Qualitätssicherung in der Rehabilitation
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Qualit € atssicherung in der Rehabilitation Wilfried H. Ja ¨ckel und Erik Farin Insbesondere in den letzten zwei De- kaden sind in systematischer Weise erhebliche Anstrengungen zur Steige- rung der Qualita ¨t in der Rehabilitation unternommen worden. Dies gilt so- wohl fu ¨r den Bereich der externen Qualita ¨tssicherung als auch fu ¨r das interne Qualita ¨tsmanagement. Umfassende Qualita ¨tssicherungspro- gramme wurden 1994 von der Deut- schen Rentenversicherung (DRV) und 2001 von der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) gestartet. Die Erhebungsintervalle zu den ein- zelnen Qualita ¨tsdimensionen sind bei den Qualita ¨tssicherungsprogrammen nicht einheitlich und auch bei den eingesetzten Instrumenten bestehen Unterschiede zwischen den Program- men der Rehabilitationstra ¨ger. Wa ¨h- rend beispielsweise die Prozessquali- ta ¨t bei dem Programm der DRV auch u ¨ber eine Begutachtung der Entlas- sungsberichte durch speziell geschul- te Chef- und Obera ¨rzte gemessen wird, erfragt das Programm der GKV wesentliche Aspekte dieser Qualita ¨tsdimension bei den Patien- ten. Die Rentenversicherung hat in den letzten Jahren in Zusammenar- beit mit wissenschaftlichen Instituten auf der Basis von Literaturanalysen und Expertenworkshops Therapie- standards fu ¨r wichtige Diagnosegrup- pen erarbeitet, deren Einhaltung durch die Qualita ¨tssicherungspro- gramme kontrolliert werden kann (Klosterhuis, 2005). Bei der Entwick- lung der Programme fu ¨r ambulante Einrichtungen und fu ¨r die Kinder- Jugend-Rehabilitation, die erst deutlich spa ¨ter starteten, waren die Rentenversicherung und die Gesetz- liche Krankenversicherung gemein- sam beteiligt. Sowohl die Daten der DRV als auch diejenigen der GKV belegen insge- samt eine hohe Qualita ¨t in und eine hohe Zufriedenheit der Patienten mit der Rehabilitation in Deutschland. Zwischen den Einrichtungen bestehen allerdings zum Teil gravierende Un- terschiede, und zwar in sa ¨mtlichen der gemessenen Qualita ¨tsaspekte (Ja ¨ckel, 2010). Auch im Vergleich zu anderen Sekto- ren des Gesundheitsversorgungssys- tems u ¨berzeugen die Qualita ¨tssiche- rungsprogramme in der Rehabilitation durch ihre wissenschaftliche Fundie- rung, einen umfassenden (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualita ¨t) Ansatz und durch ihre fla ¨chendeckende Im- plementierung (bedingt durch eine Teilnahmeverpflichtung fu ¨r die Reha- bilitationseinrichtungen). Besonders hervorzuheben ist die ausgepra ¨gte Pa- tientenorientierung. So wird nicht nur die Vera ¨nderung des Gesundheitszu- standes aus Sicht der Patienten am Ende der Rehabilitationsmaßnahme und sechs Wochen spa ¨ter erfasst, son- dern auch die Patientenzufriedenheit mit den Strukturen und Prozessen der Rehabilitationseinrichtungen erhoben (vgl. Farin und Ja ¨ckel, 2011b). Kri- tisch anzumerken ist – und dies gilt fu ¨r die meisten nationalen und internatio- nalen Qualita ¨tssicherungsprogramme – der relativ hohe Aufwand und die nicht nachgewiesene Wirksamkeit (vgl. Glattacker und Ja ¨ckel, 2007). Von den Rehabilitationseinrichtungen wird auch auf die verspa ¨tete Ru ¨ckmel- dung der Ergebnisse hingewiesen, die einen erfolgreichen Einsatz der Be- richte bei der Qualita ¨tsentwicklung der Einrichtungen erheblich er- schwert. Aus Sicht der Einrichtungen wu ¨rde die Akzeptanz der Qualita ¨tssi- cherungsprogramme besser werden, wenn sich eine gute