Präklinisches Traumamanagement Rettungsdienst Dortmund · sen in 1 – 3 Minuten abgearbeitet...

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Von:AG Polytrauma Von: Dr. H. Lemke, Dr. U. Schniedermeier

Rettungsdienst Ab. 01.10.2010 1

Wann: 07.01.2010.2009 Wann: 21.01.2010 Version: 1.6 Bis: Widerruf von 31

Präklinisches Traumamanagement

Rettungsdienst Dortmund

Skript Polytrauma Management ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Version 1.6 Stand 20.01.2010 Seite 2

Einführung: Das wichtigste beim schweren Trauma / Polytrauma ist die Zeit. Je schneller eine definitive Versorgung in einem (möglichst) Traumazentrum erfolgt, umso besser für den Patienten. Als Ziel gilt eine Versorgungszeit von maximal 10 Minuten. Das gelingt uns beim eingeklemmten Polytrauma seltener. Der angefahre-ne Fußgänger kann aber durchaus in 10 Minuten im RTW sein. Um dies sinnvoll zu erreichen, müssen wir den kritischen Patienten oder akut le-bensbedrohende Verletzungen / Störungen schnell erkennen und sofort effektiv the-rapieren. Andere Verletzungen stehen unter Umständen zurück, um Zeit zu sparen. Das vorliegende Konzept zur Traumaversorgung wurde, angelehnt an die bestehen-den Konzepte (DGU, ITLS, PHTLS), durch eine Arbeitsgruppe erstellt. In der Ar-beitsgruppe waren alle 5 Organisationen beteiligt, die auch im Rettungsdienst aktiv mitwirken. ASB, DRK, JUH, MHD und Feuerwehr. Der Ablauf gliedert sich in drei Phasen: Phase 1: Hier geht es darum die akut jetzt lebensbedrohenden Störungen zu erkennen und sofort zu therapieren. Es geht um A Probleme (Atemweg), B Probleme (Atmungs-probleme, engl. breathing) und C Probleme (Kreislauf). Phase 2: Hier wird ein orientierender Bodycheck (oder schnelle Traumauntersuchung) durch-geführt, um die wichtigsten Verletzungen zu erkennen. Nach Abschluss der Phase 2 steht die Entscheidung an, ob es sich um einen kriti-schen Patienten handelt oder nicht. Beim kritischen Patienten steht der rasche Transport im Vordergrund. In den ersten beiden Phasen unterscheiden wir zwischen Teamleiter und Teamhelfer. Es ist davon auszugehen, dass die ersten beiden Pha-sen in 1 – 3 Minuten abgearbeitet werden können. Phase 3: Stellt einen roten Faden für das weitere Vorgehen da. Hier wird nicht mehr nach Funktion (Teamleiter und Teamhelfer) unterschieden. Die Phase 3 ist für den nicht kritischen Patienten anzuwenden, bei dem eine schonende Stabilisierung und Lage-rung im Vordergrund stehen.



Das vorliegende Konzept ist natürlich nicht neu. Viele werden im praktischen Einsatz Schwerpunkte ähnlich gesetzt haben und getreu dem Motto: „treat first what kills first“ einen ähnlichen Ablauf gehabt haben. Neu ist jedoch, dass wir uns in den ersten Mi-nuten wirklich nur auf die akut lebensbedrohenden Verletzungen / Störungen kon-zentrieren und ein abgestimmtes Konzept allen vermittelt wird um damit Reibungs-verluste zu minimieren. Richtig rund wird das Konzept erst, wenn man in den Fallbeispielen die Variationen durchspielt. Wir, die Arbeitsgruppe, sind sehr gespannt auf die praktische Umset-zung!

