Praxisbuch Stoßwellentherapie

Corry Ullrich Klaus Hornig

anwendungsorientiert – funktionell – aktuell

Praxisbuch Stoßwellentherapie

IX

Inhaltsverzeichnis

A Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Was sind Stoßwellen?O. Wess, C. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 Geschichte und Hintergrundwissen . . . . . . . . . . . 31.2 Physik der Stoßwelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Stoßwellen in der konservativen TherapieO. Wess, C. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1 Wirkungsweisen und Effekte . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2 Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . 82.3 Funktionelles Behandlungskonzept . . . . . . . . . . . 9

3 Ergänzende TherapiemöglichkeitenC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4 Load Management bei TendinopathienF. Weinert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2 Therapieschritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2.1 Erster Therapieschritt: Patientenschulung . . . . . . . . 174.2.2 Zweiter Therapieschritt: Belastung reduzieren . . . . . 184.2.3 Dritter Therapieschritt: Belastbarkeit erhöhen . . . . . 184.3 Stoßwellentherapie als wirksame Ergänzung . . . 19

5 PatientenkommunikationC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.1 Anamnese und Aufklärung der Schmerzsymptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.2 Stoßwellentherapie erklären . . . . . . . . . . . . . . . . 225.2.1 Kosten der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

6 BehandlungC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

6.1 Wahl der Stoßwelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256.2 Vorlaufstrecken und Applikatoren . . . . . . . . . . . . 256.3 Anzahl der Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286.4 Haltung und Führen des Handstücks . . . . . . . . . . 286.5 Behandlungsschritte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296.6 Lagerungsmöglichkeiten des Patienten . . . . . . . . 296.7 Ergonomie in der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 306.8 Gehörschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

7 Wirtschaftliche AspekteC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

7.1 Abrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.2 Marketingkonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

B Behandlung einzelner Krankheitsbilder und Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

8 Kopf und HalsC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

8.1 Spannungskopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358.1.1 M. sternocleidomastoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378.1.2 Mm. scaleni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388.1.3 Mm. suboccipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398.1.4 M. trapezius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408.1.5 M. splenius capitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418.2 HWS-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428.2.1 M. levator scapulae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448.2.2 Mm. multifi di und M. erector spinae . . . . . . . . . . . 458.3 Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) . . . . . . . . 468.3.1 M. masseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488.3.2 M. temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498.3.3 Mm. pterygoideus lateralis und medialis . . . . . . . . 508.3.4 M. digastricus posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518.3.5 M. obliquus capitis superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

9 Wirbelsäule und RumpfC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

9.1 BWS-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539.1.1 M. erector spinae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559.1.2 Mm. multifi di und rotatores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569.1.3 Mm. rhomboidei major und minor . . . . . . . . . . . . . 579.1.4 M. latissimus dorsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589.1.5 M. serratus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599.1.6 M. rectus abdominis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609.2 LWS-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619.2.1 M. erector spinae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639.2.2 Mm. multifi di und rotatores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649.2.3 M. quadratus lumborum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659.2.4 M. gluteus medius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669.2.5 M. piriformis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679.2.6 M. iliopsoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689.2.7 M. rectus abdominis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699.2.8 Facettengelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709.3 ISG-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719.3.1 M. gluteus maximus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739.3.2 M. gluteus minimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749.3.3 Ischiokrurale Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759.4 Coccygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769.4.1 M. levator ani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789.4.2 M. obturatorius internus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

_23655_Ullrich.indb IX_23655_Ullrich.indb IX 18.11.2019 08:01:5718.11.2019 08:01:57

X Inhaltsverzeichnis

10 Schulter, Arm, HandC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

10.1 Schulterschmerzen (Impingementsyndrom und Tendinosis calcarea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

10.1.1 M. infraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8410.1.2 M. teres major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8510.1.3 M. teres minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8610.1.4 M. subscapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8710.1.5 M. deltoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8810.1.6 M. supraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8910.1.7 M. biceps brachii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9010.1.8 Mm. pectoralis major und minor . . . . . . . . . . . . . . 9110.2 AC-Gelenksarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9210.2.1 AC-Gelenkspalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9410.3 Epicondylitis radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9510.3.1 M. brachioradialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9710.3.2 Mm. extensor carpi radialis longus und brevis;