Qualita ¨t auch tatsa ¨chlich positiv auf die Belegung bzw. den Vergu ¨tungssatz auswirken wu ¨ rde. Es mangelt jedoch an Belegen, dass dies bereits jetzt der Fall ist. Bis- her sind die Daten aus den Qualita ¨ts- sicherungsverfahren nicht fu ¨r die € Offentlichkeit zuga ¨nglich. Sie ko ¨nnen damit auch nicht von Patienten (Wunsch- und Wahlrecht) und A ¨ rzten bei der Auswahl geeigneter Rehabili- tationseinrichtungen herangezogen werden (vgl. Farin und Ja ¨ckel, 2011a). Die Leistungserbringer im Bereich der Rehabilitation sind nach §20 SGB IX verpflichtet, ein Qualita ¨tsmanagement sicherzustellen, ,,das durch zielgerich- tete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualita ¨t der Versor- gung gewa ¨hrleistet und kontinuierlich verbessert‘‘. Stationa ¨re Rehabilita- tionseinrichtungen mu ¨ssen sich seit 2012 an einem einheitlichen, unab- ha ¨ngigen Zertifizierungsverfahren be- teiligen, ,,mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualita ¨tsmanage- ments in regelma ¨ßigen Absta ¨nden nachgewiesen wird‘‘ (§ 20 Abs. 2a SGB IX). Auf der Ebene der Bundes- arbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) wurden u ¨ber 30 Verfahren fu ¨r das Qualita ¨tsmanagement anerkannt (wie z.B. QMS-Reha und IQMP- Reha) und Zertifizierungsstellen be- nannt (Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation, 2014). Verfahrens- u ¨bergreifend werden unter anderem folgende Qualita ¨tskriterien beru ¨ck- sichtigt: Teilhabeorientiertes Leitbild, Einrichtungskonzept, Verantwortung fu ¨r das Qualita ¨tsmanagement in der Einrichtung, Basiselemente eines Qualita ¨tsmanagementsystems (z.B interne Audits), systematisches Public Health Forum 22 Heft 83 (2014) http://journals.elsevier.de/pubhef 19.e1
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Public Health Forum 22 Heft 83 (2014)http://journals.elsevier.de/pubhef
Qualit€atssicherung in der Rehabilitation
Wilfried H. Jackel und Erik Farin
Insbesondere in den letzten zwei De-
kaden sind in systematischer Weise
erhebliche Anstrengungen zur Steige-
rung der Qualitat in der Rehabilitation
unternommen worden. Dies gilt so-
wohl fur den Bereich der externen
Qualitatssicherung als auch fur das
interne Qualitatsmanagement.
Umfassende Qualitatssicherungspro-
gramme wurden 1994 von der Deut-
schen Rentenversicherung (DRV)
und 2001 von der Gesetzlichen Kran-
kenversicherung (GKV) gestartet.
Die Erhebungsintervalle zu den ein-
zelnen Qualitatsdimensionen sind bei
den Qualitatssicherungsprogrammen
nicht einheitlich und auch bei den
eingesetzten Instrumenten bestehen
Unterschiede zwischen den Program-
men der Rehabilitationstrager. Wah-
rend beispielsweise die Prozessquali-
tat bei dem Programm der DRV auch
uber eine Begutachtung der Entlas-
sungsberichte durch speziell geschul-
te Chef- und Oberarzte gemessen
wird, erfragt das Programm der
GKV wesentliche Aspekte dieser
Qualitatsdimension bei den Patien-
ten. Die Rentenversicherung hat in
den letzten Jahren in Zusammenar-
beit mit wissenschaftlichen Instituten
auf der Basis von Literaturanalysen
und Expertenworkshops Therapie-
standards fur wichtige Diagnosegrup-
pen erarbeitet, deren Einhaltung
durch die Qualitatssicherungspro-
gramme kontrolliert werden kann
(Klosterhuis, 2005). Bei der Entwick-
lung der Programme fur ambulante
Einrichtungen und fur die Kinder-
Jugend-Rehabilitation, die erst
deutlich spater starteten, waren die
Rentenversicherung und die Gesetz-
liche Krankenversicherung gemein-
sam beteiligt.
