Probleme bei der Übergabe und ihre Auswirkungen

� Prof. Dr. rer. medic. Andreas Lauterbach, Krankenpfleger

� Studiengangsleiter „Pflege“ an der Hochschule für Gesundheit, Bochum

� Herausgeber Zeitschrift Pflegewissenschaft

Wie sichern Sie Informationen…?

Papua Neuguinea

Beispiel: Queen Margaret University, Edinburgh

Übergaben – Worum geht es?

� Übergaben sind ein zentraler Bestandteil der Pflege (vgl. u.a. Walther 1996; Juchli 1987; Schrems 2001; McKenna 2004; Heering&Heering 1997; Fuhrmann, Trill&Witzenberger 1987)

� Es liegen nahezu keine empirischen Arbeiten aus dem deutschsprachigen Raum vor

� Die Notwendigkeit von Übergaben und pflegerischen Visiten wird zunehmend hinterfragt (vgl. u.a. Lauterbach 2007; Bücker 2006; Penzlien 2006; Oelke 2006)

� „Sender-Empfänger-Modell“ (Shannon/Weaver) als Kommunikationsgrundlage

Forschungsmethodologie

Qualitative Untersuchung serieller Reproduktionen

� Methode: „naturalistic approach“ (vgl. u.a. Denzin&Lincoln 1996; Lincoln&Guba 1999; Flick 1999; Glaser&Strauss 1995): Datenerhebung von pflegerelevanten Informationen aus Übergaben Pflegedokumentation, Scraps und sonstigen Informationsquellen

� Sample: Dienstübergaben (n=17); Pflegedokumentationen (n=158), Scraps (n=17), Sekundäranalyse von Fremdmaterial (n=3); alle Zeitschriftenartikel (n=154 Zeitschriften) in Deutschland von 1945-2007 (n=312 Fachartikel)

� Zirkulärer Forschungsverlauf : Parallele Datenerhebung, Transkription und regelgeleitete Inhaltsanalyse mittels QDA-Software (vgl. Mayring 2004, LaBiondo-Wood&Haber 2006,

Literaturrecherche-Denkströmungen

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005

2

4

6

7

10Beiträge/Jahr

Jahr

Durchführung der Übergabe

Schweigepflicht

Inhalte der Übergabe

Kostensenkung

Qualitätsdebatte

Pflegevisite

Störungen

„Schweigen ist eine große Kunst und erfordert außer der erziehbaren und erlernbaren Disziplin (Pflege, AL) noch etwas anderes von der Schwester: eine ruhige und liebevolle Gelassenheit, mit der sie an alle pflegerischen und menschlichen Dinge herangeht, die den Kreis ihres Wirkens berühren“. (Fitting, 1948)

Definitionen Definitionen -- 19501950

Definitionen - 1983

� Übergaben „dienen der gegenseitigen Kommunikation und Information innerhalb der Pflege- und Behandlungsgruppe und sind ein wichtiger Teil der Pflege“(Juchli 1983, S. 318)

Definitionen - 1991

� „Die Dienstübergabe ist ein Informationsinstrument für die Arbeitsschichten mit dem Zweck, den kontinuierlichen Arbeitsablauf zu gewährleisten“(Lingenberg/Reimann, 1991, S. 47)

Definitionen - 1997

� „(Die) Qualität der Dienstübergabe gibt Auskunft über die Pflegequalität eines Krankenhauses und einer Station und über die Qualität der Organisation des Pflegedienstes“(Lingenberg/Reimann, 1997, S. 49)

Literatur: Forschungslage1. Übergabefehler verursachen 6% der nosokomialen Tode sfälle

(vgl. Catchpole et al. 2007)

2. Jargonhafte Formulierungen/Tautologien(vgl. Mathews 1986; Liukkonen 1993; McKenna 1997; Jordan 1991; Sexton 2004)

3. Inhaltliche Fehler (Medikamentengaben, Pflegezustand, Soziale Zusammenhänge) (vgl. Sexton et al. 2004; Lauterbach 2008)

4. Laiensprache (vgl. Zegelin-Abt 1999)

5. Signifikante Diskontinuitäten (vgl. Sexton 1999; Lauterbach 2007; McKenna 1997)

„Ist die Übergabe nur ein überflüssiges Relikt?“ (Zegelin-Abt, 1998)

Die Kernkategorie

Zentrale These aller Publikationen:

Stimmt diese These?

Literatur: Wie lange dauert eine Übergabe?

