Qualit䣏tsbericht 2015 - LWL Paderborn - Standort ... · Seite 1 von 59 LWL -Klinik Paderborn...

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LWL-Klinik PaderbornPsychiatrie hhhh Psychotherapie hhhh Psychosomatik

im LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2015

LWL-Klinik Paderborn – Standort Agathastraße (LWL-Klinik Paderborn und Tagesklinik der Suchtmedizin)

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ

auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 27.02.2017 um 07:32 Uhr erstellt.

DKTIG: http://www.dktig.de

ProMaTo: http://www.netfutura.de

Inhalt Einleitung ......................................................................................................................................................................................... 4

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ................................................................................... 9

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................................................................... 9

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers................................................................................................................ 12

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ......................................................................... 12

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................................... 12

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................ 13

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ....................................................... 15

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ....................................................................................................................................... 16

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................................................................... 18

A-8.1 Forschung und akademische Lehre: ............................................................................................................... 18

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: .............................................................................................................. 18

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ................................................................................................... 19

A-10 Gesamtfallzahlen ......................................................................................................................................................... 19

A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................................................. 19

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ........................................................................................................................................... 19

A-11.2 Pflegepersonal ...................................................................................................................................................... 20

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik ... 22

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .......................................................................................... 24

A-12.1 Qualitätsmanagement: ...................................................................................................................................... 24

A-12.2 Klinisches Risikomanagement: ....................................................................................................................... 25

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: .................................................... 28

A-13 Besondere apparative Ausstattung ...................................................................................................................... 34

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................................................................................................................................................................ 35

B-[1] Fachabteilung LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik ......................................................................................................................................................................... 35

B-[1].1 Name [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ................................................................................................................................................................... 35

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................... 36

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ............................................................................................................................... 36

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ............................................................................. 38

B-[1].5 Fallzahlen [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ................................................................................................................................................................... 38

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B-[1].6 Diagnosen nach ICD........................................................................................................................................... 39

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ......................................................................................................... 40

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................................................................... 41

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................................... 43

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ...................................... 43

B-[1].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................................... 43

B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie .............................................................................................................. 50

B-[2].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] ...................................................................................................................... 50

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................... 50

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] ............................................................... 51

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] .................... 51

B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] .............................................................................................................. 51

B-[2].6 Diagnosen nach ICD........................................................................................................................................... 51

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ......................................................................................................... 51

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................................................................... 51

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................................... 51

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ...................................... 52

B-[2].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................................... 52

Teil C - Qualitätssicherung................................................................................................................................................... 56

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ............................ 56

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .......................................................... 59

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .................................................................................................................................................................................................... 59

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...................... 59

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .......................... 59

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") .................................................................................................................................... 59

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V .................................................................................................................................................................................................... 59