Sowohl die Daten der DRV als auch
diejenigen der GKV belegen insge-
samt eine hohe Qualitat in und eine
hohe Zufriedenheit der Patienten mit
der Rehabilitation in Deutschland.
Zwischen den Einrichtungen bestehen
allerdings zum Teil gravierende Un-
terschiede, und zwar in samtlichen der
gemessenen Qualitatsaspekte (Jackel,
2010).
Auch im Vergleich zu anderen Sekto-
ren des Gesundheitsversorgungssys-
tems uberzeugen die Qualitatssiche-
rungsprogramme in der Rehabilitation
durch ihre wissenschaftliche Fundie-
rung, einen umfassenden (Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualitat) Ansatz
und durch ihre flachendeckende Im-
plementierung (bedingt durch eine
Teilnahmeverpflichtung fur die Reha-
bilitationseinrichtungen). Besonders
hervorzuheben ist die ausgepragte Pa-
tientenorientierung. So wird nicht nur
die Veranderung des Gesundheitszu-
standes aus Sicht der Patienten am
Ende der Rehabilitationsmaßnahme
und sechs Wochen spater erfasst, son-
dern auch die Patientenzufriedenheit
mit den Strukturen und Prozessen der
Rehabilitationseinrichtungen erhoben
(vgl. Farin und Jackel, 2011b). Kri-
tisch anzumerken ist – und dies gilt fur
die meisten nationalen und internatio-
nalen Qualitatssicherungsprogramme
– der relativ hohe Aufwand und die
nicht nachgewiesene Wirksamkeit
(vgl. Glattacker und Jackel, 2007).
Von den Rehabilitationseinrichtungen
wird auch auf die verspatete Ruckmel-
dung der Ergebnisse hingewiesen, die
einen erfolgreichen Einsatz der Be-
richte bei der Qualitatsentwicklung
der Einrichtungen erheblich er-
schwert. Aus Sicht der Einrichtungen
wurde die Akzeptanz der Qualitatssi-
cherungsprogramme besser werden,
wenn sich eine gute Qualitat auch
tatsachlich positiv auf die Belegung
bzw. den Vergutungssatz auswirken
wurde. Es mangelt jedoch an Belegen,
dass dies bereits jetzt der Fall ist. Bis-
her sind die Daten aus den Qualitats-
sicherungsverfahren nicht fur die€Offentlichkeit zuganglich. Sie konnendamit auch nicht von Patienten
(Wunsch- und Wahlrecht) und Arzten
bei der Auswahl geeigneter Rehabili-
tationseinrichtungen herangezogen
werden (vgl. Farin und Jackel, 2011a).
