Offizielles OrganSchweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin Haus- und Kinderärzte Schweiz

www.primary-hospital-care.ch

Allgemeine Innere Medizin

CarePrimary and Hospital

Sonderdruck

Guidelines für Grundversorgende: COPDAmato Giani, Stefan Schäfer, Dieter Jaggi, Donat Gemsch, Thomas Limbach

Massgeschneiderte individuelle Behandlung für jeden COPD-Patienten

Guidelines für Grundversorgende: COPDAmato Giania, Stefan Schäfera, Dieter Jaggia,b, Donat Gemscha, Thomas Limbacha

a mednet Bern; b beratender Pneumologe

Ausgangslage, Zielsetzung, FragestellungDas Ärztenetzwerk mednetbern versucht, zwischen der realen Situation einer Gruppe erfahrener schweizeri-scher Grundversorger, und der idealen, von internatio-nal bekannten Experten empfohlenen Vorgehensweise zum Management der COPD (ICD-10: «J44. Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit») im ambu-lanten Setting eine Brücke zu schlagen. Die Guidelines von GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [1], ERS (European Respiratory Society) [2] und SRS (Swiss Respiratory Society) [3] sind wegen ihres Umfangs oder speziellen Herangehensweisen nur be-

schränkt praxistauglich (GOLD 96 Seiten, ERS elfseitige Zusammenfassung von GOLD mit epidemiologischem Fokus auf Europa, SRS 15 Seiten, alle drei in englischer Sprache, ohne deutsche Übersetzung). Weder die ERS, noch die SRS empfehlen die Erfassung der vier Risiko-gruppen A, B, C, D, die in unserem hausärztlichen As-sessment einen zentralen, therapierelevanten Platz einnimmt. Der therapeutische Wert der zahlreichen Medikamente, die besonders in den letzten Monaten und Jahren auf den Markt drängen, soll gewürdigt werden. Jedem Medikament wird sein spezieller Platz in der COPD-Therapie zugewiesen. Mit unserer Guide-line soll jeder COPD-Patient eine massgeschneiderte individuelle Behandlung erhalten können.

Zur Vermeidung der COPD ist die Prävention essentiell. Die Motivation zu Rauch-stopp, körperlicher Aktivität und Impfungen liegt in der Kompetenz des Haus-arztes und sollte unbedingt stattfinden.

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Beschreibung, Methodik

Das vorliegende Projekt gründet auf unseren früheren Guideline-Projekten für Hausärzte [4–6]. Die vertikale Verbindlichkeit der Guidelines (global GOLD, konti-nental ERS, national SRS) wird eingehalten und mit dem Wissens- und Erfahrungsschatz der 60 Netzwerk-mitglieder aus 13 Qualitätszirkeln im Vernehmlas-sungsverfahren abgeglichen und ergänzt. Aufnahme in unsere Guideline finden nur Fakten, welche die Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EBM) erfüllen (möglichst level of evidence A, recommendation class 1). Das Ergebnis ist eine Guideline in Form eines prakti-schen laminierten Faltblattes, neben einer allgemein und kostenlos zugänglichen elektronischen Version.

Nutzen, Ergebnisse

Die Ergebnisse zeigen, dass sich die vom Ärztenetz-werk mednetbern entwickelte Methode zur Erarbei-tung von Guidelines gut für Erkrankungen eignet, die von grosser gesundheitspolitischer und -ökonomi-scher Bedeutung sind und in die Domäne der Grund-versorgung gehören. Die Erkenntnisse sind oft überra-schend und können zur Vereinfachung der Guideline beitragen, ohne Abstriche an deren Korrektheit zu ver-ursachen.Wichtige praktische Ergebnisse sind unter anderem:

DefinitionDefinition der COPD kurz und präzis in einem Satz auf Deutsch: «Meist progrediente persistierende Ein-schränkung des Atemflusses mit verstärkter chroni-scher Entzündungsreaktion der Atemwege auf schädli-che Partikel und Gase, welche zu Husten, Sputum und später Dyspnoe führt». Die chronische Bronchitis hin-gegen, definiert durch «produktiver Husten während mindestens je drei Monaten in zwei aufeinanderfol-genden Jahren», ist nicht notwendigerweise mit einer Einschränkung des Atemflusses verbunden, kann je-doch einer Atemflusseinschränkung vorausgehen oder folgen. Unsere Definition eignet sich besonders gut als Botschaft zur verständlichen Erklärung der Krankheit im Patientengespräch. Die bisherigen Gui-delines tun sich schwer und integrieren schon bei der Definition (20–40 Zeilen) unnötig eine Fülle anatomi-scher, pathologischer und pathophysiologischer De-tails, und weisen bereits auf die Differentialdiagnosen und Komorbiditäten hin.

