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Johanniter Krankenhaus Geesthacht

Prostaglandine in der Schwangerschaft

© 2007, M. NeußQuellen

UptoDate 14.3Leitlinie 015/031 AWMF

Montag, 19. September 2011


Medikamente• Dinoproston 10 mg Vaginalinsert (Propess®)• Dinoproston 3 mg Vaginaltablette (Minprostin® 3 mg)• Dinoproston-Intrazervikalgel 0,5 mg (Prepidil®)• Dinoproston-Vaginalgel (Minprostin 1 mg/ 2 mg

Vaginalgel®)• Gemeprost 1 mg Vaginalsupp. (Cergem®)• Methylergometrin 200 µg Amp. (Methergin®)• Mifepriston 200 mg Tablette (Mifegyne®)• Misoprostol 200 µg Tablette (Cytotec®200) [in

Deutschland aus dem Handel]• Sulproston Amp. 500 µg (Nalador 500®)



Einleitung• Erreichung eines besseren perinatalen

Ergebnisses für Mutter und Kind als durch ein expektatives Vorgehen (medizinische Indikation)

• Verbesserung des Bishop-Score• Induktion zur Geburt führender Wehen und

Erreichen einer vaginalen Geburt.



Prinzip

Risko-Nutzen Analyse

ErkrankungSchwere, Dynamik,Zustand des Feten

KontraindikationenHyperstimulation,

Einleitungserfolg, -dauerEinstellung der Schwangeren

Indikation/ Dringlichkeit

Nichts tuen Einleitung Sectio



Voraussetzungen• Adäquate apparative und personelle

Überwachung von Mutter und Kind.• Verfügbarkeit von Tokolytika in Griffnähe (z.B.

uterine Überstimulierung mit konkomitierenden Herzfrequenzalterationen).

• Permanente Möglichkeit der Sectio caesarea. • Nach Expertenmeinung keine ambulante

Einleitung, da Wirkung und Wirkeintritt unvorhersehbar sind



Vorgehen• Anamneseerhebung und allgemeine Untersuchung der

Schwangeren.• Indikationsstellung durch Facharzt• Sorgfältige geburtshilfliche Untersuchung: u.a.

Zervixbefund, uterine Aktivität, ggf. vaginaler Nativabstrich, CTG.

• Sonographische Untersuchung z.B. Kindslage, Plazentasitz, evtl. Dopplersonographie bei intrauteriner Wachstumsrestriktion.

• Wahl des Einleitungsverfahrens (vor allem in Abhängigkeit vom Zervixbefund) durch Facharzt

• Aufklärungsgespräch und Dokumentation in der Akte



Bishop-Score (mod. n. Calder)

KriteriumScoreScoreScoreScore

Kriterium0 1 2 3

MM-Weite (cm) <1 1-2 2-4 >4

Cx-Länge (cm) >4 2-4 1-2 <1

Stand VT (IS, cm) -3 -2 -1/0 1/2

Konsistenz Fest Mittel Weich -

Stellung Cx Sakral nicht sakr. - -



Kontraindikationen• regelmäßige Kontraktionen• Placenta praevia, Vasa praevia, Plazentalösung• Querlage oder Mehrlinge mit vorangehendem Kind in

BEL oder Querlage• Nabelschnurvorliegen oder -vorfall• Vorausgegangene Sectio (außer mit Querschnitt im

unteren Uterinsegment) oder Z.n. transmuraler Uterotomie z.B. Myomektomie

• aktiver Herpes genitalis• Absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis• Allergie gegen PG-Präparate bzw. deren Bestandteile• mütterlicher Status asthmaticus in der Vorgeschichte



Nebenwirkungen• Fieber / Kopfschmerzen / Rückenschmerzen /

Benommenheit / Erbrechen / Übelkeit / Krämpfe im Bauchraum / Diarrhoe.

• Blutdruckabfall* / Tachykardie / Hypertonie / Bradykardie / Bronchokonstriktion* / vorzeitiger verschluß des Ductus arteriosus*

• Zittern (Misoprostol)• Uterine Überstimulation mit und ohne Alteration der

kindlichen Herzfrequenz• DIG• Wärmegefühl in der Vagina• Myokardischämie mit allen denkbaren Folgen• Störung der Wasser- und Elektrolytausscheidung



Besondere Situationen• Z.n. Sectio, Mehrlinge, BEL, Vielgebärende• Retardierung• hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

(Dynamik des Krankheitsverlaufes beachten)• Diabetes mellitus (insbesondere bei fetaler

Makrosomie)• Bekannte Einschränkung der utero-plazentaren

Perfusion (Notch)• CTG-Veränderungen (suspekt nach FIGO)• schwerwiegende mütterliche Erkrankungen



Methoden• Intrazervikales Gel

– Intra- (endo-) zervikale Applikation von 0,5 mg PGE2 Gel eventuell Wiederholung nach 6-8h (zulassungskonform: 8 - 12h) möglich.