M. extensor carpi ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9810.3.3 M. extensor digitorum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9910.3.4 M. supinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10010.3.5 Insertion am Epicondylus radialis . . . . . . . . . . . . . . 10110.4 Epicondylitis ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10210.4.1 Mm. fl exor carpi radialis und ulnaris . . . . . . . . . . . 10410.4.2 M. fl exor digitorum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10510.4.3 M. pronator teres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10610.4.4 Insertion am Epicondylus ulnaris . . . . . . . . . . . . . . 10710.5 Karpaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10810.5.1 M. palmaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11010.5.2 Karpaltunnel, N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11110.6 Morbus Dupuytren (Morbus Ledderhose) . . . . . . 11210.6.1 Dupuytren-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11310.7 Triggerfi nger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11410.7.1 Triggerfi nger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11510.8 Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11610.8.1 Mm. adductor pollicis, opponens pollicis,

abductor pollicis und fl exor pollicis brevis . . . . . . . 11710.8.2 Gelenkspalt Daumensattelgelenk . . . . . . . . . . . . . . 11810.9 Heberden- und Bouchardarthrose . . . . . . . . . . . . 11910.9.1 DIP- und PIP-Gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

11 Hüfte, Becken, OberschenkelC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

11.1 Leistenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12111.1.1 Mm. obliquus abdominis externus und internus . . . 12311.1.2 M. pectineus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.1.3 Mm. adductor longus und brevis . . . . . . . . . . . . . . 12511.1.4 M. adductor magnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12611.1.5 M. gracilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12711.1.6 Sehneninsertionen am Os pubis . . . . . . . . . . . . . . . 12811.2 Osteitis pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12911.2.1 M. pyramidalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

11.3 Piriformis-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13211.3.1 Mm. gemelli, obturatorius internus und externus,

quadratus femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13411.4 Trochanter-major-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13511.4.1 Insertionen am Trochanter major . . . . . . . . . . . . . . 13711.5 Iliotibiales Bandsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13811.5.1 M. tensor fasciae latae mit Tractus iliotibialis . . . . . 140

12 Knie, Unterschenkel, FußC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

12.1 Patellaspitzensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14112.1.1 M. rectus femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14312.1.2 Mm. vastus medialis und intermedius . . . . . . . . . . 14412.1.3 Patellasehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14512.1.4 M. tibialis anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14612.1.5 Mm. extensor digitorum und hallucis longus . . . . . 14712.2 Patellofemorales Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . 14812.2.1 M. vastus lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15012.3 Insertionstendinose am Pes anserinus . . . . . . . . 15112.3.1 Pes anserinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15312.3.2 M. sartorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15412.3.3 Mediale ischiokrurale Muskulatur . . . . . . . . . . . . . 15512.4 Tibiakantensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15612.4.1 M. soleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15812.4.2 M. tibialis posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15912.4.3 Tibiakante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16012.5 Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16112.5.1 M. gastrocnemicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16312.5.2 Achillessehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16412.6 Fasziitis plantaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16512.6.1 M. quadratus plantae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16712.6.2 Mm. fl exor digitorum brevis, abductor hallucis und

digiti minimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16812.6.3 Insertion am Kalkaneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16912.6.4 M. extensor digitorum brevis . . . . . . . . . . . . . . . . . 17012.7 Morton-Neuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17112.7.1 Mm. fl exor hallucis brevis und adductor hallucis . . . 17312.7.2 Mm. interossei plantares und dorsales . . . . . . . . . . 17412.7.3 Morton-Neurom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

13 MuskelverletzungenC. Ullrich, K. Hornig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

13.1 Muskelverletzungen allgemein . . . . . . . . . . . . . . 17713.2 Zerrung der ischiokruralen Muskulatur . . . . . . . . 17913.3 Zerrung der Adduktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18013.4 Zerrung der Wade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

_23655_Ullrich.indb X_23655_Ullrich.indb X 18.11.2019 08:01:5718.11.2019 08:01:57

KAPITEL

10 C. Ullrich, K. Hornig

Schulter, Arm, Hand

10.1 Schulterschmerzen (Impingementsyndrom und Tendinosis calcarea)

Gut zu wissen

Die Behandlung von Schulterschmerzen mit der ESWT stellt wohl die größte Herausforderung für den Th erapeuten dar, da sich hier strukturelle und funktionelle Probleme vermischen, überdecken und gegenseitig beeinfl ussen. Die ESWT ist einerseits in der Lage, Schmerzen zu mindern, andererseits, Muskelfunktion zu verbes-sern und regenerative Prozesse anzuregen.