Für die Arbeitsgruppe Udo Schniedermeier



Vorstellung der Arbeitsgruppe: An dieser Stelle möchte ich den Mitgliedern der Arbeitsgruppe für das sehr engagier-te und konstruktive Mitwirken an einem runden und praxistauglichen Konzept herz-lich Danken. Es waren dabei (alphabetisch):

Oliver Aßheuer (DRK) Thomas Büscher (Feuerwehr) Hakan Cihan (MHD) Stefanie Glauer (JUH) Torsten Krause (MHD) Detlef Leibold (JUH) Dr. Hans Lemke (ÄLRD, Unfallchirurg) Björn Orschel (DRK) Jörg Piepenbrink (Feuerwehr) Dr. Udo Schniedermeier (Projektleiter) Mandana Sommerfeld (Feuerwehr) Manni Tietz (ASB) Johannes Zell (DRK)



Einzeltraumata in Schlagworten:

SHT: Wichtig ist ausreichende Sauerstoffversorgung (Atemwegssicherung, O2 Gabe) Ausreichender Blutdruck (Volumentherapie) Normokapnie anstreben (Kapnometrie!, keine Hyperventilation) 30° Oberkörperhochlagerung

Spinales Trauma:

Cave spinaler Schock Kein Kortison präklinisch bei Rückenmarkstrauma

Abdominales Trauma:

Permissive Hypotonie, RR um 80 systolisch reicht keine Katecholamine Rascher Transport

Beckentrauma:

Beckenschlinge, Kompression spart Blut (ca. 1 Liter Blut weniger) Bei hämodynamischer Instabilität rascher Transport Grundsätzlich Vakuum-Matratze

Thoraxtrauma:

Spannungpneu rasch entlasten Bei reanimationspflichtigem Trauma Thoraxdrainage (ggf. bds)

Extremitätentrauma:

Blutung kontrollieren! Kontrolle auf korrekte Blutstillung auch im Verlauf (Blutung wird wieder aktiv, wenn sich der Kreislauf bessert) Sensibilitätskontrollen

Verbrennung:

Kühlung mit handwarmem Wasser bis 10 Minuten Keine Kühlung bei > 30 % verbrannte KOF oder bewusstlosen oder intubierten Patienten Steriles Abdecken Vollelektrolytlösung 1 - 2 l / h beim erwachsenen schwerverbrannten Patienten Analgesie, KEIN Cortison Inhalationstrauma: Sicherung der Atemwege! Maximale Sauerstoffgabe (oft begleitend CO Intoxikation)



Kinematik des Traumas: Um die Kräfte einschätzen zu können, die auf den Patienten eingewirkt haben und damit eine gute Vorstellung über mögliche Verletzungen zu haben, ist die Traumaki-nematik unerlässlich. Sie beschreibt das, was wir als „Traumamechanismus“ an den Anfang der Traumaversorgung stellen.

Kinema (griech.) Bewegung: Lehre von der mathematischen Beschreibung der Bewegung von Punkten und Körpern im Raum

Gesetze von Newton

Trägheitsprinzip:Ein ruhender Körper bleibt in Ruhe und ein sich bewegender Körper bleibt in Bewegung, bis eine äußere Kraft auf ihn einwirkt.

Energieerhaltungssatz:Energie kann nicht vernichtet werden, sondern nur in ihrer Form umgewandelt oder übertragen werden.

Kinetische Energie

• E kin = ½ x Masse x Geschwindigkeit 2

• Beispiel: 50 kg Mensch mit 50 km/h25 kg x (13,88 m/s)2 = 4823 J

• 100 kg Mensch mit 50 km/h50 kg x (13,88 m/s)2 = 9645 J

• 50 kg Mensch mit 100 km/h = 19290 J• 100 kg Mensch mit 100 km/h = 38580 J



Energieumwandlung EnergieerhaltungssatzEnergie wird umgewandelt in:

• Wärme (Bremsen) oder

• Deformierung

• Fährt ein Auto gegen eine Wand oder bremst es, so wird die gleiche Menge Energie umgewandelt.

• Sturz auf Asphalt oder Pulverschnee, mit ausgestreckten Armen oder mit dem Kopf voran. Energie wird im Bereich der Arme in Deformierungs-energie umgewandelt und damit bleibt weniger Energie, wenn der Kopf aufschlägt.

• Angeschnallter Fahrer hat Vorteile, weil das Gurtsystem Energie absorbiert.

Fahrzeug gegen Fußgänger:

• Fahrzeug wird (gering) abgebremst, aufgrund der größeren Masse aber mehr Energie auf den Fußgänger übertragen, sodass er weggeschleudert wird.

