Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V · 23 D63 Otitis media (Entzündung des...

Sitz der Gesellschaft: Berlin ⋅ Registergericht: Amtsgericht Berlin, HRB 89785 ⋅ Geschäftsführer: Schw. M. Ursula Achtermeier, Konrad Schülke Gesellschafter: Gemeinnützige Gesellschaft der Katharinenschwestern mbH Münster

Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

Berichtsjahr: 2004 Herausgabedatum: 31.08.2005

Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Paretzer Straße 11-12 D-10713 Berlin Tel. 030/ 82 72 0 Fax 030/ 82 72 22 60 E-mail: [email protected] Homepage: www.sankt-gertrauden.de Institutskennzeichen: 261100321

Qualitätsmanagement zertifiziert:

Qualitätsbericht 2004 gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V der Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Berlin Seite 2/27

INHALTSVERZEICHNIS Basisteil ................................................................................................................................................... 3

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses....................................................... 3 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses........................................................................... 3 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses........................................................................ 3 A-1.3 Name des Krankenhausträgers ............................................................................................ 3 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus..................................................... 3 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V ................................................ 3 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten .............................. 3 A-1.7 A Fachabteilungen ................................................................................................................ 4 A-1.7 B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses ......................................................................... 5 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Krankenhauses ......... 6 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten................................................................................. 6 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ..... 6 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten .................................................. 7

B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ............................... 8 B-1.1-1.4 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten ................................................ 8 B-1.5 Top-10 DRG.......................................................................................................................... 9 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen (ICD) ......................................................................... 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe (OPS).......................................................... 15

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .................... 17 B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..................................................................... 17 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen (EBM)......................................................................... 17 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr).......................................... 19 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) .......................... 19 B-2.4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):........................... 19 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr).................................. 20

C Qualitätssicherung......................................................................................................................... 21 C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V..................................................................... 21 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V ................................. 22 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) ............................................. 22 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) ............... 22 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V ............. 22

Systemteil .............................................................................................................................................. 23 D Qualitätspolitik ............................................................................................................................... 23 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung.............................................................................. 24

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus ................... 24 E-2 Qualitätsbewertung ................................................................................................................ 25 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V................................... 25

F Ausgewählte Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum ................................................ 26 G Weitergehende Informationen....................................................................................................... 27

Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: .................................................................................... 27 Ansprechpartner für den Qualitätsbericht ..................................................................................... 27 Weitere Ansprechpartner.............................................................................................................. 27 Links.............................................................................................................................................. 27


BASISTEIL

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

Sankt Gertrauden-Krankenhaus Paretzer Straße 11-12 D-10713 Berlin [email protected] www.sankt-gertrauden.de

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

261100321

A-1.3 Name des Krankenhausträgers

Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus

Ja, der Humboldt-Universität Berlin, Charité

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

410

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten

Stationäre Patienten: 17.810 (DRG-Fallzahl) Ambulante Patienten: 28.469


A-1.7 A Fachabteilungen

Nr Fachabteilung Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle

Haupt- oder Belegabt.

Poliklinik/ Ambulanz?

Notfall aufnahme

0300 Kardiologie 66 3.300 HA

0700 Gastroenterologie 66 2.174 HA

1500 Allgemeine Chi-rurgie 56 1.774 HA

1600 Unfallchirurgie 52 1.654 HA

1700 Neurochirurgie 40 1.271 HA

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 40 2.133 HA

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 60 3.172 HA

2700 Augenheilkunde 30 2.023 HA

3600 Intensivmedizin (20)* 2.205 HA

Labor nicht bettenführend

Institut für Pathologie nicht bettenführend

Röntgenabteilung nicht bettenführend

*) in den Bettenanzahlen der Fachabteilungen bereits enthalten


A-1.7 B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr 2004 Rang DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (operatives Verfahren beim grauen

Star) (ECCE) 1047

2 D06 Eingriffe an den Nasennebenhöhlen, Mastoid (Warzenfortsatz des Schlä-fenbeins = Schädelknochen hinter der Ohrmuschel) und komplexe Ein-griffe am Mittelohr

678

3 P67 Neugeborenes 623 4 O60 Vaginale Entbindung (durch den normalen Geburtskanal) 455 5 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 433 6 D11 Entfernung der Gaumenmandel und ihrer Kapsel (Tonsillektomie) 405 7 B02 Kraniotomie (Eröffnung der knöchernen Schädelkapsel) 343 8 F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) 339 9 D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 316 10 B70 Apoplexie (Schlaganfall) 292 11 F43 Invasive kardiologische (das Herz betreffend) Diagnostik 292 12 F67 Hypertonie (hoher Blutdruck) 277 13 D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase 276 14 D66 Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 270 15 G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines fle-

xiblen Spezialendoskop (Koloskop) 247

16 C64 Glaukom (grüner Star) 243 17 F66 Koronararteriosklerose (Herzarterienverkalkung) ohne Angina pectoris

(Brustenge, Herzenge) 231

18 J06 Große Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 208 19 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 207 20 N04 Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) 187 21 F20 Unterbindung und Strippung (Ziehen) von Venen ohne Ulzeration (Ge-

schwürbildung) 179

22 J64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 177 23 D63 Otitis media (Entzündung des Mittelohrs und Erkrankungen der oberen

Atemwege) 175

24 F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie (Herzrhythmusstörungen) und Erre-gungsleitungsstörungen (Reizleitung im Herz)

173

25 G67 Ösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), Gastroenteritis (Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm) und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit komplexer Diagnose

171

26 G47 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung) bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

166

27 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 159 28 F44 Invasive kardiologische (das Herz betreffend) Diagnostik bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Abla-gerungen wie z. B. Kalk)

157

29 I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenks oder Ersatz des Hüft-gelenks

157

30 G07 Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes durch Abtragung an der Basis und Versenkung des Stumpfes) außer bei Peritonitis (Bauch-fellentzündung)

149


A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Kran-kenhauses

Einen besonderen Leistungsschwerpunkt stellt im Sankt Gertrauden-Krankenhaus die Be-

handlung von Erkrankungen im Kopfbereich dar. Es stehen die Abteilungen Neurochirurgie,

HNO-Heilkunde und Augenheilkunde zur Verfügung, die eng miteinander kooperieren und so

eine optimale Behandlung gewährleisten. Darüber hinaus ist durch die gynäkologisch/ ge-

burtshilfliche Abteilung mit dem Brustzentrum City die Behandlung von Brustkrebserkran-

kungen als weiterer Behandlungsschwerpunkt gegeben.

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Neben der medizinisch ambulanten Versorgung im Rahmen der Notfallversorgung in den

Fach-Abteilungen, wird das Leistungsspektrum durch weitere ambulante Angebote ergänzt.

