à tous les établissements qui n’avaient pas répondu à nos questionnaires. Nos questions portaient sur le nombre de réunions de la CRUQ, sur la représentation des usagers, sur les plaintes et réclamations, notamment par rapport à l’accès au dossier médical, sur le questionnaire de sortie, les perspectives et les recommandations. Même si nous avons eu 64% de retour, tous les questionnaires n’étaient pas remplis de façon identique et nous ne pouvions pas toujours avoir accès aux principaux points qui nous auraient intéressés concernant le respect du droit des usagers dans le domaine de la santé.

Dans la majorité des cas, les établissements qui ne nous avaient pas répondu étaient de petits établissements qui n’avaient peut-être pas eu la possibilité de mettre en place la commission. Nous n’avons pas eu le temps de creuser plus avant, mais peut-être pourrons-nous mener ces travaux plus finement à l’avenir. Certains nous ont dit que la commission n’avait pas été mise en place faute de représentants d’usagers, sachant que trouver des personnes qui acceptent de consacrer une grande partie de leur temps à la vie associative n’est pas toujours évident.

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L’accès au dossier médical posait parfois des problèmes en termes de délai et par rapport à ce qui est demandé à l’assuré au plan budgétaire. Pour les plaintes et réclamations, nous avons pu constater qu’il était parfois très difficile de respecter les délais de réponse mis en œuvre par la HAS, certains étant imputables aux établissements et d’autres à la personne qui sollicite cette réclamation, notamment dans le cas d’un deuil où les personnes ne sont pas prêtes à répondre à un certain nombre de questions permettant de leur fournir l’information qu’elles souhaitent. Les questionnaires de sortie ne sont pas toujours remplis, mais dans certains établissements, ils sont insérés dans les livrets d’accueil, lesquels ne sont pas toujours remis. Là aussi, les établissements que nous avons contactés ont fait d’énormes efforts pour que les livrets d’accueil soient remis et que les questionnaires de sortie puissent être discutés.

Concernant les PASS , l’activité est en augmentation par rapport à 2007, ce qui est normal puisque le nombre de personnes en situation de précarité augmente. Nous avons essayé de cibler deux catégories d’établissements. Ce qui nous a surtout frappé, qu’il s’agisse des PASS de Vendôme ou d’Orléans, c’est que le médecin travaille en lien avec le secteur social et avec les autres services de l’établissement hospitalier. Nous avons également pu constater que ce n’est pas le même profil sociologique qui vient dans ces deux PASS.

D’autre part, la permanence d’accès en milieu rural a souligné qu’un certain nombre de personnes venaient la solliciter par rapport à des problèmes d’accès aux soins sur le plan administratif et regrettait vivement que les organismes de sécurité sociale ne jouent plus autant la proximité qu’auparavant. La permanence a d’ailleurs mis en premier recours une assistante sociale car les gens pensaient ne plus pouvoir bénéficier de soins. Ce point a d’ailleurs été souligné dans les deux PASS. Toutes les informations recueillies dans ces permanences sont entrées dans le système informatique de l’hôpital, et si un patient est hospitalisé dans l’un des secteurs de l’hôpital, un certain nombre de renseignements est déjà disponible. Ces PASS travaillent véritablement avec les autres structures de l’hôpital et ont un partenariat important avec l’extérieur. Ils ont souhaité que l’amplitude horaire soit augmentée.

Nous avons analysé le bilan de la CRCI. Je tiens à remercier tout particulièrement Philippe LAMBERT, qui est un membre assidu de cette commission. Etant donné la difficulté à siéger en CRCI, il est important que nos représentants d’usagers aient une formation leur permettant de jouer leur rôle et de prendre réellement part aux décisions qui peuvent être prises. Nous avons pu constater que depuis notre première enquête, la durée de traitement des dossiers s'est nettement améliorée. Je rappelle que la procédure de réparation des préjudices est gratuite. En tant que représentants d’usagers, nous avons un rôle à jouer. Les six représentants d’usagers ont une voix délibérative, d’où l’importance d’y siéger et d’être formés. Des points sont susceptibles d’être améliorés, comme les seuils de gravité, le développement du volet conciliation ou la nécessité de mieux apprécier l’état antérieur.

Je rappelle que la vocation primordiale du CISS est de former les représentants des usagers du système de santé pour que lorsqu’ils siègent, quelle que soit l’instance, ils puissent jouer leur rôle à part entière. Je tiens à remercier la DRASS car, dans le cadre du GRSP, un crédit dédié nous permet d’avoir un minimum de secrétariat et de faire appel à des professionnels pour organiser des journées de formation. La première journée de formation en 2007 avait réuni 120 participants. Une deuxième réunion a eu lieu en 2008 avec pour objectif de favoriser la formation et d’impulser une dynamique collective. Cette journée s’est décomposée en trois ateliers de formation et une table ronde.

Enfin, nous avons essayé de formuler quelques interrogations et recommandations de notre commission :

� concernant les CRUQ, sont-elles mises en place dans l’ensemble des établissements ? Si oui, se réunissent-elles régulièrement ? Les représentants des usagers y sont-ils présents et représentés ?

� concernant les PASS, nous nous interrogeons sur la connaissance de l’implantation de ces permanences par la population, les relais existants pour le suivi de ces usagers et le lien avec les associations qui rencontrent ce public.

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� concernant les CRCI, nous avons souhaité insister sur la nécessité de la formation des usagers et la possibilité éventuelle pour les suppléants d’assister ponctuellement aux réunions, sachant qu’ils ne peuvent siéger que lorsque les titulaires sont absents. Notre souhait serait que deux à trois fois par an, le suppléant puisse siéger à cette commission avec le titulaire, sans voix délibérative, pour comprendre quels sont les enjeux.

Enfin, nous souhaitons mettre en avant la nécessité d’une professionnalisation des représentants des usagers au sein du CISS région Centre, nous sommes en train d’établir un plan de formation dans cette perspective.

Je tiens à remercier la DRASS qui, au travers d’Aurélie GUILLOUT, nous apporte un appui permanent et très professionnalisé, permettant ainsi à notre Commission de mener à bien nos travaux. Un grand merci également à mes partenaires permanents au sein de cette Commission sans lesquels je n’aurais pu vous présenter ce rapport aujourd'hui.

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Débat

Jeannette VEY, Membre du Conseil économique et social régional du Centre

Je suis membre du CESR de la région Centre. Nous tenons à saluer la qualité du travail de cette commission et la qualité du travail de sa Présidente, Madame DESCLERC-DULAC. Mais puisqu’il s’agit de qualité du système de santé, du droit des malades et des populations, et sans vouloir troubler les débats de cette conférence, je voudrais faire une intervention au nom des groupes CGT, FSU, CFDT, CGC et UNSA du CESR et au nom de nos collègues de la santé et de l’action sociale.

« Les CRS sont définies comme des organismes de démocratie sanitaire, sensés regrouper l’ensemble des acteurs concernés par le système de santé. Or, le législateur a voulu laisser très peu de place pour les débats dans cette assemblée puisque les organisations syndicales des personnels de santé et de l’action sociale n’y sont pas représentées. Il était donc nécessaire qu’aujourd'hui, devant la gravité de la situation, je puisse faire entendre leur voix. Ce qu’ils expriment, c’est une opposition à la mise en place de la loi HPST, qui a été élaborée sans réelle concertation et dont les véritables objectifs ne sont pas partagés.

Gérer l’hôpital public comme une entreprise, organiser le transfert d’activités vers le privé, retirer des compétences à la sécurité sociale pour peser sur les dépenses publiques de santé, mettre en place un pilotage sans aucune démocratie sanitaire, soulève la réprobation. Cette loi va accentuer les inégalités d’accès aux soins déjà criantes dans nos territoires. Elle n’apporte pas de solution à ce qui pose aujourd'hui de réels problèmes aux patients, aux assurés sociaux, aux personnels, tels les dépassements d’honoraires, les déserts médicaux ou encore le manque de moyens humains et matériels dans les hôpitaux et la sécurité sociale. Les restructurations des hôpitaux de proximité, avec un transfert des activités du médical, financées par la solidarité, vers le médico-social, à la charge des collectivités et des familles, seront lourdes de conséquences.

Les personnels de tous les secteurs sont très inquiets et notamment ceux dont les organismes vont être intégrés dans l’enveloppe globale des ARS. Ils ne savent pas où ils iront travailler, dans quelles conditions, sous quel statut, avec quelle rémunération, quels droits sociaux et quelle cohésion sociale, entre des agents relevant de onze statuts différents. Dois-je rappeler qu’à l’instar des personnels médicaux et paramédicaux, cette loi a été contestée partout, au Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, dans les conseils de sécurité sociale, critiquée à la CNS et dans les Conseils nationaux d’organisation sanitaire et sociale.

Les différentes organisations de la santé et de l’action sociale, les organismes sociaux ont pourtant fait au Gouvernement un ensemble de propositions cohérentes pour réorganiser le système de santé. Elles ont pris des initiatives multiples pour débattre avec la population et les personnels concernés. Les enjeux de la santé et de son organisation dans les territoires et la prise en charge du vieillissement, du handicap, du financement de la protection sociale, doivent faire l’objet d’un vrai débat démocratique. Garantir le droit à la santé pour tous est fondamental. Nous avons besoin d’un vrai projet de société qui place l’humain au cœur des enjeux économiques et sociaux. Nous sommes décidés à poursuivre notre engagement contre cette loi avec d’autres organisations et associations. Je vous remercie ».

Pierre-Marie DETOUR, Directeur régional des affaires sanitaires et sociales

Nous sommes ici en séance plénière de la CRS, avec un point portant sur les droits des usagers. Je souhaite que l’on puisse respecter l’ordre du jour sachant que ce n’est pas le lieu pour débattre du projet de loi HPST. Nous vous avons laissé vous exprimer, mais le débat en cours au Parlement est plus approprié pour émettre ce type d’observations et vos représentants peuvent en discuter dans ce cadre.

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D’autre part, une séquence est prévue en fin de CRS sur l’état d’avancement du projet de loi HPST. Je souhaiterais que les membres de la CRS puissent se recentrer sur les questionnements vis-à-vis des usagers et que nous poursuivions nos débats dans cette perspective. Je vous remercie pour votre compréhension.

Jean-Pierre GUSCHING, Directeur du Centre hospitalier régional d’Orléans

Je regrette, à titre personnel, d’avoir été pris en otage par cette personne que je ne connais pas. Je n’apprécie pas cet aparté, bien que tout ce qui a été dit ne soit pas faux. En tout cas, c’était hors de propos et je tenais à manifester ma désapprobation.

Je souhaitais intervenir sur le sujet qui nous préoccupe. Madame DESCLERC-DULAC a dit que le droit des patients devait être couplé avec la notion de responsabilité. Je n’ai aucun état d’âme en ce qui concerne la prise en charge du patient et l’exercice de tous les droits qu’il faut développer. Le problème, c'est que le patient a également un entourage, une famille. Je suis déjà intervenu par le passé sur ce point. On parle constamment de droits, mais jamais de devoirs. Actuellement, de plus en plus de familles, parfois en difficulté sociale ou autre, considérant que les patients et donc

leurs proches ont tous les droits, refusent de participer avec l’hôpital à la mise en place d’un projet de vie pour les personnes hospitalisées.

De plus en plus souvent, nous nous retrouvons avec des personnes qui, pendant des mois, restent dans un service de soins, sans pour autant que la famille accepte de faire le moindre effort, la moindre démarche avec nous. Il faut certainement réfléchir à une démarche pédagogique à entreprendre vis-à-vis des familles, qui ont des devoirs par rapport à leurs parents. L’hôpital a des devoirs, mais ces devoirs doivent s’exercer conjointement.

D’autre part, concernant la CRCI, dont j’ai été membre durant de nombreuses années et la présence des suppléants, je pense que ce point peut facilement être abordé avec le Président de la CRCI et qu’il est possible de modifier le règlement intérieur.

Danièle DESCLERC-DULAC

En ce qui concerne l’entourage, sachez que les associations familiales, de patients ou de consommateurs, sont bien conscientes qu’il faut travailler non seulement avec le patient mais avec son environnement. L’éducation thérapeutique ne concerne pas uniquement la personne malade, mais aussi son entourage.

* * *

Aurélie GUILLOUT

Je vous propose de passer au vote du rapport 2008 de la formation spécialisée « Respect des droits des usagers du système de santé ». Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s’abstient ?

95% des votants sont favorables. Le rapport est adopté.

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ELECTION DU PRESIDENT DE LA CRS

ET DES MEMBRES DU BUREAU

Pierre-Marie DETOUR

Je vous propose de passer au renouvellement du Président de la CRS et des membres du bureau.

Aurélie GUILLOUT

Je souhaite tout d’abord faire un bref rappel des textes réglementaires concernant l’élection du président de la CRS. L’élection du Président est prévue dans le décret du 8 décembre 2005, relatif aux CRS. La Conférence élit son Président lors de sa première réunion en formation plénière pour une durée de trois ans renouvelable une fois. Nous procédons aujourd'hui à une élection ou une réélection du président, puisque nous avons renouvelé le mandat des membres. Quasiment tous les mandats ont été renouvelés, sauf une douzaine de membres qui nous ont fait part de leur souhait de quitter la Conférence. Il s’agit d’un scrutin uninominal majoritaire à deux tours. Un deuxième tour est éventuellement organisé si aucun candidat n’obtient la majorité des votes exprimés. Le vote se fera électroniquement.

Nous procèderons également à l’élection des membres du bureau de la Conférence. Celui-ci est composé du Président et au moins d’un représentant de chacun des collèges, pour une durée de trois ans renouvelable deux fois. Pour chacun de ces représentants, un membre suppléant est élu dans les mêmes conditions. Il s’agit d’un scrutin uninominal majoritaire à deux tours par et parmi les membres de chacun des collèges. Chaque collège donne ses représentants. Nous avons prévu là aussi de procéder par vote électronique s’il n’y a pas d’unanimité. En région Centre, je rappelle qu’en 2005, il avait été décidé de nommer deux titulaires et deux suppléants par collège.

Pierre-Marie DETOUR

Je suggère de passer à l’élection du Président. Je demande aux personnes membres de la CRS qui souhaitent se présenter de bien vouloir se faire connaître. M. MARTIN se porte candidat. A priori, il n’y a pas d’autre candidat.

François MARTIN

J’ai esquissé dans le rapport d’activité les enjeux à venir de ce que pourrait être une CRS. Nous en reparlerons plus longuement cet après-midi au vu de la nouvelle loi HPST. En termes de CRS, la région Centre fonctionne assez bien. Il y a une bonne entente entre les différents acteurs institutionnels, ce qui n’est pas le cas partout. Le tissu associatif est riche. On peut toujours faire mieux et je pense qu’il va falloir faire mieux, car nous aurons à nous présenter et donc s’assurer de la qualité de notre système de santé. Ce dernier a été de nombreuses fois valorisé par l’OMS. Année après année, les critères de qualité des systèmes de santé européens sont de plus en plus complexes. Ce n’est pas un hasard si nous avons évoqué les maladies chroniques. Je m’étonne qu’aucune réflexion ne soit initiée sur la spécificité des maladies chroniques dans l’organisation de la prise en charge à l’hôpital et ailleurs sur la prévention. Les enjeux à venir sont lourds et ma pratique bicéphale de prévention et de clinicien me permet d’avoir une vue globale de l’intérêt particulier à l’intérêt général et de l’intérêt général à l’intérêt particulier. Pour animer une organisation comme la CRS, cela me paraît être un bon garant de l’intérêt général. Je vous remercie de la confiance que vous pourrez me renouveler.

Pierre-Marie DETOUR

Je vous propose de passer au vote concernant l’élection du Président de la CRS de la région Centre.

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Aurélie GUILLOUT

Nous avons modifié l’intitulé, nous avons indiqué « élection du Docteur François MARTIN » puisqu’il n’y avait qu’un seul candidat.

95 % se prononce en faveur de M MARTIN qui est donc élu Président de la Conférence régionale de santé de la région Centre pour un nouv eau mandat.

François MARTIN

Dans la prochaine commission, nous essaierons d’adopter des techniques d’animation pour prendre des avis beaucoup plus sophistiqués que jusqu’à présent, mais nous avons géré en fonction du temps dont nous disposions. Lors de la prochaine Conférence, nous devrons davantage formaliser nos modalités de fonctionnement, nos commissions, avoir des outils de communication plus opérationnels. Peut-être faudra-t-il organiser des débats de santé sur des thématiques qui vous tiennent à cœur. Je suis prêt à m’investir et je vous remercie encore de votre confiance.

Pierre-Marie DETOUR

En ce qui concerne l’élection des collèges, je vous propose de vous regrouper par collège afin de vous concerter. La dernière fois, il avait été proposé deux membres par collège, donc deux titulaires et deux suppléants. Certains siègent toujours dans la CRS, mais ne sont pas là aujourd'hui et nous n’avons pu recueillir leur souhait d’être maintenu ou non dans le cadre du renouvellement du bureau.

� Pour le collège n°1 , les membres titulaires sont Serge BRARD, absent aujourd'hui, son suppléant étant François RIOU. Les deuxièmes postes de titulaire et de suppléant sont vacants.

� Pour le collège n°2 , Danièle DESCLERC-DULAC est titulaire, le poste de suppléant est vacant. Philippe LAMBERT est second membre titulaire, Jean-Michel LE MAUFF est son suppléant.

� Pour le collège n°3 , Michel BAUCHET était membre titulaire, mais est décédé récemment. Le poste est donc vacant. Philippe JAUBERTIE, représentant les masseurs kinésithérapeutes, est suppléant. Concernant les deuxièmes postes de titulaire et suppléant, Christelle LAGRANGE est toujours membre de la CRS, mais elle est absente aujourd'hui, le poste de suppléant étant vacant.

� Pour le collège n°4, Jacques WEILL est titulaire et Rudy LANCHAIS, absent est suppléant. Le deuxième titulaire est Jocelyne GOUGEON, présente, la suppléante Manon FOUQUET, absente.

� Pour le collège n°5 , un poste de titulaire est vacant puisque Robert CHARLON n’a pas été renouvelé et Cécile GRUEL est suppléante, mais elle est absente. Le deuxième titulaire est Emmanuel RUSCH, le poste de suppléant étant vacant puisque Jean-Marc ZANINETTI a démissionné.

� En ce qui concerne le collège n°6 , Jacques BEFFARA est titulaire, Jean-Pierre WALDER est suppléant. Michel COHU est deuxième titulaire, Jeannette VEY étant suppléante.

Vous allez donc pouvoir vous concerter. Si vous vous mettez d’accord, j’appellerai les différents collèges et prendrai acte de l’accord de ses membres. Si l’un des membres du collège le souhaitait, nous passerions au vote électronique. Avez-vous des questions sur les modalités de désignation qui vous sont proposées ?

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De la salle

Les membres absents aujourd'hui sont-ils renouvelables, renouvelés, sont-ils candidats ou non ?

Pierre-Marie DETOUR

Pas à ma connaissance, sauf s’ils en ont émis le souhait auprès des membres du collège dans lequel ils siègent.

Aurélie GUILLOUT

Ils étaient au courant de la procédure et nous n’avons eu aucun contact.

Pierre-Marie DETOUR

Dans la mesure où la personne s’est excusée, n’est pas présente et n’a pas fait connaître son souhait, vous êtes libre de désigner le membre titulaire ou suppléant que vous souhaitez.

Aurélie GUILLOUT

Nous avons mis à votre disposition une salle pour deux collèges. Restent dans cette salle les collèges 1 et 4. Les autres collèges doivent se rendre dans les salles situées à l’étage supérieur.

La séance est interrompue afin que les collèges puissent se rendre dans les salles et leurs membres se concerter.

Pierre-Marie DETOUR

Je vous propose de procéder à l’appel collège par collège. S’il n’y a pas de souhait de vote, nous demanderons les noms du titulaire, du suppléant, du deuxième titulaire et du deuxième suppléant.

� Pour le collège n° 1 , un poste de titulaire reviendra au groupe assurance maladie, un autre reviendra aux élus. Pour l’assurance maladie, Serge BRARD est maintenu au premier poste de titulaire, son suppléant étant François PETIT. Pour les élus, le poste de titulaire est attribué à Liliane COUPEZ, Conseillère municipale à la Mairie d’Orléans, le poste de suppléant étant attribué à André MARSY, Conseiller général du canton de Patay.

� Danièle DESCLERC-DULAC : pour le collège n° 2 , les deux titulaires sont toujours Philippe LAMBERT de la FNATH et moi-même. Le suppléant de Philippe LAMBERT étant Jacques BARATON, Président régional des Insuffisants rénaux et Jean-Michel LE MAUFF étant mon suppléant.

� Pour le collège n° 3 , il y a un poste de titulaire et un poste de suppléant pour lesquels nous ne donnons pas de nom aujourd'hui car des votes vont avoir lieu la semaine prochaine au niveau de l’URML. Pour le second poste de titulaire, est nommé le Docteur Marie-Christine BOUTRAIS, médecin UCSA, son suppléant étant Philippe JAUBERTIE, Vice Président du Syndicat des masseurs kinésithérapeutes.

