Übung am Phantom - mneuss.de

Johanniter Krankenhaus Geesthacht

Übung am Phantom

SchulterdystokieBeckenendlage

Sonntag, 18. September 2011


Schulterdystokie• Geburtsstillstand nach Geburt des

Kopfes aufgrund ungenügender Schulterdrehung

• hoher Schultergradstand– Schulterdystokie in Beckeneingang

• tiefer Schulterquerstand– Schulterdystokie in Beckenausgang



Epidemiologie• 0,2 % bei Normalgewichtigen• 2% bei >4000g u. ≤4500g• 10% >4500g u. ≤5000g• 40% >5000g



Risikofaktoren• Diabetes mellitus der Mutter• Geburtsgewicht > 4000g• Adipositas, BMI > 27kg/m2

• Protrahierte Geburt, verzögertes Tiefertraten des Kopfes, (volle Blase)

• Forcierte Kopfentwicklung (Kristeller, VE, Forceps)

• Aktive Schulterentwicklung• Beckenanomalien, Schulterdystokie in

Anamnese



hoher Geradstand• Kopfentwicklung schwer, Gesicht und

Kinn kaum zu entwickeln.Kopf erscheint auf Vulva aufgepresst, wie zurückgezogen

• Verkeilte Schulter über der Symphyse tastbar. Kann nicht eintreten.

• Kopf rotiert auf Vulva leicht zurück enstprechend der Schulterstellung



Tiefer Querstand• Kopf wird ganz geboren

– Geburtsstillstand• Schulter stehen quer auf dem Levator• Schultern sind seitl. palpabel• Äußere Drehung bleibt bei

Schulterfixierung aus



Risiken Kind• Armplexusverletzung

Erb-, Duchenne-Lähmung• Fraktur Klavikula, obere Extremität• Hypoxische Schädigung



Risiken Mutter• Beckenbodenverletzungen

– höhergadige Dammrisse– Symphysenrisse– Episiotomie

• Geburtstrauma



Therapieprinzipien• Weitere Verkeilung vermeiden• Hilfe holen• Durchtrittsflächen vergrößern• Mobilisation Beckenring gegenüber

Schultern• Drehung der Schultern



Verkeilung vermeiden• Ruhe bewahren

– Hintergrund informieren– Ehepartner ruhig informieren und anleiten

• Kein – Kristellern– Mitpressen– Oxytropf – Ziehen am Kopf



McRoberts im Liegen• Überstrecken der Beine (Walcher-

Hängelage)• Anbeugen der Beine • 3-malig in ruhigem Tempo, vorher

ansagen

• Vorteil: weitere Manöver kontrolliert und schnell durchführbar



All-fours Manöver (Gaskin)• Vierfüßerstand• Auf Knie aufrichten• Becken nach vorne schieben• Vierfüßerstand, Becken seitl. bewegen

• Vorteil: Schulter beim Vornüberbeugen zusätzlich entlastet



Stellungsänderung bei Hockergeburt

• Aufstehen mit Hilfe• Becken nach vorne strecken/ dehnen

mithilfe der Geburtshelfer/ Partner• Hinsetzen, nach vorne beugen



Maßnahmen von außen• ggf. Kopf etwas zurückdrängen• Rubin:

– Suprapubischer Druck auf die vordere Schulter vom Rücken her.

– I. Stellung von links, II. Stellung von rechts• Mazzanti

– Mittig, nach kranial gerichteter suprasymphysärer Druck



Ergebnis• ca. 40% der Dystokien lassen sich durch

diese einfachen Manöver und etwas Zeit spontan lösen.

• Gelingt eine Lösung nicht, so sollte die Patientin - wenn möglich - im Querbett gelagert werden.

• Zeitaufwand:– 3-malige Manöverwiederholung.– ggf. suprasymphysärer Druck– Beurteilung, ob Lösung erfolgte– ca. 2 Minuten (3 Minuten bis zur Lagerung)



Innere Rotation I• Alle Methoden benötigen

– i.d.R. Erweiterung der Geburtswege -> Episiotomie

– ggf. Relaxierung der Patientin• Rubin:

– vordere Schulter wird vom Rücken gedreht– Eingehen mit der ganzen Hand entlang des

Nackens auf den Rücken.– I. St.: rechte Hand, II. St. linke Hand– Rotation der Schulter in den queren DM



Innere Rotation II• Woods:

– hintere Schulter wird von vorne gedreht– Eingehen mit der ganzen Hand entlang der

Vorderseite auf den Rücken.– I. St.: linke Hand, II. St. rechte Hand– Rotation der Schulter in den queren DM– Unterstützung über externes Rubin-Manöver gut

möglich.



Überdrehung des Kopfes• Martius 1987• Kopf wird durch Überdrehung zur

Rotation der Schulter benutzt.– Kopf/ Schultern leicht zurückschieben– Ohne Druck/Wehe/... Rotation entgegen

der physiolog. Gegenrotation des Kopfes– ggf. kombinieren mit externem Druck– Gefahr der Armplexusschädigung: sofort

abbrechen, wenn nicht erfolgreich



Entwicklung hinterer Arm• Ziel ist Umfangsverminderung des

Schultergürtels durch Entwicklung des hinteren Armes

• Entlang der Seite des Fetus mit der ganzen Hand eingehen– I. St. linke Hand, II. St. rechte Hand

• Arm ertasten, Flexion des Armes durch Druck auf Ellenbogengrube

• Fassen der Hand, Extraktion entlang des Thorax und der Seite



Verzweifelte Aktionen• Fraktur der Klavikula• Symphysiotomie• Reponierung und Sectio