Zu diesen Angeboten gehören die ambulante neurologische und ambulante geriatrische Re-

habilitation, die ambulante Physiotherapie mit Bewegungsbad, die Ergotherapie, die Logo-

pädie, die Beratung und Hilfestellung im Aphasie-Zentrum sowie das Angebot des SGK-

Behandlungszentrums mit ambulanten OP-Einrichtungen, dem Brustzentrum-City und Pra-

xen niedergelassener Ärzte.

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufs-genossenschaft Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft?

Ja


A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24h

sichergestellt Apparategemeinschaft

Computertomographie

Magnetresonanztomographie Betreiber: Gemeinschaftspraxis Dres. Engels, Renner, Korves, im Spring

Herzkatheterlabor in Kooperation mit Gemeinschafts-praxis Dres. Levenson, Albrecht

Szintigraphie Positronenemissions-tomographie

Elektroenzephalogramm

Angiographie

Schlaflabor

Kernspin siehe MRT

Sonographie

Röntgen

Broncho-/Endoskopie

Echoskopie/TEE

Mikrobiologie

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft Physiotherapie

Bewegungsbad

Balneophysikalische-Therapie

Dialyse

Logopädie

Ergotherapie

Schmerztherapie

Eigenblutspende in Zusammenarbeit mit dem DRK-Blutspendedienst Berlin

Gruppenpsychotherapie

Einzelpsychotherapie

Psychoedukation

Thrombolyse

Bestrahlung (Intrabeam®)


B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1-1.4 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten Nr. Fachabteilung Medizinisches Leistungs-

spektrum Besondere Versorgungs-schwerpunkte

Weitere Leistungsange-bote

0300 Kardiologie Allgemeine Innere Medi-zin, Erste Hilfe/ Notfall-aufnahme und konserva-tive Intensivmedizin; Schwerpunkt Kardiologie

internistisch-interventionelle Kardiolo-gie und Gefäßdarstellung, Betrieb eines Herzkathe-terlabors in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten

Kooperation mit dem Gefäßzentrum Berlin

0700 Gastroenterologie Allgemeine Innere Medi-zin, Erste Hilfe/ Notfall-aufnahme u. konservative Intensivmedizin; Schwer-punkt Gastroenterologie

Endoskopie/ interventio-nelle Behandlung in eige-ner Endoskopie-Abteilung (Endoskopie ist die Aus-leuchtung und Inspektion von Körperhohlräumen und Hohlorganen mit Hilfe eines Endoskops)

stationärer Alkoholentzug

1500 Allgemeine Chirurgie Operationen bei Erkran-kungen des Magen- Darm- Traktes, insbeson-dere Tumoren, Eiteran-sammlungen, Hämorrhoi-dalleiden, Leistenbruch, Krampfaderleiden, endo-skopische Chirurgie

Wundsprechstunde spe-ziell für Patienten mit chron. Wunden und Dia-betes mellitus

Plastische Operationen in Kooperation mit einem niedergelassenen Plasti-schen Chirurgen

1600 Unfallchirurgie Akutbehandlungen aller Unfallverletzungen, alle operativen Verfahren einschließlich Operatio-nen mit Prothesenein-satz, Wiederherstellungs-chirurgie

Handchirurgie einschließ-lich Nerven- und Gefäß-verletzungen

Zulassung der Abteilung für das Verletzungsarten-verfahren der Berufsge-nossenschaften; D-Arztverfahren

1700 Neurochirurgie chirurgische Behandlung von Erkrankungen/ Unfäl-len des Hirns, des Rü-ckenmarks und der Wir-belsäule

Tumorchirurgie, Schmerzzustände, Hirn-gefäß-Missbildungen; degenerative Wirbelsäu-len-Erkrankungen

Kinder-Neurochirurgie

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

operative und konservati-ve Frauenheilkunde, Betreuung Normal- und Risikoschwangerschaf-ten/-Geburten

alle operativen Verfahren, gynäkologischer Onkolo-gie (Behandlung von Krebs und krebsbeding-ten Krankheiten) insbe-sondere Brustkrebs, Brusterhaltungsoperatio-nen, Wiederaufbau

Brustzentrum (zertifiziert gem. den Kriterien der Deutschen Krebsgesell-schaft)

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheil-kunde

Konservative/ operative Behandlung aller Erkran-kungen im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich

Mikroskopisch/ mikrochi-rurgische Operationen der Nasennebenhöhlen, Ohren, Felsenbein, Kehl-kopf-/ Luftröhrenchirurgie; HNO-Tumorerkrankungen

Laserchirurgie; plastische Gesichts- und Halschirur-gie

2700 Augenheilkunde Alle Erkrankungen der vorderen und hinteren Augenabschnitte

Grauer Star (Katarakt); grüner Star (Glaukom); Glaskörperchirurgie, Netzhauterkrankungen, Laserbehandlungen; Lid-Operationen

Zentrum für refraktive Chirurgie (Korrektur von Fehlsichtigkeit und Au-genfehlstellungen)


B-1.5 Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr 2004

0300 Kardiologie Lfd.Nr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) und Schock 270 2. F43 Invasive kardiologische Diagnostik (das Herz betreffend), außer bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Ablage-rungen wie z. B. Kalk)

263

3. F67 Hypertonie (hoher Blutdruck) 235 4. F66 Koronararteriosklerose (Herzarterienverkalkung) ohne Angina pectoris

(Brustenge, Herzenge) 194

5. B70 Apoplexie (Schlaganfall) 151 6. F44 Invasive kardiologische Diagnostik (das Herz betreffend) bei koronarer

Herzerkrankung (Einengung der Herzkranzgefäße durch abnorme Ablage-rungen wie z. B. Kalk)

142

7. F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie (Herzrhythmusstörungen) und Erregungs-leitungsstörungen (Reizleitung im Herz)

129

8. E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 113 9. F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-

Maschine 103

10. E65 Chronisch-obstruktive (einengend) Atemwegserkrankung 92

0700 Gastroenterologie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. G47 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung)bei schweren Krankheiten der Ver-

dauungsorgane 124

2. B70 Apoplexie (Schlaganfall) 108 3. G67 Ösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), Gastroenteritis

(Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm) und verschiedene Er-krankungen der Verdauungsorgane mit komplexer Diagnose

98

4. G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines flexiblen Spezialendoskop (Koloskop)

93

5. E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 89 6. Q61 Erkrankungen der Erythrozyten (rote Blutkörperchen) mit äußerst schweren

oder schwerem CC (Komplikationen, Verlauf) 80

7. L63 Infektionen der Harnorgane 78 8. G50 Andere Gastroskopie (Magenspiegelung) bei nicht schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane 74

9. K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 72 10. F62 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) und Schock 61

1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. F20 Unterbindung und Stripping (Ziehen) von Venen 178 2. G48 Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms unter Verwendung eines flexiblen