Die Energieübertragung ist abhängig von :

• der Dichte eines Materials und

• der Kontaktfläche

Dichte

• Je dichter, umso mehr Energie kann übertragen werden

• Faust in Federkissen, Faust gegen Wand • 3 Dichtetypen im menschlichen Körper:

- Luftdichte (Lunge, Darm)- Wasserdichte (Muskeln, Organe)- Festkörperdichte (Knochen)

• Die Menge des Energieaustauschs ist davon abhängig, welcher Organtyp getroffen wird.



Fläche

• Je größer die Kontaktfläche, umso mehr Energie wird übertragen.

• Hand aus dem fahrenden Auto

• Kleinkaliberprojektil gegen Dum DumGeschoss

Kavitation

• Energie wird übertragen, Partikel werden beschleunigt und wirken auf weitere Partikel ein (Billardstoß)

• Gegenstand trifft auf Körper, Partikel werden weg beschleunigt, dadurch entsteht eine Höhle (Kavitation)

Temporäre HöhlePermanente Höhle



Stumpfe und penetrierende Verletzungen

• Energieübertragung ist vergleichbar• Unterschied in der Zerreißung von Gewebe• Komplette Energie auf einen kleinen Punkt konzentriert,

wird die Haut reißen und das Objekt eindringen. (Messer)

• Wird die Energie auf eine größere Fläche verteilt, wird mehr Energie absorbiert, bei gleicher Energie ist weniger Schaden anzunehmen. (Puffer am Fahrradlenker)

• Es entsteht eine Kavitation, Gewebe wird beschleunigt und verlässt die Position

Wie viel Energie wurde übertragen?

• Unfallmechanismus• Fallhöhe (3 fache Körperhöhe)• Deformierung an Fahrzeugen• Deformierung und Schäden im Fahrzeug

Fahrgastzelle, Lenkrad, Armaturenbrett• Airbag ausgelöst?• Bremsspur• Richtung der Kollision

Phasen der Kollision

• 1. Aufschlag eines Fahrzeug auf Hindernis• 2. Aufschlag der Insassen des Fahrzeugs

gegen Teile des Fahrzeugs• 3. Aufschlag der Organe der Insassen

gegen die Körperwand



Stumpfes Trauma

• Kräfte die wirken sind:

• Scherkräfteund

• Kompressionskräfte

Kopf gegen die Windschutzscheibe Halswirbelsäule wird gestaucht Brust oder Abdomen kollidieren mit der Lenksäule Kompressionskräfte und Scherkräfte:

• Sternum stoppt am Lenkrad, die hintere Thoraxwand bewegt sich weiter, bis die Energie durch Verformung und möglicherweise Rippenfrakturen umgewandelt wurde.

• Ist das Lenkrad verbogen, ist auch der Brustkorb verbogen

Frontalaufprall

• Bewegung über das Lenkradup and over



• Fuß auf dem Bremspedal, wird aufgrund der Körperbewegung abgewinkelt / frakturiert (Bremspedal verbogen)

• Knie schlägt ans Armaturenbrett- Anprall an Tibia (A. poplitea)- Anprall an Femur (Femurfraktur, Hüftluxation / Fraktur

• Oberkörper / Kopf gegen die Lenksäule

Es gibt zwei Varianten, wie der Unterschenkel anprallt.

• Entweder die Kniescheibe nimmt die Energie auf und überträgt die Energie auf den Femur und die Hüfte. Verformungsenergie kann zu Frakturen führen.

• Oder der Unterschenkel nimmt die Energie auf, dabei schiebt sich die Tibia nach hinten, es kann zu Zerreißungen der Bänder kommen und die Arteria poplitea kann Verletzt werden. Thrombose, akuter arterieller Verschluss in der Folge.