Initial ist eswichtig, die schmerzverursachende(n) Strukture(n) si-cher zu identifi zieren. Hierzu dienen die klassischen Schultertests (Im-pingementtests etc.). Die Analyse der muskulären Situation mit Ver-kürzungstests ist ebenfalls essenziell, da viele pathologische Zustände an der Schulter erst über eine muskulär bedingte Fehlpositionierung, v.a. der Skapula, entstehen. Dazu ist die Identifi kation verkürzter, mit latenten Triggerpunkten behaft eter Muskeln entscheidend, da sie oft die symptomatischen, häufi g in einem verlängerten Muskel vorhande-nen, aktiven Triggerpunkte initiiert und unterhalten.

Das klassische Impingement entsteht z.B. durch eine muskuläre Fixation der Skapula und deren Unvermögen, bei Abduktion und Elevation das Schulterdach nach ventral und lateral zu öff nen. Des-gleichen entsteht eine AC-Gelenksarthrose häufi g durch eine Kom-pression des Gelenks durch die ventralseitig an Klavikula und Ska-pula ansetzenden Strukturen.

Die Tendinosis calcarea entsteht in einer über längere Zeit me-chanischem Stress ausgesetzten Rotatorenmanschettensehne. Ziele der ESWT in diesem Fall sind die Schmerzreduktion und die Stimu-lation des Gewebes, die Kalzifi kationen zu resorbieren.

Der Schultergürtel ist zahlreichen Ferneinfl üssen über muskulä-re/bindegewebige Verkettungen aus den Bereichen HWS, zervikot-horakaler Übergang, mittlere BWS und lumbosakraler Übergang ausgesetzt. Diese Regionen sollten in die Diagnostik mit einbezogen werden.

Mögliche Ursachen des Impingementsyndroms

• Sport mit Überkopfaktivitäten der Arme (Handball, Volleyball, Schwimmen, Speerwurf, Tennis)

• Häufi ge Überkopfarbeiten, z.B. Maler, Elektriker, Maurer• Direktes Trauma, z.B. Schultereckgelenkverletzung mit Ausbil-

dung einer posttraumatische Arthrose

• Formvarianten des Schulterdachs (n. Bigliani)• Muskuläre Verspannungen der Hals- und Nackenmuskulatur

mit der Ausbildung myofaszialer Trigger, in der Folge muskulä-res Ungleichgewicht

• Tendinosis calcarea; Rotatorenmanschettendegenerationen, -partialrupturen

• Längere Zwangshaltungen, z.B. am Arbeitsplatz oder im Auto• Statische Fehlhaltungen, z.B durch Beinlängendiff erenzen oder

ein abgefl achtes Fußgewölbe mit Weiterleitung der muskulären/faszialen Spannungen auf die Skapula

Diagnostik und Therapievorbereitung

Anamnese der Schmerzsituation

Am Anfang der Behandlung steht die Anamnese der Schmerzsitua-tion. Mit Hilfe gezielter Fragen (› Kap. 2) kann die Schmerzsitua-tion genau erfasst werden. Vor allem das Erfragen von Auft retungs-zeitpunkt, Häufi gkeit, Dauer und Intensität sowie verstärkenden und abmildernden Faktoren kann Hinweise auf myofasziale Trig-gerpunkte erbringen.

Die Schmerzen treten anfangs bei Belastungen auf, später auch in Ruhe. Typisch ist dann der nächtliche Schmerz beim Liegen auf der betroff enen Seite. Es kann zu schmerzhaft en und gelegentlich auch parästhetischen Ausstrahlungen im gesamten Schulter-Arm-Be-reich kommen, was einer pseudoradikulären Symptomatik ent-spricht.

Die Bewegungsfähigkeit nimmt oft kontinuierlich ab und kann untherapiert bei entsprechender Disposition zu einer schmerzhaf-ten Schultersteife, der „frozen shoulder“ führen.