Spezialendoskop (Koloskop) 148

3. G07 Appendektomie (Entfernung der Appendix durch Abtragung an der Basis und Versenkung des Stumpfes) bei Peritonitis (Bauchfellentzündung)

146

4. G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien (-brüchen) 120 5. H08 Laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase durch die

„Schlüssellochchirurgie“) 112

6. J64 Infektion / Entzündung der Haut und Unterhaut 101 7. G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 85 8. G11 Andere Eingriffe am Anus 79 9. G65 Obstruktion (Verschluss, Verstopfung) des Verdauungstraktes 53 10. G08 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien (Brü-

che) 47


1600 Unfallchirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes oder Ersatz des Hüftge-

lenkes 157

2. I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur (Oberschenkelknochen) 138 3. I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 136 4. I13 Eingriffe an Humerus (Oberarmknochen), Tibia (Schienbein), Fibula (Waden-

bein) und Sprunggelenk 135

5. I31 Komplexe EIngriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm 118 6. I23 Lokale Exzision (Ausschneiden) und Entfernung von Osteosynthesematerial

(Material zur operativen Wiederherstellung von Knochenbrüchen) außer an Hüftgelenk und Femur (Oberschenkelknochen)

107

7. B80 Andere Kopfverletzungen 72 8. I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulen-

bereich 66

9. I62 Frakturen an Becken und Schenkelhals 58 10. I27 Eingriffe am Weichteilgewebe 57

1700 Neurochirurgie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 428 2. B02 Kraniotomie (Eröffnung der knöchernen Schädelkapsel) 318 3. I09 Wirbelkörperfusion (angeborene Verschmelzung der Wirbel) 80 4. B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark 56 5. I68 nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulen-

bereich 55

6. B66 Neubildungen des Nervensystems 40 7. B61* Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 31 8. B01 Revision eines Ventrikelshuntes (Drainage zur Ableitung von Flüssigkeit aus

einer/den Hirnkammer/n) ohne weitere OR-Prozeduren 29

9. B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems 18 10. B78 Inkranielle Verletzung (Schädelverletzung) 12 *) Entgelt nach § 6 KHEntG

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 kg ohne signifikante Prozedur oder

Langzeitbeatmung 621

2. O60 Vaginale Entbindung (durch den normalen Geburtskanal) 454 3. J06 Große Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 206 4. N04 Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) außer bei bösartiger Neubil-

dung 206

5. O01 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 145 6. N10 Diagnostische Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersuchung

des Gewebes), Hysteroskopie (Spiegelung der Gebärmutter), Sterilisation (chir. Herbeiführung der Unfruchtbarkeit), Pertubation (Durchblasung der Eileiter zur Feststellung der Durchgängigkeit)

99

7. O40 Abort (Fehlgeburt) mit Dilatation (Erweiterung) und Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersuchung des Gewebes), Aspirationskürretage (Ent-leerung der Gebärmutterhöhle mit einem elektr. Absauggerät) oder Hystero-tomie (Eröffnung der Gebärmutter durch Schnitt)

92

8. O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 81 9. J07 Kleine Eingriffe an der Mamma (Brust) bei bösartiger Neubildung 74 10. N07 Andere Eingriffe an Uterus (Gebärmutter) und Adnexen (Eierstöcke und Eilei-

ter) außer bei bösartiger Neubildung 73


2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. D06 Eingriffe an Nasennebenhölen, Mastoid (Fortsatz des Schläfenbeins = Schä-

delknochen über dem Ohr) und komplexe EIngriffe am Mittelohr 679

2. D11 Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) 405 3. D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 315 4. D10 Verschiedene EIngriffe an der Nase 274 5. D66 Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 268 6. D63 Otitis media (Mittelohrentzündung) und Infektionen der oberen Atemwege 164 7. D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 117 8. D68 Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag 112 9. D60 Bösartige Neubildung an Ohr, Nase, Mund und Hals 50 10. D12 Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals 43

2700 Augenheilkunde LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (operatives Verfahren beim grauen Star) 1042 2. C64 Glaukom (grüner Star), Katarakt (grauer Star) und Erkrankungen des Augen-

lides 240

3. C14 Andere Eingriffe am Auge 112 4. C07 Andere Eingriffe bei Glaukom (grüner Star) 108 5. C12 Andere Eingriffe an Kornea (Hornhaut des Auges), Sklera (Lederhaut des

Auges) und Konjunktiva (Bindehaut des Auges) und Eingriffe am Augenlid 94

6. C06 Komplexe Eingriffe bei Glaukom (grüner Star) 70 7. C09 Verschiedene Eingriffe an der Linse 41 8. C61 Neuro-ophthalmologische (Nerven des Auges betreffend) und vaskuläre (die

Gefäße betreffend) Erkrankungen des Auges 37

9. C03 Eingriffe an der Retina (Netzhaut des Auges) mit Pars-plana-Vitrektomie (Entfernung des Glaskörpers des Auges bei nicht reversibler Glaskörpertrü-bung)

32

10. C63 Andere Erkrankungen des Auges 29

B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen (ICD) der Fachabteilungen im Berichtsjahr

0300 Kardiologie LfdNr ICD-10 Nummer

(dreistellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl

1. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 407 2. I25 Chronische ischämische Herzkrankheit (Erkrankung des Herzens infolge

einer dauerhaften Durchblutungsstörung) 328

3. I50 Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) 273 4. I10 Essentielle (primäre) Hypertonie (hoher Blutdruck) 254 5. I21 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) 110 6. I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern (Herzflimmern/-flattern) 104 7. I63 Hirninfarkt 99 8. E86 Volumenmangel (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) 76 9. I11 Hypertensive (bluthochdruckbedingte)Herzkrankheit 74 10. G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken (Durchblutungsstörungen

des Gehirns mit Ausfällen, z. B. Kraftverlust der Hand, plötzliche Sprachstö-rung etc.) und verwandte Syndrome

63


0700 Gastroenterologie LfdNr ICD-10 Nummer


1. F10 Psychische Verhaltensstörungen durch Alkohol 65 2. E86 Volumenmangel (Verminderung der zirkulierenden Blutmenge) 64 3. E11 Nicht primär insulinabhängiger (tabletten- oder diätpflichtig) Diabetes melli-

tus (Typ-II-Diabetes) 56

4. A09 Diarrhoe (Durchfall) und Gastroenteritis (Schleimhautentzündung des Ma-gens und Dünndarms), vermutlich infektiösen Ursprungs