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Einleitung

Die heutige LWL-Klinik Paderborn hat am 01.09.1975 als „Westfälische Landesklinik Pader-born" eröffnet. Bis 1995 kam es zum Aus- und Aufbau von klinischen und außerklinischen Versorgungsange-boten wie der Institutsambulanz, der Allgemeinpsychiatrischen Tagesklinik, der Laienhilfe und dem Betreuten Wohnen. Mit einer Belegung von über 400 Betten waren auch zahlreiche LangzeitpatientInnen untergebracht. Im Zuge der Enthospitalisierungsbemühungen Anfang der 1990er Jahre erfolgte eine Verlegung zahlreicher PatientInnen in das Betreute Wohnen oder in Heimeinrichtungen. 1995 kam es mit einem Leitungswechsel zum Aufbau von spezia-lisierten Stationen mit den Schwerpunkten Depressionsbehandlung, Krisenintervention, Psy-chotherapie, Doppeldiagnosen Sucht und psychiatrische Erkrankungen sowie einer „Qualifi-zierten Drogenentgiftung". Im Zuge mehrerer Leitungswechsel erfolgten eine Überarbeitung der Konzepte und eine Neuorientierung. Diese gelang kontinuierlich ab 1998, teilweise in Verbindung mit dem Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems. Bis heute hat sich die Klinik zu einer gemeindeorientierten, sozialpsychiatrisch und psycho-therapeutisch arbeitenden Klinik weiterentwickelt. Mit 208 voll- und 42 teilstationären klini-schen Behandlungsplätzen und einer Institutsambulanz bildet sie ein wichtiges Glied in der psychosozialen Versorgung des Kreises Paderborn und der Stadt Geseke mit etwa 320.000 Einwohnenden. Die Belegung aus dem Pflichtversorgungsgebiet lag 2015 bei knapp 90 %. Behandelt werden alle Formen seelischer Erkrankungen wie Psychosen, affektive Erkrankun-gen, Anpassungsstörungen, Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, körperlich be-gründbare psychische Erkrankungen und psychische Störungen im Alter, jeweils mit einem individuell gestalteten Behandlungsplan. Die Aufnahme von Menschen mit psychischen Er-krankungen erfolgt in der Regel durch Einweisung von niedergelassenen Ärzten. Notfallmä-ßige Aufnahmen sind direkt möglich. Den drei Schwerpunkten Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie, Suchtmedizin und Gerontopsychiatrie/Soziotherapie entsprechend ist die LWL-Klinik Paderborn seit 1997 in drei selbstständig von je einem Chefarzt sowie einer abteilungsleitenden Pflegekraft geleitete Fachabteilungen gegliedert. Unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte werden auf 12 Sta-tionen, drei Tageskliniken und den Institutsambulanzen abgebildet. Durch die Sektorisierung der allgemeinpsychiatrischen Akutbehandlung haben wir Voraussetzungen für das Grund-prinzip der Kontinuität in der Behandlung geschaffen. Das Einzugsgebiet der LWL-Klinik ist in drei Sektoren gegliedert, für die jeweils eine der drei Aufnahme- und Behandlungsstationen die Pflichtversorgung übernimmt. Die Kontinuität der Behandlung und der Kooperation mit anderen Hilfen, potentiell über mehrere Aufenthalte hinweg, ist insbesondere für PatientIn-nen mit wiederkehrenden psychischen Störungen wichtig. Daneben finden sich in allen Fach-abteilungen indikationsbezogen arbeitende Stationen, zum Beispiel zur Behandlung von De-pression, Angst- und Zwangsstörungen, dementiellen Erkrankungen, Psychotherapie im Alter sowie eine Doppeldiagnose-Station „Sucht und Psychose" und eine soziotherapeutisch orien-tierte Station.

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Zur LWL-Klinik Paderborn gehört außerdem eine dem Schwerpunkt Suchtmedizin zugeord-nete Station mit 17 Rehabilitationsplätzen, auf der Entwöhnungstherapien stattfinden. Im Rahmen des LWL-Wohnverbundes werden derzeit 75 stationäre, 150 ambulante Betreuungs-plätze und 22 Betreuungsverhältnisse im Rahmen der Familienpflege für Menschen mit psy-chischer Behinderung und Suchterkrankung vorgehalten. Diese beiden Bausteine werden in diesem Qualitätsbericht nicht weiter berücksichtigt, weil sie in die Zuständigkeit anderer Kos-tenträger (Sozialversicherungsträger bzw. überörtliche Sozialhilfeträger nach SGB XII) fallen. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, unsere Organisationskultur Engagierte, motivierte und fachlich qualifizierte MitarbeiterInnen verschiedener Berufsgrup-pen verfügen über meist langjährige Berufserfahrung. Ihre regelmäßige Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen sichert den Standard moderner Behandlungsmethoden. Die 12 Stationen der Klinik sowie die drei Tageskliniken werden von je einer oberärztlichen sowie einer pflegerischen Stationsleitung geleitet. Die Kollegialität in den Stationsleitun-gen ist durch Stellenbeschreibungen aufeinander abgestimmt und sichert die adäquate Be-treuung und Fachlichkeit in der Behandlung von PatientInnen, die konzeptionelle Weiterent-wicklung der Stationen sowie die Anleitung der Teammitglieder unterschiedlicher Berufs-gruppen. Regelmäßige Team- und Übergabegespräche stellen den Rahmen für den multiprofessio-nellen Austausch über die Behandlung der PatientInnen her. Mit allen Beteiligten - verstan-den als PartnerInnen in der Behandlung - werden individuelle Behandlungspläne erstellt, die durch Visiten und Therapiekonferenzen ausgewertet und weiterentwickelt werden. Standards für die Aufnahme, Diagnostik, Behandlung, Verlegung und Entlassung sichern einen quali-tätsgerechten Behandlungsablauf. Die MitarbeiterInnen, die am Schlüsselprozess "Aufnahme, Diagnostik, Behandlung, Entlas-sung" beteiligt sind, haben sich überwiegend in einem Bezugspersonensystem organisiert: Die Systeme der Bezugstherapie und Bezugspflege entsprechen und ergänzen sich. Allen PatientInnen sind je eine therapeutische und eine pflegerische Bezugsperson zugeordnet, die sie "im eng kooperierenden Tandem" durch den Behandlungsprozess begleiten und diesen koordinieren. Therapeutische Orientierung Die LWL-Klinik Paderborn arbeitet als Klinik der Akutversorgung gemeindeorientiert. Neben der medizinisch-psychiatrischen Versorgung bieten wir eine psychotherapeutische Orientie-rung und darüber hinausgehende spezielle Psychotherapieverfahren an. Dazu gehören neben der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie verhaltenstherapeutische Verfahren (zum Beispiel die motivierende Gesprächsführung im Bereich der Suchtmedizin oder die Psychosetherapie) und die systemische Therapie (als konzeptionelle Grundorientierung und in der Anwendung als Paar- und Familienberatung). Die Angehörigenarbeit, psychoedukative Gruppen sowie störungsspezifische Gruppenpsychotherapien (z. B. IPT, DBT) ergänzen das Angebot. Die Sozial- und Milieutherapie setzt an den Alltagsbedürfnissen an und vermittelt eine Tagesstruktur und andere wesentliche soziale Funktionen.