Manuelle und weiterführende Diagnostik

• Bewegungsausmaß der HWS und Schultergelenke testen, Hauptaugenmerk auf verkürzte Muskeln richten. Grundsätzlich Einteilung und Scannen der schulterübergreifenden Muskulatur nach ihrer Funktion: Abduktoren, Adduktoren, Außen-/Innen-rotatoren des Humerus bzw. der Skapula.

• Impingementtests, Horizontal-Adduktionstest.• Bei Abduktion in der Fontalebene durchläuft die Bewegung initial

einen schmerzfreien, dann einen schmerzhaft en und in der End-phase erneut einen schmerzfreien Sektor („painful arc“). Bleibt die Bewegung in endgradiger Abduktion schmerzhaft („hoher painful arc“), weist dies auf eine AC-Gelenkproblematik hin.

_23655_Ullrich.indb 81_23655_Ullrich.indb 81 18.11.2019 08:02:3218.11.2019 08:02:32

82 10 Schulter, Arm, Hand

10

• Palpation der betroff enen Muskeln mit Auffi nden der aktiven Triggerpunkte sowie deren Provokation. Die Triggerpunkte können auch direkt mit einem Stift markiert werden.

• Sonografi e der Schulter zur Diagnose struktureller Schäden der Weichteile. Röntgendiagnostik der AC-Arthrose, Glenohumeral-gelenksarthrose, des subakromialen Outlets. Weiterführende Diagnostik mittels MRT.

Zu beachten

Die Behandlung der Triggerpunkte kann zu schmerzhaft en Aus-strahlungen führen. Behandlungen im Bereich des M. levator sca-pulae und M. trapezius (pars horizontalis) können einen Husten-reiz auslösen. In diesem Fall kann mit ggf. reduzierter Energie nor-mal weiterbehandelt werden.

Behandlungsoptionen

Beim Impingementsyndrom ist eine Kombinationsbehandlung mit ergänzenden Th erapiemaßnahmen in den meisten Fällen sinnvoll und kann bedenkenlos in der gleichen Sitzung durchgeführt werden.

Die Applikation von Lokalanästhetika vor der Behandlung mit der ESWT verhindert einen Teil des gewünschten Eff ekts und sollte, wenn möglich, in derselben Sitzung unterbleiben.

In › Kapitel 3 werden ergänzende Th erapiemöglichkeiten de-tailliert erklärt.

Einstellungen am Gerät

Wahl der Stoßwelle

Radiale und fokussierte StoßwellentherapieDie Muskulatur des Schultergürtels wird mit der R-SW behandelt. Die fokussierte Stoßwelle wird im Bereich der Insertionen einge-setzt; alternativ kann auch die R-SW genutzt werden.

Applikator

R-SW Für den Weichteilbereich den myofaszialen Applikator verwenden. Für die Insertionen den Sehnenapplikator aus Edelstahl (› Kap. 6.2).F-SW Es wird ausschließlich mit der langen Vorlaufstrecke (› Kap. 6.2) behandelt.

Ultraschallgel zur Ankopplung verwenden.

Einstellen der Parameter

Energie R-SW: 0,3–2,5 bar; F-SW: 0,01–0,2 mJ/mm2.Mit einer niedrigen Energie beginnen und die Energie steigern,

bis sie für den Patienten deutlich spürbar, aber nicht schmerzhaft ist. Während der Behandlung kann es vorkommen, dass die Energie je nach Lokalisation korrigiert werden muss.Frequenz R-SW: 10–12 Hz, dieser Frequenzbereich ist für das Ohr angenehmer als hohe Frequenzen; F-SW: automatisch.

Anzahl der Impulse R-SW: 4000–8000; 300–500 Impulse/Trig-gerpunkt; F-SW: 1000–2000 Impulse/Triggerpunkt bzw. Kalkdepot.

T I P PBehandlungsparameter für die F-SW des Kalkdepots:Stoßwelle: F-SW, lange VorlaufstreckeStartenergie: 0,05–0,2 mJ/mm2

Impulszahl: 2000; Behandlungsintervall: 5- bis 10-tägig, 3–5 Behandlungen

Zu behandelnde Muskeln

Bei der Behandlung der Tendinosis calcarea ist das primäre Ziel die Schmerzreduktion, mittelfristig die Resorption des Kalkdepots. Die ESWT stimuliert die diesbezüglichen Zellen (Makrophagen, Rie-senzellen) im Sehnengewebe, sodass die Resorption allmählich und für den Patienten nicht wahrnehmbar oder plötzlich im Rahmen einer heft igen Entzündungsreaktion erfolgt. In diesem Fall muss der Patient während dieser einige Tage währende Phase entzün-dungshemmende, schmerzlindernde Medikamente erhalten.