49

5. D50 Eisenmangelanämie (Blutarmut aufgrund eines Eisenmangels) 6. I10 Essentielle (primäre) Hypertonie (Bluthochdruck) 37 7. D64 Sonstige Anämien (Blutarmut) 32 8. C18 Bösartige Neubildung des Kolons (Dickdarm) 31 9. G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken (Durchblutungsstörungen

des Gehirns mit Ausfällen, z. B. Kraftverlust der Hand, plötzliche Sprachstö-rung etc.) und verwandte Syndrome

30

10. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 30

1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. I83 Varizen (Krampfadern) der unteren Extremitäten 183 2. K35 Akute Appendizitis (Entzündung des Wurmfortsatzes) 145 3. K40 Hernia inguinalis (Leistenbruch) 143 4. K80 Cholelithiasis (Gallensteinleiden) 122 5. K56 Paralytischer Ileus (Darmverschluss infolge einer Lähmung der Darmtätig-

keit) und mechanischer Ileus (Darmverschluss infolge einer Verlegung durch ein Hindernis, z. B. Tumor, Kotsteine etc.) ohne Hernie

113

6. K57 Divertikulose (zahlreiche Ausstülpungen der Darmwand) des Darmes 111 7. L02 Hautabszeß (Eiterherd an jeder Körperstelle möglich), Furunkel (eitrige

Entzündung von einem Haarbalg ausgehend) und Karbunkel (diffuse, flächenhafte, eitrige Gewebsentzündung)

63

8. I84 Hämorrhoiden 43 9. C18 Bösartige Neubildung des Kolons (Dickdarm) 42 10. A46 Erysipel (Wundrose) 37

1600 Unfallchirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. S72 Fraktur (Bruch) des Femurs (Oberschenkelknochen) 223 2. S52 Fraktur (Bruch) des Unterarmes 162 3. S82 Fraktur (Bruch) des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge-

lenkes 144

4. S32 Fraktur (Bruch) der Lendenwirbelsäule und des Beckens 95 5. S42 Fraktur (Bruch) im Bereich der Schulter und des Oberarmes 91 6. S22 Fraktur (Bruch) der Rippe(n), des Sternums (Brustbein) und der Brustwir-

belsäule 87

7. S06 Intrakranielle Verletzung (Schädelverletzung) 77 8. M17 Gonarthrose (Gelenkerkrankung des Kniegelenkes) 75 9. M16 Koxarthrose (Gelenkerkrankung des Hüftgelenks) 70 10. 23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 61


1700 Neurochirurgie LfdNr ICD-10 Nummer


1. M51 Sonstige Bandscheibenschäden 227 2. C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 138 3. M42 Osteochondrose (Knochen- und Knorpeldegeneration) der Wirbelsäule 127 4. M48 Sonstige Spondylopathien (Wirbelsäulenerkrankungen) 112 5. D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralenerven-

systems 53

6. D32 Gutartige Neubildung der Meningen (Hirn-, Rückenmarkhäute) 48 7. T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Trans-

plantate 46

8. M50 Zervikale (den Hals betreffend) Bandscheibenschäden 41 9. S06 Intrakranielle Verletzung (Schädelverletzung) 34 10. M54 Rückenschmerzen 32

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr ICD-10 Nummer


1. C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) 256 2. O48 Übertragene Schwangerschaft (tatsächliche Verlängerung der Schwanger-

schaftsdauer) 121

3. D25 Leiomyom (Tumor aus glatten Muskelfasern) des Uterus (Gebärmutter) 112 4. O42 Vorzeitiger Blasensprung (vor Wehenbeginn) 90 5. O70 Dammriss (Weichteilverletzung mit Einriss der Scheidenhaut) unter der

Geburt 90

6. O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distreß (bedroh-liche Situation des Ungeborenen mit z. B. Verlangsamung/Erhöhung der Herzfrequenz)

72

7. N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars (Eierstock), der Tuba uterina (Eileiter) und des Lig. latum uteri (Band zwischen Gebärmutter und Be-ckenwand)

67

8. D24 Gutartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) 63 9. N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 58 10. N81 Genitalprolaps (Vorfall der z. B. Gebärmutter) bei der Frau 55

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde LfdNr ICD-10 Nummer


1. J32 Chronische Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) 566 2. J34 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 342 3. J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 309 4. H91 Sonstiger Hörverlust 206 5. J36 Peritonsillarabszeß (Eiterherd der Gaumenmandel/n) 132 6. H81 Störungen der Vestibularfunktion (Teil des inneren Ohrs als Gleichge-

wichtsorgan) 107

7. J38 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes, anderenorts nicht klas-sifiziert

83

8. H66 Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media (Mittelohrentzündung) 83 9. C32 Bösartige Neubildung des Larynx (Kehlkopf) 65 10. J01 Akute Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) 55


2700 Augenheilkunde LfdNr ICD-10 Nummer


1. H25 Cataracta senilis (altersbedingter grauer Star) 1091 2. H40 Glaukom (grüner Star) 428 3. H02 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) des Augenlids 59 4. H35 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) der Netzhaut 50 5. H04 Affektionen (Befall durch eine Krankheit) des Tränenapparates 49 6. H34 Netzhautgefäßverschluss 47 7. H33 Netzhautablösung und Netzhautriss 32 8. H11 Sonstige Affektionen (Befall durch eine Krankheit) der Konjunktiva (Binde-

haut des Auges) 30

9. H20 Iridozyklitis (Entzündung der Iris und des Glaskörpers) 27 10. H26 Sonstige Kataraktformen (Formen des grauen Stars, z. B. angeboren,

altersbedingt etc.) 26

3600 Intensivmedizin LfdNr ICD-10 Nummer


1. I25 Chronische ischämische Herzkrankheit (Erkrankung des Herzens infolge einer dauerhaften Durchblutungsstörung

50

2. I20 Angina Pectoris (Brustenge, Herzenge) 42 3. I21 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) 38 4. I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern (Herzflattern/-flimmern) 23 5. F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 23 6. I61 Intrazerebrale Blutung (Hirnblutung) 21 7. T50 Vergiftung durch Diuretika (Medikamente zur Wasserausschwemmung)

und sonstige nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen

18

8. T43 Vergiftung durch psychotrope (auf die Psyche wirkend) Substanzen 11 9. T42 Vergiftung durch Antiepileptika (Medikamente gegen Epilepsie), Sedativa

(Beruhigungsmedikamente), Hypnotika (Schlafmedikamente) und Antipar-kinsonmittel (Medikamente gegen Parkinson)

10

10. G40 Epilepsie (Fallsucht) 8


B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe (OPS) der Fachabteilungen im Berichtsjahr