Autoren Dauer der Übergabe

Lingenberg/Reimann (1991) 30 Minuten für 25 PatientInnen

Fuhrmann/Trill/Witzenberger (1987) 45 Minuten für 31 PatientInnen

Walther (1997) 30-42 Minuten

Rehder (2001) 60 Minuten

Gratias (2002) 25 Minuten

AG Krankenpflege-Standard „Übergabe“ (AG Krankenpflege, 1996)

10 Minuten Nachtdienst zum Frühdienst

35 Minuten Frühdienst zum Spätdienst

25 Minuten Spätdienst zum Nachtdienst

Intessanterweise konnte bislang kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Patienten, der Pflegebedürftigkeit dieser und der Dauer der Übergabe festgestellt werden.

Übergaben dauern im Allgemeinen immer gleich lang – egal ob es sich um kleine Stationen oder große handelt (Walther 1997, S. 120ff.).

Die „verbliebene“ Zeit wird allenfalls mit Problemen gefüllt, die ohnehin nicht für die PatientInnen sondern nur für die Pflegenden existieren (Spiller 2000, S. 136f.)

und die Lösung dieser Probleme kommt den PatientInnen auch nicht zu Gute (Mason 2000, S.18f.).

Dauer und Zeitraum der Übergaben

5.45

6.15

6.45

12.30

13.00

13.30

19.45

20.15

20.45

Tag 0 Tag 2 Tag 6Tag 5Tag 3 Tag 4Tag 1

In Untersuchung einbezogen

Nicht in Untersuchung einbezogen

Frühdienst undNachtdienst

Spätdienst undNachtdienst

Früh- und Spätdienst

Nachtdienst

Literatur: Wie läuft eine Übergabe ab?

Einstieg

� „Erika: So pass mal auf, wir fangen an! In derUta: Was macht denn die Frau Rupp. Ist die immer noch hier?Erika: So fangen wir an in der 12. Olga: Wir haben doch noch gar keine Zettel von der 12.Erika: Ne, Zettel macht die Uta. Ich habe den nicht.Pascale: Mach doch erst mal in der 15 weiter. Mach 15 erst mal.Erika: 15“ (Fall 1, Tag 3, FDSD,2-8)

Ergebnisse – Struktur der Informationen

� Die Mittagsübergabe ist die umfangreichste Übergabe des Tages (52% der Informationen)

� Die Früh- und Abendübergaben sind hinsichtlich der Informationsmenge recht ähnlich (23% bzw. 25%)

� Bezüglich der Informationsweitergabe zeigen sich signifikante Diskontinuitäten

� Gespräche weisen weisen zahlreiche Brüche und assoziative Strukturen auf.

Ergebnisse Teil 2 (1): Signifikante Diskontinuitäten

Signifikante DiskontinuitätenAnzahl Redebeiträge

Tag 1 NDFD Tag 1 FDSD Tag 1 SDND Tag 2 NDFD Tag 2 FDSD Tag 2 SDND Tag 3 NDFD Tag 3 FDSD Tag 3 SDND Tag 4 NDFD Tag 4 FDSD Tag 4 SDND Tag 5 NDFD

Datensatz-Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Frau Schmidt 12 2 1

Frau Kamakya 10 13 1 14

Frau Milosevic 5 7 7

Frau von Felsberg 1 5

Frau Beck [3] 36 1 15 21

Frau Koch 2

Frau Mayer 1 5 5 4 3 3 1 1 19 3

Frau Kelrik 1 9 13 5 5 2

Frau Schmitt 9

Frau Keil 1 3

Frau Groß 44 25 5 14 5 31

Frau Klotz 5 12 3 1 1 15 1

Frau Ritter 7 41 2 15 3 10 7 10 2 4 9 42

Frau Felder 5 3 1 6 17 5 4 1 1 1 1

Frau Tadic 7 2 1 9 1

Frau Müller 1

Frau Liebau 11 13 1 1 1

Frau Amsel 1 17 3 5 2 9 3 2 1 1 8

Frau Smith-Kline 26 6 6 3 4 10 13 11

Frau Thiel 5

Frau Repatnik 1 24 5 3 3 3 5 9 7 1

Frau Triesch 1

Frau Voegele 4

Frau Dormer 1 12 1

Frau Wellan 3 35 1 1 3 1 9 4 4

Frau Weber 17 1 1 1

Frau Werner 1 3

Frau Wolf 6 11 5 3 1 2 9

Frau Özdemir 4 49 6 1 19 14 1 10 3 6 15

Frau Zück 1 5

Übergabe vs. Dokumentation

Signifikante Diskontinuitäten (2)