Beide Wirkungen werden erzielt, indem die ESWT auf das Ge-webe um das Kalkdepot einwirkt. Es genügt also eine ungefähre Lo-kalisation des Herdes, wobei sich am sonografi schen Befund orien-tiert werden kann, die Schmerzangabe des Patienten während des Scannens und der Behandlung stellt jedoch das ausschlaggebende Kriterium dar.

Studien haben gezeigt, dass die röntgenologisch darstellbare Dichte des Kalkdepots (Gärtner-Stadium) vor der Behandlung das erzielbare Ergebnis nicht beeinfl ust, die Schmerzlinderung durch die Behandlung jedoch mit der Abnahme der röntgenologischen Dichte korreliert (Gärtner und Heyer 1995).

Für eine gezielte Behandlung ist es wichtig, die Triggerpunkte der Muskeln vorab zu diagnostizieren. Die Behandlung kann in unterschiedlichen Positionen durchgeführt werden. Ist der Patient in der Lage, während der Behandlung zu sitzen, wird diese Position bevorzugt, da alle Muskeln nacheinander behandelt werden kön-nen. Während der Behandlungen empfi ehlt es sich zudem, den Arm/die Hand in verschiedene Positionen zu bringen, damit alle Muskelareale erreicht werden können (› Kap. 2.3).

Kann der Patient nicht sitzen, wird im Liegen behandelt. Da der Patient einen Lagerungswechsel vornehmen muss, empfi ehlt es sich, die Behandlung in einer Lagerungsposition solange durchzu-führen, bis alle erreichbaren Areale therapiert wurden, und dann einen Positionswechsel vorzunehmen, um sämtliche in dieser Posi-tion erreichbaren Areale zu therapieren. Ob in der ventralen oder dorsalen Lagerungsposition begonnen wird, ist individuell zu ent-scheiden.

Beim Applizieren der Stoßwelle können aktive Triggerpunkte ge-nau die Schmerzen reproduzieren, die der Patient im Alltag spürt. Dies ist nach David Simons das wichtigste diagnostische Kriterium für das Vorliegen eines Triggerpunktes. Wichtig ist, dass mit Pa-tientenfeedback gearbeitet und das Handstück so lange in kleinen Bewegungen verschoben wird, bis der Patient den Schmerz oder die Ausstrahlungsmuster wahrnimmt.



10

M E R K EIm Folgenden werden unterschiedliche Lagerungspositionen der Schulter-behandlung gezeigt. Bei jedem Patienten muss individuell entschieden werden, welche Lagerung zielführend ist, abhängig davon, welche Mus-keln behandelt werden müssen sowie von der individuellen Bewegungs-einschränkung der Schulter.

Behandlung der Schulter

• M. trapezius (› Kap. 8.1.4)• M. levator scapulae (› Kap. 8.2.1)• Mm. rhomboidei major und minor (› Kap. 9.1.3)• M. latissmus dorsi (› Kap. 9.1.5)• M. serratus (› Kap. 9.1.4)• M. infraspinatus (› Kap. 10.1.1)• M. teres major (› Kap. 10.1.2)

• M. teres minor (› Kap. 10.1.3)• M. subscapularis (› Kap. 10.1.4)• M. deltoideus (› Kap. 10.1.5)• M. supraspinatus (› Kap. 10.1.6)• M. biceps brachii (› Kap. 10.1.7)• Mm. pectoralis major und minor (› Kap. 10.1.8)• Sehneninsertion (› Kap. 10.1.9)

M E R K EDie Schulterbehandlung ist zeitintensiver als die meisten anderen Behand-lungen. Je nach diagnostizierten Muskeln werden bis zu 10.000 Impulse (R-SW) für den gesamten Behandlungsablauf benötigt.