– Ind.: Geburtseinleitung bei unreifer Zervix (Bishop-Score ≤ 5)• Vaginalgel

– 1 mg und 2 mg PGE2-Gel intravaginal, Wiederholung nach 6 h– Ind.: Bishop-Score ≥ 4– Zugelassene Tagesgesamtdosis: 3mg (in 24h)– Vorgehen: Initialdosis 1 mg gefolgt von 1 oder 2 mg nach 6 h

je nach Geburtsfortschritt– Empfehlung: bei Nulliparität und unreifer Zervix (Bishop < 4)

Initialdosis 2 mg (Tagesdosis 4 mg [zulassungskonform 3 mg])



Methoden• PGE2-Vaginalinsert

– 10 mg Dinoproston vaginales Freisetzungssystem: Kontinuierliche Freisetzung von 0,3-0,4 mg/h bei zugelassener Liegezeit von 24h; Vaginalinsert mit Rückholband.

– Ind.: Einleitung der Zervixreifung in der Spätschwangerschaft ab 37 SSW - unabhängig vom Cervix-Score

• Indikationen zur Entfernung des Vaginalinsert:– Einsetzen der Wehen– (V.a.) uterine Überstimulation– Hinweise auf "Fetal Distress" (CTG)– systemische NW (Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie,

Tachykardie)– mind. 30 min vor Oxytocin



Methoden• PGE2-Vaginaltablette:

– 3 mg PGE2-Vaginaltablette, evtl. Wiederholung nach 6-8h, max. 6 mg in 24h

– Ind.: ausreichende Geburtsreife der Zervix (Deutschland; in der Schweiz keine Bezugnahme auf den zervikalen Reifegrad)



Methoden• Misoprostol (off-label)

– große Anzahl randomisierter Studien mit Misoprostol zur Geburtseinleitung.

• Dabei wurden unterschiedliche Dosierungen (25 - 100 µg) und Applikationswege (intravaginal, oral, sublingual) geprüft.

• Metaanalysen der Studien: Dosierung: 25 µg intravaginal alle (4 -) 6 Std.

– Oxytocin frühestens 4 Std. nach der letzten Misoprostol-Applikation

– Cave: Kontraindikation bei Z.n. Sectio oder anderen transmuralen Uterus-Operationen



Wechsel/ CTG• nach „Versagern“

– Überprüfung der Indikation– Überprüfung der Risiken– Wechsel auf anderes Medikament ggf. als erneuter Versuch– natürlich auch Sectio als Alternative einbeziehen

• CTG-Überwachung– keine evidenzbasierten Daten– obligat CTG vor Applikation, danach intermittierend– Fachinformationen beachten– Beispiel:

• vor erster Gabe 30 Minuten, danach 60 Minuten• folgende Gaben: 10 Minuten davor, 30/60 Minuten danach



Z. n. Sectio• keine Evidenz-basierten Daten, Studienlage

widersprüchlich• Immer Aufklärung über Risiko der Ruptur• Nach Expertenmeinung

– nur bei Schnitt im unteren Uterinsegment– Mifepriston 200mg (bei totem Kind), Zervixreife

unerheblich– 0,5 mg PGE2-Gel intrazervikal alle 6h (off-label)

nach ausreichender Reife auch Vaginalgel möglich• Keine Kombination mit Oxytocin• Synthetische Prostaglandine kontraindiziert



Atonie, Prävention• Risikogruppen

– Wehenschwäche, Z.n. Atonie, Mehrlinge, ...• Oxytocin/ Ergotalkaloide Mittel der ersten Wahl

– (Ergotalkaloide nicht bei Hypertonus oder Gestose)– z.B. 3iE Oxytocin i.m. direkt p.p.

• Misoprostol nicht besser– nur in Sonderfällen zur Prävention

• Sulproston ggf. bereithalten



Asthma bronchiale• Anamnestischer Status asthmaticus ist

Kontraindikation für Prostaglandine• Prostaglandingabe möglich bei

– Asthma in der Anamnese– Asthma unter Behandlung ohne aktuelle

Beschwerden• Vorsichtsmaßnahmen beachten

– keine systemische Gabe sondern möglichst vaginal– mit niedrigen Dosen beginnen– Broncholytika bereithalten, ggf. i.v.-Zugang



Atonie, Therapie• Vermeidung eines operativen Eingriffs im

Volumenmangelschock mit Verlustkoagulopathie • Ausschluss blutende Verletzung• Mindestens einen großlumigen (weiß) Zugang legen• Beginn mit:

– Bimanueller Uteruskompression – Oxytocin i.v. 10 I.E. als Bolus – 40 I.E. in 500 ml (125 ml/h) +/- Methyl-Ergometrin 0,2 - 0,5 mg

• Bei unzureichender Wirkung:– Intravenöse Infusion von Sulproston 1,7 - max. 8,3 µg/min.