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Das System der Bezugstherapie stellt die personelle und konzeptionelle Kontinuität in der therapeutischen Behandlung sicher. Neben ÄrztInnen arbeiten PsychologIn-nen/PädagogInnen und SozialarbeiterInnen/ -pädagogInnen im System der Bezugstherapie. Bei PatientInnen, die wiederaufgenommen werden, wird die personelle Kontinuität in Be-handlung und Pflege so weit wie möglich über die Entlassung und Wiederaufnahme hinweg angeboten. PatientInnen, die absehbar immer wieder in eine Krise geraten und stationäre psychiatrische Hilfe benötigen, können darüber hinaus zwischen zwei Behandlungen eine sogenannte Behandlungsvereinbarung abschließen, an die sich beide Seiten gebunden füh-len. Eine solche Vereinbarung hilft, die bisher miteinander gesammelten Erfahrungen und Erkenntnisse zukünftig wirksam werden zu lassen und eine möglichst große konzeptionelle Kontinuität in einer manchmal langjährigen Behandlung zu wahren. Die Ergotherapie verbindet sinnstiftendes Gestalten mit einer Diagnostik und Belastungser-probung in der Arbeitstherapie. In den abteilungs- und stationsübergreifend organisierten Werkstätten gestalten ErgotherapeutInnen ein differenziertes Angebot in der Beschäftigungs-therapie sowie persönlichkeits- und arbeitsbezogenen Ergotherapie in sechs Bereichen: von der Industriellen Montage über Kunsthandwerk, Holzwerkstatt, Textiles Gestalten und Büro-training, Hirnleistungstraining bis hin zur extramuralen Belastungserprobung. Musiktherapeutische Angebote vermitteln einen anderen Zugang zum Selbsterleben und den eigenen Ausdrucksmöglichkeiten. Bewegungs- und Sporttherapie versteht den Menschen als körperlich-seelische Einheit und verbindet eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung mit Entspannung und einer an die individuellen Bedürfnisse angepassten körperlichen Aktivie-rung. Abteilungs- und stationsübergreifend bieten BewegungstherapeutInnen Gruppen- und Einzelangebote in den Bereichen Bewegung, Entspannung, Körperwahrnehmung, Tanz, Musik und Sport an. Orientierung in der Pflege Die Pflege organisiert und strukturiert ihre Arbeit im Rahmen eines Bezugspflegesystems. Die Bezugspflegekräfte leisten Beziehungspflege. Beziehungspflege als inhaltliches Konzept trägt der Tatsache Rechnung, dass die Pflege in der Psychiatrie über die bewusste und plan-volle Gestaltung der professionellen Beziehung zu den PatientInnen wirksam wird. Das Be-zugspflegesystem wird mit der Arbeit in der Beziehungspflege und im Pflegeprozess ausge-füllt. Dabei werden die neuesten Pflegeinstrumente genutzt. Mit Hilfe eines Pflegeassessments, dem Erstellen von Pflegediagnosen, ermitteln die Bezugspflegekräfte die jeweils spezifischen Pflegeprobleme der PatientInnen und planen gemeinsam mit ihnen an-gemessene unterstützende pflegerische Maßnahmen. Die Bezugspflegekräfte kooperieren mit den zuständigen BezugstherapeutInnen und stellen dadurch sicher, dass Behandlung und Pflege aufeinander abgestimmt werden. Sie dokumentieren ihr Handeln mit Hilfe von Pflege-Ordnungs-Kategorien (POK) im KIS. Alle am Behandlungsprozess Beteiligten arbeiten zu-sammen in den multiprofessionellen Teams der Stationen.