10

10.1.1 M. infraspinatus

Lagerung Patient im Sitzen, die Arme werden in neutraler Posi-tion auf einem Kissen abgelegt (› Abb. 10.10). Die Hand kann al-ternativ auch auf der gegenüberliegenden Schulter abgelegt werden (› Abb. 10.6)

Oder: Patient in Bauchlage, die Sprunggelenke mit einer Rolle unterlagert oder im Sitzen. Der Kopf wird zur Gegenseite gedreht, der Arm wird parallel zum Rumpf ausgestreckt.

Stoßwelle R-SW.Applikator Myofaszialer Applikator.Startenergie 0,3–2,0 bar.Ablauf • Der Muskel wird dynamisch im Verlauf des Muskelbauchs be-

handelt. Das Handstück wird so lange in kleinen Bewegungen auf dem Muskel verschoben, bis der Patient den vollen Schmerz bzw. die Ausstrahlungen wahrnimmt (› Abb. 10.2).

• An diesem Punkt verweilt man mit dem Handstück so lange, bis der Schmerz sich verändert bzw. reduziert.

• Jeder Triggerpunkt (› Abb. 10.1) wird mit ca. 300–500 Impul-sen behandelt.

Abb. 10.1 M. infraspinatus: Triggerpunkte mit ihren Ausstrahlungsmustern [G100]

Abb. 10.2 M. infraspinatus: Aufsuchen der Triggerpunkte Muskelverlauf mit der R-SW [O1098]



10

10.1.2 M. teres major

Je nach Triggerpunkt sind bei der Behandlung des M. teres major mehrere Lagerungen möglich.

Lagerung Patient in Bauchlage, die Sprunggelenke mit einer Rol-le unterlagert, oder im Sitzen für den Triggerpunkt am Angulus in-ferior der Skapula. Der Triggerpunkt unter den Achseln wird in Rückenlage mit abduziertem Arm oder im Sitzen mit der Hand auf dem Kopf abgelegt behandelt.Stoßwelle R-SW.Applikator Myofaszialer Applikator.Startenergie R-SW: 0,3–2,0 bar. Ablauf • Der Muskel wird dynamisch im Verlauf des Muskelbauchs be-

handelt. Das Handstück wird so lange in kleinen Bewegungen auf dem Muskel verschoben, bis der Patient den vollen Schmerz bzw. die Ausstrahlungen wahrnimmt (› Abb. 10.3, › Abb. 10.4).


• Jeder Triggerpunkt wird mit ca. 300–500 Impulsen behandelt.

Abb. 10.4 M. teres major: Behandlung des Triggerpunktes in der Achsel mit der R-SW [O1098]

Abb. 10.3 M. teres major: Triggerpunkte mit ihren Ausstrahlungsmustern [G100]



10

10.1.3 M. teres minor

Lagerung Patient im Sitzen , die Hand des zu behandelten Armes wird auf der anderen Schulter abgelegt (› Abb. 10.6).

Patient in Bauchlage, die Sprunggelenke mit einer Rolle unterla-gert. Der Kopf wird zur Gegenseite gedreht.

Stoßwelle R-SW.Applikator Myofaszialer Applikator.Startenergie 0,3–1,0 bar.Ablauf • Der Muskel wird dynamisch im Verlauf des Muskelbauchs be-




Abb. 10.6 Sitzende Position zur Behandlung des M. teres minor, die Hand wird auf der anderen Schulter abgelegt [O1098]

Abb. 10.5 M. teres minor: Triggerpunkte mit ihren Ausstrahlungsmustern [G100]



10

10.1.4 M. subscapularis

Lagerung Patient in Rückenlage , die Knie mit einer Rolle unter-lagert. Der Arm wird abduziert oder eleviert/außenrotiert und mit der freien Hand die Skapula lateralisiert. Im Sitzen wird die Hand auf dem Kopf abgelegt (› Kap. 2.3).Stoßwelle R-SW. Applikator Myofaszialer Applikator.Startenergie R-SW: 0,3–2,0 bar. Ablauf • Der Muskel wird dynamisch im Verlauf des Muskelbauchs be-

handelt. Das Handstück wird so lange in kleinen Bewegungen auf dem Muskel verschoben, bis der Patient den vollen Schmerz bzw. die Ausstrahlungen wahrnimmt (› Abb. 10.7, › Abb. 10.8).