AnamneseAnamnese, die beim Vorliegen von Risikofaktoren und Kardinalsymptomen das Screening mittels COPD-As-

sessment-Test (CAT) [7] zur Folge hat. Eine Fragebogen-vorlage zum Gebrauch in der eigenen Praxis befindet sich im Anhang an die Online-Version dieses Artikels oder auf der Homepage von mednetbern: http://www.mednetbern.ch/fileadmin/user_upload/dokumente/Guideline_COPD_-_Update_2016.pdf.

LaborVerzicht auf den routinemässigen Labortest auf Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (in CH ca. 300 erfasste Pa-tienten).

SpirometrieKonsequenz bei auffälliger Anamnese ist immer die Spirometrie.

DifferentialdiagnoseBei pathologischer diagnostischer Spirometrie (Tiffe-neau-Quotient FEV1/FVC <0,7 nach Bronchodilatation) muss die COPD klassifiziert werden. Ein spezieller Ab-schnitt unserer Guideline behandelt die Differentialdi-agnose zum Asthma bronchiale.

KlassifikationDas Ärztenetzwerk mednetbern bevorzugt die Klassie-rung der COPD in die vier Risikogruppen A, B, C und D, wie in der GOLD-Guideline empfohlen: Diese Klassifi-kation A–D ist eine Synthese, die das Ausmass der Sym-ptome und Dyspnoe (CAT und mMRC-Fragebogen), der Obstruktion (FEV1), sowie die Anzahl der Exazerbatio-nen und Hospitalisierungen pro Jahr berücksichtigt. A und B: geringes Risiko, C und D: hohes Risiko für zu-künftige Ereignisse (Exazerbationen, Hospitalisatio-nen, Tod).

4-Quadrantenschema (quadrant management strategy tool)Durch die graphische Darstellung des gesundheitli-chen Risikos in die vier Patientengruppen A–D in Form eines modifizierten kartesischen Koordinatensystems werden komplizierte, miteinander verknüpfte Sach-verhalte übersichtlich und leicht verständlich darge-stellt (Abb. 1). Die Zuteilung jedes COPD-Patienten in eine definierte Risikoklasse ist die Grundlage für un-sere therapeutischen Entscheidungen.

Drei SchritteDieses kombinierte COPD-Assessment im 4-Quadran-tenschema erfolgt in drei Schritten. 1. Schritt: Assessment der Symptome im CAT und mMRC (Einteilung links oder rechts im 4-Quadranten-schema: A/C versus B/D). 2. Schritt: GOLD-Schweregrad 1–4 anhand des post-

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bronchodilatatorischen FEV1 (Einteilung unten oder oben im 4-Quadrantenschema: A/B versus C/D). 3. Schritt: Anzahl Exazerbationen und Hospitalisatio-nen im letzten Jahr (Wechsel von unten nach oben bzw. nach C/D im 4-Quadrantenschema).

Körperliche LeistungsfähigkeitZur Erfassung der körperlichen Leistungsfähigkeit empfehlen wir den sit-to-stand Test, der in der Praxis leicht durchführbar ist.

Unterschiedliche EinteilungenDie ERS und die SRS bevorzugen in ihren Guidelines die Einteilung nur in GOLD Grad 1–4 (und nicht in Risi-kogruppen A–D), die sich einzig an der Spirometrie ori-entiert. Da wir wissen, dass das FEV1 oft schlecht mit der Klinik korreliert, und der Krankheitsverlauf von Exazerbationen und Komorbiditäten abhängig ist, können wir vermeintlich leichtere Fälle der GOLD-Sta-dien 1 und 2 bei entsprechender Exazerbations- und Hospitalisationsanamnese in die Risikoklassen C und D umteilen. Eine solche Umteilung kann nur unidirek-tional von A/B nach C/D erfolgen. Allein der Umstand, dass ein Patient wenige Exazerbationen hat, führt nie zu einer Abnahme seines Risikos. Deshalb können Pa-tienten der GOLD-Klassen 3 und 4 nie aufgrund von wenigen Exazerbationen in die Risikogruppen A und B umgeteilt werden. Jeder Hausarzt besitzt die Informa-tionen für ein Assessment im 4-Quadrantenschema. Gewisse Patienten können dadurch von intensiveren Behandlungen profitieren.

BehandlungsstrategieDie Behandlungsstrategie resultiert aus den Ergebnis-sen des Assessments und soll eine patienten spezifische Therapie ermöglichen, mit dem Ziel, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten, die Symptome und den Gesundheitszustand zu verbessern und das Risiko für Exazerbationen zu mindern.