1 Ampulle/ 500 ml; 1,7 - 8,3 ml/min (100ml/h-500ml/h)Perfusor mit 50ml: 10ml/h-50ml/

– Praktischer Hinweis: Initial maximale Dosis , stufenweise Dosisreduktion bis zur Erhaltungsdosis nach Blutungsstärke



Atonie, Therapie• Weitere Maßnahmen

– Uterustamponade Sulproston-getränkt, in Einzelfällen erfolgreich

– Einstellung v. Zervix/ Scheide und Wundrevision– (Embolisation)– Laparotomie, Unterbindung d. Gefäße, Hysterektomie

• Begleittherapie– Volumenersatz (1ml Blut = 3ml kristalloide Lsg.)– Blutverlust > 20%: Susbtitution mit EKs und FFP, ggf. TK– bei Persistenz rekomb. Faktor VIIa (off-label)

initial 90µg/kg KG, in 15-20 Min. wiederholen



Empfehlungen und Evidenz

AProstaglandine sind effektive Substanzen zur Geburtseinleitung und Zervixreifung, können aber zu einer uterinen Überstimulation führen

B Uterine Überstimulationen korrelieren mit der verabreichten Dosis an PGE2 und können mit ß-Sympathomimetika therapiert werden

AProstaglandine sollten zur Geburtseinleitung unabhängig vom Reifegrad der Zervix und Parität bei Schwangeren mit intakten Eihäuten gegenüber Oxytozin bevorzugt werden

AProstaglandine und i.v. Oxytozin sind unabhängig vom Reifegrad der Zervix und der Parität bei Blasensprung in Terminnähe äquieffektiv zur Geburtseinleitung



Empfehlungen und Evidenz

AZur Geburtseinleitung sollte der vaginalen PGE2-Applikationsform Vorrang gegenüber der intrazervikalen werden, beide sind äquieffektiv, die vaginale jedoch weniger invasiv

AKeine signifikanten Unterschiede bestehen hinsichtlich Effizienz und uteriner Überstimulationsraten zwischen 10 mg PGE2-Vaginalinsert und andern PGE2-Gelpräparationen (intrazervikal, vaginal) zur Geburtseinleitung; dies gilt auch für den Vergleich PGE2-Vaginalgel und PGE2-Vaginaltablette

C

Dosierung vaginaler PGE2-Präparate:Aufgrund des Fehlen überzeugender klinischer Evidenz aus systematischen Reviews sollten bei vaginaler Prostaglandin-Applikation die Herstellerangaben befolgt werden:PGE2 Tabletten: 3 mg PGE2 alle 6-8 Stunden (max. 6 mg tägl.)PGE2 Gel: 2 mg PGE2 bei Nullipara mit unreifer Zervix (Bishop < 4), bei allen anderen Schwangeren 1 mg initial; gefolgt von, sofern erforderlich, 1 - 2 mg PGE2 nach 6 Stunden;max. Tagesdosis: 4 mg für Nullipara mit unreifer Zervix 3 mg für alle anderen



Prostaglandine

weitere Indikationen und Therapieschemata



Abortinduktion 49 Tage p.m.• Vermeidung eines Eingriffs und der

Komplikationen• Mifepriston nach sonografischer Darstellung

– 200-600 mg Mifepriston unter Aufsicht– 36-48 danach PG-Analoga:

• 1mg Gemeprost (Cergem) oder• 600-800 mg Mifepriston



bis 13+6 SSW• Ziele: Zervixerweichung, Tonisierung des

Uterus, Traumatisierung vermindern• mindestens 3h vor OP

– 1mg Gemeprost vaginal, ggf. wiederholen– Misoprostol:

• 200µg p.o. 10-16h vor OP• 400µg p.o. 2-4h vor OP



14+0 bis 23+6 SSW• Ziele: Zervixerweichung, Weheninduktion

komlikationslose und komplette Entleerung des Uterus, Tonisierung, Minimierung des Blutverlustes

• Zervixpriming vor Weheninduktion– 24-48h vor Weheninduktion Mifepriston 200 mg p.o.– PGE2 intrazervikal 0,5 mg alle 6h– Misoprostol 200µg p.o.

• Weheninduktion– Gemeprost 1mg vag. alle 3-6h (max. 5-mal/d)– Misoprostol 400µg p.o. alle 4h

• Therapieversager– Sulproston 1,7-8,3µg/min, max. 1500µg/d

CaveZ.n. Sectio



Fruchttod ab 24+0 SSW• Vorbereitendes Priming mit

– Misoprostol 200µg 24-48 h zuvor– Dinoproston 0.5mg Intrazervikal-Gel alle 6h bis Bishop≥6 oder

Geburt in Gang kommt• Weheninduktion

– Sulproston 1,7-8,3µg/min (max. 1500µg/d)– Dinoproston Vag.-Gel 1mg/2mg alle 6h– Misoprostol 100/200µg alle 6 h– Dinoproston Vag. Tbl. 3 mg alle 6h (max. 6mg/24h)– Oxytocin bei reifem Befund (mit Amnioszentese)

• Cave ggf. Dosisreduktion, da– Myometrium zu Termin emfpdinlicher– Myometrium bei IUFT empfindlicher


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