• An diesem Punkt verweilt man mit dem Handstück so lange, bis der Schmerz sich verändert bzw. reduziert. Ein Nachlassen der Muskelspannung kann dadurch wahrgenommen werden, dass sich die Skapula unter der Behandlung mit der Hand merklich weiter lateralisieren lässt.


M E R K EDer M. subscapularis ist der mit Abstand stärkste Innenrotator der Schul-ter und der „Schlüssel“ zur Schulterproblematik. Er sollte bei allen Schul-terbeschwerden auf das Vorliegen von Triggerpunkten untersucht werden.

Abb. 10.7 M. subscapularis: Triggerpunkte mit Ihren Ausstrahlungsmustern [G100]

Abb. 10.8 M. subscapularis: Lateralisierung der Skapula mit der freien Hand zur Behandlung mit der R-SW [O1098]



10

10.1.5 M. deltoideus

Lagerung Patient in Rückenlage, die Knie mit einer Rolle unter-lagert, für den vorderen Anteil (pars clavicularis), in Rückenlage oder im Sitzen für den mittleren Anteil (pars acromialis), in Bauch-lage oder im Sitzen für den hinteren Anteil (pars spinalis).

Patient im Sitzen, die Arme werden auf einem Kissen in neutra-ler Position abgelegt (› Abb. 10.10, › Kap. 2.3).

Stoßwelle R-SW.Applikator Myofaszialer Applikator.Startenergie R-SW: 0,3–2,0 bar. Ablauf • Der Muskel wird dynamisch im Verlauf des Muskelbauchs be-




Abb. 10.10 M. deltoideus: Behandlung im Sitzen mit neutraler Armposition [O1098]

Abb. 10.9 M. deltoideus: Triggerpunkte mit Ihren Aus-strahlungsmustern [G100]



10

10.1.6 M. supraspinatus

Lagerung Patient in Bauchlage mit dem Kopf zur Gegenseite ge-dreht für die Behandlung des Muskelbauchs.

Patient in Rückenlage, die Knie mit einer Rolle unterlagert, Arm adduziert und etwas innenrotiert (› Abb. 10.13), oder im Sitzen mit dem Arm im Schürzengriff für die Behandlung des Kalkherdes oder der Insertion (› Abb. 10.14).

Mit der freien palpierenden Hand Klavikula und Akromion iden-tifi zieren und schützen.

Stoßwelle R-SW und F-SW.Applikator R-SW: myofaszialer Applikator; Sehnenapplikator aus Edelstahl; F-SW: kurze oder lange Vorlaufstrecke. Startenergie R-SW: 0,3–1,0 bar; F-SW: 0,01–0,2 mJ/mm2.Ablauf • Mit der R-SW wird der Muskelbereich kranial der Spinae scapu-

lae behandelt. Das Handstück wird so lange in kleinen Bewegun-gen auf dem Muskel verschoben, bis der Patient den vollen Schmerz bzw. die Ausstrahlungen wahrnimmt (› Abb. 10.11, › Abb. 10.12).

• Für die Behandlung der Insertion und/oder des Kalkherdes wird die F-SW (› Abb. 10.13) mit langer Vorlaufstrecke eingesetzt (alternativ die R-SW mit dem Sehnenapplikator aus Edelstahl).


• Jeder Triggerpunkt wird mit ca. 300–500 Impulsen behandelt.• Die Insertion wird mit ca. 1000 Impulsen behandelt.

T I P PDie Insertion des M. supraspinatus kann auch sehr gut im Sitzen mit dem Arm im Schürzengriff behandelt werden, dadurch wird ein größerer Anteil der Sehne unter dem Akromion hervorgedreht (› Abb. 10.14). Bei der Tendinosis calcarea weist fast immer auch der Muskelbauch des M. supra-spinatus Triggerpunkte auf.

M E R K EZiel der Behandlung bei der Tendinosis calcarea ist nicht die physikalische Desintegration des Kalkdepots durch die Stoßwelle, sondern die Schmerz-reduktion und die Initiierung der Resorption.