� Jacques WEILL : « Le collège n° 4 s’est mis d’accord à l’amiable pour reconduire dans leurs fonctions les deux membres sortants, Jocelyne GOUGEON et moi-même. Mon suppléant est Jean-Gabriel MOZZICONACCI, praticien hospitalier en radiologie au CHR de Bourges, le suppléant de Jocelyne GOUGEON étant Johan PRIOU, Directeur régional de l’URIOPSS ».

� Emmanuel RUSCH : pour le collège n° 5 , le premier titulaire est Glenn LIMIDO, la suppléante étant Mireille TISSIER. Le second titulaire est Emmanuel RUSCH, la suppléante étant Josiane ALBOUY.

� Pour le collège n° 6 , la décision a été prise par le bureau du CESR. Le premier titulaire est Jacques BEFFARA, son suppléant étant Jean-Pierre WALDER, le second titulaire est Michel COHU, sa suppléante étant Jeannette VEY.

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François MARTIN

Je tiens à féliciter les élus, les représentants du bureau. Nous essaierons de programmer les réunions de bureau suffisamment à l’avance pour que vous puissiez vous organiser dans vos activités professionnelles.

Nous fonctionnerons par mail. Notre secrétaire de la Conférence est Aurélie GUILLOUT, Inspectrice à la DRASS.

Je cède la parole à Patrice LEGRAND, Directeur de l’ARH du Centre qui va nous présenter le rapport d’activité de la CRCSM.

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Présentation des travaux de la commission régionale de concertation en santé mentale (CRCSM)

Patrice LEGRAND

Directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisatio n

J’ai obtenu l’autorisation de modifier ma présentation : je vais vous présenter le rapport d’activité de la CRCSM, mais compte tenu de l’organisation des textes, je vous donnerai quelques indications sur les principales mesures qui ont été financées en matière de santé mentale en 2008-2009 et également en 2005-2009 de façon à avoir une vue panoramique. C’est la dernière fois qu’un Directeur de l’ARH fera un rapport à la CRS puisque l’an prochain, c’est le Directeur de l’ARS qui sera chargé de cette présentation. J’indiquerai les principaux points pour vous permettre d’avoir un aperçu de ce qui s'est passé en dix ans et pourquoi le paysage sanitaire et hospitalier n’est plus le même aujourd'hui.

Je rappelle que la commission régionale a succédé aux six commissions départementales. Elle est présidée par le Directeur de l’ARH. Elle fonctionne depuis 2006 et a tenu ses deux réunions annuelles : elle a examiné le rapport d’activité 2007 de la commission régionale, les révisions du volet psychiatrie et santé mentale du SROS III dues en particulier à la création d’un volet addictologie. Elle a débattu des problèmes du handicap psychique au regard de la maladie mentale et des différents types de handicap. Un point a été fait sur le recueil des données RIMPsy et sur le Programme Régional et Interdépartemental d’ACcompagnement 2008 (PRIAC), relatif aux établissements et services médico-sociaux, dont un grand nombre de mesures concernent le handicap mental. Enfin, la commission a été informée des mesures financées en 2007 et 2008 concernant les équipes mobiles spécialisées pour les populations précaires, la prise en charge des troubles psychiques des personnes âgées, la création des maisons des adolescents, la prévention du suicide, l’accompagnement des associations intervenant auprès de la population socialement fragilisée.

En 2008, 1 270 477 € ont été consacrés à la santé mentale : en psychiatrie infanto juvénile au centre hospitalier de Montargis, en psychiatrie adulte, à Loches et Montargis, ainsi qu’à Bonneval et Fleury-les-Aubrais. Au total pour 2008, 4,5 ETP de médecins ont été créés et 18,2 ETP de personnels non médicaux. En 2009, l’Agence consacre 2 120 134 € aux thèmes suivants : en psychiatrie infanto juvénile, une aide à l’hôpital Chevaldonné, en hospitalisation complète en psychiatrie adulte au centre hospitalier de Montargis et à Bonneval. Au final, 24 ETP de personnels non médicaux ont été créés et 1 poste de praticien hospitalier (PH).

Cet effort s’accomplit à Montargis à travers le plan de rééquilibrage de l’est Loiret. Le centre hospitalier de Montargis est en train de créer un service de psychiatrie adulte qui, à terme, comptera 50 lits et places. Un grand nombre de personnes doivent actuellement être accueillies à Fleury-les-Aubrais, ce qui se traduit par des transports, des transferts et un afflux conséquent de populations. Du fait notamment d’un marché public infructueux, l’ouverture de ce service a été reportée. 30 lits fonctionneront fin 2009/début 2010 et 50 fonctionneront l’année suivante. Cette opération permettra de restructurer totalement le Loiret.

Sur la période 2005-2009, l’Agence a consacré 8 M€, créant 11 emplois de praticiens hospitaliers et 137 emplois de personnels non médicaux. Globalement, les emplois budgétaires ont progressé ainsi que les emplois réels et ce nonobstant les difficultés que nous connaissons en matière de démographie médicale. Sur cette période, le montant des travaux accompagnés au titre du Programme régional d’investissement en santé mentale (PRISM) s’est élevé à 46 M€, répartis entre l’opération de Montargis, la reconstruction de deux unités d’hébergement au centre hospitalier Georges Daumezon, la création d’une unité supplémentaire de 27 lits à Fleury-les-Aubrais destinée à prendre en compte les afflux de populations, la création de 50 lits à Montargis.

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Des travaux sont prévus dans le Cher : la reconstruction/rénovation d’une unité de 57 lits à Bourges et d’une unité chronique à Chezal-Benoît. Le financement de ces travaux concerne également la santé mentale et pas uniquement la Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO), comme je l’ai parfois entendu dire. C’est peut-être moins spectaculaire que dans le domaine hospitalier en général, mais tout aussi nécessaire et c'est l’occasion de reconfigurer et d’améliorer le service rendu. L’Agence a alloué respectivement 1 565 692 € en subventions et 1 720 000 € en crédits de fonctionnement au titre du PRISM.

En 2009, 639 935 € ont été financés au titre de la sécurisation, pour la poursuite de l’équipement des services en systèmes PTI, le renforcement de la sécurité des services de pédopsychiatrie confrontés à certaines situations de violences, l’amélioration quantitative de la prise en charge en chambre d’isolement. Je précise que nous n’avons pas augmenté le nombre de chambres d’isolement dans la région, mais certaines n’étaient pas suffisamment bien équipées ou adaptées. L’Agence a accompagné le projet UHSA à Fleury-les-Aubrais, qui jouera un rôle essentiel dans la prise en charge régionale des détenus. Nous sommes convaincus que la prise en charge psychiatrique des détenus est une priorité, sachant que la situation actuelle n’est pas satisfaisante. Enfin, l’adaptation de l’offre de soins : à ce titre, un groupement de coopération sanitaire (GCS) a été créé en matière de santé mentale dans le département de l’Indre. Cette opération délicate a été menée à bien grâce à la compréhension et au dynamisme de tous les partenaires à qui je tiens à rendre hommage. Elle permet de maintenir une présence de l’UGECAM, puisqu’elle va gérer une maison d’accueil spécialisée.

Le soutien de projets innovants en matière de santé mentale avec la création d’équipes mobiles précarité psychiatrie, la création de maisons des adolescents. Je signale enfin que le dispositif relatif au « tutorat » a permis la formation à ce jour de 200 infirmiers diplômés d’Etat (IDE) par an. Ce dispositif risque d’être adapté dans le cadre du nouveau dispositif Licence/Master/Doctorat dit LMD.

Nous devons tenir compte du fait que l’ARH disparaît fin 2009. L’ARH a-t-elle fait quelque chose ? S’agissait-il d’une parenthèse durant laquelle il ne s’est rien passé ? Aurait-on pu s’en passer ? Il ne s’agit pas de faire un rapport d’activité ou un compte rendu de l’ARH sur les onze dernières années. Je ne vais aborder que certains sujets, notamment les restructurations.

Je précise que ces restructurations ne sont pas des destructions, mais des reconfigurations de l’offre de soins. Dans notre région, l’emploi hospitalier a augmenté pendant cette période. La dépense hospitalière a également augmenté de manière justifiée. Aucune restructuration ne s’est traduite par une réduction des moyens financiers attribués aux établissements hospitaliers. C’est plus cher après qu’avant pour l’assurance maladie, mais probablement mieux utilisé. Les restructurations ont essentiellement obéi à des impératifs de santé publique.

Il n’y a pas eu non plus de restriction des moyens techniques. Nous sommes passés de 54 plateaux techniques de chirurgie à 32. Quand les restructurations d’Orléans nord et d’Orléans sud auront été faites, nous serons passés de 54 à 29. En obstétrique, nous sommes passés de 30 à 22. Ce n’est pas pour autant que le nombre de salles d’opération aura diminué.

Par ailleurs, les restructurations n’ont pas pour objectif de désertifier la région. Au contraire, chaque fois que nous avons mené des opérations de plateau technique unique ou de regroupement public/privé, nous pouvons être certain d’avoir sauvé une activité chirurgicale ou obstétricale qui, sinon aurait disparu. S’il n’y avait pas eu ce regroupement et cette redistribution, Saint Amand n’existerait plus. Même chose pour Chinon ou Vendôme.

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Ces restructurations ne sont donc pas des destructions, mais des constructions qui aboutissent à consolider l’offre de soins, à la répartir différemment et si nous ne les avions pas faites, les problèmes de démographie médicale que nous connaissons actuellement se seraient accrus. Si nous n’avions pas des plateaux techniques importants, efficaces, avec de nombreuses équipes permettant le turnover, les gardes et l’échange des expériences, les spécialistes déserteraient la région. Certaines de ces opérations n’ont pas été décidées par l’ARH, mais par les établissements eux-mêmes. D’autres se sont produites parce qu’il y avait des problèmes propres à un établissement, mais ne correspondaient pas aux prévisions ou à ce qui avait été envisagé par l’ARH. Le cas le plus connu est celui de Nogent-le-Rotrou où était prévu un regroupement public/privé sur le même site, puis la clinique a « explosé en vol », nous avons eu des problèmes avec la maternité et la chirurgie. Si dans les années 1990, ce regroupement public/privé avait pu être fait, peut-être que la situation aurait été différente, mais nous ne le saurons jamais.

� En ce qui concerne le Cher , je signalerais : - le regroupement de deux cliniques sur un site unique qui vient d’avoir lieu, - à Saint-Amand-Montrond, le regroupement public/privé sur site unique, - à Vierzon, la fermeture de la clinique chirurgicale, - la fusion des établissements psychiatriques du Cher, dont deux étaient orientés vers les populations parisiennes, en un établissement unique qui essaie de s’orienter vers les besoins locaux, départementaux, en accroissant la diversité de ces types de prise en charge tant sanitaire que médico-sociale.

� En ce qui concerne le territoire de santé de l’Eure-et-Loir : - le regroupement sur site unique du centre hospitalier de Chartres et transfert depuis le centre ville, - la fermeture de la clinique Bernier à Chartres, - la fermeture de la clinique chirurgicale maison de santé à Dreux, - le retrait de l’autorisation de chirurgie complète au centre hospitalier de Châteaudun et passation d’une convention de coopération avec la clinique concessionnaire de service public de Vendôme.

� Dans l’Indre : - à Châteauroux, fermeture de la clinique Condorcet, fermeture de la maternité Montaigne, fermeture de la maternité de la clinique Saint François et transfert vers la maternité du centre hospitalier de Châteauroux, ainsi que le transfert de la réanimation. Cet exemple montre que les transferts ne se font pas uniquement du public vers le privé, - à La Châtre, fermeture de la clinique, suite au décès du chirurgien, - à Issoudun, fermeture de la chirurgie du centre hospitalier, qui a été accompagnée d’une réorientation de l’ensemble des activités, - le groupement de coopération sanitaire (GCS) de psychiatrie de l’Indre et le transfert en cours des autorisations de psychiatrie au centre hospitalier de Châteauroux, - le transfert du SSR des Grands Chênes au centre hospitalier de Châteauroux.

� Dans l’Indre et Loire : - le regroupement des deux maternités du centre hospitalier de Tours sur site unique, dans le cadre de la rénovation/reconstruction quasi complète du centre hospitalier universitaire de Tours, qui n’est pas totalement achevé. La question à se poser n’est pas de savoir s’il faut trois sites à Tours, mais si chacun de ces trois sites doit être un site de plateaux techniques ou s’il faut réduire le nombre de sites de plateaux techniques pour qu’ils soient plus cohérents, pour que les gardes puissent être mutualisées, pour être conforme aux normes, pour que la réanimation néonatale soit à proximité de la maternité, - le regroupement des cliniques du Pôle Sud, c'est-à-dire Dames Blanches, Saint Augustin, Fleming et le Parc, le regroupement des cliniques Velpeau et Saint Grégoire, - à Chinon, le regroupement public/privé, avec reconstruction de la clinique sur le site de l’hôpital, et rénovation quasi complète, - à Amboise, fermeture de la maternité du centre hospitalier et création d’un centre de périnatalité.

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� Dans le Loir et Cher : - à Blois, regroupement des trois cliniques pour constituer la polyclinique de Blois. Cet établissement se développe et l’hôpital de Blois n’a pas péri pour autant. Discipline par discipline, le curseur peut bouger, mais sur le total, l’équilibre public/privé reste le même, - à Romorantin, fermeture de la clinique chirurgicale de Sologne, - à Vendôme, restructuration du centre hospitalier avec fermeture de sa maternité et de sa chirurgie et constitution d’une coopération public/privé.

� Dans le Loiret , des opérations très importantes sont lancées : - le regroupement sur site unique du centre hospitalier régional d’Orléans est maintenant sur les rails, - le regroupement des cliniques du nord d’Orléans sur site unique, - à Pithiviers, fermeture de la chirurgie, - à Gien, fermeture de la maternité de la clinique et transfert à l’hôpital, fermeture de la chirurgie du centre hospitalier et transfert à la clinique. Regroupement de la clinique et de l’hôpital sur site unique.

Ces restructurations ont été accompagnées de reconstructions de sites : Vierzon, Chartres, Châteauroux, Issoudun, Tours, Chinon, Loches, reconstruction de la MPR et du plateau technique du CHIC d’Amboise, reconstruction du CH de Luynes, du CHR d’Orléans. La nouvelle MPR de l’ADAPT a été transférée à Montargis sur le site de l’hôpital. Nous attendons avec impatience la reconstruction du MPR du Coteau à Beaugency.

Concernant les constructions/rénovations dans le cadre de la politique des plateaux techniques uniques, notre région a donné l’exemple de coopération public/privé. Nous pouvons remercier Bernard MAROT, mon prédécesseur, André OCHMANN, Directeur adjoint de l’ARH et les maires de Chinon, Gien et Saint Amand. La clinique et le centre hospitalier de Vendôme ont été largement rénovés. D’autres rénovations importantes ont également été faites, dont la création d’un centre de MPR à Dreux. Ces restructurations se sont accompagnées d’une modification du fonctionnement, comme la mise en place d’un maillage territorial gradué.

La région s’est dotée d’un réseau périnatal qui fonctionne bien : la création d’un SMUR néonatal, d’une gestion des urgences néonatales, intégrés dans le système des SAMU ; la mise en place de coopérations hospitalières, comme la coopération public/privé, les CHT implicites. Des communautés hospitalières de territoire existent : par exemple, l’hôpital de Chinon et le CHU de Tours et de Luynes ont un directeur commun, les services techniques du CHU ont aidé à la reconstruction de Chinon, mais également à la reconstruction de Loches, des postes médicaux sont partagés, le CHIC d’Amboise a prêté son bloc opératoire au CHU. Ce fonctionnement en coopération en CHT implicite existe.

Nous devons rester très pragmatiques dans les communautés hospitalières de territoire, ne pas y voir l’antichambre de fusions, mais le berceau de coopérations entre les uns et les autres. Dans les dix ans qui viennent de s’écouler, les ARH ont été créées pour mettre en œuvre les restructurations, ce qu’elles ont fait. Il me semble qu’une page a été tournée dans la région Centre et les priorités à venir seront très probablement différentes.

J’ai préparé un chapitre concernant les mesures plus particulièrement prises pour le développement de l’offre de soins en 2008 et 2009, qui touche beaucoup aux soins de suite et au MPR, que je vous laisse le soin de lire en détail :

• certaines ont concerné Saint Amand et Châteaudun ; Chartres et Dreux pour les soins de suite en 2009.

• En état végétatif chronique (EVC), nous avons déjà ouvert un certain nombre de lits et nous en ouvrirons davantage dans le courant de 2009 et 2010. A la fin du SROS III, nous aurons les sept à huit unités d’EVC souhaitées.

• Les urgences neuro vasculaires (UNV) de Dreux et de Bourges sont opérationnelles depuis 2008, celle de Tours depuis cette année et celle d’Orléans le sera à l’automne 2009. Ce sera un progrès considérable en matière de sécurité pour les patients.

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Nous réorganisons l’offre de soins pour répondre aux besoins de santé publique. Les hôpitaux sont des acteurs de la santé publique, comme le sont tous les acteurs de santé dans la région :

� concernant le plan addictologie, nous renforçons les équipes de liaison existantes en finançant 2,5 PH et 9 personnels non médicaux pour les centres hospitaliers de Dreux, Châteauroux, Montargis, Sevestre ; � au titre du plan cancer, nous avons renforcé la radiothérapie au CHRU de Tours et au CHR d’Orléans ; � au titre du plan Alzheimer, on peut signaler le financement d’une consultation mémoire au CH de Vierzon, le renforcement des consultations aux CH de Blois, Bourges et Dreux ; � s’agissant des plans de santé publique, le Docteur MARTIN a évoqué l’action menée afin de déterminer le contenu en éducation thérapeutique des contrats d’objectifs et de moyens. On peut relever plus particulièrement l’action de six établissements en matière d’éducation thérapeutique, dont le CHU de Tours.

Encore une fois, l’ARH n’est pas l’auteur et le décideur de tout ce qui s’est passé durant cette période, mais elle a eu à traiter de chacun de ces dossiers.

François MARTIN

Vous avez dit qu’il s’agissait de votre dernière intervention dans cette conférence sous cette forme. Je tiens à vous remercier, car vous avez à chaque fois fait mention, et aujourd’hui encore, de la globalité du système de santé, de votre souci de ce qui se passait avant et après l’hôpital. Dans un système aussi compliqué, il est essentiel d’identifier la place des différents acteurs et d’avoir le souci de leur synergie.

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Présentation des travaux de la Mission régionale de santé du Centre (MRS)

Monique DAMOISEAU Directeur de l’Union régionale des caisses d’assura nce maladie (URCAM)

Je souhaite tout d’abord vous rappeler que la MRS résulte de la loi de 2004 et qu’elle consiste en un rapprochement sur certains points de l’organisation du système de soins de l’URCAM et de l’ARH. M. LEGRAND dit que nous sommes « pacsés », mais malheureusement notre PACS s’achève à la fin de l’année puisque, tout comme l’ARH, nous allons être absorbés à partir du 1er janvier 2010 dans l’ARS.

Néanmoins, je vais vous présenter les travaux que nous avons réalisés, au cours de l’année 2008, concernant les 4 domaines sur lesquels nous intervenons conjointement, à savoir :

� la démographie des professions de santé,

� la permanence des soins, � la coordination des soins, en particulier

dans le cadre des réseaux de ville et des expérimentations en matière de soins de ville,

� la gestion du risque, c'est-à-dire la surveillance des prescriptions émanant de l’hôpital mais prises en charge au niveau des soins de ville.

1°) Concernant la démographie médicale , il appartient à l’URCAM de définir quelles sont les zones déficitaires. La région Centre est moins bien pourvue que la moyenne des autres régions en matière de médecins, puisque nous sommes à 75 % environ alors que la moyenne nationale est de 85 %. Il nous appartient donc de définir des zones déficitaires en médecins et de voir quels moyens nous avons pour faire venir des médecins dans ces zones. Une circulaire du 14 avril 2008 nous a donné une nouvelle méthodologie pour définir ces zones déficitaires. Cette méthodologie s’appuie sur des bassins de vie, alors qu’avant on considérait la zone d’attractivité de la patientèle. Un bassin de vie, qu’il s’agisse d’un canton ou d’une ville, doit comporter environ 30 000 habitants.

Cette méthodologie repose sur deux critères essentiels : la densité médicale, c'est-à-dire le nombre de généralistes exerçant une activité médicale et l’activité mesurée par les honoraires. Nous pouvons avoir des zones sous dotées, très sous dotées, des zones intermédiaires, des zones sur dotées ou très sur dotées. Dans la région, nous avons essentiellement des zones sous dotées et très sous dotées, nous n’avons pas de zones sur dotées ou très sur dotées.