Match Mündliche Übergabe Schriftliche Dokumentation

1 Frau Werner, da gibt es nichts, der geht es gut (Fall 1, Tag 1, NDFD, 79)

Pat. geht es gut. Keine Beschwerden (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 15)

3 Frau Amsel, die wollte gar nichts. (Fall 1, Tag 1, NDFD, 42)

Pat. möchte evtl. eine Psychosom Konsil bitte bis Montag abklären. Pat. fühlt sich gut. Keine Bsonderheiten. Bitte nachfragen, ob Brustprotese schon bestellt ist ! (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 10)

Signifikante Diskontinuitäten (2)

Übergabe Dokumentation Scraps#Frau Ritter, die hat die Anja gestern (� �) das Fragmin vergessen. #Genau, wo ich nicht gekommen bin, ja.#Echt? #Ja! Oh, Scheiße. Schlag´mich! Hat es die Frau Ritter gemerkt? (***)#Hat sie nicht ich kam halt und hat sie gesagt, „heute hab ich Spritze nicht gekriegt.“ (��)#uups, das war die Frau (…) dingsda. Echt geil. Ich denk von einem Mal wird es ja nicht # so #…Ja. (*********)

#Alle: Ja, na gut so, ok. #Ach ja, und da müsst ihr noch die Blutkonserve suchen, die ist irgendwie verloren gegangen. (***) (� �) ☺ Kann ja der Zivi machen? (Fall 1, Tag 1, NDFD, 65-71)

Ritter: Pat. bekam FragminP gespritzt, 1xStilnox und hat geschlafen. (Fall 1, Doku Tag 1, NDFD, 12)

Ergebnisse – Unterschiede Übergabe /Doku

Übergabe Dokumentation ScrapsFuchs: Die Frau Fuchs. Wieso steht denn das da nicht? Da ist noch ne Blutkonserve. Ne Blutkonserve. (…) Was habe ich denn da für einen Scheiß gemacht? Die müsst ihr mal suchen. (Tag 7, FDSD, 311-333)

Fuchs: Pat. auf ITS. Pat am 30.01. in der chir. Re.-Lap. Wg. Nachblutung. Pat von der Int-Stat übernommen. 10.30 uhr. Inf. Nach Plan AB iv lt. Plan. DK: pAT: Hat Sthulgang gestern gerhabt. Perfalgan iv. Clexdane Gabe bitte noch mal abklären!! Robi 150ml (noch nicht ausgeleert)

Tipp: Die hat ihre Chemo noch nicht bekommen. Die muss noch – die muss noch laufen, ja. Das haben wir nicht gemacht, weil da steht nach Plan. Nach Plan, wir wussten nicht was das heißt. Der OA war den ganzen morgen im OP, ihr müsst das abklären, also. Sonst keine Besonderheiten. Sagt mal Bescheid, wenn ihr dazu kommt. (Tag 7, FDSD, 122-128)

Tipp: -2.2 07 Chemo nach Plan >> Fr. Dr. Blume informieren –Laborkontrolle gelaufen

Literatur: Welche Inhalte?

� Informationen werden sequentiell aneinandergereiht � Therapien und komplexe medizinische Routinen

werden auf sichtbare Gegenstände verkürzt � Medikamente werden als Informationsbojen genutzt � Tautologien ersetzen Informationen

„kriegt Refo, dreimal 80, Tacef zweimal zwei, Decor tin, zweimal Adalat (…) Drainage mit Sog bekommen (…) Infusion nach Plan (… ) Blutbild usw.“, worauf

eine Pflegende fragt „Was hat denn der Mann überhau pt?“. Schwester Anke erwidert „Pleuramesotheliom“ und fährt mit der Liste der Medikamente und

medizinischen Maßnahmen fort. Kurz darauf ist im Pl enum die Frage zu vernehmen „Und was ist das? Macht er es noch lange? “

(Walther 1997, S. 105)

Laiensprache

Bereich Beispiel

Medizinische

Diagnosen

Die hatte so einen Bommel unten, so ein Fibrom. Und das haben die entfernt (Fall 1, Tag 3, SDND, 3)die hat auch noch ne Makulatur, ne Maku, Maku, Makudings (Fall 1, Tag 1, DFSD, 77-78)Die Gebärmutter ist halt ein bisschen muschig gewesen. (Fall 1, Tag 1, FDSD, 226)