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Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

Name Position Telefon Fax Email

Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Per-son:

Name Position Telefon Fax Email

PD Dr.

Christine Norra

Ärztliche Direktorin 05251 295 0 [email protected]

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.lwl-klinik-paderborn.de

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Weitere Links:

Link Beschreibung

http://www.lwl.org Die LWL-Klinik Paderborn ist eines der 21 Krankenhäu-

ser des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL),

welcher durch die kreisfreien Städte und Kreise in West-

falen-Lippe getragen und finanziert wird

http://www.buendnis-

paderborn.de/depression/paderborn.php

Die LWL-Klinik Paderborn engangiert sich im Paderbor-

ner Bündnis gegen Depressionen e.V., um die Versor-

gungssituation depressiv Erkrankter in der Stadt und

Kreis Paderborn zu verbessern.

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260570909 Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: LWL-Klinik Paderborn/ Psychatrie - Psychotheraphie - Psychosomatik – Standort Agathastraße Agathastraße 1 33098 Paderborn Internet: http://www.lwl-klinik-paderborn.de Postanschrift: Agathastraße 1 Postfach 2745 33057 Paderborn Ärztliche Leitung des Krankenhauses:

Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche

Direktorin

05251 / 295 - 5102 05251 / 595 -

5100

[email protected]

Pflegedienstleitung des Krankenhauses:


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Monika Seewald Pflegedirek-

torin

05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -

5300

moni-

[email protected]

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Verwaltungsleitung des Krankenhauses:


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Reinhard Loer Kaufmänni-

scher Direk-

tor

05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -

5300

[email protected]

II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: 260570909 Standortnummer des berichtenden Standorts: 03 Hausanschrift: LWL Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik – Standort Agathastraße Agathastraße 1 33098 Paderborn Internet: http://www.lwl-klinik-paderborn.de Postanschrift: Agathastraße 1 33057 Paderborn Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts:


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche

Direktorin

05251 / 295 - 5102 05251 / 295 -

5100

[email protected]

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Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts:


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Monika Seewald Pflegedirek-

torin

05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -

5300

moni-

[email protected]

Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts:


Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Reinhard Loer Kaufmänni-

scher Direk-

tor

05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -

5300

[email protected]

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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe Art: öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Westfälische Wilhelms-Universität Münster

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachab-teilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis-

tungsangebot:

Kommentar / Erläuterung:

MP02 Akupunktur z. B. in der Abteilung Suchtmedizin

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-

seminare

Angehörigengruppen und -sprechstunden

MP04 Atemgymnastik/-therapie z. B. in der Sport- und Bewegungstherapie

MP06 Basale Stimulation z. B. auf Station G

MP08 Berufsbera-

tung/Rehabilitationsberatung

z. B. Ergotherapie

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Be-

treuung von Sterbenden

Trauerbegleitung, Palliativzimmer; insbes. auf Station G (ge-

regelt durch eigenen Standard)

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Feldenkrais, Tanztherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene

und/oder Kinder)

z. B. in der Physiotherapie

MP14 Diät- und Ernährungsberatung z. B. bei Diabetes mellitus, Lactoseintoleranz; BELA-

Schulungen

MP15 Entlassungsmanage-

ment/Brückenpflege/Überleitungspfleg

e

Entlassmanagement in allen Bereichen: stationär bis ambu-

lant; Pflegeüberleitungsbrief (Station G)

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie ausdifferenziertes Angebot, ambulant und stationär

MP17 Fallmanagement/Case Manage-

ment/Primary Nursing/Bezugspflege

Bezugspflege in allen Bereichen: stationär, teilstationär, am-

bulant

MP18 Fußreflexzonenmassage z. B. in der Physiotherapie

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatun

g

z. B. in der Gerontopsychiatrie im Rahmen der Bezugspflege

MP23 Kreativthera-

pie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibl

iotherapie

Kreativ- und Kunsttherapie zentral und dezentral

MP24 Manuelle Lymphdrainage z. B. im Rahmen der Physiotherapie

MP25 Massage z. B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu durch

die Physiotherapie

MP27 Musiktherapie dezentral und zentral

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualthera

pie

z. B. im Rahmen der Physiotherapie

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Psychoedukative Gruppenangebote