Ce zonage a été fait en concertation avec les professionnels de santé, les étudiants, les internes, les pouvoirs publics. Nous avons fait une proposition au ministère. Ce zonage doit être publié prochainement. Une cartographie de la région a été élaborée. Il est intéressant de voir que les zones très sous dotées sont essentiellement situées dans le Cher, l’Indre, le nord du département de l’Eure-et-Loir, nous n’en avons pratiquement pas dans l’Indre-et-Loire et peu dans le Loir et Cher. C’est essentiellement le Berry qui est touché par cette désertification médicale. Pour atteindre le niveau de la moyenne française en matière de démographie médicale, il nous faudrait 280 médecins supplémentaires dans la région. Or, en 2008, seulement 9 nouvelles installations ont eu lieu. La moyenne nationale est-elle le bon critère ? Pas forcément.

Une fois ce zonage publié, quelles sont les mesures à mettre en place pour être attractif au niveau des médecins libéraux ? Depuis 2007, un partenariat étroit a été mis en place entre l’Etat, notamment les services de la DRASS, le Conseil régional, les Conseils généraux, les Pays, les communes, pour voir quels moyens communs pouvaient être mis en œuvre pour rendre cette région plus attractive. L’URCAM a été érigée en guichet unique et a fait des communications pour attirer les médecins dans la région, soit en allant voir les internes à la faculté, soit en faisant une campagne de communication sur l’ensemble des mesures existantes pour venir en aide aux étudiants qui s’installent ou aux nouveaux médecins.

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Un des points essentiels : les maisons pluridisciplinaires. Dans le cadre du contrat de plan Etat/région, un financement de 5,2 M€ a été dégagé pour une période de cinq ans et un appel à projets a été lancé en 2008. Nous avons reçu 48 projets : 4 seulement dans le Cher et 11 dans l’Indre. Ces 48 projets ont été examinés dans le cadre d’une instruction conjointe avec les services de l’Etat et du Conseil régional. Nous avons consulté les professionnels de santé. La première décision a donné lieu à un accord de principe pour 19 projets pour un montant de 3,4 M€. Un délai de dix-huit mois a été accordé à ces 19 projets pour présenter le dossier immobilier et un projet médical. A l’heure actuelle, 5 ou 6 projets seulement remplissent les conditions formulées dans le cahier des charges, sachant qu’entre-temps, un certain nombre se sont désengagés parce que les professionnels n’étaient plus d’accord, parce que les municipalités avaient changé et n’étaient plus favorables à ces installations. Nous faisons le maximum pour rendre la région plus attractive, mais nous ne sommes pas les seuls concernés par la mise en œuvre de ces mesures.

2°) La permanence des soins est un point dont nous discutons chaque année. Dans le secteur libéral, elle répond à un certain nombre d’obligations. Les médecins libéraux doivent assurer une permanence des soins, afin que les patients bénéficient d’une continuité des soins en cas d’urgence sur le territoire, mais elle est facultative, c'est-à-dire que les médecins ne sont pas obligés de l’assurer et c’est au Conseil de l’Ordre qu’il appartient de réglementer cette question. Pour organiser cette permanence des soins dans le cadre des CODAMUPS, il y a une répartition des différents secteurs de la région et un médecin de garde doit être présent sur chacun de ces secteurs. A l’heure actuelle, la région comprend 89 secteurs, alors qu’une circulaire ministérielle nous conduit à mettre en place 83 secteurs. La plupart des départements répondent aux contraintes fixées par le ministère. Seuls deux départements sont encore loin de la cible, à savoir le Cher et l’Indre-et-Loire.

Il existe des disparités importantes en matière d’organisation et d’activité de cette permanence des soins et de coût pour la médecine libérale, donc pour la sécurité sociale.

• L’objectif cible dans le Cher était de 10 à 14 secteurs. Pour l’instant, nous en sommes encore à 20 secteurs en semaine. La particularité de ce département est que les secteurs de garde fonctionnent de 20 heures le soir jusqu’à 8 heures du matin, contrairement à d’autres départements où la garde libérale s’arrête à minuit et où l’hôpital prend la relève, mais les médecins du Cher ont souhaité continuer à travailler toute la nuit.

• Pour le département de l’Eure-et-Loir,nous avions 9 secteurs en 2007 ; 8 en 2008. L’objectif était de 14 secteurs. Le contrat est donc rempli depuis plusieurs années, sans que cela ait entraîné de problème.

• Pour le département de l’Indre , nous avions 12 secteurs en 2007, nous en avons 10 aujourd'hui. L’objectif de 8 à 11 a donc été pratiquement atteint. La sectorisation fonctionne correctement. Dans la plupart des secteurs, la garde s’arrête à minuit, la relève étant prise par l’hôpital.

• Pour le département de l’Indre-et-Loire , nous sommes toujours à 25 secteurs alors que la cible est de 19 à 26. Il n’y a pas eu de mouvement important sur ces deux dernières années. C'est assez fractionné.

• Pour le Loir-et-Cher , nous avions en 2007 22 secteurs en semaine et nous avons réussi à diviser le département en 15 secteurs. Dans certains cas, des médecins généralistes assurent la permanence des soins soit une partie de la nuit, soit la totalité de la nuit.

• Pour le Loiret , nous avons réduit le nombre de secteurs de 25 à 11 secteurs.

La plupart des départements ont donné lieu à une restructuration du nombre de secteurs, mais nous arrivons néanmoins à des coûts assez disparates d’un département à l’autre. Dans le Cher, rien que pour la permanence des soins, le coût s’élève à 1,7 M€ alors qu’il est de 1 M€ dans d’autres départements. Rapportée au nombre d’habitants, cette disparité pourrait s’expliquer, mais il n’existe aucune corrélation entre le coût par habitant et ces chiffres qui peuvent varier du simple au double selon les départements.

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Il faut également noter que dans ces secteurs de garde, l’activité est très variable. Certains secteurs ruraux peuvent ne voir que deux patients dans l’année, alors que les médecins sont rémunérés pour faire la garde la nuit complète. On peut donc s’interroger sur cette organisation, mais les médecins y sont attachés. Un certain nombre de mesures sont mises en place pour permettre de mieux organiser cette garde. Un certain nombre de départements possèdent des maisons de garde médicales dans lesquelles les patients se déplacent, ce qui évite aux médecins de se déplacer. Dans la plupart des cas, une convention est passée pour que ces maisons de garde soient financées au niveau de la MRS. A l’heure actuelle, une dizaine de maisons de garde sont financées, dont la répartition est variable suivant les départements.

3°) Le troisième thème concerne plus directement la Mission régionale de santé : il s’agit de la coordination des soins , notamment avec la mise en place de réseaux et d’expérimentations. En ce qui concerne les réseaux, nous avons financé au cours de l’année 2008 un certain nombre de réseaux ville/hôpital pour un montant de 5,8 M€, dont 4,7 M€ concernent plus directement la MRS, les autres concernant des opérations sur la ville. Les thèmes sont à peu près les mêmes dans chacun des départements, c'est-à-dire périnatalité, diabète, soins palliatifs, cancérologie, précarité, addiction, handicap et VIH. Ils sont financés à environ 83 % de l’enveloppe dont nous disposons actuellement.

4°) Autre point de préoccupation de l’assurance maladie, les prescriptions hospitalières exécutées en ville . La plupart de ces prescriptions hospitalières représentent 21 % de l’ensemble régional soins de ville. Nous souhaitons que ces prescriptions soient le plus en adéquation possible avec ce que nous demandons aux médecins libéraux. Des efforts importants ont été faits par les établissements hospitaliers, sur des thèmes transversaux comme les antibiotiques, les transports et la diffusion de génériques. Nous avons un partenariat très étroit avec l’OMéDIT qui nous a permis de conduire un certain nombre d’actions dans les pharmacies hospitalières et auprès des médecins sur les prescriptions d’antibiotiques et en dénomination commune internationale (DCI), mais ce n’est encore que le début.

Des contrats sont conclus avec les établissements pour les inciter à respecter les trois thématiques évoquées plus haut, des accords cadres concernant le bon usage des antibiotiques, les transports et la prescription en DCI. Lorsque les établissements s’engagent sur ce point, des objectifs sont fixés, avec, en contrepartie, un reversement partiel de l’économie réalisée. En 2008, les établissements ont signé un certain nombre de contrats. Sur 22 établissements qui devraient signer, nous en avons eu 20 sur les antibiotiques, 18 sur les transports et 15 sur les prescriptions en DCI. Une marge de progression sur les transports a été enregistrée en 2009, mais tous les établissements ne se sont pas encore engagés sur les antibiotiques ou les transports. Tous ces travaux ont été menés conjointement avec les caisses, mais également avec l’ARH, les services hospitaliers et le corps médical.

En ce qui concerne les orientations 2009 , nous allons poursuivre les travaux en cours dans le domaine de la démographie médicale, mais en essayant de mettre en place un zonage pour les infirmières , tel que cela nous a été demandé. Nous allons également prévoir une classification similaire pour les masseurs kinésithérapeutes , de façon à identifier les zones en difficulté sur le plan de la démographie et celles en excédent, de façon à mettre en œuvre des mesures attractives. Nous allons également accompagner les projets de maisons de santé . Sur les 19 projets déposés en 2008, seulement 5 ou 6 étaient en voie d’achèvement. Le travail consistera donc à essayer de les informer, de les accompagner, de les aider, de constituer un appui technique en leur donnant des conseils.

S’agissant de la permanence des soins , notre mission est d’essayer de faire évoluer cette sectorisation en prenant en compte les besoins de la population, les contraintes des médecins, mais aussi le coût de cette permanence des soins qui, compte tenu de l’activité réelle, gagnerait à être réaménagée. Il conviendra également de développer les maisons de garde , inciter les médecins libéraux à participer à la régulation .

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A l’heure actuelle, lorsqu’un patient veut joindre un médecin la nuit, il doit passer par le centre 15 qui va l’orienter en fonction de son état. Une campagne est menée actuellement, notamment dans le Loiret, pour inciter les patients à faire le 15 qui va les orienter. Dans la région, nous sommes à 54 % d’appels régulés par le centre 15, alors que l’objectif qui nous a été assigné au niveau national est d’obtenir 90 % de ces appels régulés. Les médecins régulateurs estiment que la moitié des appels concernant la médecine libérale qui aboutissent au 15, peuvent être soit différés au lendemain matin, soit faire l’objet d’un simple conseil. Ce recours plus fréquent au 15 permettrait de désengorger les urgences, les médecins libéraux et de différer les coûts de ces consultations puisqu’une consultation de nuit coûte 64 €, 80 € en nuit profonde, alors qu’une consultation de jour coûte 22 €.

Il faut donc essayer d’informer la population sur la nécessité d’organiser la permanence des soins en utilisant les maisons de garde médicale, en incitant les médecins libéraux à participer à la régulation. Il y en a environ une vingtaine par département. Nous avons engagé cette campagne de communication dans le département du Loiret, mais il serait souhaitable qu’elle soit accompagnée de la même façon dans les cinq autres départements.

S’agissant de l’aide aux réseaux , l’enveloppe qui nous a été allouée est de 6 M€, soit 5 % de plus qu’en 2008. Elle est essentiellement destinée au financement des réseaux ou d’actions nouvelles, d’expérimentation de nouveaux modes

d’organisation ou de rémunération des médecins libéraux : poursuivre ces actions en répondant, d’une part, à ce qui est attendu de nous en matière d’expérimentation, mais aussi en développant des actions de santé publique avec le concours des médecins et en s’appuyant sur des groupes mis en place pour l’amélioration de la qualité des soins.

Concernant les prescriptions hospitalières , nous allons poursuivre notre action pour obtenir de meilleurs résultats qu’en 2008, notamment sur les transports qui ne sont pas forcément justifiés, du moins en ambulance où le nombre est en importante augmentation, malgré les campagnes de communication.

Nous allons également mesurer maintenant l’impact de tous les contrats qui ont été signés avec les établissements hospitaliers au cours des années précédentes pour voir quelle est la part des économies réalisées grâce à cette contractualisation et la part qui pourrait être versée aux établissements ; même chose pour les antibiotiques. C’est donc le travail qui sera réalisé par la MRS cette année et ce sera vraisemblablement le travail de l’ARS pour l’année suivante.

Pour conclure, la MRS a contribué à l’éclairage des problèmes rencontrés dans la région en matière d’offre de soins, d’accès aux soins, de régulation. Nous ne sommes qu’une force de proposition pour la démographie médicale, pour l’implantation des médecins, en lien avec les services de l’Etat, avec l’URML, le Conseil régional, les autres collectivités locales. Tout cela préfigure de l’intégration de la MRS dans la future ARS.

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Débat

François MARTIN

Je remercie Madame la Directrice de l’URCAM pour sa présentation et de la participation des personnels, des collaborateurs de l’assurance maladie au bureau. Cette bonne relation interinstitutionnelle est le garant de la bonne qualité, de l’effectivité du travail que nous pouvons réaliser sur notre région. Je vous propose de débattre sur ces deux interventions.

Jean-Claude GALERNE, Membre du Conseil économique et social régional

Il est certain que la santé fait partie intégrante de l’aménagement du territoire. C'est un élément structurant extrêmement fort. Nous avons donc aujourd'hui des plateaux techniques qui se centralisent pour le meilleur confort des malades et permettent le regroupement de meilleurs spécialistes. Mais il faut que le territoire soit aménagé afin que ces malades puissent être acheminés dans des conditions et des délais acceptables vers ces centres. Aujourd'hui, les centres sont implantés dans des zones géographiques mal desservies en termes de réseau routier. Cet élément reste donc à prendre à compte.

D’autre part, aller du public vers le privé va certainement entraîner des dépassements d’honoraires et des coûts, alors que nous sommes en période de crise. Pour les usagers, cela va être de plus en plus difficile. Cette dimension doit être intégrée dans notre réflexion. Enfin, il est nécessaire que toutes les équipes médicales de notre territoire soient parfaitement conscientes que le déficit de la sécurité sociale s’élèvera cette année à 21 ou 22 milliards d’euros et celui de la branche santé à 10 ou 12 milliards. Il faudra donc que des actions soient menées pour continuer à assurer des soins de qualité, mais avec des restrictions budgétaires malgré tout.

François MARTIN

En tant que Président de CRS, je ne peux que souscrire à ce constat. Nous devons rester vigilants sur ce qui va se faire. La crise sociale, c'est-à-dire le chômage ne fait qu’aggraver le déficit puisque c'est autant de cotisations en moins pour l’assurance maladie donc de recettes. Dans un système basé sur la solidarité comme le nôtre, qui est exemplaire à ce titre, cela va avoir un impact de plus en plus fort. Vous avez souligné que la santé était un facteur de cohésion sociale au niveau de la région. En effet, elle ne fait qu’élargir l’intégration du système de santé à d’autres domaines, comme celui de l’emploi.

Jean-Pierre PEIGNE, Président de l’échelon régional de la Confédération des syndicats médicaux français

Je suis médecin généraliste et élu à l’URML. L’exposé de Madame DAMOISEAU par rapport à la permanence des soins était tout à fait intéressant. Néanmoins, il faut rester très vigilant concernant les chiffres, à savoir que le nombre de généralistes répertoriés n’est pas toujours le même au Conseil de l’Ordre, à la MRS, ou dans les syndicats. Certains sont inscrits comme médecins généralistes alors qu’ils ne le sont pas et ils sont toutefois comptabilisés comme tels.

D’autre part, vous avez évoqué les visites régulées ou non régulées par les médecins généralistes. J’attire votre attention sur le fait qu’un grand nombre de généralistes font de mauvaises cotations, sachant que vous vous basez sur les cotations que vous recueillez au niveau des caisses. Enfin, j’aimerais savoir quel est le taux de transfert de la médecine générale vers les services d’urgence des hôpitaux par manque d’information. Beaucoup de personnes, pensant qu’il n’y a pas de médecin de garde, s’adressent directement aux urgences. Le coût d’un passage aux urgences hospitalières n’est pas de 60 ou 80 €, mais entre 200 et 300 €. Il faut que les gens le sachent. Ces accès inappropriés à l’hôpital doivent être pris en compte dans les coûts de la permanence des soins.

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Monique DAMOISEAU

Nous avons parfois des différences concernant le nombre de médecins car ils n’ont pas forcément tous une activité à temps plein. Néanmoins, cela ne change rien au niveau de la permanence des soins : il y a 20 à 25 secteurs et il y a un médecin par secteur. Il est vrai que beaucoup de patients s’adressent directement à l’hôpital par manque d’information. C'est la raison pour laquelle nous faisons une campagne pour les inciter à s’adresser directement au centre 15 qui va réguler ces opérations. Quant aux erreurs de cotations que peuvent faire les médecins, je suis ravie d’apprendre qu’ils cotent moins qu’ils ne devraient.

Patrice LEGRAND

Le passage direct aux urgences de l’hôpital est dû au fait qu’une grande partie de la population croit que les urgences hospitalières sont une pièce importante de la permanence des soins. A la première conférence sanitaire de territoire d’Eure-et-Loir, le représentant des médecins libéraux avait souligné le fait qu’ils n’étaient pas assez nombreux, qu’ils n’avaient pas suffisamment de temps pour assurer la permanence des soins de ville et que si les pouvoirs publics souhaitaient que cette

permanence des soins de ville soit assurée, ils n’avaient qu’à se payer un corps de médecins permanents dédiés. Sans doute faudrait-il confronter et harmoniser les discours.

A l’heure actuelle, nous ne pouvons nous offrir le luxe de supprimer les services dits d’urgence, qui sont assez largement des permanences, des établissements de proximité. Je me demande ce qui se passerait si nous le faisions. On a parlé de la nuit profonde. De quoi s’agit-il et où ? Il y a assez peu de présence médicale dans la nuit profonde et assez peu également dans l’intervalle entre 20 heures et minuit. Raisonnablement, nous sommes obligés d’avoir ces permanences, à moins de revenir à des formes antérieures de la permanence des soins de ville, mais qui ne correspondent pas forcément à la proposition que vous soutiendriez. Je ne suis pas certain que nous devions opposer les deux parties du système de soins sur le sujet de la permanence des soins. Il faut arriver à les faire fonctionner de concert, ce qui suppose une synergie des bonnes volontés, mais je sais que vous n’en manquez pas et je suis sûr que nous y parviendrons.

François MARTIN

Merci de votre participation.

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Mise en œuvre du Plan régional de santé publique (P RSP) par le Groupement régional de santé publique (GRSP)

Bernard FRAGNEAU, Préfet de la région Centre

Président du GRSP

François MARTIN

Je vais laisser la parole à Bernard FRAGNEAU, Président du Conseil d’administration du GRSP.

Bernard FRAGNEAU

C’est la première fois que l’occasion m’est donnée de présenter à votre Conférence la restitution des travaux menés par le GRSP. Vous savez que la loi de santé publique du 9 août 2004 a chargé ce groupement de mettre en œuvre le PRSP sur lequel la CRS du Centre a émis un avis favorable le 22 novembre 2005. Le GRSP se doit donc de présenter annuellement devant votre instance l’état d’avancement des actions et des programmes mis en œuvre dans ce cadre. Il se pourrait que l’année 2009 soit la dernière année de fonctionnement du GRSP et de la CRS dans leur forme actuelle puisque dès le 1er janvier 2010, l’ARS devrait reprendre à son compte les missions de santé publique portées actuellement par le GRSP. M. DETOUR me disait tout à l’heure que nous aurions peut-être quelques sursis et que les choses mettraient peut-être plus de temps à se mettre en place.

Les relations entre la CRS et le GRSP vont bien évidemment au-delà de cette restitution annuelle et, comme cela vous l’a été rappelé ce matin, des échanges se tiennent régulièrement entre le directeur et les chefs de projet du GRSP, notamment à l’occasion des réunions de bureau de votre instance. Les recommandations formulées dans ce cadre font l’objet d’une communication auprès des instances du GRSP, le dernier comité des programmes du 26 mars 2009 a ainsi été informé de ces différents avis. Le déploiement du GRSP s’est fait de façon progressive : je rappelle qu’à ce jour 27 collectivités territoriales y ont adhéré, le Conseil régional, 5 Conseils généraux et 21 communes, 2 communes supplémentaires ont d’ailleurs très récemment exprimé leur souhait d’intégrer le Groupement. Ce nombre relativement important de collectivités territoriales ayant adhéré au GRSP dans cette région, est la

concrétisation d’une stratégie volontariste d’animation d’une politique territoriale en matière de santé publique. L’évolution du dispositif institutionnel, avec notamment les plans locaux de santé et les contrats locaux de santé, va d’ailleurs dans ce sens et les acquis dans ce domaine seront à mettre au crédit du GRSP et constitueront donc un socle solide sur lequel pourra s’appuyer utilement le nouveau dispositif.

Je souhaiterais vous présenter les trois objectifs que le Conseil d’administration a privilégiés pour l’année 2009. Ces objectifs ont été arrêtés en vue de conforter le déploiement des objectifs du PRSP. Ces trois objectifs principaux sont :

� l’amélioration des orientations du PRSP sur plusieurs points que je vais détailler,

� la poursuite du travail de territorialisation,

� le dernier objectif étant de conforter la démarche d’évaluation.