TherapiemassnahmenTherapiemassnahmen werden in nichtmedikamen-töse Massnahmen, Impfungen und Pharmakothera-pien unterteilt. Nichtmedikamentöse Massnahmen: Rauchstopp ist bisher die einzige Intervention, welche die Prognose bezüglich Mortalität und langfristiger Abnahme des FEV1 verbessert. Pulmonale Rehabilitation, körperliche Aktivität und Diätberatung sind evidenzbasierte Therapiemassnahmen. Leistungsfähigkeit und Lebens-qualität werden durch pulmonale Rehabilitation und körperliche Aktivität verbessert. Lungenvolumen-reduktion und pulmonale Rehabilitation können das Über leben verbessern. Impfungen: Grippe-Impfung: Evidenz A. Pneumokok-ken-Impfung: Evidenz B. Medikamente: Nur für das Medikament Tiotropium wurde in einer einzelnen Studie eine geringere Morta-lität gefunden, wobei Mortalität in dieser Studie kein primärer Endpunkt war. Fazit: Der Rauchstopp ist prioritär. Die Pharmakothera-pie der COPD scheint bisher eine Palliativbehandlung zu sein.

Exazerbation oder ≥1 Hospitalisation

Exazerbation, die nicht zur Hospitalisation führt

Kombiniertes COPD-Assessment mit Darstellung der Symptome, Schweregrad nach GOLD und Exazerbationen bzw. Hospitalisationen

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Abbildung 1: 4-Quadrantenschema (quadrant management strategy tool, deutsche Übersetzung gemäss Ärztenetzwerk

mednetbern). Aus: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2016, © Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease (GOLD), all rights reserved. Available from http://www.goldcopd.org. Nachdruck mit Genehmigung.

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PharmakotherapiePharmakotherapie der stabilen COPD (1. Wahl): Für die Risikogruppe A besteht nur schwache Evidenz für die Wirksamkeit einer bedarfsorientierten Behandlung mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren. Für die Grup-pen B, C und D ist die Behandlung mit den unterschied-lichen langwirksamen Bronchodilatatoren sehr gut belegt (Evidenz A). Langwirksame Anticholinergika (LAMA) können hier als Monotherapie verwendet wer-den. Langwirksame Beta-2-Mimetika (LABA) werden nur in Gruppe B als Monotherapie eingesetzt. In den Gruppen C und D werden oft Kombinationen von LABA mit inhalierbaren Kortikosteroiden (ICS) verwendet. Situationsabhängig wird in Gruppe D auch eine Dreier-kombination mit ICS/LABA/LAMA notwendig. Mögli-cherweise werden die Kombinationen von ICS/LABA mit der Zeit durch Kombinationen von LAMA/LABA abgelöst werden [8]. ICS werden in Zukunft wohl zu-rückhaltender eingesetzt werden und haben ihren Platz vor allem bei der Behandlung von Patienten mit asthmatischer Komponente und ACOS (Asthma-COPD-Overlap-Syndrome: persistierende Obstruktion mit klinischen Zeichen sowohl von Asthma als auch von COPD).

ExazerbationAkute Zunahme der COPD-Symptome, die über die normalen Tagesschwankungen hinausgeht und eine Therapieänderung, gegebenenfalls eine Hospitalisa-tion bedingt. Prednison 40 mg für fünf Tage, Antibio-tika bei bakteriellem Infekt. Bei Möglichkeit zusätzlich Feuchtinhalationen.

MedikationstrendTrend zu einmal täglichen Applikationen. Bei ge-schwächten Patienten (mit niedrigem inspiratori-schem Atemfluss) sind Dosieraerosole (mit Vorschalt-kammer) den Pulverinhalatoren vorzuziehen. Nennenswerte Preisunterschiede zwischen den Medi-kamenten bestehen kaum, pro Tag ist je nach Kombi-nation mit 2 bis 5 CHF an Medikamentenkosten zu rechnen. In der Exazerbation mit bakteriellem Infekt beschränken wir uns neben dem Prednison auf Am-oxicillin/Clavulansäure oder Clarithromycin. Das hochpotente Moxifloxacin soll aus fundamentalen Überlegungen (Hinauszögern der Resistenzentwick-lung) äusserst sparsam eingesetzt werden.

Schlussfolgerung, Ausblick

Nicht zufriedenstellend ist die Tatsache, dass wir den Patienten mit den Medikamenten nur das Leben ein wenig angenehmer machen können, jedoch den Lang-

