Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Diabetes und Nierenerkrankung

Gibt es Heilungsmöglichkeiten?

Dr. Lutz Fricke

Diabetikertreff 17.05.2010

Diabetes ist die häufigste Ursache für das Nierenversagen

weltweit und in Deutschland

Anteil der Diabetiker an den Dialysepatienten - Inzidenz

Quasi-Niere Bericht 2005/2006•

Anteil der Diabetiker an den Dialysepatienten - Prävalenz

Quasi-Niere Bericht 2005/2006

Stadien der diabetischen Nierenerkrankung(neue Klassifikation, DDG-Praxisleitlinie 2009)

Stadium 1 Nierenschädigung mit normaler NierenfunktionStadium 1a Mikroalbuminurie 20-200 mg/l,

Kreatininclearance > 90 ml/min/1,73m2Stadium 1b Makroalbuminurie > 200 mg/l

Kreatininclearance > 90 ml/minStadium 2 leichtgradige Niereninsuffizienz

Albuminausscheidung > 200 mg/lKreatininclearance 60-89 ml/min/1,73m2

Stadien der diabetischen Nierenerkrankung(neue Klassifikation, DDG-Praxisleitlinie 2009)

Stadium 3 mässiggradige NiereninsuffizienzKreatininclearance 30-59 ml/min/1,73m2

Stadium 4 hochgradige NiereninsuffizienzKreatininclearance 15-29 ml/min/1,73m2

Stadium 5 terminale NiereninsuffizienzKreatininclearance < 15 ml/min/,173m2

Klassifikation der chronischen Niereninsuffizienz nach NKF/KDOQI

Stadium 1 Nierenschädigung bei normaler NierenfunktionGFR 90 -120 ml/min/1,73m2

Stadium 2 GFR 60 - 89 ml/min/1,73m2Stadium 3 GFR 30 - 59 ml/min/1,73m2Stadium 4 GFR 15 - 29 ml/min/1,73m2Stadium 5 terminale Niereninsuffizienz

GFR < 15 ml/min/,173m2

Nierenschäden bemerken- Diabetiker regelmäßig auf Nierenschäden

kontrollieren

Typ 1 Diabetiker : ab dem 5. Jahr nach Erstmanifestation jährlichTyp 2 Diabetiker : ab Erstmanifestation jährlich

durch Untersuchung auf Mikroalbuminurie

Mikroalbuminurie

Suchteste (z.B. Micral) : Teststreifenuntersuchung des ersten Morgenurins 3 x, krankhaft wenn 2x positivGenaue Messung: im Morgenurin (normal bis 30mg/l) im 24-Std.Sammelurin (normal bis 20 mg/l oder 30 mg/Tag)

Diagnostik

Laboruntersuchungen:Kreatinin im SerumAlbumin- und Eiweißausscheidung im Urin

Nierensonografie

Nierenbiopsie

Wie kann die Entwicklung und das Fortschreiten einer diabetischen Nierenerkrankung verhindern werden ?

Diabeteseinstellung und Nephropathieentwicklung

bei Typ-1 Diabetes I

Diabetes Complication and Control Trial

676/673 Typ 1-Diabetiker Diabetesdauer 12 Jahre, Beobachtungszeit 6,5 Jahre

Kontrolle intensive Therapie Hba1c 9,1 % 7,4 %Microalbuminurie 12,9 % 7,4 %Macroalbuminurie 3,0 % 1,5 %

NEJM 1993, 329: 977-986

Diabeteseinstellung und Nephropathieentwicklung

bei Typ 1 Diabetes II

• EDIC-Study, Jama October 22/292003, Vol. 290, No.16

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study

8 Jahre Nachverfolgung der DCCT-Kollektive

Kontrolle intensive TherapieHbA1c 8,2 % 8,0 %Neu Microalbuminurie 15,8 % 6,8 %Neu Makroalbuminurie 9,4 % 1,4 %Bluthochdruck 40,3 % 29,9 %

Standardtherapie des Diabetes verhindert Nierenversagen bei

Typ 1 Diabetiker

Die Standardtherapie des Typ 1 Diabetes

ist die intensivierte Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip

oder die Insulinpumpentherapiemit einem Ziel-Hba1c von 6,5%

Strenge Diabeteskontrolle schützt die Nieren bei Typ 1 Diabetes

Der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie

am schönsten gezeigt in der Steno II Studie

Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and

Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and

microalbuminuria)80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS

Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393

Steno II - Behandlungsziele

Steno II – diese Ziele wurden erreicht

Steno II – 61% weniger Nierenschäden

bei „Intensive- Therapy“

•

Steno II

ACCORD und ADVANCE

Schadet eine intensive Schadet eine intensive Diabeteseinstellung beim Diabeteseinstellung beim Typ 2 Diabetiker mit Folgeschäden?Typ 2 Diabetiker mit Folgeschäden?