Frontalaufprall

• Bewegung unter das Lenkraddown and under



Energieumwandlung

• Energie des Projektilfahrzeugs wird an beiden Fahrzeugen in Verfor-mungsenergie umgewandelt

• Am Zielfahrzeug wird die Energie in Beschleunigungsenergie umgewandelt

• Möglicherweise Verzögerung des Zielfahrzeugs durch Aufprall oder brem-sen

Seitenaufprall

• Kompression des BrustkorbsRippenfrakturen, Lungenkontusion, Kompression von Organen, Überdruckverletzung (Pneu), Scherverletzungen der Aorta (25 % bei Seitenkollision)

• Kompression der SchulterKlavikulafraktur

Seitenaufprall

• Auf der gleichen Fahrzeugseitewerden schwerere Verletzungenhervorgerufen als auf der gegenüberliegenden Seite



Seitenaufprall• Kompression von Abdomen / Becken

Beckenfraktur, Organverletzung (Fahrer Milz)

• Halswirbelsäule, laterale Flexion und RotationFrakturen und aus –gerenkte Facetten –gelenke

• Kopf

Überschlag• Energie wird mehrfach in

verschiedenen Winkeln frei• Angeschnallte Patienten erleiden

Scherverletzungen, sie sind fixiert, die Organe nicht

• Aus dem Fahrzeug geschleudert- 25 % der Verkehrstoden wurden rausgeschleudert- 75 % der herausgeschleuderten sterben- das Risiko zu sterben ist beim Herausschleudern 6 fach höher

Gurt / Airbag

• Beim Gurt wird die Energie des Aufpralls durch Brust und Becken aufgefangen

• Beckengurt oder falsch angelegter Gurt:- Kompression von Organen- Zwerchfellrupturen- vordere Kompressionsfraktur der LWS

• 65 – 70 % Frontalkollisionen, dabei ist der Airbag besonders effektiv



Motorräder

• Frontaler Aufprall• Hochschleudern

• Ohne Helm ist das Risiko einer Kopfverletzung um300 % erhöht

• Motorrad hinlegen

Fußgänger

• 1. Aufprall der Beine / Hüfte an PKW• 2. Rumpf auf Motorhaube / Kopf an Dachkante• 3. Abschleudern auf den Boden, oft Kopf voran

• Erwachsene werden meist weggeschleudert, Kinder aufgrund des geringen Gewichts / Größe unter das Fahrzeug gedrückt und mitgeschleift

• Bleibt der Fuß auf dem Boden, erfolgt eine stärkere Beugung



Stürze

• Sturzhöhe (3 fache Körpergröße)• Oberfläche (Komprimierbarkeit)• Welcher Körperteil zuerst

• Fuß zuerst: Fersenbein, Fußgelenk, distale Tibia/ Fibula, Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule

• Ausgestreckte Hände: Handgelenke• Kopf voran: Gesamtes Gewicht des Körpers

komprimiert die HWS



Regionale Auswirkungen

• Kopf:• Kompression:

Fraktur• Scherverletzungen:

Das Gehirn ist weich, wird gestauchtGehirnerschütterungDehnung und Zerreißung von Gefäßen

Regionale Auswirkungen

• Hals: • Kompression:

HWS ist flexibel, Beugung und Kompression

• Scherverletzungen:Rotation

Regionale Auswirkungen• Thorax: • Kompression:

Rippenfraktur, Papiertüteneffekt, Herzkontusion

• Scherverletzungen: Aortenabriss / Einriss (80 % sterben

sofort)

Die absteigende Aorta ist fixiert, der Aortenbogen relativ mobil. Durch Scherkräfte kann es zum Einreißen der Aorta an der Übergangsstelle kommen.



Regionale Auswirkungen• Abdomen: • Kompression:

Organe rupturieren(Hammer Amboss)(Pankreas, Leber, Milz, Nieren)Zwerchfellrupturschwächste Struktur, 5 mm Muskel- Atembeeinträchtigung- Enterothorax- Einklemmung von Bauchorganen- Hämatothorax durch abdominelle BlutungenRuptur der Aortenklappe

Regionale Auswirkungen• Abdomen: • Scherverletzungen:

Mobile Organe an ihren Befestigungspunkten- Nierenabriss- Zerreißen der Leber am Ligamentumteres hepatis

- Läsion der Harnblase / der Harnröhre bei Beckenfrakturen (10 % der Beckenverletzungen)