0300 Kardiologie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 3-200 500 Computertomographie des Schädels (computergestütztes Schichtauf-

nahmeverfahren der Röntgendiagnostik) 2. 1-275 423 Linksherz-Katheteruntersuchung: Röntgenkontrastdarstellung der Herzge-

fäße ohne weitere Maßnahmen 3. 8-390 124 Lagerungsbehandlung 4. 8-836 112 Perkutan-transluminale Gefäßintervention (Gefäßaufdehnung durch wie-

derholtes Einbringen von Kathetern mit zunehmendem Durchmesser) 5. 8-930 77 Monitoring (Überwachung) von Atmung, Herz und Kreislauf 6. 1-632 69 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 7. 3-222 64 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren

der Röntgendiagnostik) des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel 8. 8-800 58 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat (rote Blutkörperchen)

und Thombozytenkonzentrat (Blutplättchen) 9. 8-132 55 Manipulation an der Harnblase 10. 8-837 45 Perkutan-transluminale Gefäßintervention (Gefäßaufdehnung durch wie-

derholtes Einbringen von Kathetern mit zunehmendem Durchmesser) an Herz und Koronargefäßen (Herzgefäße)

0700 Gastroenterologie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 1-632 442 Diagnostische Ösophagogastroskopie (Spiegelung von Speiseröhre und

Magen) 2. 3-200 338 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels 3. 8-390 217 Lagerungsbehandlung 4. 1-650 216 Diagnostische Koloskopie (Darmspiegelung) 5. 3-225 166 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Abdomens (Bauch) mit Kontrastmittel 6. 8-800 119 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat (rote Blutkörperchen) und

Thombozytenkonzentrat (Blutplättchen) 7. 5-513 66 Endoskopische Operation an den Gallengängen 8. 8-132 61 Manipulation an der Harnblase 9. 3-222 39 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel 10. 5-452 32 Lokale Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkrank-

tem Gewebe des Dickdarms

1500 Allgemeine Chirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 1-650 195 Diagnostische Koloskopie (Darmspiegelung) 2. 5-385 176 Unterbindung, Exzision (Ausschneiden) und Stripping (Ziehen) von Varizen

(Krampfadern) 3. 8-121 171 Darmspülung 4. 3-225 154 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Bauches mit Kontrastmittel 5. 5-470 149 Entfernung des Blinddarmes durch Bauchspiegelung 6. 5-530 134 Verschluss einer Hernia inguinalis (Leistenbruch) 7. 5-511 128 Cholezystotomie (Eröffnung und Ausräumung einer entzündeten steinge-

füllten Gallenblase 8. 1-632 114 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 9. 5-893 66 Chirurgische Wundtoilette (Wundreinigung z. B. durch Spüllösungen oder

chir. Instrumenten) und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

10. 5-895 64 Radikale und ausgedehnte Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Ge-webe an Haut und Unterhaut


1600 Unfallchirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 8-390 326 Lagerungsbehandlung 2. 5-790 171 Geschlossene Reposition (Wiedereinrichtung) einer Fraktur (Bruch) oder

Epiphysenlösung (Ablösung der Endstücke langer Röhrenknochen aus seiner Gewebeschicht) mit Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs)

3. 5-787 147 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-herstellung von Knochenbrüchen)

4. 5-820 142 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 5. 5-794 125 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) einer Mehrfragment-Fraktur (Bruch

mit mehreren Bruchteilen) im Gelenkbereich eines langen Röhrenkno-chens mit Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochen-bruchs)

6. 5-812 109 Arthroskopische (Untersuchung eines Gelenkraumes mittels Endoskop) Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken (Knorpel im Kniege-lenk)

7. 5-793 82 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) einer einfachen Fraktur (Bruch) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

8. 5-893 67 Chirurgische Wundtoilette (Wundreinigung z. B. durch Spüllösungen oder chir. Instrumenten) und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

9. 3-205 65 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-fahren der Röntgendiagnostik) des Muskel-Skelettsystems

10. 8-132 65 Manipulation der Harnblase

1700 Neurochirurgie LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 3-200 308 Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmeverfahren der

Röntgendiagnostik) des Schädels 2. 5-015 218 Exzision (Ausschneiden) und Destruktion (Entfernen) von erkranktem

intrakraniellem Gewebe (Gewebe im Schädel) 3. 5-831 217 Exzision (Ausschneiden) von erkranktem Bandscheibengewebe 4. 3-203 184 Native Computertomographie (computergestütztes Schichtaufnahmever-

fahren der Röntgendiagnostik) von Wirbelsäule und Rückenmark 5. 5-839 178 Andere Operationen an der WIrbelsaule 6. 8-831 161 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 7. 8-132 80 Manipulation der Harnblase 8. 5-836 74 Spondylodese (operative Versteifung bestimmter Wirbelsäulensegmente) 9. 5-024 70 Revision und Entfernung von Liquorableitungen (Ableitung zum Abfluß der

Gehirn-Rückenmarkflüssigkeit) 10. 5-834 61 Offene Reposition (Wiedereinrichtung) der Wirbelsäule mit Osteosynthese

(operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs)

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe LfdNr OPS-301 Nummer Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1. 9-260 353 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 2. 5-683 198 Uterusexstirpation (Hysterektomie) (Entfernung der Gebärmutter) 3. 5-871 141 Partielle (brusterhaltende) Exzision (Ausschneiden) der Mamma (Brust) mit

axillärer Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten der Achsel) 4. 5-870 134 Partielle (brusterhaltende) Exzision (Ausschneiden) der Mamma (Brust)

und Destruktion (Entfernen) von Mammagewebe (Brustgewebe) ohne axilläre Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten der Achsel)

5. 5-690 118 Therapeutische Kürettage (Ausschabung mit anschließender Untersu-chung des Gewebes)

6. 5-749 117 Andere Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 7. 8-390 110 Lagerungsbehandlung 8. 1-471 88 Biopsie (Gewebeentnahme) ohne Inzision (Einschneiden) am Endometri-

um (Schleimhaut der Gebärmutter) 9. 5-740 87 Klassische Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 10. 9-261 74 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt


B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Jahr 2004

1.302 Darüber hinaus wurden im Ambulanten OP-Zentrum insgesamt 1.550 Eingriffe durch niedergelassene Ärzte erbracht

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen (EBM) nach absoluter Fallzahl der Fachabteilungen im Jahr 2004

Gesamtkrankenhaus Rang EBM-Nummer

(vollstellig) Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift

1 1352 326 Extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuertem Saug-Spülverfahren (operatives Verfahren beim grauen Star)

2 764 115 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 3 1485 84 Adenotomie (Rachenmandelentfernung) 4 1557 53 Anlage einer Paukenhöhlendrainagen (Einlegung eines Kunststoff-

/Metallröhrchens in das Trommelfell zur Belüftung des Mittelohrs) 5 765 46 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiopsie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

Auf Fachabteilungsebene

0700 Gastroenterologie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 764 106 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 2. 765 39 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiospie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

3. 741 32 Gastroskopie (Magenspiegelung) und/oder partielle Duodenoskopie (Spiegelung des Zwölffingerdarms)