zeitabfall der Lungenfunktion und die Mortalität durch diese nicht beeinflussen. Nur der Rauchstopp beeinflusst die Mortalität mit Sicherheit positiv – aber die Erfolgsquote der Raucherentwöhnung ist bekannt-lich insgesamt eher enttäuschend. Der Grund für das verlängerte Überleben nach Rauchstopp ist wohl mul-tifaktoriell bedingt (langsameres Fortschreiten der COPD, geringere Tumor inzidenz, weniger kardiovasku-läre Probleme oder Schlaganfälle). Essentiell zur Vermeidung der COPD ist also die Prä-vention. Die Motivation zu Rauchstopp, körperlicher Aktivität und Impfungen ist eine Kernkompetenz des Hausarztes. Die Tatsache, dass die Betroffenen häufig an zahlreichen Komorbiditäten leiden, führt bei äu-sserst komplexen Krankheitsfällen zu einer grossen Menge an notwendigen Medikamenten und Interven-tionen mit sehr hohen Kosten, die der intensiven inter-disziplinären Betreuung bedürfen.Bei der Auswahl der Medikamente lassen wir unseren Mitgliedern sehr grossen Spielraum. Das könnte in dem Sinn missverstanden werden, dass jeder tun kann, was er gerade will. Dem ist aber nicht so, denn innerhalb der unterschiedlichen Risikogruppen sollen die Medikamentengruppen der ersten Wahl (nach GOLD) berücksichtigt werden. Es ist noch zu früh, um sagen zu können, welche der zahlreichen Präparate und Devices sich längerfristig durchsetzen.

HinweisDie Guideline COPD von mednetbern befindet sich im Anhang des Online-Artikels unter www.primary-hospital-care.ch

BildnachweisWerner Graf, 2013. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Künstlers.

Referenzen1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 2015.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2015.

2 ERS European Respiratory Society. European Lung White Book. Chronic obstructive pulmonary disease.

3 Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Swiss Guidelines. Official Guidelines of the Swiss Respiratory Society.

4 Giani A, et al. Qualitätsarbeit in einem Ärztenetzwerk – die Erarbeitung von Guidelines. http://www.primary-care.ch/docs/primarycare/archiv/de/2011/2011-16/2011-16-207.PDF

5 Giani A, et al. Qualitätsarbeit in einem Ärztenetzwerk – neue Erkenntnisse bei der Erarbeitung einer Guideline zur Hyperlipidä-mie. http://www.primary-care.ch/docs/primarycare/2014/01/de/pc-d00553.pdf

6 Giani A, et al. Qualitätsarbeit in einem Ärztenetzwerk: Neue Erkenntnisse bei der Erarbeitung einer Guideline zum Diabetes mellitus Typ 2. http://www.primary-care.ch/docs/primary-care/2014/17/de/pc-d-00757.pdf

7 http://www.catestonline.org/english/index_German.htm.8 Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT,

et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. doi: 10.1056/NEJMoa1516385.

Korrespondenz: Dr. med. Amato Giani Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin Sidlerstrasse 4 CH-3012 Bern amato.giani[at]hin.ch

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Stand August 2016 – Seite 1

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Stand August 2016 – Seite 2

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Stand August 2016 – Seite 3

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COPD Screening-Fragebogen zur Ermittlung der Symptome (CAT) und Dyspnoe (MMRC)

Name Vorname Datum des Tests

CATDer COPD Assessment Test (CAT) besteht aus acht Fragen (siehe nachfolgende Abbildung). Der erreichte Punktwert kann zwischen 0–40 liegen. Je niedriger dieser sogenannte Score, desto weniger ist der Alltag durch die COPD beeinträchtigt.

Punkte

Ich huste nie. 0 1 2 3 4 5 Ich huste ständig.

Ich bin überhaupt nicht verschleimt. 0 1 2 3 4 5 Ich bin völlig verschleimt.

Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust. 0 1 2 3 4 5 Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust.

Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht ausser Atem.

0 1 2 3 4 5 Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr ausser Atem.

Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt.

0 1 2 3 4 5 Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt.

Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen.

0 1 2 3 4 5 Ich habe wegen meiner Lungenerkran-kung grosse Bedenken, das Haus zu verlassen.

Ich schlafe tief und fest. 0 1 2 3 4 5 Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht tief und fest.

Ich bin voller Energie. 0 1 2 3 4 5 Ich habe überhaupt keine Energie.

Punktezahl Total

MMRC-ScoreErgänzend zum CAT kann die Modified Medical Research Council (MMRC-) Dyspnoeskala verwendet werden. Mit ihr wird die Atemnot beurteilt.

Modified Medical Research Council (MMRC-) Dyspnoeskala

Score Beschreibung

0 Ich bekomme nur Atemnot bei sehr starker Belastung.

1 Ich bekomme Atemnot bei schnellem Gehen in der Ebene oder bei leichter Steigung.

2 Wegen meiner Atemnot bin ich beim Gehen langsamer im Vergleich zu Personen gleichen Alters ODER gezwungen zum Stehenbleiben beim Gehen in der Ebene.

3 Ich muss bei einer Gehstrecke von 100 Metern oder nach 2 Minuten stehen bleiben.

4 Ich kann wegen meiner Atemnot das Haus nicht verlassen oder komme beim An- und Ausziehen ausser Atem.