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Stefan Schädler 2009

Einführung von Assessments in der Klinik/ Praxis (Neurologie)Welchen Test wähle ich aus?

Stefan Schädler

PTR-Tagung vom 24. Oktober 2009

Rehaclinic Zurzach


Welches Assessment wählen wir aus?

Tinetti-Test

Goal Attainment Scaling

Functional Independence Measure

Rahmenbedingungen meines/ unseres Arbeitsortes

• Welches sind unsere/ meine häufigsten Patientengruppen?- Krankheitsbilder, Fachbereiche

• Wieviel Zeitressourcen haben wir?

• Was ist die Zielsetzung für die Einführung?- Befund, Verlaufsmessung oder Prognose, - Rehaplanung- Förderung klinischer Denkprozess - Argumentation gegenüber Kostenträgern

• Welche Tests machen wir bereits?Stefan Schädler 2009


Für welche Anwendungsbereiche?

• Befund/ Diagnostik

• Verlaufsmessung

• Prognose

• ICF-Domänen


Diagnostik/ Befund

• Diagnostische Messungen müssen bestimmte Merkmale identifizierenkönnen.

• Es ist weniger wichtig, ob Veränderungen erfasst werden können.


Ergebnismessung

Verlaufsmessungen

• Ergebnismessungen müssen bei wiederholten Messungen zum gleichen Ergebnis führen (Reliabilität)

• Ergebnismessungen müssen empfindlich sein für Veränderungen. (Responsiveness)


Prognose

Prognostische Messungen müssen eine Aussage über einen möglichen künftigen Zustand oder Ereignis geben können.

Beispiel: Sturzrisiko


Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF

GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung

KörperstrukturKörperfunktion

KontextPersönliche Faktoren

KontextUmweltfaktoren

Aktivitäten Partizipation


ICFKörperstrukturenKörperfunktionen

Aktivitäten Partizipation

• Tardieu-skala• Muskeltest M 0-5• Intensionstremor • Chedoke Körperf.• Vibrationssinn

• andere

• Functional Independence Measure FIM

• Timed walking tess • Chedoke Aktivität• Timed up and go• andere

• SF-36• PDQ-39• Rivermead Mobility

Index • Stroke Impact

Scale• andere

• Berg Balance Scale (BBS)• Neglekt (CBS)• Spezifirscher Fahn• andere

Spezia

l

Anforderungen an ein Messinstrument

• Praktikabilität

• Validität = Gültigkeit:

• Reliabilität = Zuverlässigkeit

• Responsivität = Empfindlichkeit für Veränderungen



Reliabilität:Schulung bringt bessere Reliabilität

• Eine vorgängige Schulung/ Training in der Anwendung des Assessments führt zu besseren Werten bei Reliabilitätsstudien gegenüber keiner Schulung.

• Wird zur Untersuchung (Studie) der Reliabilität der Test anhand eines Videos beurteilt, sind die Werte in der Regel höher als bei einer Testung mit Patienten.


Welches Assessment wählen wir aus?

Tinetti-Test

Goal Attainment Scaling

Functional Independence Measure


„… which emphasized 2 steps in outcome research, namely to define first „what to measure“, and only then „how to measure“.

(Cieza et al. 2003)


Ziel: besser aufstehen


Timed up and go

Einfacher Test für das aufstehen, eine Strecke von 3 Metern gehen, umkehren, zurückgehen und wieder absitzen mit Zeitmessung.

Empfehlung:Verlaufsmessung ja

Andere Tests mit einzelnen Items „Sitz-Stand“- Berg Balance Scale - Chedoke Subscale Activity - POMA (Tinetti-Test)Alternative: Goal Attainment Scale

Ziel: schneller gehen können


Ziel: eine längere Strecke gehen können



Timed Walking Tests

Verschiedene Distanzen mit Zeitmessung Verschiedene Zeiten mit Messung der Strecke

Zeit und/ oder Distanz sind sehr empfinglich auf Veränderung als Outcome-Measurements.Beachte: bei Startschwierigkeiten etwa 2 Meter vor Zeitmessung beginnen. Die selbstgewählte Gehgeschwindigkeit (Schlaganfall-Patienten) für 5 Meter hat die beste Empfindlichkeit für Veränderungen.