NEJM 2008NEJM 2008

ACCORD Studie

• 10215 Patienten10215 Patienten• mittleres Alter 62,5 Jahr mittleres Alter 62,5 Jahr • mittlerer HbA1c 8,1%mittlerer HbA1c 8,1%• mmittlere Diabetesdauer 10 Jahreittlere Diabetesdauer 10 Jahre• 35 % mit vorherigem kardiovasculären Ereignis35 % mit vorherigem kardiovasculären Ereignis• mmittlere Verlaufsbeobachtung 3,5 Jahreittlere Verlaufsbeobachtung 3,5 Jahre• IIntensivierte Therapie, Ziel HbA1c < 6 %ntensivierte Therapie, Ziel HbA1c < 6 %• Standardtherapie, Ziel HbA1c 7,0 Standardtherapie, Ziel HbA1c 7,0 –– 7,9 7,9

ACCORD Studie

Primärer kombinierter Endpunkt:Primärer kombinierter Endpunkt:

• Makrovaskuläre Ereignisse:Makrovaskuläre Ereignisse:

• Tod kardiovaskulärer UrsacheTod kardiovaskulärer Ursache• Nicht-tödlicher MyokardinfarktNicht-tödlicher Myokardinfarkt• Nicht-tödlicher SchlaganfallNicht-tödlicher Schlaganfall

Schlussfolgerung der ACCORD-Studie

• Verglichen mit der Standardtherapie führte eine Verglichen mit der Standardtherapie führte eine intensivierter Therapieintensivierter Therapie mit dem Ziel, über 3,5 mit dem Ziel, über 3,5 Jahre den HbA1c zu normalisieren, zu einer Jahre den HbA1c zu normalisieren, zu einer erhöhten Mortalitäterhöhten Mortalität, und verringert nicht , und verringert nicht signifikant größere kardiovasculäre Ereignisse.signifikant größere kardiovasculäre Ereignisse.

• Diese Ergebnisse identifizieren einen zuvor Diese Ergebnisse identifizieren einen zuvor unerkannten Schaden der intensiven unerkannten Schaden der intensiven blutzuckersenkenden Therapie bei blutzuckersenkenden Therapie bei Hochriskopatienten mit Typ 2 Diabetes.Hochriskopatienten mit Typ 2 Diabetes.

ADVANCE Studie

• 11140 Patienten mit Typ 2 Diabetes11140 Patienten mit Typ 2 Diabetes• MMittleres Alter 66 Jahreittleres Alter 66 Jahre• DDurchschnittliche Diabetesdauer 8 Jahreurchschnittliche Diabetesdauer 8 Jahre• Makro- oder mikrovasculäre Erkrankung oder Makro- oder mikrovasculäre Erkrankung oder

anderer kardiovsculärer Risikofaktor vorhandenanderer kardiovsculärer Risikofaktor vorhanden• StandardterapieStandardterapie• Intensivierte Therapie mit Gliclazid plus anderen Intensivierte Therapie mit Gliclazid plus anderen

OAD, OAD, • Ziel HbA1c < 6,5%Ziel HbA1c < 6,5%• Nach 5 Jahren mittlerer HbA1c 7,3 vs. 6,5 %Nach 5 Jahren mittlerer HbA1c 7,3 vs. 6,5 %

ADVANCE Studie

Primärer kombinierter Endpunkt:

• Makrovaskuläre Ereignisse:

Tod kardiovaskulärer Ursache nicht-tödlicher Myokardinfarkt nicht tödlicher Schlaganfall

• Mikrovaskuläre Ereignisse:

Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Nephropathie

Auftreten oder Verschlechterung einer diabetischen Retinopathie

Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie

• Eine Eine intensivierte blutzuckersenkende Therapieintensivierte blutzuckersenkende Therapie (Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den (Glicazid und ggf. anderen Medikamenten), die den HbA1cHbA1c auf auf 6,5 %6,5 % absenkt, führte zu einer absenkt, führte zu einer relativen relativen Riskoreduktion von 10 % Riskoreduktion von 10 % bezüglich des bezüglich des kombinierten Endpunktes von kombinierten Endpunktes von größeren größeren makrovasculären und mikrovasculären makrovasculären und mikrovasculären EreignissenEreignissen,,

• pprimär wegen einer rimär wegen einer rel. Risikoreduktion von 21 %rel. Risikoreduktion von 21 % bezüglich der Entstehung einer bezüglich der Entstehung einer NephropathieNephropathie..

Schlussfolgerung der ADVANCE-Studie

• Die intensivierte Therapie reduzierte das Risiko Die intensivierte Therapie reduzierte das Risiko einer Nephropathie, aber nicht das Risiko einer Nephropathie, aber nicht das Risiko makrovasculärer Ereignissemakrovasculärer Ereignisse

• Es gab keinen signifikanten Unterschiede in der Es gab keinen signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität zwischen den beiden GruppenGesamtmortalität zwischen den beiden Gruppen

• Diese Ergebnisse, zusammen mit denen der Diese Ergebnisse, zusammen mit denen der ACCORD Studie, werfen komplexe Fragen über ACCORD Studie, werfen komplexe Fragen über die Rolle einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei die Rolle einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei Typ 2 Diabetes auf.Typ 2 Diabetes auf.

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Dr. Lutz Fricke

Auch in ACCORD, ADVANCE und VADT profitieren am meisten die Patienten ohne fortgeschrittene Gefäßkomplikationen und kurzer Diabetesdauer von einer intensiven TherapieHanefeld M., Diabetologie und Stoffwechsel, 1-2009; 4: 29-31

UKPDS Nachbeobachtung (1997 – 2007) Zusammenfassung

Entwicklung HbA1c- und Blutdruck-Werte• rasche Konvergenz der ehemaligen Behandlungsgruppen• Verbesserung durch Therapieerweiterung während der Nachbeobachtung

Persistierende Langzeiteffekte der Blutzuckersenkung• weiterhin Vorteile bezüglich der Kombination aller Diabetesendpunkte und der

mikrovaskulären Endpunkte• zusätzlich jetzt auch signifikante Vorteile hinsichtlich Myokardinfarkt und

Mortalität

Keine Langzeiteffekte der Blutdrucksenkung

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Dr. Lutz Fricke

Update Evidenzbasierte Leitlinien DDG:Medikamentöse antiglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Ziel HbA1c weiter < 6,5 %

Vermeidung schwerer Hypoglykämien

Vermeidung ausgeprägter Gewichtszunahme

Matthei et al, Diabetologie und Stoffwechsel 1-2009; 4: 32-64

„MultifaktorielleIntervention“

1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 mmHg, unter 125/75 mmHg bei Eiweißausscheidung > 1 g/Tag5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Eiweiß- arme Diät

Metaanalyse: Niedrigerer Mittlerer Metaanalyse: Niedrigerer Mittlerer Blutdruck führt zu geringerem Blutdruck führt zu geringerem

Nierenfunktionsverlust bei DiabetikernNierenfunktionsverlust bei Diabetikern und Nicht-Diabetikernund Nicht-Diabetikern

9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119

r = 0.69; P < 0.05

MAP (mmHg)

GFR

(mL/

min

/Jah

r)

130/85 140/90

UnbehandelterBluthochdruck

00

-2-2

-4-4

-6-6

-8-8

-10-10

-12-12

-14-14

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

Original Article Effects of Intensive Blood-Pressure Control in

Type 2 Diabetes Mellitus

The ACCORD Study Group

N Engl J MedVolume 362(17):1575-1585

April 29, 2010

Studienüberblick

• In einer randomisierten Studie haben 4733 Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus, die ein hohes Risko für kardiovasculäre Ereignisse hatten, eine Behandlung erhalten, die einen systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg oder unter 140 mm Hg anstrebte.

• Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 4,7 Jahren unterschieden sich die Ereignisraten der primären Endpunkte (nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder kardiovasculärer Tod) nicht signifikant zwischen den beiden Studiengrupppen.

Zusammenfassung

• Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mit hohem kardiovasculären RisikoIn, die einen systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg anstrebten, im Vergleich mit einem Blutdruck unter 140 mm Hg, ließ sich die Rate der gemeinsamen Endpunkte von tödlichen und nicht tödlichen kardiovasculären Ereignissen nicht verringern.

Praxisleitlinien DDG Diabetische Nephropathie 2009

Dr. Lutz Fricke

Blutdruckeinstellung

Normotensive Typ-1 und Typ-2 Diabetiker mit persistierend erhöhter Albuminausscheidung sind mit einem ACE-Hemmer oder –bei Unverträglichkeit- mit einem AT1-Blocker zu behandeln.Bei hypertensiven Patienten mit Nephropathie sollte der Blutdruck (soweit tolerabel) in den normotensiven Bereich (120-139/70-89 mmHg) gesenkt werden. Der Zielblutdruck ist individuell zu wählen in Abhängigkeit von:-der Urin-Albuminausscheidung (je höher die Proteinurie, umso niedriger der Zielblutdruck),-Begleiterkrankungen.

Praxisleitlinien DDG Diabetische Nephropathie 2009

Dr. Lutz Fricke

Blutdruckeinstellung

Zur medikamentösen Therapie sollten primär eingesetzt werden:

Typ-1-DiabetesACE-Hemmer – bei Unverträglichkeit AT!-Blocker – allein oder in Kombination mit Diuretia und/oder anderen Substanzen

Typ -2-DiabetesAT1-Blocker oder ACE-Hemmer allein oder in Kombination mit Diuretika und/oder anderen Substanzen

ACE-Behandlung schützt die Nieren ACE-Behandlung schützt die Nieren bei Typ-1-Diabetes besser als bei Typ-1-Diabetes besser als

konventionelle Therapiekonventionelle Therapie

% Pat.mit Verdopplung

des Ausgangs-kreatinins

100

75

50

25

00 1 2 3 4

Ausgangskreatinin >1.5 mg/dL

Captopriln=207

Placebon=202

P<.001

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

Beobachtungsjahre

Nierenschützende Effekte der AT-1-Blocker bei Typ 2 Diabetes

RENAAL, IDTN, IMRA- Studie

- verringerte Progression von der Mikroalbuminurie zur diabetischen Nephropathie

- Reduktion des Fortschreitens zur terminalen Niereninsuffizienz

- kein Vergleich mit ACE-Hemmern

Brenner et al., NEJM 2002, Lewis EJ et al, NEJM 2001, Parving HH et al, NEJM 2001, Dahlöf et al, Lancet 2002

Dr. Lutz Fricke

Dr. Lutz Fricke

ACCOMPLISH-Studie

Kaplan-Meier Kurven bezüglich Progression der chronischen Niereninsuffizienz plus kardiovasculäre Todesfälle für die intention-to-treat Gruppe

The Lancet, Vol.375, April 3, 2010

Das Vermeiden der Dialyse - oder besser des Nierenversagens -

findet nicht im Endstadium der diabetischen Nierenerkrankung statt

sondern während des gesamten Behandlungsverlaufs des Diabetes.

Erfolge sind inzwischen nicht mehr zu übersehen

Behandlungserfolge bei Typ 1 Diabetikern

9,3% 4,7% 3,6%American Journal of Kidney Diseases Vol. 42, No 1 (July) 2003, pp 117-124

Der Anteil der Typ 1 Diabetiker an der Dialyse geht zurück !

7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Diabetes mellitusTyp 1

Diabetes mellitusTyp 2 sonstige

1996 1998 2000 2002 2004 2006

%

QUASI

N I E R E

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Dr. Lutz Fricke

Fazit

Die diabetische Nephropathie kann (oft) verhindert oder verzögert werden.

Die Behandlung beginnt mit der Diagnose Diabetes.

Gute Blutzuckereinstellung, Anstreben eines normalen Blutdruckes und Behandlung der kardiovasculären Risikofaktoren sind allesamt wichtig. (Multifaktorielle Intervention)

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Dr. Lutz Fricke

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

www.dialyse-bochum.de