S’agissant de l’objectif visant à conforter et préciser les orientations du PRSP , je rappelle que les années 2008 et 2009 ont permis de consolider le dispositif de dépistage organisé du cancer, qu’il s’agisse du cancer du sein ou du cancer colorectal. Concernant le cancer du sein, l’achèvement de la montée en charge du dépistage organisé est effectif depuis maintenant 2008 et les structures de gestion ont désormais un fonctionnement bien rodé. Il faut préciser qu’en 2008, le taux de participation régional au dépistage organisé du cancer du sein, était supérieur à celui de la France puisqu’il atteignait 60 % contre une moyenne de 52,5 % pour l’ensemble du territoire français. Le dépistage organisé du cancer colorectal connaît lui aussi une montée en charge progressive, il sera généralisé à l’ensemble des départements de la région en 2009, avec le déploiement du dispositif sur le département de l’Indre à compter du mois de septembre 2009.

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Les difficultés ponctuelles rencontrées dans ce département ont pu être surmontées grâce au travail de mutualisation mis en œuvre avec l’ensemble des structures de gestion de la région.

L’une des orientations de travail prioritaire pour l’année 2009 a également été de définir des orientations générales en matière d’accès aux soins et aux droits pour les personnes en situation de précarité, orientations qui ont été validées par le Conseil d’administration du GRSP du 16 avril 2009. Parmi ces orientations, je souligne le suivi d’une action financée dans le cadre d’un appel à projets du Haut commissariat aux solidarités actives sur la santé des travailleurs intérimaires. Je souhaite également mettre l’accent sur le volet « accès aux droits des personnes précaires », avec la structuration d’un réseau régional des pôles d’accueil en réseau pour l’accès aux droits sociaux (PARADS).

Le GRSP a également souhaité définir des orientations de travail en matière de prévention des maladies transmissibles, de lutte contre la tuberculose, de dépistage des infections sexuellement transmissibles et de promotion des vaccinations. Ce travail a ainsi pu être valorisé avec la première participation à la Semaine européenne de la vaccination du 20 au 26 avril dernier. Plus globalement, des ajustements ou des approfondissements ont pu être menés sur les différentes thématiques qui vous seront présentées dans la séquence suivante.

Second axe, celui de la territorialisation des politiques de santé : ce travail de territorialisation se concrétise par le développement de l’animation territoriale en santé, que ce soit dans le cadre de la politique de la ville avec les ateliers santé ville, ou celle initiée sur d’autres territoires comme les agglomérations, les pays et bientôt les maisons de santé pluri professionnelles.

L’implication du groupe projets « Territoires » du GRSP vise à accompagner et à coordonner le développement des projets locaux de santé par le biais d’un soutien méthodologique structuré, comme cela a été fait pour six ateliers santé ville en 2007, pour les villes d’Orléans, Tours, Blois, Bourges, Châteauroux et Dreux, ainsi que dans trois Pays, en lien avec le Conseil régional, pays du Vendômois, du Perche et de Vierzon.

De même, suite à l’appel à initiatives lancé en juillet 2007 dans le cadre du contrat de plan Etat/Région, 19 projets de maisons de santé pluridisciplinaires ont été retenus comme éligibles. A ce jour, 6 projets ont reçu un avis favorable pour leur mise en œuvre, le lancement d’un nouvel appel à initiatives va intervenir prochainement et il devrait cibler les zones dans les quartiers retenus au titre du développement social urbain. La prise en compte des aspects de santé publique « prévention et éducation thérapeutique » feront l’objet d’un appui spécifique.

Par ailleurs, une réunion consacrée à la territorialisation des politiques de santé s’était tenue le 22 janvier 2008 à Châteauroux ; cet événement labellisé « Etats généraux de la prévention », avait permis de sensibiliser les acteurs concernés et de diffuser concrètement des méthodes et des savoir-faire, à partir de contributions émanant notamment de représentants des collectivités de la région. Sous l’égide du GRSP du Centre et conformément aux engagements pris, a été organisé le 28 novembre 2008 à Blois une deuxième journée d’échanges intitulée « Prévention : territoires et population, Dynamiques en région Centre » en vue de consolider les acquis et de capitaliser les savoir-faire.

Troisième axe, la démarche d’évaluation : elle avait été lancée en octobre 2007 et elle est devenue effective en 2008. Elle comporte deux volets, tout d’abord l’évaluation des actions financées depuis 2006 et en 2007, avec la systématisation d’un audit de conformité de l’utilisation des crédits sur les conventions et un programme de contrôle approfondi sur un certain nombre d’entre elles. A ce jour, 18 contrôles ont été effectués et les rapports de contrôle ont tous fait l’objet d’une procédure contradictoire.

Second volet, l’évaluation intermédiaire du PRSP, dont les résultats vont vous être présentés dans quelques instants et sur lesquels vous pourrez apporter les remarques que vous souhaitez. Je signale que deux membres de la CRS font partie de l’instance évaluative et que le bureau de la CRS a été tenu informé régulièrement de l’avancée de ses travaux.

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D’un point de vue opérationnel, je rappelle, comme cela avait été annoncé à nos partenaires, que les décisions de financement prises par le dernier Conseil d’administration du 16 avril, suite à l’appel à projets 2009, ont été mises en ligne dès le lendemain sur le site Internet du GRSP. Les conventions avec les gestionnaires bénéficiaires et, notamment les associations, devraient être signées pour la majorité avant le 30 juin 2009. Là encore, nos efforts sont centrés sur le respect des engagements pris et permettez-moi à cette occasion de remercier les équipes qui animent et font vivre le GRSP, dont l’origine multi institutionnelle se révèle être un atout.

Je souhaite que les échanges avec l’ensemble des membres de la CRS permettent d’alimenter, de renforcer, voire d’infléchir le déploiement du PRSP, afin de mieux répondre aux besoins de santé des citoyens de cette région. Cette restitution, qui devrait être la dernière sous cette forme, donne l’impression de la satisfaction du devoir accompli, même si

le contexte évolutif et la dimension très transversale du GRSP ne rendaient pas la démarche aisée. Il reste que ce groupement d’intérêt public a permis de conforter l’approche globale de la santé et d’adapter la politique menée aux préoccupations des habitants de la région Centre. Ayant connu plusieurs régions en tant que Préfet, je tiens à souligner que le travail qui a été accompli ici est un travail tout à fait remarquable, avec des résultats très concrets et le souci de prendre en considération les besoins en matière de santé publique de la population.

Cette année de fonctionnement du GRSP a aussi permis de consolider ou d’adapter les objectifs de chaque thématique du PRSP et ce sont maintenant le Directeur et le Directeur adjoint du GRSP qui vont vous présenter les résultats obtenus dans ces thématiques. J’en profite pour les remercier du travail qu’ils accomplissent presque au quotidien à la faveur de ce GRSP.

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Pierre-Marie DETOUR

Directeur du GRSP

Nous allons vous faire des restitutions rapides sur les principaux objectifs du GRSP et voir où nous en sommes dans les différents thèmes.

Sur le premier thème qui concerne le dépistage des cancers , Monsieur le Préfet a indiqué qu’en région Centre, nous avions un taux de participation au dépistage du cancer du sein de 60 %, qui était supérieur à la moyenne nationale. Nous avons une petite faiblesse dans le département du Loiret, mais cela devrait se régler puisqu’elle était liée à l’introduction de la mammographie numérique dans le dépistage organisé, notamment sur Montargis. Cette technique étant utilisée à Montargis depuis janvier 2008, nous devrions nous retrouver avec un taux relativement homogène en région Centre.

En ce qui concerne le dépistage du cancer colorectal , nous avons rencontré de vraies difficultés dans le département de l’Indre, mais elles sont en voie d’être résolues. En effet, l’information de certains professionnels de santé doit intervenir dès la fin du mois de juin et au mois de septembre pour les professionnels libéraux avec un déploiement de ce dépistage prévu en septembre 2009. Cette mise en œuvre est réalisée, grâce au concours des autres structures de dépistage : en l’occurrence, celles du Cher, du Loir-et-Cher et d’Indre-et-Loire, qui montrent que dans cette région nous avons un fonctionnement mutualisé des structures. L’avis favorable du GRSP sur l’organisation retenue doit remonter dans les prochains jours auprès de la Direction générale de la santé et l’Institut national du cancer et nous aurons ainsi réglé ce problème du déploiement du dépistage du cancer colorectal dans le département de l’Indre.

En ce qui concerne le dépistage du cancer du col de l’utérus , deux candidatures sont en cours d’instruction, l’une dans le département du Cher et l’autre dans le département de l’Indre-et-Loire, par l’Institut national du canceret il est donc probable que, dans le courant de l’année 2009, ce dépistage se déploie dans notre région. En ce qui concerne les financements d’actions et de prévention relatifs aux expositions aux rayons ultraviolets, nous continuons à financer un certain nombre d’actions dans ce cadre.

Concernant la thématique santé au travail , en ce qui concerne la réduction des expositions professionnelles aux agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), une action est menée en lien étroit avec la Direction régionale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle (DRTEFP). Sur l’estimation des expositions professionnelles régionales aux agents CMR, à partir de l’enquête nationale, il est considéré que 16 % des salariés de la région sont exposés à ce risque.

Une campagne de contrôle et de sensibilisation des professionnels, notamment les peintres en bâtiment, a été organisée dans le cadre du risque saturnin. Nous sommes sur un risque spécifique, à partir de problèmes repérés dans le Loir-et-Cher ; nous avons pu mener, à partir d’un travail concerté avec le Centre antipoison d’Angers et la cellule régionale d’épidémiologie, une action de prévention et 1 200 plaquettes vont être adressées aux entreprises de peinture de la région pour rappeler les bonnes procédures dans ce domaine.

Une campagne est également lancée sur les poussières de bois, 133 contrôles ayant montré l’insuffisance de la prise en compte du risque lié aux poussières de bois. Il faut également signaler la mise en place d’une veille sur la substitution des produits dans le domaine des CMR.

Sur la santé mentale au travail, la publication des résultats de l’enquête SAMOTRACE a eu lieu. Un forum régional a été organisé par la DRTEFP sur les risques psychosociaux pour les partenaires sociaux en janvier 2008, il y avait 300 participants. La prévention du risque routier se fait également sous forme de financements de plaquettes et d’actions d’information. L’action citée sur le secteur du travail temporaire fait allusion à l’opération qui est financée par le Haut commissaire aux solidarités actives à laquelle Monsieur le Préfet a fait référence précédemment : 50 000 plaquettes pour les travailleurs intérimaires et 3 000 pour les agences du travail ont été diffusées dans ce cadre. Il faut savoir que cette expérimentation est déployée sur les secteurs de Tours et d’Orléans.

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Denis GELEZ

Directeur adjoint du GRSP

En matière de saturnisme, je rappelle une donnée de cadrage pour dire que cette thématique est en cohérence avec l’un des objectifs du premier Plan régional santé environnement (PRSE). L’année dernière nous avions présenté le démarrage et les résultats d’une expérimentation dans le Loiret ; en 2009, c’est tout simplement une extension de cette opération de dépistage (5 départements sur 6 de la région Centre), le Loir-et-Cher n’étant pas intégré.

Il s’agit surtout d’une action sur les déterminants :

� mobiliser les PMI et les autres partenaires,

� favoriser l’adhésion des parents, puisque nous parlons de saturnisme infantile ; il ne faut pas agir uniquement sur l’individu mais sur l’entourage, en l’occurrence les parents,

� identifier et supprimer les sources d’exposition au plomb.

En la matière, une campagne de communication particulière a été menée pour informer sur les risques d’exposition au plomb et en particulier sur les risques dits émergents, comme par exemple l’utilisation de khôl, produit de maquillage considéré à tort comme étant un désinfectant. La campagne portait également sur l’utilisation de plats de poterie d’origine orientale et nord-africaine qui contiennent de la peinture au plomb. Cette campagne de communication particulière est également axée sur les logements anciens, avec les risques qu’il y a à vivre dans ces bâtiments en présence d’enfants en bas âge qui ont parfois tendance à gratter le bas des murs et à ingérer les particules en question. Un plan d’actions a donc été mis en place dans la région, avec deux thèmes forts, la communication et le dépistage et tout ce qui relève de l’habitat.

Subsidiairement et comme déjà évoquée par M. DETOUR, une action particulière est menée sur le risque professionnel, puisqu’il y a eu des cas à l’occasion de décapage de bâtiments anciens, notamment de châteaux dans le Loir-et-Cher et dans le Loiret. Un groupe de travail collaboratif et participatif a été mis en place au niveau régional, associant la DRTEFP, la

Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM), le Régime social des indépendants (RSI), pour ce qui concerne l’intégration et le travail des artisans, notamment peintres qui interviennent sur ces bâtiments, l’inspection du travail, l’Office de protection des bâtiments travaux publics et également la médecine du travail. Cela a donné lieu à une campagne de communication et à une émission de plaquettes à la fois envers les opérateurs, mais également envers les employeurs artisans, l’idée étant la sensibilisation pour une action préventive ultérieure.

En matière de maladies chroniques , comme l’année dernière, nous réitérons le fait que l’axe diabète est particulièrement porteur dans cette région depuis l’origine du PRSP qui fait suite à un ancien PRS, en vous assurant toutefois que sont également intégrés les axes asthme et hypertension artérielle. En matière d’éducation thérapeutique, nous pouvons vous dire aujourd’hui qu’une action particulière a été menée, au titre du groupe projets « maladies chroniques », pour favoriser le développement d’un service d’éducation thérapeutique qui a débuté dans deux départements, le Loir-et-Cher et le Loiret ; l’objectif est de proposer une véritable offre de service d’éducation thérapeutique au bénéfice des patients atteints de maladies chroniques, là où les réseaux diabète qui existent dans la plupart des départements de la région, ne peuvent pas intervenir.

Cette primo opération donne lieu à des séances de sensibilisation. Environ 60 professionnels de santé de proximité ont été sensibilisés et il y a eu la mise en œuvre d’actes d’éducation thérapeutique, soit de façon individuelle, ou d’ateliers collectifs pluridisciplinaires. Il est important d’insister sur cette partie éducation thérapeutique, l’objectif est d’essayer d’apporter une réponse en médecine libérale lorsque les professionnels de santé de base, je veux dire les médecins généralistes, ne peuvent pas pour plusieurs raisons, disposer du temps pour faire de l’éducation thérapeutique. L’idée est, qu’ils puissent avoir pour support, des relais intermédiaires pour proposer à leurs patients diabétiques la réalisation d’actes d’éducation thérapeutique.

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Le prolongement de cette expérimentation se fait sur le département de l’Indre, avec une particularité, puisque dans ce département il n’y a pas de réseau de diabète. Nous avons entamé une démarche quasiment exclusive avec les professionnels libéraux, mais nous ne

perdons pas de vue l’objectif de monter un véritable réseau diabète hospitalo-ambulatoire dans la perspective de la future ARS. Le dispositif en cours se réfère et cherche à appliquer très simplement les recommandations de la HAS.

Pierre-Marie DETOUR

Nous allons continuer avec la nutrition et l’activité physique . Nous avons, pour la 2ème année de mise en œuvre, distribué 20 000 dépliants au titre de l’action visant à supprimer la collation à l’école . Derrière cette action, il y a tout un travail avec l’Education nationale pour définir des contenus au niveau des plaquettes, mais aussi des animations. Ces plaquettes s’adressent aux parents, aux enfants de grande section de maternelle et sont destinées à les informer sur les recommandations relatives à la suppression de la collation à l’école.

C’était un message qui n’était pas facile à faire passer. Il faut également souligner la poursuite du suivi de l’indice de masse corporelle des enfants de grande section de maternelle et de la classe de 6ème, travail en lien direct avec les équipes de l’Education nationale, réalisé sur un échantillon d’établissements comprenant 1 141 élèves de grande section de maternelle et 817 élèves de 6ème.

Dans le domaine de l’aide alimentaire, nous avons diffusé une étude, réalisée en 2007, permettant de dresser un état des lieux des 97 structures d’aide alimentaire et d’émettre des préconisations pour améliorer l’état nutritionnel des bénéficiaires. Là encore, la priorité est donnée à la prise en compte des plus démunis.

Un travail vis-à-vis de ces structures, avec des préconisations en termes de formation de personnels bénévoles, en termes d’amélioration de l’approvisionnement en produits frais et de développement d’une coordination entre les structures au niveau d’un territoire a été initié. Dans la poursuite des perspectives dressées par cette étude, le GRSP finance en 2009 la Fédération régionale des acteurs en promotion de la santé (FRAPS) pour la mise en œuvre d’un projet visant à répondre à plusieurs problématiques posées par l’étude régionale. De plus, ce travail a pu être capitalisé et mis à disposition de la

Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt pour participer à la définition du plan d’actions de l’offre alimentaire mené par le ministère de l’Agriculture. Il s’agit d’inciter à la mobilisation de nouveaux leviers, notamment dans les filières d’approvisionnement, pour remettre en œuvre des objectifs du Programme national Nutrition Santé (PNNS) en région Centre. Cette action permet de mettre en évidence le travail interministériel qui peut être mené dans le cadre du GRSP.

Enfin, signalons la poursuite d’un projet régional destiné à prévenir la dénutrition de la personne âgée. Là encore, le projet est conduit depuis 2008 par la FRAPS, avec la réalisation d’un guide régional de bonnes pratiques et de portage du repas et une campagne régionale de sensibilisation.

Concernant la thématique santé mentale et suicide , je vous rappelle que le 20 juin 2008 a eu lieu une journée technique régionale « prévention du suicide, bilan et perspectives » : 180 personnes étaient présentes, notamment le Professeur Jean-Louis TERRA. Après 5 ans d’actions conduites sur cette thématique en région Centre, il semblait nécessaire de faire un bilan et de relancer la dynamique.

Nous constatons donc que l’un des objectifs du GRSP vise à capitaliser sur les actions déployées au sein de la région. A partir de cette capitalisation, il s’agit de poursuivre et amplifier les actions de formation pluridisciplinaires dans le but de former les professionnels. 23 formations sont prévues sur 2009, plus de 1 000 personnes auront été formées en région Centre depuis 2003. C’est une action qui s’inscrit donc dans la durée et qui continue à se consolider. Ces formations améliorent les capacités des professionnels au repérage et à la prise en charge des comportements à risque suicidaire et favorisent une dynamique de culture en

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réseau. C’est le troisième point sur lequel je souhaite insister, cela permet de consolider le maillage existant au niveau local entre les différents professionnels, y compris ceux du monde du travail intervenant dans le champ de la prévention et de la prise en charge grâce à des journées départementales.

Le but est de développer un travail en réseau. Au début du GRSP, nous avions le financement d’actions juxtaposées en matière de prévention du suicide et nous sommes progressivement passés à la structuration de 6 réseaux départementaux qui animent la prise en compte du suicide dans la région Centre. Le dernier département qui a enclenché cette dynamique était le Cher, puisqu’un comité de pilotage a été mis en place fin 2008 avec

l’organisation d’une journée départementale qui a permis d’enclencher le processus. Nous poursuivons sur des actions un peu plus classiques qui contribuent au développement des actions de prévention primaire, auprès notamment des populations les plus défavorisées. C’est excessivement important de voir la mécanique de travail qui, avec la capitalisation du processus avec l’ensemble des acteurs régionaux, permet d’intensifier les actions de formation, les actions de structuration en réseau et celles ciblées sur des populations confrontées à des difficultés d’accès aux soins et à la prévention. C’est de cette façon que nous progressons au niveau de la prise en compte des problèmes de santé publique sur un thème comme celui-ci.

Denis GELEZ

La thématique suivante concerne l’addiction . Le fait marquant en ce domaine est la publication du schéma régional d’addictologie, qui est paru le 19 janvier 2009, mais a été élaboré dès la fin du dernier trimestre 2008. L’objectif de ce schéma est d’assurer les activités de prévention primaire des addictions et, en particulier, la réalisation sur tous les lieux scolaires et de formation fréquentés habituellement par des jeunes de moins de 25 ans, de sessions d’éducation à la santé portant sur la thématique des addictions.

Sur le volet prévention, ce schéma régional doit s’adresser d’une part aux professionnels médico-sociaux de l’addictologie, c'est-à-dire ceux qui sont effectivement formés et qualifiés pour le faire, et d’autre part, aux professionnels ne travaillant pas directement en addictologie, mais qui peuvent être confrontés à ces problèmes relatifs aux additions : les personnes travaillant dans le secteur de l’Education nationale, les travailleurs sociaux, les professionnels du champ sanitaire. Une fois que nous avons fourni ces données de cadrage qui découlent du schéma régional d’addictologie, nous pouvons mettre en évidence que le GRSP finance en priorité des actions de prévention primaire et de formation en cohérence avec ce cadre structurant.

Nous avons également procédé au renouvellement des conventions avec les ANPAA, sur la thématique alcool, avec une discussion qui s’est tenue au cours du 3ème trimestre 2008. Ces conventions permettent de fixer des perspectives sur le travail, sur des cibles bien identifiées, notamment les populations jeunes en milieu scolaire et hors scolaire, les populations en milieu professionnel : entreprises, apprentissage et les populations en situation de précarité : milieu carcéral, hébergement temporaire, structures et entreprises d’insertion, associations caritatives et partenariat avec la Protection judiciaire de la jeunesse

Au titre de cette thématique, nous pouvons également citer :

• les contrôles effectués auprès de 9 promoteurs en 2008 avec l’objectif de vérifier l’utilisation des fonds attribués par le GRSP,

• la poursuite des actions en milieu pénitentiaire et en entreprise, comme cela avait été entrepris au cours de l’année précédente,

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• le fait de favoriser les échanges entre professionnels pour l’harmonisation des pratiques. C’est également un axe important qui a été repris dans le schéma régional dont je parlais tout à l’heure.

