Diabetes mellitus

im Kindesalter

Definition des Diabetes mellitus

= Störung der Glukoseverwertung auf der Basis eines relativen oder absoluten Insulinmangels / mangelhafter Insulinwirkung

Langerhanssche Insel (Ratte)

Ätiologie, Pathogenese und Einteilung aller

Diabetesformen

Pathogenese: gestörter Regelkreis

Blutglukosespiegel

Glukoseproduktion

Glukoseverbrauch

Blut-Insulinspiegel

Beta-Zelle (Inselzelle)

periphere Zelle

Glukose Insulinexkretion

Insulinrezeptoren Glukose-

Aufnahme

Signalübertragung

Signalübertragung

MODY

Diabetes m. Typ II

Diabetes m. Typ I

Einteilung der Diabetesformen

Diabetes-Form Pathogenese, weitere Unterteilung

Typ I-Diabetes (= typischer Diabetes im

Kindesalter!)

- autoimmunologisch bedingte

Zerstörung der Inselzellen

- idiopathische, nichtimmunologische

Form

Typ-II-Diabetes verminderte Insulinwirkung

(periphere Insulinresistenz)

+ gestörte Insulinbildung

(vor allem bei Adipositas!)

Einteilung der Diabetesformen (Forts.)

Spezifische Diabetes-Typen

Diabetes-Form Pathogenese, weitere Unterteilung

A genetische Defekte der beta-Zell-Funktion:

-"MODY" (maturity-onset diabetes in youth)

- mitochondrialer Diabetes

B genetische Defekte der Insulinwirkung =

Insulinrezeptormutationen:

- Leprechaunismus

- Rabson-Mendenhall

- lipoatropher Diabetes

- Insulinresistenz Typ A

Einteilung der Diabetesformen (Forts.)

Spezifische Diabetes-Typen (Forts.)

Diabetes-Form Pathogenese, weitere Unterteilung

C Erkrankungen des exokrinen Pankreas:

- CF-assoziierter Diabetes

- Hämochromatose, Hämosiderose

D Endokrinopathien

E medikamenten-/chemikalien-induzierter Diabetes

(Steroide, Hormone ...)

F Infektionen

G seltene immunologische Diabetesformen

H genetische Syndrome (evtl. mit Diabetes assoziiert):

Trisomie 21, Turner-Syndrom, Wolfram-Syndrom,

Prader-Willi-Syndrom etc.

Einteilung der Diabetesformen (Forts.)

Diabetes-Form Pathogenese, weitere Unterteilung

Schwangerschaftsdiabetes

Häufigkeit des Diabetes mellitus bei Kindern

1993 2003

Kinder < 5 Jahre

(Deutschland) 8,3 13,1

Kinder < 15 Jahre

(NRW) 13,6 17,5

Inzidenz des Diabetes mellitus Typ I

(pro 100 000 Personenjahre)

In industrialisierten Ländern stetige Zunahme der Häufigkeit

des Diabetes mellitus Typ I bei Kindern!

Häufigkeit des Diabetes mellitus bei Kindern

Inzidenz des Diabetes mellitus Typ I bei Kindern < 14 Jahren in

Deutschland

(pro 100 000 pro Jahr)

1987 1998 2006 2026

10 16 19,4 37,9

geschätzt

Häufigkeit des Diabetes mellitus bei Kindern

Inzidenz des Diabetes mellitus Typ II (in NRW)

(pro 100 000 Personenjahre)

2002 2003

Kinder 0 bis 4 Jahre 0 0

Kinder 5 bis 9 Jahre 0 0,10

Kinder 10 bis 14 Jahre 0,57 0,29

Jugendliche 15 bis 19 J. 0,41 0,30

In industrialisierten Ländern neuerdings Auftreten des Diabetes m. Typ II

bei Kindern (und Zunahme) durch Zunahme der Adipositas!

Pathogenese des Diabetes mellitus Typ I

Demaskierung von Autoantigenen (Glutamat-Dehydrogenase) auf den Inselzellen

Autoimmunreaktion

Entzündung der Inselzellen = "Insulitis"

wenn 90 % der Zellen zerstört: ausgeprägter Insulinmangel

Ketonkörperbildung, Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste

Symptome des Diabetes mellitus

genetische Prädisposition

zur autoimmunen Reaktion

gegen eigene Inselzellen

(HLA-B 8, -BW 15, -DR 3,

-DR 4)

Virus-Infektion;

chemische Noxen

Klinische Symptomatik

Beginn:

- oft schleichend

wenn nicht erkannt plötzliche schwere Dekompensation

Koma

- in 80 % „langsame Manifestation“:

= rechtzeitige Diagnose in Anfangsphase

- in 20 % „akute Manifestation“:

= stationäre Einweisung in schwerer Stoffwechsel-

dekompensation bzw. Koma

Symptome des Insulinmangels

- Polyurie (osmotisch) sekundäre Enuresis nocturna!