4. 760 19 Partielle Koloskopie (Darmspiegelung) mit flexiblem Instrument 5. 746 1 Endoskopische Sklerorisierung (Veröden) und/oder Ligatur (Unterbin-

dung) bei Varizen (Krampfadern)

1500 Allgemeine Chirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 764 9 Totale Koloskopie (Darmspiegelung) einschl. des Zökums (Blinddarm) 2. 2105 8 Exzision (Ausschneiden) von tiefliegendem Körpergewebe 3. 765 7 Zuschlag für die Abtragung eines Polypen (Geschwür) und/oder Schlin-

genbiospie(n) (Gewebeentnahme durch eine Schlinge) mittels Hochfre-quenzelektroschlinge

4. 2620 4 Operation eines Leisten- oder Schenkelbruchs 5. 2106 3 Exzision (Ausschneiden) einer großen Geschwulst oder eines Schleim-

beutels


1600 Unfallchirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 2362 15 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-

herstellung von Knochenbrüchen) aus einem kleinen Knochen 2. 2363 14 Entfernung von Osteosynthesematerial (Material zur operativen Wieder-

herstellung von Knochenbrüchen) aus einem großen Knochen 3. 2361 14 Entfernung von Stellschrauben, tastbaren EInzelschrauben oder von

Kirschnerdrähten (Metallstift) aus einem Knochen nach Aufsuchen durch Schnitt oder Entfernung eines Fixateur externa (Metallkonstruktion au-ßerhalb des Gewebes zur Stabilisierung der Fragmente eines Knochen-bruchs)

4. 2341 9 Osteosynthese (operative Wiederherstellung eines Knochenbruchs) ei-nes kleinen Röhrenknochens oder einer Rippe

5. 2227 6 Sehnenscheidenradikaloperation

1700 Neurochirurgie EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 2275 17 Operation des Karpal- oder Tarsaltunnelsyndroms (Kompressionssyn-

drom von Hand-/Fußnerven mit Sensibilitätsstörungen) mit Dekompressi-on von Nerven oder Spaltung

2. 2106 2 Exzision (Ausschneiden) einer großen Geschwulst oder eines Schleim-beutels

3. 2151 1 Verschiebeplastik (Herauslösen von Hautarealen durch bestimm-teSchnittführung unter Erhaltung der Blutversorgung) zur Deckung eines Hautdefektes

4. 2930 1 Freilegung und Durchtrennung oder Exhairese (Entfernung) eines Nerven5. 2935 1 Neurolyse (chir. Lösung von Verwachsungen um einen Nerven)

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1104 21 Abrasio (Ausschabung) der Gebärmutterhöhle und des Gebärmutterhals-

kanals 2. 1111 13 Hystreoskopie (Spiegelung der Gebärmutter) 3. 1060 2 Ausräumung einer Blasenmole (Entwicklungsstörung des Mutterkuchens)

oder einer missed abortion (Fehlgeburt) 4. 1085 2 Elektrokonisation der Portio (elektr. Entnahme eines konusförmigen Ge-

webestücks des Gebärmutterhalses zur Untersuchung) 5. 1086 2 Messerkonisation (Entnahme eines konusförmigen Gewebestücks des

Gebärmutterhalses zur Untersuchung) der Portio, einschl. Versorgung des Wundgrundes

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1485 83 Adenotomie (Rachenmandelentfernung) 2. 1557 52 Anlage einer Paukenhöhlendrainage (Einlegung eines Kunststoff-

/Metallröhrchens in das Trommelfell zur Belüftung des Mittelohrs) 3. 2105 12 Exzision (Ausschneiden) von tiefliegendem Körpergewebe 4. 1580 4 Operative Korrektur eines abstehenden Ohres 5. 2300 4 Einrichtung der gebrochenen knöcheren Nase

2700 Augenheilkunde LfdNr EBM Nummer Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift 1. 1352 325 Extrakapsuläre Operation des grauen Starsmittels gesteuerten Saug-

Spülverfahrens (operatives Verfahren beim grauen Star) 2. 1302 45 Plastische Korrektur der verengten oder erweiterten Lidspalte 3. 1348 28 Diszission (Spaltung) der Linse oder Diszission (Spaltung) oder Aus-

schneidung des Nachstars (wiederauftretender Star nach vorangegange-ner OP) oder der Linsenkapsel

4. 1364 28 Licht- bzw. Laser-Koagulation(en) (Gerinnung) der Netzhaut und/oder der Aderhaut

5. 1361 2 Fistelbildende Operation bei Glaukom (grüner Star) und/oder Goniotre-panation (operatives Verfahren beim grünen Star zur Druckentlastung)


B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) entfällt

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Nr. Fachabteilung Anzahl beschäftigter

Ärzte insgesamt Ärzte in Weiterbildung Ärzte mit abgeschlos-

sener Weiterbildung (Fachärzte)

0300 Kardiologie 15 10 5

0700 Gastroenterologie 12 8 4

1500 Allgemeine Chirurgie 9 4 5

1600 Unfallchirurgie 16 10 6

1700 Neurochirurgie 11 6 5

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 17 9 8

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 16 11 5

2700 Augenheilkunde 8 4 4

3600 Intensivmedizin 22 2 20

Labor 2 2

Pathologie 7 7

Röntgen 6 2 4

B-2.4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

13


B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) P r o z e n t u a l e r A n t e i l

Krankenschwestern/ -pfleger bzw. Gesundheits- und Krankenpfleger/in

Nr. Fachabteilung Anzahl der

beschäftigten Pflegekräfte insgesamt examiniert

(3 Jahre)

mit entspr. Fach-weiterbildung

(3 Jahre + Fach-weiterbildung)

Prozentualer Anteil Krankenpflege-

helfer/in

0300 Kardiologie 37 92% 8% 8%

0700 Gastroenterologie 33 94% 9% 6%

1500 Allgemeine Chirurgie 36 94% 11% 6%

1600 Unfallchirurgie 20 90% 5% 10%

1700 Neurochirurgie 29 100% 7%

2400 Frauenheilkunde und Geburtshil-fe 34 100% 9%

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 31 97% 3% 3%

2700 Augenheilkunde 13 92% 8% 8%

3600 Intensivmedizin 56 100% 23%


C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V Nr Leistungsbereich Leistungsbereich

wird im KH erbrachtTeilnahme an der

externen QS Dokumentationsrate

KH Dokumentationsrate Bundesdurchschnitt

1 Aortenklappenchi-rurgie

2 Cholezystektomie 100 % 100 %

3 Gynäkologische Operationen 96,2 % 94,65 %

4 Herzschrittmacher-Erstimplantation 100 % 95,48 %

5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100 % 100 %

6 Herzschrittmacher-Revision

7 Herztransplantation

8 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frak-turen)

100 % 95,85 %

9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel

100 % 92,39 %

10 Karotis-Rekonstruktion

11 Knie-Totalendoprothese (TEP)

100 % 98,59 %

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

100 % 97,38 %

13 Kombinierte Koro-nar- und Aortenklap-pen-Chirurgie

14

Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)

96,7 % 99,96 %

15 Koronarchirurgie

16 Mammachirurgie 98,8 % 91,68 %

17 Perinatalmedizin 99,7 % 99,31 %

18

Pflege: Dekubi-tusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

100 % 92,39 % – 100 %

19 Totalendoprothese (TEP bei Koxarthro-se)

98,44 %

20 Gesamt 98,4 % 98,28 %


C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssi-cherung vereinbart.