Pflegerische

Hilfsmittel

ja, die hat auch einen Gehstock, ne Gehstütze (Fall 1, Tag 1, FDSD, 73-74)

Pflegerische

Versorgung

Ist gepampert. (Fall 1, Tag 3, FDSD, 57)Doch die hat schon Pippi gemacht die hat schon. Die hat vorhin schon Pippi gemacht. (Fall 1, Tag 4, SDND, 59)

Laiensprache

Bereich Beispiel

Anamnese Ei, das ist die Frau Beck, die mal reanimiert worden ist und danach dann alles etwas verschlaubert, alles. Die etwas retard da raus gekommen ist bei. Weil es hat ein bisschen lang gedauert, bis sie reanimiert worden ist. Die hat Hirnschäden gehabt (Fall 1, Tag 1, FDSD, 350-351)

Patientenversorgung Das ist doch ein geschröbbel nach Gefühl. (Fall 1, Tag 2, FDSD, 41)

Medikamente Die hat keine Vorgeschichte mit Marcumar oder so irgendetwas. Oder Aspirin oder irgendein geschrömpel. (Fall 1, Tag 2, SDND, 78)

Wie reden wir über Patient/innen?

Ablehnung/„Die zickt rum“

Ablehnung/„Die zickt rum“

Tautologien„Übliche

Unterstützung durchgeführt“

Tautologien„Übliche

Unterstützung durchgeführt“

Verwendung von Laiensprache

„Hat Pipi gemacht“

Verwendung von Laiensprache

„Hat Pipi gemacht“

Empathie„Keine Besonder-

heiten“

Empathie„Keine Besonder-

heiten“

PflegebedürftigkeitUnabhängigkeit

Routine

Reden über Patient/innen

Schlussfolgerungen (1)

Mensch – Technologie – Organisation

Eine Triade der Unsicherheiten

1. Die Pflegenden als Akteure (vgl. Shannon&Weaver 1977; Elzer&Sciborski 2002; Piage t 1961; Maturana&Varela 1987)

2. Die Technologie als Träger des Wissens (vgl. Ammenwerth 2000; Baer&Pirola 2007; Giehoff&Hübner 2006; Payne 2000)

3. Die Organisation als institutioneller Rahmen (vgl. Weber 1980; French&Bell 1990; Büssing 1993; Bombah&Prakash 2005)

Mutismus der Pflege

� Belege für den Pflegezustand sind häufig nicht erkennbar. (Sherlock 1995)

� Bezüge zu Ressourcen und ATLs sind ausnahmslos nicht vorhanden. (Spiller, 2000)

� Es ist keine Kontinuität des Informationsflusses erkennbar. (Spiller, 2000) (Miller 1998)

� Jargonhafte oder negative Formulierungen herrschen vor (Walther, 1997)

� Zustand des Patienten wird an medizinischen Fakten verankert. (Payne/Hardey/Coleman, 2000)

� 6% der gegebenen Informationen hatte pflegerische Relevanz (Sexton et al., 2004)

� es gelingt Pflegenden häufig nicht, professionelle Gesprächsinhalte von privaten zu trennen (Weber/Kirsch, 2000)

� Medizinische Inhalte dominieren (Zegelin-Abt, 1998)

Mensch (5): Gründe für Diskontinuitäten in der Übergabe

Unwichtige und nicht-relevante InformationenUngenauigkeiten bei der InformationswiedergabeKein Bezug zur PflegedokumentationSubjektive Beurteilungen, z.B. „Die Wunde sieht besser aus“Vage Formulierungen, z.B. „Frau Groß geht es gut“Triviale und private GesprächeRetrospektive statt prospektive SichtweiseUnzuverlässige, auf Scraps oder der Erinnerung basierende InformationenLangatmige, sehr ausführliche Berichte über Besonderheiten

Diskussion – Effekte der stillen Post� Auslassungen: Nicht nur auf den ersten Blick unwichtig erscheinende

Einzelheiten wurden von Pflegenden ausgelassen, sondern auch solche Informationen, die mit den eigenen Erfahrungen nicht übereinstimmen.

� Rationalisierungen: Die Pflegenden fügten neues Material in die Erzählung ein, um scheinbare Ungereimtheiten zu erklären.

� Dominante Einzelheiten: Bestimmte Merkmale wurden in den Vordergrund gerückt und dienten anschließend als Orientierungspunkt für die Rekonstruktion des Rests der Informationen.