-----------------------------------------------Version 1.6

Algorithmus „Traumamanagement“ Phase 1

Teamleiter

AtemproSchnarc

GurgeStridoApno

Fremdkö

Breathing

Circulation

BeatmungspAtmun

Frequenz< 1AtemzugvoAtemmec

KreislaufprPuls? (A. r

FrequeQualit

HautfaKörpertem

starke Blu

Airway

P

H

A

S

E

1

Traumamechanismus • Gefahren an der Einsatzstelle • Unfallmechanismus • Patientenzahl • Crash-Rettung?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stand 20.01.2010 Seite 18

Teamhelfer

HWS-stabilisierenFreimachen der Atemwege:

• Esmarch-Handgriff • Absaugung • O2-Gabe • Guedel, Wendel, • Notfallintubation

bleme:hen? ln? r? e? rper?

roblemeg? 0 o. >30 lumen? hanik?

obleme:adialis) nz? ät? rbe? peratur? tung?

Beatmen:• Maskenbeatmung • Larynxtubus • Entlastungspunktion?

(Entscheidung nach Indikationen und Auskultation)

• Blutung stillen mit TL • Stifnec vorbereiten • Beginn Reanimation

Notfallintubati-

LarynxtubusEntlastungspunktion?

- einseitig aufgeho-benes Atemge-räusch

- fehlender Radia-lispuls (RR < 80 mmHg syst.)

- Halsvenenstau



Algorithmus Der Algorithmus sollte grundsätzlich bei jedem Traumapatienten zur An-wendung kommen um Routine in der Abarbeitung der einzelnen Schritte zu erlangen und das „Übersehen“ schwerwiegender Begleitverletzungen zu vermeiden. Die Phasen 1 und 2 sind aufgeteilt nach Teamleiter und Teamhelfer und damit auf eine aus RS und RA bestehende RTW - Besatzung ausgelegt! Natürlich ist dies auch analog für die ersteintreffende NEF Besatzung anwendbar. Sollte das Team durch einen Dritten ergänzt werden, oder treffen RTW und NEF zeitnah ein, können Aufgaben parallel abgearbei-tet werden. Der Teamleiter entscheidet über das jeweilige Vorgehen. Grundsätzlich wird in Phase 1 dem Teamleiter die Aufgabe zukommen die Diagnostik durchzuführen und zu entscheiden, welche Maßnahmen wie und wann durchgeführt werden. Dem Teamhelfer kommen wichtige unterstützende Aufgaben zu. Zu-nächst stabilisiert er den Kopf (Eichhörnchenfunktion) dann führt er Maßnahmen auf Anweisung des Teamleiters durch oder / und unterstützt diese. Exemplarisch erwähnt sei hier z. B. das „Freimachen der Atem-wege“, während der Teamleiter nach dem „A - B - C Schema“ vorgeht und die Maßnahmen überprüft! Dies alles verfolgt das Ziel, die lebensbedrohlichen Störungen schnellstmöglich zu erkennen und zu beheben. Denn: „Treat first what kills first“

Nachfolgende Hinweise sollen für den Gebrauch der Algorithmen nützli-che Hilfestellungen bieten! „Airway“

Der Teamleiter untersucht die Atemwege. Ein wacher Patient, der in ganzen Sätzen spricht, hat sicher kein A Problem. Gibt es Hin-weise für verlegte Atemwege, kommen die genannten Maßnahmen in Frage.

„Breathing“

Hiermit ist die Atmung gemeint, leider gibt es kein passendes deut-sches Wort mit „B“. Dabei werden die Atemfrequenz und das Atemzugsvolumen abgeschätzt. Die Bestimmung des Tidal-Volumens ist präklinisch sehr schwierig, u. U. sollte nach patholo-gischen Atemmustern gesucht werden!



Cheyne-Stokes Atmung ist gekennzeichnet durch ein periodisches An- und Abschwel-len der Atemzüge mit kurzen Apnoe – Phasen und lässt auf eine schwere Schädigung des Atemzentrums schliessen! Biot´sche Atmung: gleichmäßig tiefe und kräftige Atemzüge mit einer regelmäßig wiederkehrenden Atempause, kennzeichnend für Patienten mit einer Hirndrucksteigerung bei SHT

Bradypnoe spricht man bei Atemfrequenzen < 12 / min, zum Beispiel ausgelöst durch eine Schädigung des ZNS. Ab einer Atem-frequenz von 30 / min sollte eine unterstützende Beatmung durchgeführt werden.