Ziel: mehr Sicherheit bei verschiedenen Gangvariationen



Dynamic Gait Index (DGI)Gehen, Gehen mit Tempowechsel , Gehen mit Kopfbewegungen nach links/rechts bzw. oben/ unten, Gehen mit Drehung, Über Hindernisse steigen, um Hindernisse herumgehen, Treppe

Der DGI ist für das Gehen im Alltag relevant. Er beinhaltet verschiedene Anforderungen des Gehens und berücksichtigt andere Aspekte als … nur Gehgeschwindigkeit und Distanz. Weitere Studien zu Gang und Laufbandtherapie sollten den Dynamic Gait Index beinhlaten.



Ziel: beweglicher sein


Chedoke Subskala Aktivitäten

• Validiert bei Schlaganfall-Patienten. Kann in der Klinik bei allen neurologischen Patienten verwendet werden.

• Gute Analysemöglichkeiten, geeignet als Basis für Zielformulierung

• valides und zuverlässiges Assessment, aber mit grossem Zeitaufwand.

Empfehlung:Verlaufsmessungja

Parkinson: was messen wir?

Rigor (UPDRS)?

Tremor (Fahn Tremor Rating Scale)?

• Assessments für Körperfunktionen zeigen wenig Veränderungen

• On- und Off-Phase, Medikamente und Tageszeit beeinflussen Ergebnis

• Körperfunktionen lassen sich durch die Therapie wenig beeinflussen


Stefan Schädler 3.11.2007

Lebensqualität und Wohlbefinden

Stefan Schädler 3.11.2007

Parkinson‘s Desease Questionnaire (PDQ-39)

Subskalen: • Mobilität,

• Alltagsaktivitäten,

• emotionales Wohlbefinden,

• Stigma,

• soziale Unterstützung,

• Kognition,

• Kommunikation,

• körperliches Unbehagen

Empfehlung:

Verlaufsmessung ja

PDQ-39:Analyse PatientenbeispielGesamtwert: 61/ 146

Mobilität 67.50 %Alltagsaktivitäten 62.50 %Emotionales Wohlbefinden 5.00 %Stimme 16.67 %Soziale Unterstützung 16.67 %Kognition 18.75 %Kommunikation 25.00 %Körperliches Unbehagen 41.67 %Stefan Schädler 2009


Ziel: das Fahrrad flicken


Ziel: den Boden reinigen


Ziel: Die Haare mit der linken Hand föhnen


Goal Attainment Scaling GAS

• Individuelles Patientenziel

• Gemeinsame Zielformulierung zwischen PatientIn und TherapeutIn

• sowohl quantitative als auch qualitativeMerkmale, Verhaltensziele

• Alle Ebenen der ICF: Körperstrukturen/ -funktikonen, Aktivitäten, Partizipation

• 1 Ziel = 5 mögliche Zielniveaus

• Geeignet für Langzeitbehandlung

Empfehlung:

Verlaufsmessung ja


KörperstrukturenKörperfunktionen


Ziel: Lockere Hand


Modified Ashworth Scale

Aufgrund der Nicht-Linearität und der geringen Sensitivität ist die Spastizität für Verlaufsmessungen nicht zu empfehlen..

Die Korrelation zwischen Abnahme der Spastizität und Zunahme der Aktivität ist gering.

Empfehlung:Verlaufsmessung nein

Die Tardieu-Skala

Patrick et al. beschreiben, dass die Tardieu Skala im Vergleich zur Modifizierten Ashworth Skala besser geeignet sei, Kontrakturen bzw Bewegungs-einschränkungen von Spastizität zu unterscheiden. (Patrick et al.; 2006).

