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Prüfprotokoll für die Gasinstallation nach TRGI 2008
Anlagenbetreiber: Auftrags- Nr.___________________
Herr / Frau / Firma: _____________________________________________
Straße: _____________________ PLZ und Ort: _______________________
Telefon: ____________________ Ansprechpartner: ____________________
Objekt-Anschrift: Telefon: ____________________
Straße: ______________________________ ______
PLZ und Ort: __________________________________
Ansprechpartner: _____________________Whg:_____
Betriebszustand der zu überprüfenden Gasanlage:
o in Betrieb befindlich o außer Betrieb
o neu verlegt o Betrieb unterbrochen
o stillgelegt
Installierte Gasgeräte:
Anzahl Geräteart Funktion Hersteller Typ QNL
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_____ _______ _______ ___________ _______ ______
_____ _______ _______ ___________ _______ ______
_____ _______ _______ ___________ _______ ______
Leitungsanlage:
Verteilungsleitung:
Länge (ca.) _______ m Nennweite DN _________
Verbrauchsleitung:
Länge (ca.) _______ m Nennweite DN _________
Zählernummer: _______________________
Zählerstand: _______________________ Belastungsprüfung der Gasleitung:
Datum: ___.___.___ Prüfer: ______________________
Prüfmethode: _____________ Prüfgerät: ____________
Prüfdruck: _________ Prüfmedium: ________________
Prüfdauer: _________ Ergebnis: o bestanden
o nicht bestanden
Wert unmittel-bar vor Prüfung
o Dichtheit muss innerhalb von 4 Wochen wiederhergestellt sein o Anlage nicht (mehr) in Betrieb genommeno Verbrennungsluftversorgung nicht sichergestellt o GNB informiert (Zweitschrift Protokoll)o Verbrennungsluftversorgung der Gasgeräte der Art A gemäß TRGI 2008 erfüllto Verbrennungsluftversorgung der Gasgeräte der Art B gemäß TRGI 2008 erfüllt übero Außenfugen des Aufstellungsraumes und / oder des Verbrennungsluftraumeso Öffnungen ins Freie / über Verbrennungsluftleitung.
Der Eigentümer / Betreiber hat vor der Durchführung von Maßnahmen, die eine Änderung der Verbrennungsluftversorgung erwarten lassen (z. B. Verkleinerung des Aufstellungsraumes, Einbau fugendichter Fenster oder Außentüren, Abdichten von Fenstern und Außentüren, Verschließen oder entfernen von Verbrennungsluftöffnungen) gemäß § 4 (1) der Verordnung über die Ausführung von Schornsteinfegerarbeiten (Kehr- und Überprüfungsordnung) den zuständigen Bezirksschornsteinfegermeister zu benachrichtigen.
(Weitere) Mängel an der Anlage:
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Dichtheitsprüfung der Gasleitung:
Datum: ___.___.___ Prüfer: ______________________
Prüfmethode: _____________ Prüfgerät: ____________
Prüfdruck: ________Prüfmedium: __________________
Prüfdauer: ________ o Schlussprüfung durchgeführt
Ergebnis: o dicht o undicht o Leckmenge _____ l/h
o Der Eigentümer der hier bezeichneten Gasanlage, sein Beauftragter oder der Betreiber wurde in die Bedienung und in die Handhabung der Gasanlage eingewiesen. Alle Bedienungsanleitungen der installierten Gasgeräte wurden übergeben. Auf die Notwendigkeit der regelmäßigen Wartung der Anlage und Überprüfung der Leitungsanlage wurde hingewiesen.
____.____.____ _______________________________________ _____________________ Datum Unterschrift Eigentümer, Beauftragter, Betreiber Unterschrift Prüfer