Stellt der Teamleiter ein B Problem fest, muss er die Ursache dafür su-chen und nach Möglichkeit sofort behandeln. Dafür ist die Auskultation des Brustkorbs unerlässlich.

Das Vorliegen eines Spannungspneus sollte in dieser Phase als B Problem erkannt und bei Hinweisen auf Kreislaufinsuffizienz (feh-lender Radialispuls, gestaute Halsvenen) im Rahmen der Notkom-petenz entlastet werden.

„Circulation“

Das Tasten des Radialispulses ist ein gutes Kriterium, um die Kreislaufsituation abzuschätzen. Fehlt der Radialispuls, liegt der Blutdruck eher unter 80 mmHg systolisch. Ist er deutlich tastbar, liegt der Blutdruck wohl über 80 mmHg systolisch. Dies reicht zu-nächst (in den ersten wenigen Minuten) aus, um den Kreislauf als „unkritisch“ einzustufen.

Die Rekapillarisierungszeit ist ein weiteres wichtiges Instrument, um schnell die momentane Kreislaufsituation des Patienten zu er-fassen! Sie sollte nicht mehr als 2 sec. dauern!

Stellt der Teamleiter ein C Problem fest, müssen schnell weitere Unter-suchungen durchgeführt werden, um die Ursache dafür zu finden. Zu-nächst wird der zentrale Puls an der Arteria Carotis getastet. Fehlt er, sollte die Reanimation eingeleitet werden. (Bei Traumapatienten unter Reanimation kann die beidseitige Anlage einer Thoraxdrainage Leben retten und sollte vom Notarzt erwogen werden.)



Stillbare und nicht stillbare Blutungen. Stillbare Blutungen müssen durch den Teamleiter gefunden werden und sind durch geeignete Maßnahmen sofort zu stoppen. Nach Hinweisen für nicht stillbare Blutungen ist zu suchen (Hämatotho-rax, abdominelle Blutung, Beckenfraktur, Fraktur der Oberschenkel). Auf den Spannungspneumothorax als mögliche Ursache eines C Prob-lems sind wir schon unter „B“ eingegangen. Läßt sich als Ursache für ein C Problem eine nicht stillbare Blutung ver-muten, hat der rasche Transport oberste Priorität! „Entlastungspunktion“ Führt ein Spannungspneumothorax zu einem C Problem muss dringend eine Druckentlastung durchgeführt werden. Unter den genannten Krite-rien kann der Teamleiter im Rahmen der Notkompetenz sich zur Durch-führung einer Entlastungspunktion entschließen. Dies sollte gut abgewo-gen und mit der nötigen Zurückhaltung durchgeführt werden. Die Entlastungspunktion beim Spannungspneumothorax, stellt hohe An-forderungen an den Teamleiter. Er muss den Spannungspneumothorax sicher diagnostizieren können und mit der Durchführung der Maßnahme vertraut sein. Bei Vorliegen der geschilderten Kriterien stellt die Entlas-tungspunktion die einzig lebensrettende Maßnahme dar – der Druck muss rasch entlastet werden. Möglicherweise muss nach initialer Entlastungspunktion eine Thorax-drainage durch den Notarzt, bzw. in der Klinik durchgeführt wird! Technik der Entlastungspunktion nach Monaldi! Benötigtes Material:

- Hautdesinfektion - möglichst große Venenverweilkanüle(n) (z.B. orange)

Die zu punktierende Stelle großzügig desinfizieren. Nach dem sicheren Auffinden des 2-3 ICR (Intercostalraum) wird auf dem oberen Rand der 3. Rippe auf der Medioclavicularlinie (mittlere Schlüs-selbeinlinie) die Kanüle in den Thorax eingestochen. Die entweichende Luft ist hörbar. Der Stahlmandrin wird ent-fernt, es sollte Luft mit Druck entwei-chen.



In der ersten Phase wurden akut lebensbedrohende Probleme erkannt und therapiert. Wichtig ist, dass wir nach Abarbeiten der Phase 1 den kritischen Patien-ten erkannt und lebensbedrohliche Störungen therapiert haben. Nachdem entsprechende Maßnahmen getroffen wurden, wird die Phase 1 wieder von A - C wiederholt, um festzustellen, ob die Maßnahmen Erfolg hatten.

