Qualitätsmanagement in der Klinikein kurzer Überblick

Natascha DöbertKlinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. F.Grünwald)

QM-Zirkel 22.03.06

Im Jahr 2002 Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems in unserer Klinik

August 2004: Zertifizierung entsprechend der vom Klinikumsvorstand geforderten DIN EN ISO 9001:2000

(Abteilung der Universitätsklinik Hamburg wurde bereits 2001 nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert)

QM-System an der Uni Frankfurt

Ziel: Optimierung der internen Betriebsabläufe und Standardisierung von Arbeitsvorgängen unter Einbeziehung von logistischen Schnittstellen mit externen Strukturen

2000 Gesetzesänderung: Verpflichtung zur Qualitätssicherung (SGB V § 135) Vergütungsabschläge bei Nichteinführung eines internen Qualitätsmanagementsystems (SGB V § 137)

QM-System an der Uni Frankfurt

Ziele: Qualität der nuklearmedizinische Diagnostik und des in vitro Labors Serviceaspekte wie die Schnelligkeit der Terminvergabe und Befundübermittlung ökonomische und wirtschaftliche Aspekte

Stabstelle “Qualitätsmanagement”Hauptfunktionen: fachlich kompetente Beratung und Schulung der Qualitätsbeauftragten

QM-System an der Uni Frankfurt

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

Ernennung der QM-Beauftragten

leitende Oberarzt: QM-Koordinator (QMK)leitende MTRA: QM-Beauftragte (QMB)

Bei Neu-Implementierung eines QM-Systems ist eine Schulung der QMBs dringend zu empfehlen.

Lehrgänge der Deutschen Gesellschaft für Qualität e.V.1. Lehrgang: QM-Systeme und internes Audit im Gesundheitswesen2. Lehrgang: QM-Systeme in der Anwendung im Gesundheitswesen

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams

QM-Lenkungsteam: zentrales Steuerungsorgan des QM

QM-Koordinator, QM-Beauftragten, Arzt, MTRA der nuklearmedizinischen Diagnostik, MTRA des in-vitro-Labors, Arzthelferin der Administration, ltd. Medizinphysiker undSystemadministrator

Aufgaben: Unterstützung, Koordination, Umsetzung und Überwachung der Qualitätsaktivitäten in der AbteilungAuswahl von QM-Arbeitsgruppen für die einzelnen Funktions-bereiche nach Bedarf (tagt monatlich)

Stabstelle: Beratungs- und Kontrollfunktion

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

Mitarbeiterschulungen: Information, OM-Ziele (KH-Versorgung, Lehre und Forschung)

Bestandsaufnahme/ IST-Analyseund Auswertung der Bestandsaufnahme:

Bestimmung des hausinternen Abteilungsstandards sowie die Festlegungdes zukünftig angestrebten Standards

Aktualisierung standardisierter Arbeitsanweisungen (SOPs) Diskussion der Effektivität des Untersuchungsablaufs von Diagnostik- und Therapiepatienten einheitliche Erstellung von Befundberichten (Textbausteine) Formulare (Einverständnis-, Informationsbögen, Check-Listen)

Handbucherstellung: wird von der Norm gefordert verbindlich und zugänglich für alle Mitarbeiter, digital (Intranet) und als Hard-Copy

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

Internen Audit

durch Stabstelle QM

Selbstbewertung

dabei soll beurteilt werden, ob das eingeführte QM-System die Forderungen der DIN EN ISO 9001:2000 erfüllt und in der Klinik wirksam umgesetzt ist

11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001)

1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen5. Schritt: Bestandsaufnahme6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems9. Schritt: Durchführung eines internen Audits10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

Zertifizierung des QM-Systems

nach entsprechenden Korrekturmaßnahmen (nach ca. 2-3 Monaten)

Zertifizierung des QM-Systems über ein externes Audit durch Zertifizierungsgesellschaft DQS GmbH(Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen)

über 2 Tage (abhängig von der Abteilungsgröße), zwischen beiden Prüftagen zeitliches Intervall von ca. 2 Wochen, das eine Korrekturmöglich-keit erlaubte

Zertifikat ist für 3 Jahre gültigZeitaufwand für die Einführung und Aufrechterhaltung des QM: 1 halbtägige MTRA- und eine Drittel-Arzt-Stelle über die Dauer von 12 Mo

Fazit

Transparenz der Abteilungsstruktur Neues ”Bewusstsein” der Mitarbeiterprozessorientierte Denkweise, verstärkte Kundenorientierung, vermehrte Einbeziehung der Mitarbeiter in die Prozessentwicklung und –verbes-serung

-> Effektivität der täglichen Arbeitsabläufe