Tiefer Querstand• Grundregeln und Beckenmobilisation

wie oben• Kopf in Richtung Damm leiten,

Schultern folgen evtl.• Ggf. Episiotomie• Innere Rotation nach denselben

Prinzipien wie oben



Beckenendlage



Definitionen• vollständige Steißlage• Steiß-Fußlage (vollkommen,

unvollkommen)• Knielage (vollkommen, unvollkommen)• Fußlage (vollkommen, unvollkommen)



Risiken• protrahierter Verlauf• größter Teil folgt zuletzt• Hypoxie zum Ende (Kontraktion des

Uterus, Nabelschnurabklemmung, Lösung)

• mechanisch (Hochschlagen der Arme)• Nabelschnureinklemmung/ -vorfall



KontraindikationenGeesthacht Leitlinie

keine reine Steisslage nur Fußlageretardierter Fet (< 10%

Perzentile)Schätzgewicht >3600 g >3800g

Dysproportion KU > größter AU + 3cm KU>>AU

Beckenanomalie

Frühgeburt (<37+0) keine KI



Bei Aufnahme• Ausschluss von Kontraindikationen zur

BEL-Entbindung• Bei stehender FB ggf. vaginaler

Doppler zum Ausschluss eines NS-Vorliegens

• Blutabnahme, Braunüle, ...• Klärung der Zuständigkeit

– erfahrenste Hebamme übernimmt Betreuung



Geburtsverlauf• In der Regel

– verzögerte Eröffnung• weicher Steiß dehnt weniger effektiv• Fruchtblase bleibt möglichst stehen

– verzögerte Austreibung• starke Biegespannung des Feten• extended legs schienen zusätzlich• abwartende Geburtsleitung

– schneller Abschluss



MM vollst.• Hintergrund hinzuziehen• Sectiobereitschaft• Partusisten, Oxytocin-Tropf u. 3 iE in

Spritze richten.• wenn keine PDA liegt Material für

Pudendusblock oder LA richten



Austreibung• i.d.R. länger dauernd• rechtzeitig Querbett (evtl.

Vierfüßerstand)• niemals Extraktionsversuche, der GH

leitet das Kind nur• i.d.R. kein Oxytocin erforderlich



Geburt• Hüftbreite in Vulva sichtbar• 2-3 Wehen veratmen, Steiß zurückhalten,

Uterus passt sich an• Entwicklung des Rumpfes in der folgenden

Wehe• sobald Unterrand der Schulterblätter

erscheint Entwicklung des Restes– ggf. Gabe von 3iE Oxytocin i.v.– Kristellerhilfe des Assistenten– Entwicklung nach Bracht– Episiotomie wenn erforderlich



Bracht-Handgriff• Sobald Unterrand des Schulterblattes

erscheint– Umfassen des Steißes und der

angelegten Oberschenkel– Daumen am Po, Finger auf dem Rücken– In der Wehe Leiten des Kindes um die

Symphyse herum– Unterarme bremsen den Kopf



Lösen der Beine• eher selten erforderlich• Prinzip Rotation und Ausstreichen des

Beines analog zu den Armlösungen• Schienen des Oberschenkels mit zwei

Fingern, die andere Hand kontrolliert den Feten

• Entweder Ausstreichen mithilfe des Oberschenkels nach vorne oder hinten

• oder Fassen des Unterschenkels/ Fußes, Flexion und Extraktion



Armlösung Bickenbach• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand• Senken des Körpers

– Schultern treten etwas tiefer• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge

– Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren Armes und Ausstreichen über den Thorax

• Senken des Körpers– Analoge Entwicklung des vorderen Armes

• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie

• Einfach, schnell, geringes Verletzungsrisiko



Armlösung klassisch• Fassen der Beine an den Knöcheln mit einer Hand• Senken des Körpers

– Schultern treten etwas tiefer

• Heben des Körpers ventral in die Schenkelbeuge– Eingehen mit der anderen Hand, Schienen des hinteren

Armes und Ausstreichen über den Thorax

• Vorsichtiges stopfendes Drehen des Kindes – Obere Schulter nach ventral drehen– Analoge Entwicklung des nun hinteren Armes

• Kopfentwicklung mit Veit-Smellie



Armlösung Müller• Hände umfassen Becken wie bei

Bracht ohne Beine einzuklappen.• Senken des Kindes, ggf. Ausstreichen

des vorderen Armes• Heben des Kindes in die

Schenkelgrube, Entwicklung des hinteren Armes

• Veit-Smellie



Armlösung Lövset• Fassen des Kindes analog zu Müller• Heben des Kindes

– hintere Schulter kommt vor Symphyse• Rotation ventralwärts, dabei Senkung

– hintere Schulter kommt vor Symphyse, ggf. Ausstreichen des Armes

• Analoges Vorgehen für die nun hintere Schulter

• Veit-Smellie



Kopfentwicklung Veit-Smellie• Nach manueller Armlösung Kopf meistens leicht

schräg und nicht gebeugt• Aufgabe ist Kopfrotation und -beugung• Bauchhand:

– Kind reitet auf der Hand, Zeigfinger geht in den Mund ein und beugt Kopf

• Rückenhand:– zunächst halten, damit Bauchhand greifen kann– danach Umgreifen in Gabelgriff auf die Schulterblätter– niemals über Schulter greifen (Plexusschaden)



Kopfentwicklung Veit-Smellie• Drehen des Kindes in geraden

Durchmesser, dorsoanteriore Stellung• Senken des Rumpfes bis Haaransatz

erscheint• Heben des Baucharmes unter leichtem Zug

und Entwicklung des Kopfes



viel Spass beim Üben


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