Entscheidung:

Kritischer Patient ? - A Problem ? - B Problem ? - C Problem ?

Nun folgt Phase 2, der orientierende Body Check:

Die Phase 2 beginnt mit der Untersuchung des Traumapatienten am Kopf beginnend. Nach Untersuchung des Halses folgt die Anlage des Stif-Nec, bis dahin wird die HWS (wenn möglich) durchgehend durch den Teamhelfer stabilisiert. Es folgt die Untersuchung des Thorax (einschließlich Auskultation), des Abdomens, des Beckens und der proximalen Oberschenkel. Falls Untersuchungen bereits in Phase 1 durchgeführt wurden, können sie hier übersprungen werden. Ziel der Phase 2 ist es, durch einen systematischen Body Check lebens-bedrohliche Verletzungen zu erkennen, geeignete Maßnahmen (z.B. Be-ckenschlinge anlegen) zu treffen, um die Lebensgefahr abzuwenden und schließlich logistische Entscheidungen treffen zu können. Es ist aus-drücklich nicht das Ziel alle Verletzungen zu erfassen. Am Ende der Phase 2 steht die Entscheidung:



„Traumabodycheck“ Phase 2

Teamleiter Delegieren Ausführen Teamhelfer

KopfInstabilität

Gesichtsverletzung Druckschmerz

Blutung Pupillen

HalsSchwellung

Prellung Stauung Halsvenen

Trachealverschiebung Deformität

Druckschmerz Puls

ThoraxSymmetrisch

Stabil Prellmarken Krepitation

penetrierende Verlet-zungen

paradoxe Atembewe-gung

Atemgeräusche

HWS-stabilisierenTeamleiter assistieren

Anlage StifnecS ymptome A llergien M edikamente P atientengeschichte L etzte Mahlzeit E reignis

SAMPLEAssistenz Teamleiter Wunden versorgen

P

H

A

S

E

2



AbdomenAbwehrspannung

Hautbeschaffenheit Prellmarken

Druckschmerz offensichtliche Verlet-

zungen

BeckenStabilität

Femoralispulse Krepitation

Achtung!

bei Instabilität keine 2. Kontrolle

OberschenkelHautbeschaffenheit

Schwellungen Verletzungen

DIK =

Druckschmerz Instabilität Krepitation

SAMPLEAssistenz Teamleiter ggfs. Beckenschlinge

vorbereiten


vorbereiten


vorbereiten

P

H

A

S

E

2Überblick obere und untere Extremitäten

Verletzungen DMS (Pulse, Motorik,

Sensorik) Blutungen

Schwellungen

Assistenz Teamleiterggfs. Anlage Becken-

schlinge Wärmeerhalt



Bis zu diesem Punkt (Ende Phase 2) sollte nicht mehr als 2-3 Minuten Zeit vergangen sein.

Wir sind jetzt in der Lage, den Patienten zu kategorisieren und die weite-re Therapie, bzw. Versorgungsstrategie festzulegen!

10

� Entscheidung

Kritischer Patient: Rascher Transport

Unkritischer Patient: Weitere Versorgung



Nun folgt die Phase 3 der Traumaversorgung. Es kann durchaus sein, dass bei kritischen Patienten die Maßnahmen der Phase 3 nicht, nicht komplett, oder erst auf dem Transport erfolgen. Nicht alles was machbar ist, ist auch sinnvoll. Den kritischen Patienten retten wir, wenn wir Zeit sparen!

Skript Polytrauma Management ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Version 1.3 Stand 04.01.2010

„Traumamanagement“ Phase 3

Arbeitsdiagnose/

Rückmeldung „Polytrauma“

O2 Gabe/Wärmeerhalt

RR-Kontrolle

(Manschette verbleibt am Patienten)

grosslumiger Zugang

Monitoring

weitere Volumentherapie

Schmerztherapie

P

H

A

S

E

3 LagerungImmobilisation

Kompletierung Bodycheck„Verlaufskontrolle“

weitere Maßnahmen

Transport

Beginn TransportlogistikRTH/Zielklinik

RettungsdeckenScheinwerfer…..