En matière de maladies transmissibles , nous avons assisté en 2008 au démarrage de cette thématique en termes de structuration. Les trois mots à retenir sur les travaux qui ont été réalisés dans ce groupe sont harmonisation des pratiques, mise en cohérence des objectifs et coordination des interventions.

Les travaux ont été menés sous la houlette du chef projet de l’équipe, le Docteur GHIRARDI, Médecin de santé publique à la DRASS. Cette démarche a permis de réunir les six structures qui interviennent sur les thématiques « infections sexuellement transmissibles, vaccinations et tuberculose ». L’idée initiale était que ces structures échangent entre elles et puissent travailler sur une base commune : le travail a démarré par l’analyse des rapports d’activité de l’année 2007, s’est poursuivi avec l’élaboration de préconisations pour améliorer les pratiques et le rendu de ces interventions au bénéfice de la population, là encore en termes d’offres de services.

Un comité de pilotage a été mis en place au niveau régional et un comité d’experts a été nommé, auquel participe le Docteur MARTIN. Ce comité a produit des travaux importants en termes pratiques : adoption d’un logiciel métier pour chacune des activités qui sont dispensées dans les centres, création d’un forum de discussion pour qu’entre les structures, il puisse y avoir un échange sur les pratiques quotidiennes. La conséquence est en termes d’organisation des centres, car lorsque nous rapprochions tous les rapports d’activité des structures, nous nous apercevions, que ce soit en matière d’amplitude d’ouverture ou de réalisation des vaccinations, qu’il y avait des écarts importants entre les charges fixes et le travail rendu. L’idée est d’aboutir à une trame qui pourrait être commune, un référentiel de fonctionnement pour l’ensemble des centres de vaccinations.

Enfin et c’est tout à fait important, la validation de recommandations régionales de bonnes pratiques. Ce comité, qui a travaillé tout au long de l’année 2008, a poursuivi ses travaux sur 2009 puisqu’il y a des rencontres semestrielles qui sont prévues, toujours en lien avec le comité d’experts. C’est ainsi que la région Centre s’est inscrite pour la première fois dans la semaine européenne de la vaccination qui s’est tenue entre le 20 et 26 avril 2009. Les actions menées dans ce cadre ont eu un écho favorable dans la région.

Là encore, nous avons mis en place un comité de pilotage régional. L’idée n’était pas d’obliger les départements à décliner un programme pré établi, mais tout simplement de relayer les actions concrètes émanant des acteurs de terrain. Nous avons réuni autour de la table tous les intervenants en la matière qui pouvaient initier des actions : les caisses primaires d’assurance maladie, les praticiens hospitaliers, les praticiens libéraux, l’Education nationale, avec le relais des centres de vaccination.

Nous avons essayé d’apporter un appui, en faisant des propositions pour conforter la conduite de certaines actions sur le terrain, étant entendu que les actions étaient menées en proximité dans les départements. Cette démarche a donné lieu au déploiement de nombreuses manifestations dans l’ensemble des départements, que ce soit dans les mairies, dans les centres de PMI, dans les centres de sécurité sociale, dans les centres hospitaliers. Le point d’orgue de cette journée a été la tenue d’une Conférence régionale avec la présence d’experts nationaux sur le domaine de la vaccination qui était ouverte aux seuls professionnels et était fort intéressante pour conforter les pratiques professionnelles. En revanche, nous pouvons regretter le fait que le public n’ait pas été suffisamment nombreux lors de cette conférence régionale par rapport à la qualité des exposés présentés. Il est vrai que cette programmation coïncidait avec les vacances scolaires. Le bilan sera en principe fait la semaine prochaine, mais les premières impressions sont très encourageantes.

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Pierre-Marie DETOUR

Dans le domaine de la santé périnatale et la vie affective et sexuelle , là encore le but est de partager les bonnes pratiques avec un certain nombre de professionnels. Cela renvoie à la journée du 15 janvier 2009 sur l’allaitement maternel où 450 professionnels étaient présents : sages-femmes, infirmières puéricultrices, élèves étudiants, médecins. Nous voyons là encore l’impact de ce type de journée sur le nombre de professionnels dans la région.

Les orientations 2009 visent à : o l’organisation de la journée « Ethique

et périnatalité », en lien avec la Commission régionale de la naissance. Nous pouvons mettre en évidence ici les articulations entre l’offre de soins et la santé publique, puisque que les actions menées s’appuient sur les travaux de la Commission régionale de la naissance ;

o la mise en place d’une étude régionale sur l’accompagnement à la vie affective et sexuelle des personnes en situation de handicap, financée par le GRSP ;

o la réalisation d’une campagne d’affichage régionale sur la promotion de l’allaitement et à la poursuite de l’exploitation des certificats du 8ème

jour et du 9ème mois par l’Observatoire régional de la santé (ORS) ;

o un travail autour de la contraception d’urgence qui est en cours de définition à partir d’axes de travail issus d’une étude réalisée par l’ORS.

Concernant la thématique santé et territoires , nous avons constaté que 25 % des financements du GRSP contribuaient à des actions s’inscrivant dans des contrats urbains de cohésion sociale. 1/4 des crédits sont donc concentrés sur quelques zones de la région, ce qui n’est pas neutre en termes de volumétrie des actions menées, sachant que 24 % sont destinées à l’accès à la prévention aux soins, 22 % à la nutrition, 19 % aux maladies transmissibles, 18 % aux addictions et à la santé mentale. Nous constatons donc que nous avons des crédits qui sont concentrés sur les populations en difficulté et sur des secteurs géographiques resserrés.

Le GRSP soutient également la démarche des ateliers santé ville, afin d’animer un réseau avec les six ateliers santé ville de la région. Nous avons organisé quatre réunions au cours de l’année, avec la présence des coordonnateurs et des élus de ces 6 ASV. Le but est d’essayer de capitaliser les expériences dans la perspective des ARS avec la mise en place des plans locaux de santé. Il est excessivement important de faire évoluer ces ateliers santé ville qui étaient dans une logique de quartier, vers une logique d’agglomération. Un travail est à faire autour de cette question, en vue de mieux formaliser les plans locaux de santé qui pourraient être assez vite opérationnels et déboucher sur des actions susceptibles d’alimenter un contrat avec l’ARS dans le nouveau dispositif.

Le GRSP soutient également un certain nombre de Pays qui ont pris la compétence santé : le pays du vendômois notamment, le pays du Perche et, dans le département du Cher, celui de Vierzon. Nous en sommes pour le moment au stade du financement des diagnostics de pays et de formulation des objectifs. Nous sommes également en réflexion sur le sujet de la prévention et de l’éducation thérapeutique, au niveau des maisons pluri professionnelles de santé sur des secteurs beaucoup plus limités en zones rurales. Cela peut constituer un troisième point d’ancrage pour contractualiser avec la future ARS.

Les journées régionales initiées au titre de cette thématique se sont régulièrement tenues, Monsieur le Préfet y a fait allusion avec la journée du 22 janvier 2008 à Châteauroux, celle du 28 novembre 2008 à Blois et en novembre 2009 ; nous aurons de nouveau une journée sur le thème « nutrition et territoires ». Cette démarche rejoint celle que j’ai présentée au niveau de la nutrition, avec la perspective que nous sommes à présent mieux organisés en réseaux avec les ASV, avec les pays en octobre 2009 et avec le réseau des maisons de santé pluri-professionnelles qui reste à initier. Par ailleurs, la nutrition est un vecteur que nous essaierons de mettre en évidence en termes de territorialisation, compte tenu de la grande implication des villes sur cette thématique ; un certain nombre de leviers d’actions peuvent être encore mobilisés dans ce cadre.

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Je vais maintenant aborder des aspects budgétaires . Le budget représente un montant de l’ordre de 8,8 millions d’euros. Nous retrouvons les différents contributeurs que sont l’Etat, l’Assurance maladie, le Haut Commissaire aux solidarités actives, avec 115 000 € sur une action spécifique et des intérêts « Bons du Trésor ». Ce sont les intérêts issus des placements de trésorerie qui apparaissent en recettes l’année suivante.

Nous insistons sur le fait que le budget 2009 est constitué à hauteur de 1 125 600 € de reports disponibles, qui sont notamment issus des conventions qui avaient été passées avec les opérateurs dans le cadre de la recentralisation des actions de santé. Le travail qui a été présenté tout à l’heure sur la tuberculose, les vaccinations et les maladies sexuellement transmissibles vise à objectiver le besoin dans ces domaines. Soit le besoin est objectivé et nous n’aurons plus, à partir de 2010, la disponibilité de cette ressource qui était uniquement liée à la montée en charge du dispositif, soit nous n’avons pas besoin de crédits pour ces actions à hauteur de ce qui est prévu et nous redéploierons lesdits crédits sur d’autres actions. Nous constatons donc que, dans la perspective de 2010, il y aura vraisemblablement un ajustement de la dotation consacrée à l’appel à projets, puisque nous aurons une diminution assez forte de la ressource disponible pour la raison que je viens d’indiquer.

En ce qui concerne la répartition des financements hors appel à projets, vous constatez qu’ils sont concentrés essentiellement sur les structures de gestion du dépistage des cancers (ce sont des crédits reconductibles), même raisonnement en ce qui concerne le financement des actions dites recentralisées (tuberculose, IST, vaccination). Les 1 125 600 € auxquels je faisais référence en termes de crédits qui avaient été reportés, viennent d’une sous utilisation des 2 500 000 € alloués à ce thème.

En région Centre, parce que nous avons recentralisé ces thèmes, nous avons un poste de dépenses qui est très important par rapport à d’autres régions où les collectivités locales ont gardé la gestion de cette compétence.

Nous retrouvons ensuite des crédits que nous reconduisons d’une année sur l’autre au titre du financement :

� des 6 CODES, à raison de 60 000 € par CODES, soit un total de 360 000 €,

� des ANPAA,

� de l’ORS pour le programme d’études annuel qui est financé dans ce cadre,

� du collectif inter associatif sur la santé (CISS),

� de l’animation territoriale pour laquelle nous allons être amenés à financer un certain nombre de diagnostics. Ce sera le cas du diagnostic de la ville d’Orléans, puisque 20 000 € sur les 123 000 € sont affectés au financement de ce diagnostic.

� Des crédits sont également prévus pour la plateforme contraception, la santé au travail, sur des actions à la demande de la DRTEFP, le saturnisme, le fonctionnement du GRSP et les assises Alzheimer qui se tiendront le 25 juin 2009, le Haut Commissariat aux solidarités actives, puisque nous sommes obligés d’affecter ladite recette à l’action.

Au titre de l’appel à projets, il avait été pris l’engagement de stabiliser sur plusieurs années le montant qui y est consacré. Nous avions dépensé 3 200 000 € à ce titre en 2008 et en 2009, nous ne serons pas très loin de ce montant. Nous avons donc stabilisé dans une logique pluriannuelle les financements consacrés à l’appel à projets dont nous allons voir à présent comment ils se répartissent par département.

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Denis GELEZ

Dans le cadre de l’appel à projets, nous avons reçu cette année 428 dossiers ; ce chiffre est en progression par rapport à l’année précédente puisque nous en avions 314. Nous avions craint que les modalités techniques de saisie des dossiers soient un peu dissuasives pour les promoteurs, compte tenu de la complexité à s’insérer dans l’outil de saisie des dossiers et nous constatons qu’il n’en a rien été, puisque nous avons eu une augmentation du nombre de dossiers déposés.

En ce qui concerne la répartition de ces projets par thématique, celle qui concentre le plus de projets est la thématique « addictions », puis vient celle de la « nutrition ». Ce sont des thématiques marquées historiquement dans la région, notamment la nutrition. Comme vous le constatez, ce ne sont pas les thématiques pour lesquelles nous avons reçu le plus de dossiers qui émargent le plus sur le budget global du GRSP. Nous avons comparé la répartition par rapport à 2008 et nous avons à peu près un maintien de la structure par rapport à ce que nous vous avons présenté l’année dernière.

Il faut savoir que nous avons continué le travail initié pour répartir les projets selon les fonds auxquels ils pouvaient être éligibles, notamment en termes de financements complémentaires : GRSP, fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FICQS), ou éventuellement fonds MIGAC de l’ARH. Ce travail s’est précisé au cours de l’année 2008 et vous avez ici la répartition des sommes qui lui sont consacrées : les maladies transmissibles représentent à elles seules à peu près 21 % des engagements financiers, 20 % les addictions et ensuite la santé mentale.

Une dernière information : nous avons une réflexion en cours pour passer de la formule actuelle de l’appel à projets à celle d’un appel d’offres, d’ici 2010. Cette réflexion est actuellement menée dans la plupart des GRSP. Une journée technique est organisée la semaine prochaine avec les acteurs de la région pour voir comment on peut faire évoluer les règles du jeu dans cette perspective. Il va de soi que ces éléments seront présentés lors des réunions départementales que nous nous sommes engagés à tenir fin octobre, début novembre, puisqu’il se peut que nos modalités d’organisation évoluent, ne serait-ce que dans la perspective des ARS. Nous sommes prêts à répondre aux questions posées.

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Débat

Jean-Pierre MENARD, Membre du Conseil économique et social régional

En région Centre, avec plus de huit réacteurs nucléaires, je voudrais savoir ce qui est prévu pour le dépistage du personnel exposé aux travaux nucléaires et radioactifs. Nous allons avoir des problèmes dans les années à venir, qui se révèlent actuellement. Deuxièmement, pour les gens du bâtiment, je souhaiterais savoir où en est le travail qui est réalisé sur lestroubles musculaires squelettiques (TMS), c'est-à-dire les tendinites, les rotules, les hanches des personnels de ce secteur d’activité ? Y a-t-il des actions de prévention prévues et des sommes allouées à ces actions ?

Denis GELEZ

Ces financements ne sont pas forcément intégrés dans le GRSP et sont financés par la médecine du travail.

Josiane ALBOUY, Médecin inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre à la DRTEFP

En ce qui concerne le suivi médical des salariés exposés au rayonnement ionisant, nous avons deux types de suivi : d’une part, le suivi pour les salariés EDF qui est effectué par des services internes aux structures EDF et aux centrales nucléaires de la région. En ce

qui concerne les sous-traitants des centrales nucléaires, c'est-à-dire les salariés des entreprises extérieures qui interviennent dans ces centrales, il existe un service habilité au niveau de la région qui est le service de santé BTP Touraine, qui a trois centres médicaux dans la région, un sur Chinon, un sur Saint-Laurent et un sur Dampierre. Sur Dampierre, est effectué le suivi médical des salariés de Dampierre et de la centrale nucléaire de Belleville. Ce suivi obéit à des textes réglementaires précis et nous avons des médecins du travail dédiés pour le suivi médical de ces salariés. Il y a eu un petit problème sur Dampierre du fait de l’arrêt pour maladie du médecin, nous avons eu un petit temps de latence, mais la situation semble maintenant régularisée.

Sur les troubles musculo-squelettiques, vous n’êtes pas sans ignorer que le ministère du Travail réalise une campagne de communication importante sur ce thème : vous avez pu voir à la télévision des spots sur ce sujet. Régionalement, nous travaillons actuellement avec les partenaires de la prévention, notamment la CRAM, l’OPPBTP, pour mener des campagnes spécifiques sur les troubles musculo-squelettiques et nous avons réalisé au mois de juin dernier une réunion à Tours pour le lancement d’une politique régionale concertée sur ce thème avec une plaquette dédiée.

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RAPPORT SUR L’EVALUATION INTERMEDIAIRE DU PRSP

Anne GUEGUEN

Animatrice de l’Instance évaluative du PRSP

Nous allons vous faire une présentation à deux voix, en commençant par un rappel des éléments que l’on vous a présentés l’an dernier, à savoir : l’évaluation du PRSP est prévue par le Code de la santé publique. Cette évaluation relève à la fois du GRSP et de la CRS sous la responsabilité de l’Etat.

Lors de la séance plénière du 16 mai 2008, nous vous avions fait une première présentation des modalités selon lesquelles cette évaluation allait se dérouler. Nous vous avions dit que nous aurions recours à un prestataire dont les travaux seraient encadrés par une instance évaluative. Dans cette instance évaluative, il y avait notamment deux membres de votre assemblée, le Professeur RUSCH en tant que Président de la sous-commission de l’évaluation du PRSP et Madame DESCLERC-DULAC en tant que Présidente de la sous-commission des relations avec les usagers.

Nous avons respecté à peu près le calendrier. Il y a eu la remise d’un premier rapport intermédiaire en novembre 2008, un deuxième rapport intermédiaire le 25 janvier 2009 et enfin le rapport final le 26 mars 2009, sachant que ce rapport sera encore amélioré suite aux réflexions que vous ferez aujourd’hui et que nous intégrerons dans le rapport final qui sera publié. Les travaux ont été présentés au fur et à mesure de leur avancement au bureau de la CRS, en février et en avril et en séance plénière aujourd’hui.

Je voudrais tout d’abord évoquer le thème de la concertation avec les acteurs :

� En phase de cadrage de l’évaluation, donc avant qu’elle ne commence effectivement, le prestataire a rencontré un certain nombre d’acteurs institutionnels en charge des questions de santé dans la région et également des élus.

� En phase de collecte de l’information, il y a eu la rencontre avec les professionnels de ces mêmes institutions, un élargissement à d’autres acteurs impliqués également dans les questions de santé, l’organisation de journées de concertation avec le terrain dans deux départements, le Cher et le Loir-et-Cher, le but étant de mettre tous les acteurs autour de la table pour les faire travailler ensemble et restituer ensemble leurs impressions sur le PRSP. Les prestataires ont aussi participé à une journée « santé et territoires » qui s’est déroulée en novembre 2008. Par ailleurs, il y a eu une table ronde avec les ateliers santé ville et enfin, un questionnaire avec la participation des promoteurs qui a été mis en ligne : 235 promoteurs sollicités et 120 réponses obtenues.

Nous allons vous présenter à présent les constats et conclusions au regard des questions évaluatives.

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Professeur Emmanuel RUSCH

Président de la formation spécialisée « Suivi et év aluation du PRSP »

Il s’agit d’une évaluation intermédiaire, il n’est pas question d’étudier les résultats sanitaires d’une éventuelle politique de santé qui a débuté il y a quelques années. C’est donc une évaluation intermédiaire avec une première question évaluative qui portait sur l’élaboration de l’état des lieux , pour savoir si celle-ci avait permis de dégager des enjeux de santé publique stratégiques et partagés en région Centre. Les constats issus des analyses d’entretien, des questionnaires, laissent émerger trois points . Le premier point c’est que l’état des lieux qui avait été réalisé en un temps relativement court à l’époque, s’était réalisé de manière inter institutionnelle et avait permis de recenser partiellement les besoins de santé et les actions qui avaient été menées à l’échelle de la région. Cet état des lieux, ce recensement des besoins et des actions, ce n’est pas forcément ce qui permet de dégager des enjeux stratégiques ; nous avons une liste à la Prévert et l’étape suivante, c’est éventuellement de pouvoir en distinguer des enjeux, ce qui n’a pas été à l’époque totalement finalisé.

Le deuxième constat sur cet état des lieux, c’est que l’analyse des besoins, les actions menées, l’ont été au niveau régional globalement , puis au niveau départemental . Il y a eu peu de travaux à l’époque sur cet état des lieux infra départemental. Je souhaiterais rappeler quelques travaux de l’ORS qui existaient sur certains aspects particuliers à l’époque, mais cela restait quand même l’exception.

Le troisième constat sur cet état des lieux, c’est que la démarche PRSP qui s’est révélée ensuite, apparaît relativement en continuité avec un certain nombre d’actions et de besoins de santé qui avaient été identifiés précédemment. Je pense en particulier à la reprise de la problématique du suicide, avec un plan régional de santé autour du suicide qui préexistait et qui a été réintégré dans le PRSP, de même, autour de la problématique du diabète. Cette problématique n’a pas été reprise sous la forme de pathologie, mais plutôt sous la forme de déterminants de la santé, ce qui est un point important que nous reverrons successivement dans ce constat et qui va réapparaître à plusieurs reprises. C’est donc une certaine continuité avec ce qui

existait au préalable et une certaine cohérence de ce point de vue.

La deuxième question évaluative , qui avait été soumise à la sagacité des évaluateurs, portait sur la justification des priorités . La question est de savoir dans quelle mesure les priorités du PRSP, telles qu’elles existent dans le document, sont justifiées au regard des besoins et des enjeux du territoire. Nous faisons également trois constats . Premier constat, c’est que le fait d’avoir retenu un certain nombre de priorités , s’est fait dans le cadre de réunions relativement pluridisciplinaires ou pluri acteurs, pluri structures, avec une élaboration et un choix qui se sont faits de manière concertée avec un certain nombre d’acteurs clés régionaux dans les différentes thématiques . Bien sûr, tout n’est pas parfait, tout le monde n’était peut-être pas représenté, mais globalement il y avait une certaine diversité de points de vue, à la fois au niveau des institutions et des principales associations de l’époque.