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)

Im Berichtszeitraum nahm das Krankenhaus nicht an Disease-Management-Programmen teil.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V

Entfällt gemäß dem Leistungsspektrum des Krankenhauses.


SYSTEMTEIL

D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Kranken-haus umgesetzt:

Grundsätzliche Aussagen zu den strategischen und operativen Zielen der Qualitätspolitik sind in den normativen Grundlagen (Leitbilder) des Trägers und des Krankenhauses enthal-ten und werden im Qualitätshandbuch des Krankenhauses detailliert ausformuliert. Das Qua-litätshandbuch beinhaltet Prozessbeschreibungen mit definierten Qualitätszielen. Im Rahmen der Überprüfung der Prozesse erfolgt die jährliche Reflektion der Ziele sowie der Einhaltung der einzelnen Prozessziele. Das Qualitätshandbuch ist die Basis in dem das Qualitätsmanagement-System dokumentiert ist. Es gilt für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Einrichtung. Es enthält die Grundsatz-erklärung der Geschäftsführung sowie Aussagen zur Qualitätspolitik. Mit der Verwirklichung der in dem Qualitätshandbuch beschriebenen Maßnahmen und Ansprüche entspricht die Geschäftsführung ihrer Organisations- und Aufsichtspflicht und unterstreicht ihre besondere Qualitätsverantwortung. Qualitätshandbücher sind in jedem Dienstbereich des Krankenhau-ses hinterlegt. Die Organisation des Qualitätsmanagements ist somit für alle Mitarbeiter nutzbar dokumentiert, es ist sichergestellt, dass die Mitarbeiter die qualitätsrelevanten Pro-zesse, Abläufe und Tätigkeiten kennen bzw. nachlesen können.


E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Kranken-haus Ausgangspunkt für den Aufbau, die Einführung und Umsetzung eines Qualitätsmanage-mentsystems ist der Beschluss des Gesellschafters und der Geschäftsführung des Kranken-hauses, basierend auf den gesetzlichen Grundlagen der §§ 137 ff SGB V. Das, für das Qualitätsmanagement-System im Sankt Gertrauden-Krankenhaus, gewählte System orientiert sich am Konzept des Total Quality Management (TQM). Es ist prozessori-entiert aufgebaut.

Steuerungsgruppe (StG)(oberstes Leitungsgremium)

GeschäftsführungÄrztlicher DirektorPflegedienstleitung

Qualitätsmanagementbeauftragter

Qualitätsteam (QT)

21 lizenzierte proCum Cert-Mentoren

(interdisziplinär, berufsgruppen- und hierarchieübergreifend)

Qualitätsbeauftragter (QMB)

Qualitätszirkel/ Projektgruppe (QZ)

zur Bearbeitung einzelner Aufgaben





Moderation/ Mitwirkung:

Mitglied QT

Mod

erat

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Mitw

irkun

g:

Mitg

lied

QT

Mod

erat

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irkun

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QT

Aufbau Qualitätsmanagement im Sankt Gertrauden-Krankenhaus

Bartkowski, QMBFreitag, 26. August 2005

Die Steuerungsgruppe ist verantwortlich für die sukzessive Führung des Krankenhauses unter Aspekten des Qualitätsmanagements. Sie legt die Rahmenbedingungen und Grundla-gen des Qualitätsmanagements im Rahmen des normativen Managements fest und steuert und entscheidet über alle qualitätsrelevanten Maßnahmen. Die Steuerungsgruppe Quali-tätsmanagement ist analog der obersten Leitungsebene des Krankenhauses besetzt.


Zur Unterstützung der Führungskräfte bei der Erarbeitung der Prozess- und Ablaufbeschrei-bungen sowie zum Tragen des Qualitätsgedankens in alle betrieblichen und hierarchischen Bereiche, wurde ein aus über 20 Mitarbeitern bestehendes, disziplin-, berufsgruppen- und hierarchieübergreifendes Qualitätsmanagementteam (QMT) initiiert. Die Mitglieder dieses Teams tragen dafür Sorge, dass sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aktiv an der Ent-wicklung und Umsetzung des QM-Systems beteiligen. Die QMT-Mitglieder arbeiten aktiv an der Selbstbewertung im Rahmen der Zertifizierung mit. Sie sind als proCum Cert-Mentoren ausgebildet. Der Qualitätsmanagement-Beauftragte (QMB) ist verantwortlich für die Kommunikation und den Austausch zwischen der Steuerungsgruppe (StG) und dem Qualitätsmanagement-team (QMT), ihm obliegt die Koordination aller QM-Maßnahmen. Er organisiert die Treffen der Gruppen, führt Protokolle und ist für die Erstellung und Pflege der Qualitätshandbücher verantwortlich. Der QMB koordiniert die Zusammenarbeit mit der Zertifizierungsgesellschaft, bereitet die Selbstbewertungen vor und ist maßgeblich an der Erstellung des Selbstbewer-tungsberichtes und der Visitation beteiligt. Der QMB erstellt einen Qualitätsbericht gemäß den gesetzlichen Regelungen. Für die Umsetzung dieser Aufgaben erhält der QMB die not-wendige Unterstützung der Steuerungsgruppe und der Geschäftsführung sowie der Mitglie-der des Qualitätsmanagement-Teams. In Qualitätszirkeln und Projektgruppen erfolgt die Bearbeitung einzelner qualitätsrelevan-ter Themen. Diese Gruppen werden je nach Bedarf initiiert und sind i. d. R. interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend besetzt. Es gibt zentrale und dezentrale Projekte. Zentrale Projekte werden im Auftrag der Geschäftsführung initiiert und durchgeführt. Hierfür werden offiziell Projektbeauftragte benannt. Dezentrale Projekte erfolgen auf Abteilungs- und Dienst-bereichsebene. Die jeweiligen Dienstbereichsleiter verfolgen den Verlauf und die (Teil-) Er-gebnisse und berichten im Rahmen der Leitungskonferenzen bzw. des Hausvorstandes. Es werden Ergebnisprotokolle der Sitzungen geführt.