2 x i.v. Versuche, danach i.o. in Erwägung ziehen

Volumenmanagement BZ Kontrolle!

EKG/Pulsoxymetrie!

Beckenschlinge

zweiter i.v. ZugangBlutkonserven

WärmeerhaltThoraxdrainage

Versorgung von Einzelverletzun-gen



Die Entscheidung über das geeignete Transportmittel muss nach Ab-schluss der Phase 2 fallen. Der Zeitvorteil eines Hubschraubertransportes ist verbraucht, wenn man den Hubschrauber zu spät bestellt. Folgende Punkte geben dem Teamleiter Hinweise, um die Entscheidung über das geeignete Transportmittel treffen zu können:



1419.01.2010 13:07

� Die Nachalarmierung des RTH sollte insbesondere Erwogen werden bei:

� Fahrzeit > 15 Minuten wennWirbelsäulentraumaBestätigtes PolytraumaSchweres SHTAbdominelles Trauma im SchockKreislaufinstabilität

� Wichtig: Durch die Nachalarmierung des RTH darf keine Zeit verloren gehen. Deshalb natürlich individuelle Abwägung unerlässlich.

Kapitel/Thema

Indikation für RTH

1518.12.2009 09:45

Volumenmanagement

Zu verwendende Infusionslösungen:

-Jonosteril

-Haes bei stillbaren Blutungen

-Beim SHT & manifestem Schock Hyper-Haes in Erwägung ziehen

Ziel bei unkontrollierbaren Blutungen:

-Systolisch um 90 mmHG völlig ok

Bei SHT Systole um 120 mmHG

Kapitel/Thema



Der Zustand des Patienten kann sich rasch ändern. Eine einmal getrof-fene Entscheidung „unkritischer Patient“ muss natürlich regelmäßig überprüft werden.

1618.12.2009 09:46

�A irway? (Tubuslage)

�B reathing (Parameter, CO2, Auskulation (Pneu?)

�C irculation (Blutdruck, Wunden (versorgt)?)

�E nvironment (Wärmeerhalt! Warme Infusionslösungen)

Kapitel/Thema

Verlaufskontrolle

1718.12.2009 09:46

� Keine der Maßnahmen darf den Transportbeginn wesentlich

verzögern!

� Es ist anzustreben, möglichst viele Maßnahmen auf den

Transportweg zu verlagern.

� Transportbeginn unter Angabe der voraussichtlichen Eintreffzeit

im Krankenhaus

Kapitel/Thema

Zügiger Transport



Skill Training:

In der praktischen Ausbildung sollten folgende Maßnahmen trainiert werden:

• Aufnehmen eines Patienten in Seitenlage mit dem spine board (alternativ Schaufeltrage)

• Aufnahmen eines Patienten in Bauchlage.

• Anlegen stif nek. ggf. mit Helmabnahme

• Anlegen des Beckengurtes (KED / Beckenschlinge)

• Thoraxpunktion beim Spannungspneumothorax am Phantom, geeignetem Modell.

Fallbeispiele:

Die Fallbeispiele sollten in Kleingruppen durchgeführt werden und ergänzen die theo-retische Erläuterung des Trauma Algorithmus. Oft wird erst durch die praktische An-wendung deutlich, was letztlich hinter dem Algorithmus steckt und wo die Vorteile liegen. In den Fallbeispielen soll insbesondere Wert gelegt werden auf ein korrektes Abar-beiten der Phase 1 und 2 des Algorithmus und auf eine gute Kommunikation im Team. Die Fallbeispiele können sich im Wesentlichen auf die frühe Phase beschrän-ken. Die simulierten Verletzungsmuster sollten in den drei Beispielen unterschiedliche Schwerpunkte setzen. Die Arbeitsgruppe schlägt vor je ein A, B, C Problem darzu-stellen. Empfohlen wird eine Aufteilung der Gruppe in 3 Kleingruppen und paralleles Abarbeiten der Fallbeispiele mit rotierenden Gruppen. (Jeder hat jedes Beispiel zu-mindest mitgemacht).

Über Rückmeldungen würden sich unsere Arbeitsgruppe sehr freuen.

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