Le deuxième constat porte sur les priorités du PRSP. Les priorités que nous retrouvons dans ce PRSP et qui ont été l’objet de cette concertation. Toutefois, ces priorités et le fait qu’elles aient été retenues, ne l’ont pas été sur des critères explicites. C’est un constat, nous avons bien une concertation, nous avons des points de vue différents, mais nous ne pouvons pas dire que nous avons pu retenir des critères clairement explicités dans cette démarche participative et de concertation.

La troisième constatation porte sur le fait que ces priorités stratégiques, une fois encore, n’intègrent pas ou de façon très modérée,les spécificités territoriales . Nous avons une logique un peu départementale, mais en dehors de cette logique départementale, nous n’avions pas grand-chose de plus dans la définition des priorités. Il a beaucoup été question de territoire tout au long de cette journée, il est clair que cette préoccupation de raccrocher les priorités au territoire fait partie d’une priorité déjà bien intégrée et certainement reprise, nous l’espérons, dans le prochain plan, si ce n’est le prochain schéma de prévention.

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La troisième question évaluative concerne la structuration du plan . De quelle façon la structuration du PRSP a-t-elle permis de clarifier et de mettre en cohérence l’ensemble des interventions en matière de santé sur le territoire ? Il y a six constatations, trois qui représentent plutôt l’idée de savoir s’il y a une cohérence interne au PRSP et les trois constats suivants sont sur la cohérence externe.

En cohérence interne , nous avons le sentiment au travers des entretiens, des questionnaires, que le PRSP a permis, dans une certaine mesure, de formuler une politique de santé publique régionale qui repose sur une approche relativement globale de la santé. Ce sentiment est d’autant plus partagé quand nous regardons les autres Plans régionaux de France, nous constatons que cette approche globale ne se retrouve pas dans tous les PRSP des autres régions.

Une approche globale de santé est une approche cohérente, dans le sens où il y a eu d’emblée la préoccupation d’essayer d’avoir un continuum en prévention :

• prévention primaire, • prévention secondaire avec le

dépistage d’un certain nombre de pathologies et l’articulation avec la prise en charge curative, donc une préoccupation sur cette articulation,

• prévention tertiaire, et notamment la réinsertion des patients une fois qu’ils sont soit guéris, soit stabilisés en termes de pathologie, à la fois en termes de social et en termes professionnels.

Le deuxième élément de cette structuration du plan est de pouvoir, au cours du temps, intégrer des éléments nouveaux dans le plan . Les besoins peuvent changer un petit peu, on peut se rendre compte de priorités que l’on n’avait pas bien identifié au départ et la question est de savoir comment intégrer des éléments nouveaux dans le plan. Ces éléments nouveaux ne peuvent se faire qu’au

niveau des fiches actions et éventuellement dans le cadre de l’appel à projets annuel.

La troisième constatation est que nous avons approché, selon les thématiques, différentes dimensions ; parfois c’est une approche plutôt populationnelle, relativement modeste pour l’instant, parfois une approche territoriale plutôt modeste. Souvent ce sont des approches en termes de déterminants ou de thématiques et il y a quelques approches transversales. Il n’y a donc pas de cohérence très globale sur quelle approche privilégiée particulièrement, mais une réflexion sur les différentes approches possibles en termes de santé publique.

En cohérence externe, le PRSP semble permettre, au moins en partie, une adaptation des programmes nationaux au niveau régional . Quand nous avons construit le PRSP, il devait y avoir cinq ou six plans, nous devons être actuellement à vingt plans nationaux ; cela devient donc compliqué d’articuler le national et le régional, ou alors il n’y a que le national et il n’y a plus qu’à décliner le régional, c’est une autre question. Nous avions construit cela à l’époque en essayant d’intégrer et d’adapter les priorités ressenties régionalement avec les programmes régionaux, les priorités qui nous étaient désignées ou dessinées au niveau national. Certaines thématiques ne réapparaissent pas très fortement dans le PRSP et donc il y a quelques manques, comme les maladies transmissibles.

Deuxième constatation sur cette cohérence externe, les objectifs du PRSP s’inscriventbien en cohérence avec les objectifs des autres interventions de l’Etat en matière de santé publique dans la région. La troisième constatation est que les interventions des Conseils généraux , qui sont pour certains d’entre eux liés ou indirectement liés à la santé, ne sont pas très fortement connectées à la politique régionale de santé , en tout cas dans la structuration de ce premier PRSP.

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Anne GUEGUEN

Nous abordons ensuite la question des moyens , avec une première question évaluative : quelle est l’adéquation des moyens financiers et organisationnels initialement mobilisés par le PRSP au regard des finalités du plan ? Le constat c’est que l’élaboration du PRSP n’a pas donné lieu à une réflexion sur les moyens alloués au regard des finalités et que les ressources humaines dédiées au GRSP sont trop dispersées, ce qui ne facilite pas la mise en œuvre des objectifs du plan. Nous estimons les moyens en termes humains dédiés au GRSP à sept équivalents temps plein, mais répartis sur une vingtaine de personnes dans plusieurs institutions.

En ce qui concerne les actions financées , la question évaluative était la suivante : en quoi les actions financées contribuent-elles potentiellement à l’atteinte des objectifs du PRSP ? Le PRSP formule des objectifs structurés selon une approche globale, c'est-à-dire en termes de promotion de la santé, de dépistage, de prise en charge et d’insertion, alors que la démarche d’appel à projets privilégie une approche thématique, par exemple les addictions, ce qui ne permettait pas de retrouver le lien entre l’approche globale initiale et les moyens effectivement alloués. Par ailleurs, les actions financées dans le cadre des appels à projets s’inscrivent bien dans les thématiques prioritaires du PRSP, sauf pour la thématique « maladies transmissibles » qui est particulièrement soutenue financièrement, alors qu’elle ne constitue pas une priorité affichée du plan ; ceci est lié notamment au VIH et à l’historique d’un certain nombre d’actions financées dans ce champ avec des enveloppes qui étaient spécifiques à un moment donné.

Les actions financées dans le cadre des appels à projets n’ont jusqu’à présent pas toujours été sélectionnées au regard d’un critère territorial et cela ne permet pas de justifier leur adéquation aux besoins des territoires. Lorsqu’on fait une analyse de la répartition des crédits, on observe qu’il y a une certaine adéquation entre la taille des départements et les financements alloués sur ces départements. Par ailleurs, à partir de 2009, l’appel à projets prend en compte la dimension territoriale.

Autre constat : le mode de financement des actions du PRSP sur une base annuelle est de nature à limiter leur contribution aux objectifs du plan. Ces éléments sont des éléments de constat qui ressortent de la réponse au questionnaire par les promoteurs. Par ailleurs, il a été observé aussi que le PRSP bénéficie d’une lisibilité assez limitée sur ses actions contribuant aux objectifs du PRSP, notamment pour les actions financées hors GRSP. En fait, les seuls fonds que l’on identifie sont ceux de l’Etat et de l’Assurance maladie. Il y a d’autres actions qui sont financées par ailleurs, mais on n’en a pas une lisibilité complète et on ne voit pas finalement le montant global des financements qui sont attribués à un certain nombre de priorités du PRSP.

Autre question évaluative : dans quelle mesure le PRSP constitue-t-il un outil de négociation et de partenariat entre les acteurs de santé publique en région Centre ? Le constat est que le PRSP constitue bien le document régional de référence en matière de politique de santé et qu’il est reconnu comme tel par les porteurs du projet. Toutefois, son appropriation apparaît comme assez limitée.

� Il est considéré comme manquant de lisibilité pour 50 % des promoteurs qui ont répondu, malgré une aide qu’ils disent avoir eue, une aide à l’appropriation du plan par les équipes territoriales, constituées généralement des DDASS et des CPAM.

� Par ailleurs, 65 % des porteurs de projets dans leur réponse ont estimé que le PRSP n’a pas facilité l’obtention de subventions auprès d’autres financeurs. Il faut toujours mettre ces éléments en regard du nombre de personnes qui ont répondu, soit 122 sur 235 sollicités.

Néanmoins, ce sont des indications importantes. Le PRSP est considéré comme ayant permis de conforter une structuration des acteurs au niveau départemental ; en revanche, cela pêche un peu en termes de relais au niveau régional. Le PRSP est également considéré comme ayant permis de structurer les réseaux thématiques.

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Emmanuel RUSCH

Nous passons aux recommandations au travers des forces et des faiblesses constatées autour du PRSP : un certain nombre portent sur la future élaboration de la deuxième version du PRSP ou du schéma de prévention, en fonction de la mise en place des futures ARS.

Je vais tenter de regrouper ces recommandations en trois groupes :

� La première série de recommandations porte sur la nécessité de réactualiser le diagnostic des besoins de santé de la population de la région Centre et d’établir un nouvel état des lieux de l’offre de prévention et de promotion de la santé en région, afin de rebâtir un deuxième outil. Pour approfondir et actualiser cet état les lieux, il serait bien que l’on puisse le faire à un niveau infra régional et infra départemental, de façon à pouvoir adapter au mieux les futures actions aux besoins de santé de la population. Trois autres recommandations, à mon sens, peuvent être regroupées en partie dans cette élaboration du PRSP. Il s’agit dans ce diagnostic approfondi et concerté, de mobiliser les informations qui existent déjà et d’associer les institutions, les acteurs et les porteurs de projets à la construction de ce diagnostic approfondi et concerté.

� La deuxième série de recommandations porte sur la définition des priorités de santé . Nous connaissons les faiblesses et les forces également du plan. La première, c’est de continuer à s’assurer de la légitimité des priorités, c'est-à-dire asseoir et consolider une démarche participative dans la sélection, dans le choix, dans ce recueil des priorités, de façon à ce qu’elles paraissent légitimes aux acteurs, aux différentes institutions et à la population. La deuxième porte sur le fait d’avoir des critères explicites, qui puissent être énoncés, diffusés, communiqués, de façon à pouvoir convaincre plus facilement. La troisième : lorsque l’on a des critères d’explicitation du caractère plus ou moins

prioritaire des domaines ou des sujets, il faut pouvoir hiérarchiser ces priorités, c’est à dire aller vers une explicitation et une structuration de cette priorisation qui soit une étape un peu plus approfondie que ce qui avait été initié dans la première version.

� La troisième série de recommandations porte sur le fait de pouvoir poursuivre et ancrer l’approche de santé globale dans le PRSP2 ou dans le schéma prévention 1 . Il s’agit d’affiner et de retravailler la structuration du prochain schéma ou du prochain plan avec quelques axes clés.

Premier axe clé : expliciter notre approche globale de la santé et nos portes d’entrée dans le plan, c'est-à-dire savoir si nous avons une porte d’entrée plutôt populationnelle, plutôt en termes de déterminants de la santé, plutôt en termes de thématiques à titre de pathologies et je n’y suis pas favorable, ou encore d’autres thématiques plutôt territoriales éventuellement, sachant qu’une approche populationnelle ou une approche territoriale peuvent se recouper.

Dans la première construction du PRSP, il a fallu distinguer les objectifs de santé publique des objectifs de moyens. Il est vrai que dans nos priorités de santé publique première version, nous avions mis comme étant prioritaire, l’éducation thérapeutique, ce pour quoi nous sommes de fervents défenseurs, mais en même temps c’est plus un moyen qu’un objectif de santé publique. Il faut donc faire en sorte d’être cohérent dans cette présentation et dans ce futur projet. Il faut reformuler les thèmes et les fiches d’actions sous forme de programmes ; il est vrai que nous avons repéré un certain nombre de thèmes prioritaires et ensuite nous avons mis des fiches actions, mais nous ne les avons pas forcément très bien articulé les unes aux autres pour en faire des programmes. Il faut également simplifier et améliorer l’articulation entre les différents objectifs de moyens, en articulant le plan ou futur schéma de prévention avec le schéma et dispositif de soins.

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Anne GUEGUEN

Au vu de ces constats, il faut souligner qu’au fur et à mesure, ceux qui travaillent sur le PRSP dans les équipes projets ont déjà commencé à faire évoluer le plan. Il ne faut pas perdre de vue que nous partons d’une analyse sur ce qui s’est passé ces dernières années.

Les préconisations sont donc : • d’identifier clairement des moyens aux

services des objectifs du Plan de santé, avec des moyens humains,

• d’identifier des ressources dédiées à la mise en œuvre du plan,

• de valoriser l’investissement, les connaissances et les compétences des acteurs de santé publique. Depuis le début, nous avons évolué sur ces aspects et certaines de ces préconisations sont déjà de fait mises en œuvre.

En ce qui concerne les moyens financiers, afficher dans le plan les moyens financiers affectés par priorité et programmes, spécifier les priorités qui relèvent de l’appel à projets ou des autres dispositifs, identifier les collectivités locales qui financent des actions de prévention et leur proposer des rapprochements, ceci commence à être fait, mais nous n’en avons pas encore une visibilité sur l’ensemble de la région.

Par ailleurs, il conviendra de poursuivre la territorialisation de la politique régionale de santé, en identifiant les territoires de santé pertinents de l’animation ; c’est l’un des sujets importants, notamment dans le cadre de l’organisation de l’ARS. Enfin, il faudra clarifier le rôle de l’animation territoriale au niveau départemental, généraliser et renforcer la démarche de plans locaux de santé, en sensibilisant les élus aux problèmes de santé de leur territoire, en mutualisant et en développant les ressources à destination de ces collectivités.

Emmanuel RUSCH

Les deux dernières recommandations portent sur le fait de favoriser explicitement les démarches partenariales . Il y a une forte demande pour renforcer les partenariats à tous les niveaux. Sans doute, devons-nous accroître notre réflexion autour de la thématique et sur ce que l’on entend par partenariat.

Le partenariat peut : • être la mise en cohérence d’actions, • assurer la pérennité d’une action, • être la mutualisation de connaissances, de

compétences, de services supports, • être un partenariat afin d’améliorer la

couverture territoriale autour d’une thématique.

Elles portent également sur le fait de consolider le pôle régional de ressources en promotion de la santé, conforter les acteurs régionaux, favoriser les partenariats avec plus de précision et la complémentarité entre les acteurs locaux et les acteurs régionaux.

Il est également recommandé de favoriser le partenariat au sein des réseaux et s’assurer d’une meilleure articulation à l’intérieur et également entre ces réseaux : quand je dis les réseaux, ce sont souvent des réseaux qui peuvent être : • soit outils, comme les Comités

départementaux d’éducation pour la santé (CODES),

• soit thématiques, par exemple les réseaux addictions,

• soit territoriaux.

Enfin, la dernière recommandation porte sur le fait de faciliter la lisibilité du futur schéma ou du futur plan.

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Il est vrai que nous n’avions pas imaginé à l’époque de plan de communication autour du PRSP : il y a eu communication mais pas forcément de façon très explicite ; sans doute, faut-il clarifier les destinataires du futur plan ou du futur schéma en termes de documents de référence et avoir différents supports numériques ou papier avec une description globale ou schématique du plan. Il y a donc un

travail de communication à faire autour de ce futur schéma ou plan. Il faut concevoir ce plan de communication adapté aux différents destinataires.

Je vous remercie de votre attention. Nous sommes à votre disposition pour toutes questions, remarques et contributions.

Anne GUEGUEN

Et enrichissement, puisque tout ce que vous apporterez aujourd’hui sera mis dans le

rapport et contribuera à la qualité du rapport final.

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Débat

François MARTIN

Au niveau national, nous faisons partie des régions où l’évaluation est la plus avancée.

Emmanuel RUSCH

Je vous invite à participer au Congrès de la société française de santé publique à Nantes sur la gouvernance des ARS, où il y aura une présentation de la comparaison d’évaluations de PRSP. Il y a notamment une communication à laquelle je participe, pour laquelle trois PRSP et leurs évaluations seront

comparés, celle de Provence Alpes Côte d’Azur, certainement celle de la région Centre et celle de Bretagne.

Anne GUEGUEN

La Bretagne a d’ailleurs fait appel aux mêmes prestataires que nous. Nous pouvons souligner la qualité du prestataire que nous avons trouvé, ils ont vraiment pris soin de voir le maximum d’acteurs, cette évaluation est donc le fruit des réflexions d’acteurs et de terrain et institutionnels très diversifiés.

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Bilan du premier Plan régional santé environnement

Présentation des orientations du deuxième Plan nati onal santé environnement (PNSE2) et des avancées des tra vaux concernant le deuxième Plan régional santé environn ement

(PRSE2)

Annaïg LE GALL, Chargée de mission santé environnem ent au sein du GRSP

Samuel LOISON et moi-même allons vous présenter le bilan 2005-2008 du premier PRSE, les orientations du projet de deuxième PNSE en cours d’élaboration, ainsi que les travaux initiés en région Centre pour réfléchir dès maintenant à l’élaboration de sa déclinaison régionale.

Dans un premier temps, je vais revenir sur le PNSE, ensuite j’évoquerais l’élaboration du premier PRSE en région Centre, le bilan 2005-2008 et enfin pour terminer, je vous présenterai quelques actions réalisées dans le cadre de la mise en œuvre de 13 actions définies comme prioritaires du premier PRSE (PRSE1).

La santé environnementale est une thématique qui devient de plus en plus importante ; aussi le Gouvernement a-t-il décidé d’adopter le 21 juin 2004 le premier PNSE. Ce sont les ministères en charge de la santé, de l’environnement, du travail et de la recherche, qui ont élaboré un plan d’actions, sur la base d’un rapport d’un Comité d’orientation constitué d’experts. Ce plan était constitué de 45 actions, dont 12 définies comme prioritaires. Ces actions devaient être mises en œuvre sur la période 2004 à 2008. Il constitue l’un des grands plans de santé publique qui doit être renouvelé tous les cinq ans.

Le premier PNSE s’était fixé trois grands objectifs, à savoir :

� garantir un air et une eau de bonne qualité,

� prévenir les pathologies d’origine environnementale, et notamment les cancers,

� mieux informer le public et protéger les populations sensibles.

Il s’était fixé pour certaines thématiques des objectifs chiffrés, comme pour les légionelles ou la protection des captages d’eau potable. Une circulaire interministérielle ayant demandé sa déclinaison régionale, les travaux de réflexion ont été initiés en région Centre dès la fin de l’année 2004.

L’élaboration du premier PRSE a été pilotée par la DRASS, la Direction régionale de l’Industrie, de la Recherche et de l’Environnement (DRIRE) et la DRTEFP, en association étroite avec les acteurs régionaux intervenant dans le champ de la santé environnementale. Le plan a été présenté à la CRS en novembre 2005, il a reçu un avis favorable et il a été arrêté en même temps que le PRSP par le Préfet de région en décembre 2005. Le premier PRSE est constitué d’un bilan de la situation de l’environnement et des problèmes liés aux conditions de travail en région Centre ; sur la base de ce bilan, un plan d’actions a été proposé. Il est constitué de 25 fiches actions dont 13 ont été définies comme prioritaires et parmi ces 13 actions prioritaires, 7 ont été intégrées dans le PRSP, au regard des objectifs régionaux de santé publique pour la région Centre. A ce jour, nous avons élaboré chaque année un bilan de sa mise en œuvre, soit 4 bilans diffusés.

Ce bilan, réalisé sur la période 2005-2008, est globalement satisfaisant puisqu’il met en évidence qu’un peu plus de 80 % des mesures envisagées dans les fiches actions ont été réalisées. De plus, il a permis la naissance d’une dynamique entre les acteurs régionaux de la santé environnementale, ce qui leur a permis de travailler ensemble et de mener des réflexions communes sur certaines thématiques.

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Je vais vous présenter quelques exemples d’actions réalisées entre 2005-2008 qui relèvent des fiches actions définies comme prioritaires et validées par la CRS en 2005 :

� La 1ère action s’intéressait à la problématique de la légionellose . En 2005, 37 cas avaient été signalés, en 2006, 44, en 2007, 28 et en 2008, 34 cas ont été déclarés. L’objectif de réduction n’a pas été atteint, mais il faut souligner que les médecins et les professionnels de santé ont été très largement sensibilisés à cette maladie, ce qui a conduit à une amélioration de la déclaration de cas.

A titre d’exemple, je voudrais signaler qu’en 2003, il y avait eu seulement 20 cas déclarés en région Centre, on peut donc penser qu’il y avait eu une sous déclaration du nombre de cas. Dans le cadre de cette action, il faut souligner la procédure d’intervention, en cas de déclaration de cas, qui a été élaborée entre la DRASS, les DDASS, la DRIRE et les directions des services vétérinaires. Cette procédure d’intervention a été élaborée en 2005 et constitue un cadre pour collaborer dans le cas de déclarations de cas.