- Polydipsie

- Polyphagie

- Gewichtsabnahme

- Abgeschlagenheit

- selten Erbrechen

- Necrobiosis lipoidica

Necrobiosis lipoidica

Diagnostik

Messung der Blutglukose (venöses Plasma, kapilläres Vollblut),

(evtl. auch Zufallsdiagnose durch Harnglukose DD renale Glukosurie)

1. Möglichkeit:

Gelegenheitsmessung mit Blutglukose > 11,1 µmol/l (> 200 mg/dl)

+ typische Symptomatik

2. Möglichkeit:

Bestimmung der Nüchternblutglukose (evtl. mehrfach)

3. Möglichkeit:

bei unklarer Situation:

Durchführung des oralen Glukosetoleranztests (oGTT)

Oraler Glukosetoleranztest oGTT

Vorbereitung:

mindestens 3 Tage lang kohlenhydratreiche Ernährung

Durchführung:

1. Nüchternwert Blutglukose

2. orale Gabe von Glukose 1,75 g/kg

KGW, maximal 75 g

3. Blutglukose nach 2 Stunden

Auswertung von kapillären

Blutglukosemessungen

Bewertung Nüchtern-

Blutglukose

[mmol/l]

oGTT:

Blutglukose nach 2 h

[mmol/l]

gesund < 6,4 < 7,8

gestörte Glukose-Toleranz 6,4 bis 6,7 6,7 bis 11,1

Diabetes mellitus > 6,7 > 11,1

Differentialdiagnose der erhöhten

Nüchternblutglukose

1. „inselzell-gesundes“ Kind:

- nach Steroidgabe

- unter Streß (Adrenalin!), z. B. Infekt

2. „gestörte Glukosetoleranz“

3. Diabetes mellitus in der Anfangsphase

Weitere Diagnostik

essentiell insbesondere bei schlechtem AZ oder Koma:

- Säuren-Basen-Status und Blutgasanalyse

- Ketone im Urin

- Elektrolyte, Osmolalität, Kreatinin, Harnstoff im Plasma

eventuell ergänzend:

- HbA1 oder HbA1c: glykosylierte Hämoglobinfraktion

in % des gesamten Hb = Langzeitindikatoren

- Fruktosamin oder glykosyliertes Albumin:

Kurzzeitindikatoren für Hyperglykämien

- Antikörper gegen Glutamat-Dehydrogenase ("GAD II")

- Insulin

- C-Peptid = Spaltprodukt von Proinsulin, zeigt Insulin-Restsekretion an

Therapie

1. Diabetes mellitus ohne Koma

2. Diabetes mellitus mit Koma

Therapie des Diabetes mellitus ohne Koma

- primärer Beginn mit Insulinsubstitution; stationär!

- engmaschige Blutglukose-Überwachung: "Blutglukosetagesprofil"

- Anpassung der Insulindosis an individuellen Bedarf

- Beginn der Remission abpassen: 10 bis 14 Tage!

- dann Übergang zu ambulanter Dauerbehandlung

„Honeymoon der Diabetiker“

Beachte:

vorübergehende Erholung der beta-Zellfunktion

bei Kindern!

= "REMISSION"

Verlauf des Insulinmangeldiabetes im Kindesalter

Manifestation im 11. Lebensjahr

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Alter [a]

0

Fremdinsulinbedarf

Eigensekretion

Mehrbedarf

Insulin-AntikörperC-Peptid

C-Peptid

R.

Dauerbehandlung

5 Säulen:

1. Insulinsubstitution subcutan

2. geregelte Kost

3. Muskelarbeit

4. ausführliche und ständig wiederholte Schulung

5. psychologische Betreuung

Ziele der Behandlung

1. Vermeidung akuter Komplikationen:

schwere Hypoglykämien, Ketoazidosen

2. Reduktion der Häufigkeit diabetischer Folgeerkrankungen

(in den ersten 10 bis 20 Jahren):

diabetische Retinopathie, Nephropathie etc.