Die Leistungserbringer imBereich der
Rehabilitation sind nach §20 SGB IX
verpflichtet, ein Qualitatsmanagement
sicherzustellen, ,,das durch zielgerich-
tete und systematische Verfahren und
Maßnahmen die Qualitat der Versor-
gung gewahrleistet und kontinuierlich
verbessert‘‘. Stationare Rehabilita-
tionseinrichtungen mussen sich seit
2012 an einem einheitlichen, unab-
hangigen Zertifizierungsverfahren be-
teiligen, ,,mit dem die erfolgreiche
Umsetzung des Qualitatsmanage-
ments in regelmaßigen Abstanden
nachgewiesen wird‘‘ (§ 20 Abs. 2a
SGB IX). Auf der Ebene der Bundes-
arbeitsgemeinschaft Rehabilitation
(BAR) wurden uber 30 Verfahren fur
das Qualitatsmanagement anerkannt
(wie z.B. QMS-Reha und IQMP-
Reha) und Zertifizierungsstellen be-
nannt (Bundesarbeitsgemeinschaft
Rehabilitation, 2014). Verfahrens-
ubergreifend werden unter anderem
folgende Qualitatskriterien beruck-
sichtigt: Teilhabeorientiertes Leitbild,
Einrichtungskonzept, Verantwortung
fur das Qualitatsmanagement in
der Einrichtung, Basiselemente eines
Qualitatsmanagementsystems (z.B
interne Audits), systematisches
19.e1
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Beschwerdemanagement, interne Er-
gebnismessung und Analyse. Voraus-
setzung fur eine Zertifikatserteilung
ist eine Dokumentenprufung und
eine Vor-Ort-Prufung durch die Zerti-
fizierungsstelle. Mitte Januar 2014
waren 1350 Rehabilitationseinrich-
tungen nach diesem Verfahren zertifi-
ziert (Bundesarbeitsgemeinschaft
Rehabilitation, 2014). Die Zertifikate
sind jeweils fur drei Jahre gultig. Soll-
ten bei einer Rezertifizierung Mangel
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festgestellt werden, so konnen den
Reha-Einrichtungen bis zu sechs Mo-
nate fur eine Nachbesserung einge-
raumt werden. Bei weiterhin beste-
henden gravierenden Mangeln wird
das Zertifikat nicht verlangert, und
die Einrichtung muss mit Auswirkun-
gen auf die Belegung rechnen.
Die Autoren haben von der Deutschen
Rentenversicherung und von Gesetz-
lichenKrankenversicherungenmehre-
re Forschungsauftrage im Bereich der
Qualitatssicherung und Leitliniener-
stellung erhalten.
http://dx.doi.org/10.1016/j.phf.2014.03.023
Prof. Dr. med. Wilfried H. JackelUniversitatsklinikum FreiburgInstitut fur Qualitatsmanagement undSozialmedizinEngelbergerstr. 2179106 Freiburg im [email protected]
Literatur
Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation. Liste
der auf der Ebene der BAR anerkannten Qua-
litatsmanagement-Verfahren mit ihren heraus-
gebenden Stellen, (heruntergeladen am
23.1.2014), abrufbar unter http://www.bar-
frankfurt.de/34.html.
Farin E, Jackel W. Qualitatssicherung in der
Rehabilitation – Eine kritische Bestandsauf-
nahme. Public Health Forum 2011;19. 6.e1-6.
e3.
Farin E, Jackel WH. Qualitatssicherung und
Qualitatsmanagement in der medizinischen
Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt
2011;54:176–84.
Glattacker M, Jackel WH. Evaluation der Quali-
tatssicherung – aktuelle Datenlage und Konse-
quenzen fur die Forschung. Das Gesundheits-
wesen 2007;69:277–83.
Jackel WH. Qualitat in der Rehabilitation. Reha-
bilitation 2010;49:345–55.
Klosterhuis H. Rehabilitations-Leitlinien als In-
strument der Qualitatssicherung der Rehabili-
tation. Zeitschrift fur arztliche Fortbildung und
Qualitatssicherung im Gesundheitswesen
2005;99:41–6.
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Einleitung
In den letzten zwei Dekaden sind durch die Einfuhrung wissenschaftlich fundierter, umfassender und patientenzentrierter
Qualitatssicherungsprogramme sowie durch die Verpflichtung zum Nachweis von Zertifikaten im Bereich des Qualitats-
managements erhebliche Anstrengungen zur Steigerung der Qualitat in der Rehabilitation sowohl im Bereich der
Gesetzlichen Rentenversicherung als auch der Gesetzlichen Krankenversicherung unternommen worden.
Summary
During the last 20 years considerable efforts have been made to increase the quality of the German rehabilitation system. A
quality assurance program that is scientifically based, comprehensive and patient centered has been implemented and
rehabilitation centers have to provide a certificate concerning defined quality management processes.
Schlusselworter:
Qualitat = quality, Qualitatssicherung = quality assurance, Qualitatsmanagement = quality management, Rehabilitation =
rehabilitation
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