Nous pouvons signaler également les inspections réalisées par les DDASS dans 10 % des établissements de santé chaque année. Enfin, la DRIRE a mis en place un suivi des tours aéro-réfrigérantes humides : il faut savoir que sur la période 2005 à 2008, l’ensemble des tours aéro-réfrigérantes humides de la région a fait l’objet d’un contrôle. Il est souhaité que ces efforts soient poursuivis dans le deuxième PRSE.

� L’action suivante, qui s’intéressait à la maîtrise des risques sanitaires liés aux températures extrêmes, a été intégrée dans le PRSP. Cette fiche faisait notamment référence au plan canicule et, dans le cadre de ce plan, la Cellule inter régionale d’épidémiologie (CIRE) met en œuvre chaque été le système d’alerte canicule santé. Elle recueille et exploite des indices biométéorologiques, ainsi que des indicateurs de mortalité et de morbidité. Nous pouvons souligner également le réseau que la DRTEFP a mis en place avec les médecins du travail, c’est un réseau qui alerte les médecins du travail des niveaux de vigilance vis-à-vis de la canicule, afin d’intervenir en tant que de besoin.

Concernant la réduction des émissions de particules diesel et le développement des transports alternatifs , il a été décidé de faire de cette action une priorité du PRSE et du PRSP. Les plans de protection de l’atmosphère des agglomérations de Tours et d’Orléans ont été achevés en 2006, conformément à ce qui était prévu. Nous pouvons souligner également l’investissement de l’ADEME sur cette fiche action, notamment dans l’incitation et la sensibilisation des employeurs pour l’élaboration de plans de déplacement d’entreprises. Sur ces deux thématiques, il est souhaité que l’on poursuive les réductions des émissions que nous observons depuis une dizaine d’années, que l’on mette en œuvre également les recommandations du Grenelle de l’environnement et il faudra, dans le cadre du deuxième PRSE, décliner au niveau régional le plan particules, ainsi que le plan santé transport.

�La 7ème action concernait la réduction des émissions aériennes de substances toxiques d’origine industrielle . Il faut savoir que la démarche nationale de réduction des émissions atmosphériques canalisées et diffuses a été déclinée en région Centre ; elle a permis à la DRIRE de prescrire des programmes de surveillance et de réduction d’émissions dans 22 établissements de la région, visant notamment à une réduction des émissions de plomb de 52 % et des réductions de benzène de 11 %. Cette action sera très certainement poursuivie dans le deuxième PRSE, puisque le projet de PNSE propose une action de réduction de 30 % des émissions dans l’air et dans l’eau de 6 substances phares de substances toxiques prioritaires.

� La 10ème action du PRSE s’intéressait à la qualité de l’eau potable en préservant les captages des pollutions ponctuelles et diffuses. Chaque année est diffusé un bilan régional de la qualité de l’eau, à destination de l’ensemble des collectivités pour les informer et aussi les alerter sur la qualité de l’eau destinée à la consommation humaine. Parallèlement la DRASS et les DDASS ont développé des outils internet afin d’améliorer l’information du public et, notamment, nous avons développé un module qui permet aux internautes de connaître la dernière analyse réalisée sur l’eau qu’ils consomment. On peut y accéder via le site internet de la DRASS et des 6 DDASS. Nous avons également élaboré un outil à destination des bureaux d’études, qui leur permet de disposer d’informations sur la protection des captages de la région Centre.

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Concernant les périmètres de protection des captages, destinés à l’alimentation en eau potable, nous avions en 2005 38 % des captages qui étaient protégés dans la région et, au 31 décembre 2008, nous étions à 54 %. Nous pouvons donc noter une amélioration notable de l’état de protection des captages. Il faut savoir que si l’on considère uniquement les captages protégeables de la région Centre, ce taux passe à 63 %, même s’il faut relativiser puisque la situation est très hétérogène d’un département à l’autre. Pour plus d’informations, je vous invite à vous référer au bilan qui vous a été remis. Enfin, il faut signaler une étude du BRGM sur l’origine du sélénium dans les eaux souterraines. Dans le cadre du deuxième PRSE, il est souhaité que cette action soit poursuivie, afin notamment d’améliorer la protection des captages.

� La 11ème action du PRSE s’intéressait à la thématique des pesticides dans l’air, dans l’eau et les sols . Il a été décidé d’en faire une priorité du PRSP également. Dans le cadre du contrôle sanitaire, les DDASS suivent les teneurs en pesticides dans les eaux destinées à la consommation humaine. Nous avons pu noter entre 2005 et 2008 une nette amélioration de l’eau distribuée en termes de pesticides, puisqu’en 2005 nous avions 16 % de la population qui était alimentée par une eau non conforme en pesticides et qu’en 2008, cette population est passée à 7 %.

Il y a eu également une amélioration pour les autres paramètres, comme les nitrates ou la bactériologie. De plus, nous pouvons noter, dans le cadre de cette action, les campagnes d’information et de sensibilisation qui ont été menées par la DRAAF et la Mutualité sociale agricole (MSA), auprès des exploitants agricoles, des salariés, des apprentis ou des élèves. De plus, la DRAAF a également effectué plus de 2 000 actions de contrôle sur les pesticides, que ce soit l’usage, les stockages ou la distribution.

Enfin, il faut souligner les campagnes de mesure de pesticides dans l’air qui ont été menées par l’association agréée pour la surveillance de la qualité de l’air en région Centre (LIG’AIR) sur 5 sites, 2 situées en zone urbaine et 3 en zone rurale. En 2008, la campagne a permis de rechercher 56 substances, dont 33 ont été détectées au moins une fois. Il a été retrouvé essentiellement des fongicides, des herbicides et des insecticides dans une moindre proportion ; ce qui est remarquable, c’est que l’on trouve encore des produits interdits,

comme le Lindane qui est détecté dans 80 % des prélèvements. On retrouve également dans beaucoup de prélèvements de la Trifluarine, interdite depuis le 31 décembre 2008. Il sera donc intéressant de voir ce que donne la campagne de surveillance l’été prochain, pour voir si l’on constate une diminution des concentrations en Trifluarine dans l’air. La problématique des pesticides étant très forte en région Centre, il est souhaité qu’elle soit reprise dans le deuxième PRSE.

� La 23ème action s’intéressait au risque CMR, cette thématique a été évoquée précédemment dans le cadre de la présentation du PRSP ; je souhaite juste préciser que la DRIRE accompagne les industriels pour substituer les COV. Il est souhaité que cette action soit poursuivie dans le deuxième PRSE.

� Concernant la 25ème action , une campagne de dépistage du saturnisme infantile a été menée sur Orléans en 2006. 475 plombémies ont été réalisées et ont permis le signalement de 13 cas de saturnisme infantile, ce qui a entraîné la mise en œuvre d’un plan d’actions saturnisme présenté précédemment. On peut noter également sur cette thématique la réalisation de diagnostics environnementaux autour de sites industriels, afin d’évaluer l’exposition des populations. Il est souhaité également une poursuite de cette action dans le deuxième PRSE.

� La 27ème action s’intéressait à l’amélioration de l’information sur la prévention de l’asthme et des allergies . Cette action était également une priorité du PRSP. La DIREN a élaboré une plaquette d’information sur l’ambroisie qui est une plante allergène ; cette plaquette est disponible en téléchargement sur son site internet, elle donne des détails sur cette plante et sur la conduite à tenir.

Il faut également noter la mise en place d’un groupe de travail, dans le cadre du PRSE, mais aussi dans le cadre de la mise en œuvre des plans de protection de l’atmosphère de Tours et Orléans. Ce groupe de travail s’est intéressé à l’information des personnes sensibles et aux conséquences de la pollution atmosphérique ; ses travaux ont abouti à l’élaboration d’une plaquette « Ma santé est dans l’air », qui a été très largement diffusée dans les mairies, dans les cabinets médicaux, les laboratoires. Une affiche a également été élaborée en 2008. Les travaux de ce groupe

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vont se poursuivre pour essayer d’améliorer l’information des personnes sensibles.

� La 28ème action s’intéressait aux risques liés à la musique amplifiée . Dans le cadre d’un partenariat entre les DDASS, la Mutualité région Centre (MUREC) et l’Education nationale, des concerts pédagogiques ont été organisés afin de sensibiliser les jeunes sur les risques liés à la musique amplifiée. Ces concerts ont été organisés en 2006 et 2007 et ont eu des échos très positifs.

On peut souligner également, sous l’égide de la MUREC, l’élaboration d’un outil pédagogique, toujours à des fins de prévention sur les risques liés au bruit. C’est un outil qui est à destination des établissements scolaires, il s’agit du « pédagoson » et, parallèlement, la DRASS et les DDASS ont élaboré une mallette pédagogique qui contient différents outils de sensibilisation qui est disponible en prêt. Il est souhaité, au regard des orientations du projet de PNSE, de reprendre cette thématique dans le PRSE2.

Pour les établissements qui accueillent des enfants, constituant des lieux de séjour importants pour cette population sensible, il a été décidé de faire de cette action une priorité du PRSE. Pour ce faire, il y a eu un rapprochement entre l’Education nationale et le service santé environnement des DDASS qui ont effectué quelques mesures de bruit dans plusieurs écoles de la région Centre, ce qui a permis à l’Education nationale de rédiger des documents relatifs à l’acoustique des salles de classe. Il faut souligner également le projet « AICOLE », en partenariat avec l’Education nationale et l’association LIG’AIR, qui s’intéresse à la mesure de polluants dans plusieurs écoles de la région ; 27 écoles sont concernées. Cette campagne est en cours et se terminera à la fin de l’année scolaire. Les résultats seront donc exploités très prochainement. Cette action est notamment reprise dans le projet de PNSE2, où l’on incite la réalisation de ce genre de campagne. Il faudra veiller à poursuivre ce projet.

� Enfin, la dernière action du PRSE est de faciliter l’accès à l’information en santé environnement et favoriser le débat public . Cette fiche actions s’intéressait essentiellement à l’élaboration du PRSE. Cependant, nous avons tout de même mené quelques actions d’information du public au travers d’élaboration d’outils disponibles sur internet : tous les bilans du PRSE, le module de dernière analyse. Concernant l’information des populations autour de certaines installations classées pour la protection de l’environnement, des commissions d’information ont été mises en place. Enfin, on peut souligner la mise en place d’une consultation locale à Bourges en octobre 2007 dans le cadre du Grenelle de l’environnement.

En conclusion, ce premier PRSE a permis de faire naître des synergies entre des partenaires qui n’avaient pas forcément l’habitude de travailler ensemble. Cependant, les collectivités territoriales n’ayant pas été particulièrement associées à l’élaboration du premier PRSE, elles ne se sont pas investies dans sa mise en œuvre, ce qui est regrettable puisqu’elles constituent des acteurs importants de la santé environnementale ; il faudra veiller dans le deuxième PRSE à les associer plus étroitement. C’est ce que nous avons essayé de faire depuis le mois de décembre 2008. Pour l’élaboration du PRSE2, nous souhaitons associer plus tôt l’ensemble des acteurs et assurer une continuité avec les actions du premier plan. Enfin, nous pouvons considérer que nous avons des résultats positifs en termes d’exposition des populations, puisque nous avons une réduction des expositions à certains polluants environnementaux, comme les pesticides dans l’eau, ou encore le benzène et le plomb dans l’air.

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Samuel LOISON

Technicien supérieur de l’industrie et des mines à la DRIRE

Pour ma part, je vais vous présenter l’état d’avancement du projet de second PNSE, en vous rappelant la phase d’élaboration de ce projet, en passant en revue les orientations et également l’avancement des travaux d’élaboration du second PRSE en région Centre.

Le premier point concerne l’élaboration du plan . Je rappelle que ce second PNSE a été élaboré dans un contexte particulier, puisqu’il fait suite aux tables rondes du Grenelle de l’environnement. Dans les 268 engagements que nous avons eus dans le Grenelle, il y a notamment un engagement qui a fait l’unanimité de l’ensemble des parties prenantes : mettre en place un nouveau PNSE.

Ce nouveau PNSE a été confié à un groupe de travail national, présidé par le Professeur GENTILINI, Président de l’Académie de médecine, qui s’est appuyé sur un groupe de travail composé de 5 collèges (groupe miroir de ce que l’on peut retrouver au niveau du Grenelle de l’environnement), constitués des services de l’Etat, de représentants des élus, des employeurs, du collège des salariés, et évidemment des associatifs.

Ce groupe a commencé ses travaux dès 2007 et a abouti en octobre 2008 à un premier projet qui a fait l’objet d’une consultation nationale et qui a permis à la région Centre de recueillir un certain nombre de retours sur ce projet. Cette consultation a permis à la région Centre de faire des interventions devant un certain nombre d’instances, je pense notamment au CESR, mais également devant le bureau de la CRS, en vue de recueillir et de faire une synthèse de l’ensemble des réactions des acteurs locaux en matière de santé en environnement. Cette synthèse a été remontée au niveau des ministères Santé, Travail, Environnement au début du mois de janvier 2009 et après prise en compte de ses remarques, elle a abouti à une remise officielle du rapport proposant un projet de second PNSE le 16 avril 2009. Aujourd’hui, nous sommes dans l’attente de l’approbation de ce nouveau PNSE qui devrait intervenir dans les prochaines semaines.

Le groupe de travail a identifié au niveau national trois enjeux particuliers :

� Le premier est de pouvoir renforcer la cohérence des actions en matière de santé environnement et de franchir une nouvelle étape dans la structuration de la politique française en matière de santé environnement : faire de la santé environnement un thème écologique central , mais également d’en faire un objectif en termes de santé publique .

� Une remarque qui a été faite notamment dans la consultation a été de poursuivre les actions du premier PNSE , au travers de ce nouveau PNSE, tout en intégrant les recommandations d’évaluation de ce plan , puisqu’il y a eu une évaluation à mi-parcours du plan qui a abouti à un certain nombre de remarques, à savoir :

• d’associer les collectivités territoriales le plus en amont possible,

• d’avoir un document qui pourra être utilisé comme un outil de gestion, avec des outils de suivi par des indicateurs, des objectifs et des moyens alloués,

• l’importance de pouvoir articuler avec les autres plans existants, aussi bien au niveau national, mais également au niveau local, puisque nous avons au travers des plans de protection de l’atmosphère ou même du PRSE, un certain nombre de plans qui existent.

Voilà donc les quelques enjeux que s’est fixé le groupe de travail national et, pour y répondre, deux axes forts ont été définis :

� Le premier, dans la continuité du PNSE, est de poursuivre nos efforts en matière de réduction des expositions responsables de maladies à fort impact sur la santé(maladies cardiovasculaires, cancers, pathologies respiratoires), le but étant de pouvoir réduire l’exposition de tout un chacun à la contamination des différents milieux (l’air, l’eau et en atmosphère de travail).

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� Deuxième axe fort, qui constitue une suite du Grenelle de l’environnement, prendre en compte et gérer les inégalités environnementales qui sont de deux ordres : le premier, prendre en compte la différence entre des personnes qui va varier en fonction du patrimoine génétique de chacun, mais aussi des origines sociales ; le second vise à réduire les inégalités dues à l’exposition géographique.

A ces deux axes forts, s’ajoutent des thèmes plus transversaux qui concernent pour le premier la préparation de l’avenir, c'est-à-dire l’information mais aussi la recherche ; ce sont deux axes qui sont essentiels ; mais également un thème particulier consacré à la gouvernance : comment faire pour améliorer la gouvernance dans l’application de ce nouveau PNSE ?

Nous avons donc vu les deux axes majeurs qui ont permis de définir quatre orientations, qui reprennent le premier axe :

- réduire les expositions responsables de pathologies à fort impact sur la santé, - réduire les inégalités environnementales vis-à-vis des personnes, - réduire les inégalités géographiques, - préparer l’avenir.

Pour répondre à ces 4 orientations, 62 actions sont proposées dans ce projet de PNSE. Vous avez dans votre pochette un résumé de ce plan et ses différents objectifs. Si vous souhaitez le consulter dans son ensemble, il est bien sûr téléchargeable sur le site des différents ministères Environnement, Santé, Travail, mais aussi sur le site du GRSP.

Je vous propose de rentrer un peu plus dans le détail de chacune de ces différentes parties.

Dans la première partie, qui vise à réduire les expositions des pathologies , nous retrouvons 5 objectifs :

• Le premier est donc de mettre en œuvre le plan particules . Il consiste à se fixer un objectif de réduction de 30 % des concentrations atmosphériques en poussières et de mettre en œuvre un certain nombre d’actions, visant tous les secteurs : industriel, tertiaire, transports, mais aussi agricole.

• Le deuxième objectif est de réduire les émissions des substances toxiques prioritaires . Nous allons retrouver dans ce second PNSE 6 substances qui ont été identifiées comme étant des substances toxiques et que l’on trouve fréquemment dans l’environnement, par exemple la dioxine et sur lesquelles nous allons avoir à nouveau des actions de réduction. C’est également insister sur les pesticides avec un objectif de réduction des pesticides dans la contamination du milieu eau, de pouvoir aussi s’intéresser à la contamination du compartiment air, grâce aux travaux de LIG’AIR C’est une nouveauté qui mérite d’être soulignée.

• Troisième objectif : aujourd’hui, avec le Grenelle, on parle de plus en plus d’efficacité énergétique , d’isolation des bâtiments, cela a été repris dans ce PNSE. Il est question notamment de pouvoir améliorer la qualité des matériaux pour éviter que l’on retrouve des substances toxiques dans l’atmosphère des habitats, mais c’est également mettre en place une surveillance de la qualité de l’air de certains lieux , des lieux publics notamment, les crèches, les gares, les lieux qui sont fortement fréquentés.

• Quatrième objectif : l’exposition des travailleurs . Une action va consister à poursuivre nos efforts en matière de réduction des substances dangereuses. Je dis « nos efforts » car c’est aussi bien du côté environnement, DRIRE, DRTEFP, pour inciter fortement les industriels à substituer les produits les plus toxiques.

• Cinquième objectif : réduire les expositions dues aux transports avec une nouveauté dans ce plan, qui va être d’introduire dans le PRSE, un plan santé transports. Il aura pour objectif d’une part de réduire les émissions polluantes de tous les modes de transport, en travaillant sur le rapport Modal et l’incitation d’utilisation de mode de transports doux, mais d’autre part de lutter contre les nuisances sonores et prendre en compte la qualité de vie des usagers et des travailleurs.

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La deuxième partie est de réduire les inégalités environnementales vis-à-vis des personnes . 3 objectifs vont le décliner :

• Le premier objectif concerne les femmes enceintes, en les protégeant contre les substances les plus toxiques, cancérigènes, mutagènes, repro-toxiques, neurotoxiques, ou les perturbateurs endocriniens, avec la présence par exemple de plomb dans les cosmétiques. Il vise également à mettre en place une surveillance de la qualité de l’air intérieur dans certains lieux, notamment les crèches et les écoles.

• Le deuxième objectif sera de prendre en compte la vulnérabilité des personnes atteintes de pathologies chroniques, au regard de certains déterminants environnementaux : à savoir les allergènes, avec une action sur la prévention des allergènes, mais également de manière très concrète, la mise en place de conseillers en environnement air intérieur.

• Le troisième objectif visera à protéger la santé et l’environnement des personnes les plus vulnérables, du fait de leurs conditions économiques et sociales, avec notamment un plan de lutte contre l’habitat insalubre par département.

La troisième partie concerne les inégalités géographiques , avec 4 objectifs :

• Le premier est de garantir l’accès durable à l’eau potable, avec un renforcement de la protection des périmètres de captage en eau potable. C’est aussi réduire les rejets de pesticides, tout le monde pense aux agriculteurs, mais il y a une part importante issue des produits utilisés par les particuliers, pour ne pas citer certaines substances que nous connaissons bien, que nous utilisons fréquemment et qui doivent être réduites. C’est également évaluer et réduire les quantités de résidus médicamenteux que l’on retrouve dans les eaux.

• Le deuxième objectif sera d’essayer d’identifier les zones où il y aura des surexpositions. Nous pensons aux sites et sols pollués avec un renforcement des moyens attribués dans la gestion de ces sites. Mais ce sera également et c’est une action un peu phare de ce nouveau PNSE, d’identifier et de gérer les sites où l’on aura des interactions entre la vulnérabilité et les risques, avec les écoles qui seront identifiées. Un croisement sera fait entre les écoles et les sites et sols pollués.

• Le troisième objectif concerne le bruit ; il aura une importance particulière puisqu’il fait suite au Grenelle de l’environnement qui est de lutter contre les points noirs de bruit, avec une approche globale que ce soit en termes de matériaux de construction, ou en matière de prise en compte des différents secteurs qui vont contribuer aux nuisances (le monde industriel, le secteur automobile, les transports). Ce sera également de mieux appréhender l’impact sanitaire du bruit et donc de développer des démarches de recherche dans ce cadre-là.

• Le dernier objectif de cette partie vise la réduction des expositions à certaines substances ou agents d’origine naturelle présents dans l’environnement. Nous retrouvons donc les ultra-violets (UV) et nous aurons une articulation notamment avec le plan cancer, avec une recommandation pour inciter à l’interdiction ou au moins informer les personnes sur l’efficacité des crèmes protectrices contre les UV solaires. Nous allons également retrouver les actions relatives au radon, avec la poursuite des initiatives entamées dans le premier plan radon. Enfin, une action visera à la poursuite de repérage de sites industriels qui ont utilisé ou qui utilisent de l’amiante, et également la notion liée à l’affleurement d’amiante que l’on peut retrouver dans certaines régions françaises.