� Transformationen von Einzelheiten: Unbekannte Wörter und insbesondere Namen wurden derart abgeändert, dass sie besser in die Lebenswelt der Pflegenden passten.

� Transformationen der Reihenfolge: Die Reihenfolge der Ereignisse veränderte sich gegenüber dem Original erheblich. Diese Änderungen dienen dazu, die Informationen viabler zu machen.

� Bedeutung der Einstellungen: Die Erzählung wurde zunächst mit den Erfahrungen der eigenen Lebenswelt verknüpft (die dann auch wiedergegeben wurden), bevor die eigentlichen Informationen angehängt wurden. Diese wurden dann als viable Konstrukte rekonstruiert.

Stille – Post: Effekte

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4

Sanitätshaus

Szintigramm, MRT

Hyper-tonien

Hyper-tonien

OP, Redon

OP, Redon

Ent-lassung

Ent-lassung

Technologie (1): Worüber wir diskutieren

� Strukturqualität der Pflegeanamnese (Baer, Pirola 2007)

� Evidenzbasierte pflegerische Versorgung (Schaubmayr 2004)

� Verbesserung der Dokumentationsqualität (Ammenwerth et al. 2000)

� Implementation von Standards (Bohnet-Jentschko et al. 2008)

� Ökonomie und Transparenz pflegerischer Versorgung (Wieteck 2007)

� Versorgungskontinuität (Giehoff, Hübner et al. 2006)

Technologie (2): Die Praxis…

Technologie

EDV Scraps Protokolle

Technik-

probleme

Schlechte IT-

Infrastruktur

Bedienungs

fehler

Ablehnung der

Technologie

Lesbarkeit Keine

Kontinuität

Technikprobleme

lückenhaft

Nur tagesaktuell

abrufbar

Technologie (3): Probleme

� Die vorhandene IT-Dokumentation wurde nur unzureichend durch flankierende Schulungsmaßnahmen begleitet.

� Die vorhandene IT-Infrastruktur ist technologisch unzureichend:

� Pluralisierung der Informationen:

Die Organisation (1)

Organisation

SchulungsdefiziteDistanzierung

Med. Diagnosen

Unbekannte

Pflegesituationen

Belastende

Situationen

Scham, Ekel, intime

Situationen

Systemkritik

Ärzte

Manager

Gesundheitswesen

Kolleginnen

Die Organisation (2): Organisationsmanagement

� Es bestehen hohe Anforderung an die Innovationsfähigkeit und Identifikation mit der Aufgabe,

� Probleme müssen im Team gelöst werden,� es bedarf Fort- und Weiterbildungskonzepten,� Es ist Abteilungs- und Berufsgruppenübergreifende

Arbeit notwendig,� Es bedarf es hoher Flexibilität der Mitarbeiter/-innen

bez. ihrer Verantwortlichkeiten,� Es ist eine starke Patientinnenorientierung vonnöten,� Es und ist Koordination unter Gleichgestellten statt

Top-down-Vorgaben anzustreben (modif. n. Büssing 1993).

Schlussfolgerungen (2)

Was können Sie tun?

Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung der Übergabe in australischen Kliniken. Rot: Maßnahmen mit hohem Impact (n=193, modif. n. VQC 2006, S. 9)

Möglichkeiten der Verbesserung des Informationsflusses

•Leitlinien und Standards•Schulungen zum Wissensmanagement und

zur Sicherstellung von Informations-kontinuität

•Interdisziplinäre Übergabesettings unter Beteiligung der an Pflege und Therapie beteiligten Berufsgruppen

•Dienstplankompatible Übergabemodelle

Was kann die Pflege von der NASA lernen?

Checklisten für Übergaben: modif. n. Mars Exploration Rover Surface Operations (Parke/Mishkin 2005)

� Gibt es Anstrengungen zur Förderung einer Kultur, in der Kommunikationsfehler zu erwarten sind, und Bestrebungen vorhanden sind, diese zu vermeiden oder ihre Folgen zu mildern?

Checklisten für Übergaben: modif. n. Mars Exploration Rover Surface Operations (Parke/Mishkin 2005)

� Sind arbeitsfreie Zeiten derart gestaffelt, dass ein Team nicht nur aus Pflegenden besteht, die alle längere Zeit frei hatten?

Beispiele aus der Praxis: Vivendi (connext)

Vielen Dank!

� Mehr morgen im Workshop:

� Einige Übungen zu Übergabesettings� Die häufigsten Fehler in der Praxis� Wie implementieren Sie einen Übergabestandard?