3. normale körperliche Entwicklung

4. normale psychosoziale Entwicklung

Biochemische Kriterien des

Behandlungserfolgs

1. Blutglukosewerte zwischen 4,4 und 10 mmol/l

2. Harnzuckerfreiheit oder Restglukosurie von < 55 mmol/d

3. Ketonkörperfreiheit

Therapie des Diabetes mellitus Typ II

- bei beginnenden / Schwachformen mit Insulinrestsekretion:

Diät unter Vermeidung schnell aufnehmbarer (=süßer) Kohlenhydrate

Therapie der Adipositas!: Gewichtsreduktion

- bei fortgeschrittenen Formen, aber vorhandener Insulinrestsekretion:

Medikamente: Förderung von Insulinausschüttung und Insulinwirkung

Diät

- bei versiegender Insulinrestsekretion:

Insulin + wie Typ I

Ketoazidose

Glykolyse Glukoneogenese

Insulinmangel

Enthemmung von

Lipolyse Proteinabbau

EZR: Glukose

IZR: Glukose

Acetyl-CoA

Wasseraustausch

IZR-Dehydratation

ATP

Störung der zellulären

Glukose-Aufnahme

osmotische Diurese

K -Verlust +

Na -Verlust +

Exsikkose Transminera- lisation

Koma

Coma diabeticum Pathogenese

Symptome

vor Eintreten des Komas:

- Durst

- Übelkeit

- Bauchschmerzen „akutes Abdomen“

- Obstipation

- Kopfschmerzen

- Lufthunger ( Ventilation bei Azidose)

- bei jungen Kindern oft dramatischer Verlauf!

Symptome

im Koma:

- getrübtes Sensorium bis Koma

- Zeichen der Dehydratation: Hautturgor, weiche Bulbi

- rote Wangen

- Kussmaulsche Atmung

= „Azidose-Atmung“ = hohe Amplitude, normale Frequenz

- Azetongeruch der Ausatemluft: obstartig, blumig

- hypovolämischer Schock:

Tachycardie, Blutdruck normal/niedrig

- verminderte Muskeleigenreflexe

- Fieber

Laborwerte

- metabolische Azidose (Ketoazidose):

z. B. pH = 7,23; BE = - 18 mmol/l; pCO2 = 2,7 kPa

- hohe Blutglukose: oft 30 - 40 mmol/l

- Ketone im Harn stark

- Natrium im Blut normal bis

- Kalium im Blut oft

Therapie

- Rehydratation, Schockbekämpfung

- Pufferung bei schwerer Azidose

- Insulin nach Azidose-Teilausgleich

- stündliche Blutglukose- und Elektrolytkontrollen

- Substitution von Kalium (Phosphat, Kalzium) im Verlauf

zu 1. Rehydratation

- isotone Elektrolytlösung i.v.

= „0,9 %-iges Kochsalz“ = 150 mmol/l Natrium,

Volumen = Defizit + Erhaltungsbedarf

- wenn Blutglukose auf 14 - 17 mmol/l abgefallen:

1/2-isotone Elektrolytlösung i.v. + 5% Glukose

- evtl. Katecholamine i.v.

zu 2. Pufferung

- Indikation:

erst ab pH < 7,00

und bei drohender Herzinsuffizienz

- Natriumbikarbonat 0,3-molar:

Volumen [ml] = BE [mmol/l] x KGW [kg]

langsam i.v.

- ACHTUNG: Gefahr eines Hirnödems!

zu 3. Insulinsubstitution

- intravenös! (subcutan: unberechenbare Wirkung)

- Dosis (Standard):

0,1 IE/kg/h als Dauerinfusion, kein Bolus

- Dosis bei kleinen Kindern / geringer Azidose:

0,05 IE/kg/h

zu 4./5. Laborkontrollen / Elektrolytsubstitution

- Blutglukose langsam senken!:

ca. 5 mmol/l pro Stunde

- anfangs Gefahr der Hyperkaliämie

- später Hypokaliämie durch Rückstrom in die Zellen und Diurese

Kaliumsubstitution

Komplikationen des Diabetes mellitus

Koma

Nebenwirkungen der Insulintherapie:

- hypoglykämische Anfälle DD Koma: sofort Glukose geben!

- Fettgewebshyperplasie /-hypoplasie

Prognose

generell günstig

- körperliche, geistige und sexuelle Entwicklung normal unter

sachgemäßer Behandlung

- „Mauriac-Syndrom“ heutzutage nicht mehr!

(Minderwuchs, Stammfettsucht, Leberverfettung, Cataracta)

aber: Folgeerkrankungen!

Brittle-Diabetes mit Leberglykogenose

vaskuläre Spätkomplikationen nicht zu verhindern

( Häufigkeit nach 10 – 20 J):

- diabetische Retinopathie

- diabetische Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson

- diabetischer Fuß: Durchblutungsstörungen Gangrän

- etc.