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La quatrième partie concerne la préparation de l’avenir , c'est-à-dire tout ce qui concerne la formation et la recherche, avec :

• en premier axe, la volonté de renforcer la veille, la précaution et la prévention vis-à-vis des risques émergents. Cela veut dire améliorer les dispositifs de surveillance et lutter contre les nouveaux risques émergents. Nous pensons aux ondes électromagnétiques, nano particules, et les troubles musculaires squelettiques du point de vue du travail. Enfin l’adaptation, c’est aussi un thème transversal à tous les plans actuels, au changement climatique.

• Le deuxième axe visera à améliorer la connaissance de l’impact de l’environnement général et professionnel sur la santé, au travers de la structuration et de la coordination des initiatives et de leur recherche en matière de santé, environnement et travail, et également de faire des recherches sur des pathologies émergentes.

• Le troisième axe visera à améliorer l’expertise et développer la concertation, avec en termes d’expertise un renforcement des capacités d’expertise, qui devront se faire dans le cadre d’une rationalisation de ces recours, notamment avec un code déontologique et un recours à un référentiel particulier.

• Pour terminer, ce sera améliorer l’information et la formation, notamment avec les formations vis-à-vis des enseignants de l’enseignement supérieur en termes de santé, environnement et travail, mais également vis-à-vis des jeunes enfants.

La dernière partie de ce PNSE concerne donc la gouvernance . C’est la réponse au bilan à mi-parcours qui avait été fait sur le premier PNSE. Un certain nombre de critiques avaient été émises et cette partie veut corriger ces petits défauts, notamment avec l’association la plus en amont possible de l’ensemble des parties prenantes, dès la conception du PNSE. C’est ce qui a été fait en région Centre depuis octobre 2008 avec la création du groupe de travail régional santé environnement qui rassemble les cinq collèges qui ont été cités en présentation.

Ce sera également d’encourager la prise en compte de la thématique santé environnement dans les différentes stratégies locales ; cela se recoupera avec les articulations avec les plans locaux et nationaux. Dans les plans locaux, nous retrouverons les plans de protection atmosphère, mais aussi les agendas 21, puisque nous avons un certain nombre d’agendas 21 en région, notamment le Conseil régional qui a validé son agenda 21 il n’y a pas très longtemps, mais également certaines communes qui se sont lancées dans cette démarche, comme Bourges et la ville d’Orléans.

Ce sera de définir, pour améliorer l’outil de gestion du plan, des outils performants en termes d’évaluation et de suivi. Cela passera par un travail qui a déjà commencé pour définir des tableaux d’indicateurs communs et surtout l’identification des moyens qui seront alloués à chacune des actions.

Enfin, et c’est un point sur lequel il est important d’insister, c’est la possibilité de pouvoir se saisir de nouvelles problématiques, à savoir que nous aurons un outil qui aura vocation à évoluer ; s’il y a des thématiques qui le nécessitent, elles pourront être prises en compte, des thématiques émergentes notamment. Nous serons amenés à vous représenter le PRSE2 puisque nous devrons recueillir l’avis de la CRS sur le projet de PRSE2.

Un petit point sur ce que l’on peut faire aujourd’hui en région Centre : des travaux ont été entrepris, notamment à l’occasion de la constitution du groupe de travail régional en santé environnement et une synthèse a été faite des contributions, ce qui nous a permis de présenter à un certain nombre d’entre vous ce projet de PNSE.

L’idée est donc de poursuivre les travaux et la dernière réunion, qui a eu lieu au mois de janvier 2009, a prévu la constitution de 4 groupes de travail autour de 4 thématiques qui ont été identifiées comme étant spécifiquement importantes en région Centre :

• les produits phytosanitaires, • un groupe de travail dédié aux CMR et

aux substances dangereuses, • un groupe de travail dédié à l’habitat et

à l’air intérieur, • enfin, aux transports et particules.

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Le rôle de ces groupes de travail sera dans un premier temps de définir une feuille de route, de présenter et de faire valider par le groupe de travail régional en santé environnement, leurs objectifs, en basant leurs travaux et leurs premières réflexions sur le PNSE2, mais également sur le bilan du premier PRSE qu’Annaïg LE GALL vous a présenté, pour savoir ce qui mérite d’être poursuivi ou ce qui justifie d’être légèrement modifié. A terme, les groupes de travail auront pour objectif de

proposer des orientations et des objectifs opérationnels pour être intégrés dans le futur PRSE2.

Annaïg LE GALL et moi-même avons essayé de vous présenter le panel de ce qui se fait en matière de santé environnement depuis 2004, avec la présentation du PRSE1 et des futurs PNSE2 et PRSE2, qui constituent vraiment une avancée en matière de santé environnement.

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Débat

François MARTIN

Cette présentation témoigne de l’aspect intégratif de la santé. C’est important quand un agriculteur arrive dans une urgence hospitalière et qu’il a fait un épandage dans les heures précédentes, de savoir qu’il a fait un épandage. Il est important de connaître l’alimentation en eau potable d’un enfant qui a la diarrhée.

Toutes ces problématiques environnementales font partie du champ de la santé. Il est fondamental que nous nous les approprions. Je pense aux CODES en particulier pour développer des actions d’information, d’aide, de promotion de certaines problématiques environnementales. Il faut savoir que, dans tous les domaines, la santé environnementale impacte nos manières de vivre, nos manières de réfléchir le soin. Nous sommes vraiment à un basculement et il faut vraiment s’approprier ces questions et vous l’avez fait de manière très pédagogique.

L’épidémiologie de l’atopie aujourd’hui est vertigineuse. Autrefois, les allergies aux cacahuètes étaient rarissimes, aujourd’hui cela prend une importance considérable, à tel point que l’on fait maintenant des projets d’accueil individualisés (PAI). Aujourd’hui, pratiquement tous les enfants ont un PAI avec des problématiques environnementales lourdes.

Pascale RENAUD-BRIVET, Membre du Syndicat des médecins libéraux de la région Centre

Pour le plan canicule, pourrait-on mettre en place des pratiques différentes dans les pharmacies, sur le terrain, pour améliorer leur approvisionnement ? Je suis médecin généraliste en semi rural et l’année qui a suivi la canicule, un patient âgé a fait un coup de chaleur ; je voulais le perfuser et je n’ai réussi à avoir que le lendemain ce qu’il fallait pour la perfusion. Peut-il y avoir des conséquences pratiques dans les pharmacies, sur le terrain, pour nous médecins et pour les pharmaciens ?

François MARTIN

Ils sont techniciens environnementaux, le clinicien est le Docteur FLEURY. On raisonne en facteurs de risques, on n’attend pas qu’une pollution et un facteur de risques

environnemental aient agi, on agit en amont. Lorsque cela arrive à la clinique, c’est que tous les seuils d’alerte ont été dépassés et ce sont souvent les urgentistes qui sont les mieux placés pour répondre à la problématique.

Christian FLEURY, Président de la commission médicale d’établissement du CHR d’Orléans

Les médecins généralistes ne peuvent pas avoir des stocks de soluté et de perfuseurs ; effectivement, il faut organiser cela avec les pharmaciens de secteur, pour qu’ils puissent s’achalander très rapidement et pouvoir faire face afin d’éviter l’hospitalisation.

Michel EIMER, Professeur de physique-chimie

Je participe à une commission locale d’information près d’une centrale nucléaire. Dans l’exposé qui vient d’être fait, il n’y a qu’une référence à ce paramètre qui éventuellement peut être agressif, et à celui du radon. Cela ne veut pas dire que la radioactivité n’est pas suivie, mais elle est encore restée domaine réservé. Il y a donc un effort à faire les uns les autres pour qu’elle soit un paramètre intégré parmi d’autres agressions environnementales, y compris d’ailleurs dans son usage médical. Par ailleurs, faut-il vraiment à l’avenir continuer avec deux plans régionaux : le PRSP et le PRSE ? Je pense qu’il y a peut-être là quelques barrières à franchir.

François MARTIN

Peut-être que dans l’avenir, nous irons vers une intégration progressive des problématiques environnementales dans celles de la santé avec une fusion des 2 plans. Dans la charte d’Ottawa, en 1986, on parlait d’aller vers des milieux sains. Plus de 20 ans après, on en est à comprendre la pertinence de la charte d’Ottawa et ce que cela a comme conséquence sur l’organisation sociétale.

En France, nous sommes totalement passés à côté, mais il y a des pays comme le Canada qui ont structuré leurs outils politiques, environnementaux en fonction de cela.

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Samuel LOISON

Les plus à même pour y répondre seraient les personnes de l’autorité de la sûreté nucléaire. Ce que je peux dire, c’est que c’est une spécificité de la région qui avait été remontée dans la synthèse régionale de janvier 2009. Si nous revenons sur l’historique du premier PRSE, je pense que cette CRS avait déjà demandé que cela soit ajouté dans le premier PRSE et nous pouvons très bien imaginer associer les personnes de l’ASN dans le second PRSE, pour pouvoir continuer dans cette voie.

Je voudrais revenir un instant sur la canicule. On parle souvent des effets de la chaleur, mais il faut préciser qu’il y avait à cette époque beaucoup d’ozone dans l’atmosphère et que l’ozone a été responsable de l’augmentation de la mortalité. C’est de l’ordre de 10 %, ce n’est pas la totalité certes, mais cela mérite d’être rappelé.

De la salle

Je voudrais faire une petite remarque sur la présentation de M. LOISON. Sur la fusion de ces deux projets, au niveau de la présentation, il est cité cinq collèges représentés : Etat, élus, employeurs, salariés et associations. Je pense qu’il manque les professionnels de santé et peut-être des scientifiques. Comment se fait-il que l’on ait oublié ces deux catégories ?

Annaïg LE GALL

Elles sont incluses. Dans le cadre du groupe de travail régional en santé environnement, nous avons associé l’URML ; personne n’y a

participé, mais les professionnels sont associés au travers de l’URML puisque nous étions limités en nombre de participants.

François MARTIN

Les groupes de travail vont commencer prochainement, il est donc bien d’intégrer des praticiens, mais ayant une expertise aussi dans le champ environnemental, soit à Tours, soit à Orléans. Nous en avons parlé, en tant que pneumologue connaissant les problématiques de l’asthme et de la pollution intérieure, je ferai partie du groupe de travail sur cette thématique. Mais il ne faut pas hésiter à solliciter d’autres collègues pour faire partie de ces groupes de travail.

Annaïg LE GALL

Tout à fait : les groupes de travail sont complètement ouverts, nous cherchons des spécialistes des différents thèmes. Dans le groupe de travail sur les CMR, auquel je participe, piloté par la DRTEFP, nous souhaitons intégrer un médecin du travail, un médecin des services santé au travail. Si des membres de la CRS souhaitent participer au groupe de travail, n’hésitez pas à aller sur le site du GRSP et n’hésitez pas à vous signaler auprès de moi-même ou auprès de la DRIRE.

François MARTIN

Anne GUEGUEN va nous présenter le projet de loi HPST, en ce qui concerne l’avenir des CRS. Nous allons essayer de vous présenter l’état des lieux tel qu’on le maîtrise aujourd’hui, c'est-à-dire sous réserve des décrets d’application qui vont être publiés dans les mois prochains.

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La conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA) dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et

territoires »

Anne GUEGUEN

Correspondante ARS / Etat

Sous réserve également de la promulgation de la loi, puisque ce que nous allons vous présenter aujourd’hui l’est sur la base d’un texte qui a été adopté par l’Assemblée Nationale le 18 mars, par le Sénat le 5 juin après des débats qui ont duré du 12 mai au 5 juin. Nous attendons maintenant la réunion de la Commission mixte paritaire (CMP) qui devrait rapprocher les points de vue des deux assemblées et qui, a priori, aura lieu le 16 juin. Il est probable qu’il y aura une saisine du Conseil Constitutionnel, dans la mesure où certains parlementaires l’ont annoncée ; nous sommes dans un calendrier avec une loi qui pourrait être promulguée à la fin du mois de juillet.

Je vous rappelle rapidement la structuration de cette loi :

� Le titre I concerne la modernisation des établissements de santé,

� le titre II concerne l’accès de tous à des soins de qualité, c’est à dire toutes les dispositions sur les soins ambulatoires,

� le titre III est sur la prévention et la santé publique, c’est à dire tous les éléments sur l’éducation thérapeutique,

� le titre IV est sur l’organisation territoriale du système de santé et traite de la mise en place des ARS. Au niveau du Code la santé publique, les ARS sont traitées dans le livre IV – Titre III et les dispositions relatives à la CRSA se trouvent dans le chapitre 2 de ce Titre III.

Le texte dit actuellement qu’auprès de chaque ARS sont constituées, d’une part une CRSA, d’autre part, deux commissions de coordination des politiques publiques de santé. Ce sont des commissions où il y aura les services de l’Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements, les organismes de sécurité sociale. Elles sont à côté de la Conférence de santé, elles n’en font pas partie : l’une est dans le domaine de la

prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail, l’autre dans le domaine des prises en charge, des accompagnements médico-sociaux.

Des précisions sur le rôle de la CRSA ont été apportées par le Sénat : elle participe par ses avis à la définition des objectifs et des actions de l’ARS dans ses domaines de compétence. C’est un renforcement par rapport aux actuelles missions de la CRS ; il y a également un changement de dénomination qui a été introduit par les députés et qui ne figurait pas dans le projet présenté initialement par le Gouvernement, avec l’ajout du mot « autonomie », pour faire référence de façon explicite au secteur médico-social.

Les domaines de compétences de l’ARS concernent la santé publique, non seulement la prévention, mais aussi la veille et la sécurité sanitaires. Le deuxième axe vise l’organisation, l’orientation et la régulation de l’offre de services de santé, aussi bien dans sa dimension soins, que dans sa dimension médico-sociale.

En ce qui concerne sa composition, le texte dit que la CRSA est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges. Sont notamment représentés au sein des ces collèges : les collectivités territoriales, les usagers et les associations œuvrant dans les domaines de compétence de l’ARS, les conférences de territoire, les organisations représentatives de salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale.

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Il y a eu des débats, au niveau de la commission des affaires sociales du Sénat, sur la composition de la CRSA ; sur intervention du Gouvernement qui a déposé un amendement, la description a été plus neutre, de façon à laisser au décret le soin d’établir des précisions ; si des évolutions sont souhaitées dans la composition de cette Commission, ces modifications pourront être prises en compte par le biais d’un renvoi à un décret et non à une modification de la loi.

Je souhaitais ajouter que nous sommes rentrés dans un nouveau mode d’adoption des lois, à savoir les sénateurs en assemblée plénière se sont prononcés sur le texte qui était le texte de la Commission des affaires sociales, à charge pour le Gouvernement, s’il souhaitait remettre des éléments dans son projet initial, de proposer un amendement qui était soumis au vote. Cela change la donne dans la façon dont sont élaborées les lois.

En ce qui concerne les modalités d’intervention, c’est strictement ce qu’il y a dans la loi sans aucun autre commentaire :

� l’ARS met à sa disposition des moyens de fonctionnement. C’est important, pour qu’une assemblée, telle qu’une Conférence de santé puisse avoir une contribution, il faut aussi qu’elle ait des moyens. Celle de la région Centre avait les moyens parce que la DRASS y avait veillé.

� La CRSA peut donc faire toute proposition au Directeur général de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région.

� Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région.

� Elle organise en son sein l’expression des représentants des usagers et du système de santé.

� Elle procède à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès au service de santé et de la qualité de la prise en charge.

� Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix.

� Les avis de la Conférence régionale de santé et de l’autonomie sont rendus publics.

Ce sont autant d’éléments pour renforcer son action. En revanche, nous attendons actuellement le décret qui déterminera plus précisément les modalités d’application de cette loi et notamment les commissions spécialisées qui organiseront les travaux de cette CRSA.

François MARTIN

L’important est que la CRS est clairement positionnée en référence à l’ARS. Dans la loi de santé publique de 2004, nous étions l’une des instances et, à présent, nous sommes l’un des outils sur lequel l’ARS peut s’appuyer ou pas, mais peut prendre avis. Tout cela sera expliqué dans les décrets d’application. Nous verrons si les commissions sont plus structurées, s’il y a des moyens de fonctionnement définis. Il va falloir que nous formulions des avis plus précis par rapport aux outils de la gouvernance de l’ARS. Comme l’a dit Madame GUEGUEN, c’est une prise en compte plus importante, avec une responsabilisation de cette Conférence. Il faudra également intégrer le domaine du médico-social.

Anne GUEGUEN

Il faudra intégrer également celui des soins.

François MARTIN

La Conférence régionale de santé devrait continuer à travailler sur la base des textes anciens jusqu’à fin 2010, puis nous passerons à la nouvelle organisation du système de santé. Je vous rappelle que théoriquement les ARS seront mises en œuvre en janvier 2010.

Anne GUEGUEN

La loi prévoit la nomination d’un Directeur préfigurateur d’ici la fin de l’année 2009 pour préparer la mise en place de l’ARS. C’est la date du 1er janvier 2010 qui figure dans le projet de loi, sous réserve des discussions de la CMP et de ce qui sera promulgué.

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Conclusion

François MARTIN

Je remercie M. le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales pour son implication toujours aussi importante. Je remercie Madame GUILLOUT de sa présence et de son appui pour l’organisation des travaux de notre conférence, ainsi que toute l’équipe de la DRASS.

Je propose aux membres du bureau de nous revoir le vendredi 11 septembre. Nos réunions de bureau se tiennent le vendredi matin à 9 heures 30. Nous essaierons d’arrêter un calendrier pour que vous puissiez organiser vos emplois du temps en conséquence. Je vous remercie.

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GLOSSAIRE

ADAPT Association pour l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées ANPAA Association nationale de prévention en alcoologie et en addictologie ARH Agence régionale de l’hospitalisation ARS Agence régionale de santé ASN Autorité de la sûreté nucléaire ASV Atelier santé ville BRGM Bureau de recherches géologiques et minières CESR Conseil économique et social régional CH Centre hospitalier CHIC Centre hospitalier intercommunal CHR Centre hospitalier régional CHT Communauté hospitalière de territoire CIRE Cellule inter-régionale d’épidémiologie CISS Collectif inter associatif sur la santé CMP Commission mixte paritaire CMR Cancérogène, mutagène et reprotoxique CNS Conférence nationale de santé CODAMUPS Comité départemental d’aide médicale urgente de la permanence des soins CODES Comité départemental d’éducation pour la santé COV Composé organique volatil CRAM Caisse régionale d’assurance maladie CRCI Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des

affections iatrogènes et des affections nosocomiales CRCSM Commission régionale de concertation en santé mentale CRS Conférence régionale de santé CRSA Conférence régionale de santé et de l’autonomie CRUQ Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge DCI Dénomination commune internationale DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DIREN Direction régionale de l’environnement DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRIRE Direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement DRTEFP Direction régionale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ETP Equivalent temps plein EVC Etat végétatif chronique FHF Fédération hospitalière de France FICQS Fonds d’intervention pour la coordination et la qualité des soins FRAPS Fédération régionale des acteurs en promotion de la santé GCS Groupement de coopération sanitaire GRSP Groupement régional de santé publique HAS Haute autorité de santé HPST Hôpital, patients, santé et territoires IDE Infirmier diplômé d’Etat INPES Institut national de prévention et d’éducation pour la santé LMD Licence-master-doctorat MCO Médecine chirurgie obstétrique MIG Mission d’intérêt général MIGAC Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MPR Médecine physique et de réadaptation MRS Mission régionale de santé MSA Mutualité sociale agricole MST Maladies sexuellement transmissibles MUREC Mutualité de la région Centre OMéDIT Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation

thérapeutique

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OMS Organisation mondiale de la santé OPPBTP Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics ORS Observatoire régional de la santé PAI Projet d’accueil individualisé PARADS Pôle d’accueil en réseau pour l’accès aux droits sociaux PASS Permanence d’accès aux soins de santé PNNS Programme national nutrition santé PNSE Plan national santé environnement PRIAC Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte

d’autonomie PRSE Plan régional santé environnement PH Praticien hospitalier PRISM Programme régional d’investissement en santé mentale PRSP Plan régional de santé publique PTI Protection du travailleur isolé RIMPsy Recueil de l’information médicalisée en psychiatrie RSI Régime social des indépendants SAMU Service d’aide médicale urgente SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation SROS Schéma régional d’organisation sanitaire SSR Soins de suite et de réadaptation TMS Troubles musculo squelettiques UCSA Unité de consultations en soins ambulatoires UGECAM Union pour la gestion des établissements des caisses d’assurance maladie UHSA Unité hospitalière spécialement aménagée UNV Urgences neuro vasculaires URCAM Union régionale des caisses d’assurance maladie URML Union régionale des médecins libéraux UV Ultra-violets VIH Virus de l’immunodéficience humaine.