Zwei Messungen

• Qualität der Muskelreaktion

• Winkel der Muskelreaktion

Bei langsamer (V1)/ schneller (V3) Geschwindigkeit

Empfehlung:Verlaufsmessung neinStefan Schädler 2009


Ziel: mehr Kraft


Kraftmesszelle/Muskelfunktionstest (MRC) ??• Empfindlich für Veränderungen nur bei Muskeltest

0-3 • Entwickelt und empfohlen für periphere Läsionen

und Querschnittlähmung.

Empfehlung:Verlaufsmessung teilweise

Zuverlässige und empfindliche Assessments für Kraft sind: Kraftmesszelle (Dynamometer JAMAR-Dynamometer


Körperfunktionen

Ziel: Wasser eingiessen


Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale

• Alltagsrelevant und relevant für Patienten!

• Spezifischer Fahn:- Wasser giessen- Spirale zeichnen- schreiben- Münze aufnehmen- Telefonhörer abheben (Feys)

• Der Spezifische FTRS zeigt bessere Werte für Reliabilität (Zuverlässigkeit) als der FTRS

Empfehlung:Verlaufsmessung teilweise (spezifischer Fahn verwenden)

• .Stefan Schädler 2009

Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale



Spezifischer FTRS: Wasser giessen

Kriterien für die Aufgabe „Wasser giessen“:0 normales Giessen

1 schüttet/ giesst vorsichtiger als eine Person ohne Zittern, aber kein Wasser wird verschüttet

2 verschüttet wenig Wassermenge (bis 10% der Totalmenge)

3 verschüttet beträchtliche Wassermenge (10%-50%)

4 unfähig, Wasser zu giessen ohne das meiste davon zu verschütten


Ziel: nicht zu stürzen


Assessments für Sturzrisiko

• Functional Reach (FR)

• Timed up and go (TUG)

• Performance Oriented Mobility Assessment „Tinetti-Test“ (POMA)

• Berg Balance Scale (BBS)

• Dynamic Gait Index (DGI)

• Falls Efficacy Scale – International Version (FES-I)

POMA (Tinetti) oder Berg?

• Dauer: 5-10 Min.

• Gleichgewicht und Gang

• Testanleitung teilweise unklar

• Zuverlässigkeit geringer

• Erkennung von Sturzrisi-ko weniger gut als Berg

• Unterscheidung Gleich-gewicht und Gang,

• Screeningtest

• Dauer: 10 – 15 Min.

• Nur Gleichgewicht

• Sehr detaillierte Testinstruktion

• Gute Zuverlässigkeit

• Erkennt Sturzgefähr-dete gut

• Sehr gute Analyse-möglichkeiten für GG

• GleichgewichtstestStefan Schädler 2009

Schritte in der Einführung von praktischen Tests

• Theorie/ Hintergründe kennen

• Test vorzeigen

• Test selber machen bzw. an Kollegin instruieren/ durchführen

• Test anhand eines Fallbeispieles (z.B. Video) bewerten, vergleichen

• Bewertung analysieren, Behandlungsplan

• Test an Patienten durchführen und Testresultate analysieren


Schritte in der Einführung von praktischen Tests: Später

• Ev. Einsatz von Fokusgruppen (siehe auch Colette Widmer)

• Fallbeispiele (z.B. anhand Video) bewerten und Bewertungen untereinander vergleichen (Eichung)

• Ausgehend von den verschiedenen Items die möglichen Hypothesen und Behandlungsansätze in Gruppen erarbeiten.



Take Home Message

• Das Assessment auf das Ziel des Patieten abstimmen.

• Zuverlässige und empfindliche Assessments benötigen oft mehr Zeit für Schulung und Durchführung.

• Schulung/ Training von Assessments bringt eine bessere Zuverlässigkeit (Reliabilität)

• Die meisten Assessments für Körperfunktionen sind nicht genügend empfindlich für Veränderungen (Verlaufsmessung).

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