E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Im Jahr 2004 hat sich das Sankt Gertrauden-Krankenhaus intensiv auf die Zertifizierung des Qualitätsmanagements entsprechend den Kriterien der proCum cert einschl. KTQ® vorberei-tet. Es wurde eine Selbstbewertung gemäß den Bedingungen dieses Zertifizierungsverfah-rens durchgeführt und nach Feststellung der Zertifizierungsreife die Zertifizierung beantragt. Zwischenzeitlich ist es der Sankt Gertrauden Krankenhaus GmbH gelungen nachzuweisen, dass die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität des Krankenhauses den hohen Anforde-rungen dieser Kriterien entspricht, daher wurde es Anfang 2005 nach der Fremdbewertung von der proCum Cert- Zertifizierungsgesellschaft GmbH mit dem kombinierten pCC-KTQ®-Zertifikat ausgezeichnet.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V siehe C-1


F Ausgewählte Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

1 Einführung eines umfassenden internen Qualitätsmanagements Gemäß des Gesellschafterbeschlusses, ein umfassendes internes QM-System aufzubauen und zu implementieren, haben sich die Geschäftsführung und Mitarbeiterinnen und Mitarbei-ter des Krankenhauses intensiv mit der Schaffung der erforderlichen Strukturen und Voraus-setzungen beschäftigt. Es wurden wichtige Prozesse und Arbeitsschritte identifiziert, modifi-ziert, festgeschrieben und als allgemeingültige, verbindliche Handlungsanweisung durch die obersten Leistungsgremien des Krankenhauses freigegeben. Insgesamt wurden 65 Ablauf-beschreibungen erarbeitet, in einem hausweit einheitlichen Qualitätshandbuch zusammen-gefasst und hausintern veröffentlicht. Alle Mitarbeiter haben die Inhalte im Rahmen von In-fomärkten und Fortbildungsveranstaltungen vermittelt bekommen. Nach der Erprobungspha-se des internen Qualitätsmanagements wurde begonnen, im Hinblick auf die Zertifizierung des Qualitätsmanagements gemäß der Kriterien des krankenhausspezifischen, von den Krankenkassen, der Bundesärztekammer, dem Deutschenpflegerat und der Deutschen Krankenhausgesellschaft anerkannten Zertifizierungsverfahrens KTQ®, eine Selbstbewer-tung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Leistungen des Krankenhauses zu erstellen.

2 Einführung eines systematischen Beschwerdemanagements Das Sankt Gertrauden-Krankenhaus hat ein systematisches Beschwerdemanagement auf-gebaut und eingeführt. Patienten, Angehörige und Besucher haben die Möglichkeit, mit Hilfe der in vielen Bereichen ausliegenden „Sagen Sie uns Ihre Meinung“-Bögen, Beschwerden, Kritik aber auch Lob zu äußern. Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet und berechtigt, Beschwer-den entgegenzunehmen und ggf. weiterzuleiten. Ziel ist die umgehende Beseitigung des Beschwerdeanlasses. Patientenbeschwerden werden zentral erfasst und durch die Be-schwerdebereichsverantwortlichen, den Ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung oder die Geschäftsführung bearbeitet. Hierfür wurde hausintern ein EDV-Programm entwickelt, wel-ches eine zuverlässige Bearbeitung der Beschwerden von Patienten, Besucher und Angehö-rigen gewährleistet. Die gesammelten Daten dienen dem kontinuierlichen Verbesserungs-prozess.

3 Projekt „Primary Nursing“ Ergebnis der im Jahr 2003 durchgeführten Patientenzufriedenheitsstudie in Zusammenarbeit mit dem Picker-Institut Europe, waren u. a. Unzufriedenheiten der Patienten mit der Informa-tion und Kommunikation des Personals gegenüber den Kranken und deren Angehörigen. Um der Verbesserung der Berücksichtigung der individuellen Wünsche und Bedürfnisse der Pa-tienten Rechnung zu tragen, wurde im Jahr 2004 damit begonnen die Bezugspflege (Primary Nursing), zunächst modellhaft auf einigen Stationen, zwischenzeitlich hausweit, einzuführen. Ziel dieser Bezugspflege ist die verbindliche Zuordnung einer Pflegekraft zu einem Patien-ten, damit ganzheitliche Ansätze bei der Betreuung der Patienten besser erfüllt werden kön-nen.

4 Aufbau und Einführung eines systematischen Umweltmanagements Bereits seit dem Jahr 2002 befasst sich eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe mit dem Aufbau und der Einführung eines systematischen Umweltmanagements. In einem von der IHK und dem Senat von Berlin initiierten Projekt konnte das Sankt Gertrauden-Krankenhaus gemein-sam mit anderen Wirtschaftsunternehmen Voraussetzungen und Strukturen zur Verbesse-rung des Umweltschutzes schaffen. Bereits 2002 wurde das Sankt Gertrauden-Krankenhaus „Ökoprofitbetrieb“, Im Jahr 2004 erfolgte die Integration des Umweltmanagements in das Qualitätsmanagement und die Vorbereitung auf die Zertifizierung nach den Kriterien der DIN EN ISO 14001.


G Weitergehende Informationen

Verantwortlicher für den Qualitätsbericht:

Konrad Schülke, Geschäftsführer der Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Tel. 030/ 82 72 24 75

E-Mail: [email protected]

Ansprechpartner für den Qualitätsbericht

Alexander Bartkowski, Qualitätsmanagementbeauftragter der Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH

Tel. 030/ 82 72 23 80 E-Mail: [email protected]

Weitere Ansprechpartner

Gesellschafter: Gemeinnützige Gesellschaft der Katharinenschwestern mbH c/o Sankt Gertrauden-Krankenhaus Paretzer Straße 11-12 D-10713 Berlin Tel. 030/ 82 72 – 2465 Fax. 030/ 82 72 – 2105 Geschäftsführung: Norbert Herrmann Beirat: Theo Hellmann (Vorsitzender) Träger: Sankt Gertrauden-Krankenhaus GmbH Paretzer Straße 11-12

D-10713 Berlin Telefon: (030) 8272 – 0 Telefax: (030) 8272 – 2260 [email protected]

Geschäftsführung: Konrad Schülke (Geschäftsführer) Telefon: (030) 8272 – 2475 Schwester M. Ursula Achtermeier (Geschäftsführerin) Telefon: (030) 8272 – 2760

Pflegedienstleitung: Andrea Lemke Telefon: (030) 8272 – 2457

Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. G. Scholtes Telefon: (030) 8272 – 2452

Links

Weitere Informationen zum Krankenhaus und zur Zertifizierung des Qualitätsmanagements sind unter www.sankt-gertrauden.de und www.procum-cert.de bzw. www.ktq.de abrufbar.

Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V · 23 D63 Otitis media (Entzündung des...

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