Abb. 10.11 M. supraspinatus: Triggerpunkte mit ihren Ausstrahlungsmustern [G100]

Abb. 10.12 M. supraspinatus: Behandlung des Muskelbauchs mit der R-SW [O1098]

Abb. 10.14 M. supraspinatus: Behandlung im Sitzen mit dem Arm im Schür-zengriff [O1098]

Abb. 10.13 M. supraspinatus: Behandlung der Insertion oder des Kalkherdes mit der F-SW [O1098]



10

10.1.7 M. biceps brachii

Der Muskel projiziert mit seinen kranialen Anteilen in den vorde-ren Schulteraspekt. Beim Impingement und der AC-Arthrose wird die lange Bizepssehne gereizt, was zu einer Peritendinitis führen kann. Diese wiederum kann eine Triggerpunktausbildung in den Muskelbäuchen zur Folge haben.

Lagerung Patient in Rückenlage, die Knie mit einer Rolle unter-lagert, oder im Sitzen mit dem Arm in neutraler Position (› Abb. 10.10).Stoßwelle R-SW oder F-SW.Applikator R-SW: myofaszialer Applikator; Sehnenapplikator aus Edelstahl F-SW: kurze oder lange Vorlaufstrecke.Startenergie R-SW: 0,3–2,0 bar; F-SW: 0,01–0,2 mJ/mm2.• Mit der R-SW wird der Muskelbereich dynamisch behandelt.

Das Handstück wird so lange in kleinen Bewegungen auf dem Muskel verschoben, bis der Patient den vollen Schmerz bzw. die Ausstrahlungen wahrnimmt (› Abb. 10.15).

• Mit der freien palpierenden Hand Knochen und Gefäß-Ner-ven-Strang schützen. Das Handstück wird seitlich von lateral und medial aufgesetzt.

• An der Insertion wird die F-SW mit langer Vorlaufstrecke ein-gesetzt (alternativ die R-SW mit dem Sehnenapplikator aus Edelstahl).


• Jeder Triggerpunkt wird mit ca. 300–500 Impulsen behandelt.• Die Insertion wird mit ca. 500–1000 Impulsen behandelt.

Abb. 10.15 M. biceps brachii: Triggerpunkte mit ihren Ausstrahlungsmustern [G100]

Abb. 10.16 M. biceps brachii: Behandlung mit der R-SW im Muskelverlauf [O1098]


Erkrankungen wie z.B. Fersensporn, Tendinosis Calcarea (Kalkschulter), Epicondylitis (Tennisarm), Carpaltunnelsyndrom oder Craniomandibuläre Dysfunktionen lassen sich oft schnell und wirkungsvoll mit Stoßwellentherapie behandeln.

Das Buch zeigt Ihnen eindrucksvoll in Wort und Bild, wie es geht: wie Sie die entsprechenden Muskel-Triggerpunkte finden, wie der Patient zu lagern ist, welche Einstellungen am Gerät nötig sind und wie Sie den Griff des Handstücks korrekt halten müssen.

Sie erfahren in diesem praxisorientierten Arbeitsbuch außerdem das wichtige über die physikalischen Grundlagen der Stoßwellentherapie, ihre Wirkung sowie die Abrechnungsmöglichkeiten dieser Behandlungsmethode.

Damit das Buch auch in der ganz konkreten Therapie- bzw. Übungssituation sinnvoll und unterstützend eingesetzt werden kann, hat es einige „Extras“ erhalten:

• Die Ringbindung erlaubt es, das Buch off en auf die Behandlungsbank zu legen, ohne dass es gleich wieder zuklappt. Dies soll insbesondere in Übungs- oder Kurssituationen das Abgleichen der eigenen Handlungen mit denen der „Experten“ ermöglichen.

• Zum schnellen Auffinden einzelner Muskeln lässt sich der hintere Umschlag aufklappen. Hier finden Sie Muskeln und Krankheitsbilder in alphabetischer Reihenfolge mit Angabe der jeweiligen Seitenzahl – und Sie können diese Auflistung quasi neben dem geöffneten Buch „ablegen“.

Praxisbuch Stoßwellentherapie anwendungsorientiert – funktionell - aktuell Ullrich, c., Hornig, K. 2020. 200 S., Spiralbindung ISBN: 978-3-437-23655-6

Grundlagen- und Arbeitsbuch

Praxisbuch Stoßwellentherapie

Documents

Transcript of Praxisbuch Stoßwellentherapie