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als

Einzel- und/oder Gruppentherapie

z. B. erweiterte Physiotherapie, Krankengymnastik am Gerät/

med. Trainingstherapie

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis-

tungsangebot:


MP33 Präventive Leistungsangebo-

te/Präventionskurse

z. B. NichtraucherInnen-Kurse

MP34 Psychologi-

sches/psychotherapeutisches Leis-

tungsangebot/Psychosozialdienst

z. B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie, Tanz-

therapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie, konzentrative

Bewegungstherapie: je nach Schwerpunkt in allen Berechen

MP35 Rückenschu-

le/Haltungsschulung/Wirbelsäulengym

nastik

im Rahmen der Bewegungstherapie (in der Gruppe und Ein-

zeln)

MP37 Schmerztherapie/-management im Rahmen der Physiotherapie

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und Patientin-

nen sowie Angehörigen

z. B. im Rahmen der Physiotherapie: Beratung von Patienten

und Angehörigen zur Sturzprophylaxe, Sturzprophylaxe-

Gruppe; Angehörigengruppe und -visite in der Gerontopsy-

chiatrie

MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Progressive Muskelentspannung, Mediation, Qi Gong,

Yoga, Feldenkrais

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsan-

gebot

z. B. Pflegevisiten, Fachpflege

MP51 Wundmanagement z. B. Versorgung von Dekubitalgeschwüren

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

Umfangreich in allen Behandlungsschwerpunkten

MP56 Belastungstraining/-

therapie/Arbeitserprobung

z. B. Kontakte zu mehr als 40 Firmen

MP59 Gedächtnistrai-

ning/Hirnleistungstraining/Kognitives

Training/Konzentrationstraining

z. B. computergestützt in der Ergotherapie

MP62 Snoezelen eigener Snoezelraum

MP63 Sozialdienst umfangreiches Beratungsangebot jeder Station bzw. Tages-

klinik

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlich-

keit

z. B. Besichtigungen und Führungen, Fortbildungsangebote

MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern

und Familien

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neuro-

logisch erkrankte Personen

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtun-

gen/Angebot ambulanter Pfle-

ge/Kurzzeitpflege

Kooperation über die Institutsambulanz

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläu-

terung:

NM01 Gemeinschafts- oder

Aufenthaltsraum

Mehrere auf jeder

Station

NM02 Ein-Bett-Zimmer Teilweise

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

Teilweise

NM05 Mutter-Kind-Zimmer Auf jeder Station nach

Absprache möglich

NM09 Unterbringung Be-

gleitperson (grund-

sätzlich möglich)

Unterschiedliche

Möglichkeiten

NM10 Zwei-Bett-Zimmer Teilweise

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

Teilweise

NM19 Wertfach/Tresor am

Bett/im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplät-

ze für Besucher und

Besucherinnen sowie

Patienten und Patien-

tinnen

0 EUR pro Stunde

0 EUR pro Tag

NM40 Empfangs- und Be-

gleitdienst für Patien-

ten und Patientinnen

sowie Besucher und

Besucherinnen durch

ehrenamtliche Mitar-

beiter und Mitarbeite-

rinnen

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Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläu-

terung:

NM42 Seelsorge Ehrenamtlich tätige

Seelsorgende der

Katholischen und

Evangelischen Kirche

besuchen regelmäßig

die Stationen. Darü-

ber hinaus stehen

Mitglieder der Christ-

lichen Krankenhaus-

hilfe als Laienhilfeor-

ganisation zur Verfü-

gung.

NM49 Informationsveran-

staltungen für Patien-

ten und Patientinnen

Psychoedukative

Gruppen auf den

Stationen/ Quartals-

fortbildungen

NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisati-

onen

Umfangreich in allen

Behandlungsschwer-

punkten

NM65 Hotelleistungen

NM66 Berücksichtigung von

besonderen Ernäh-

rungsgewohnheiten

(im Sinne von Kultur-

sensibilität)

vegetarische, vegane

Kost; Vollkost ohne

Schweinefleisch;

leichte Vollkost

NM67 Andachtsraum

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-

Beschriftung

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche

Beschriftung

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

und Dusche o.ä.

auf jeder Station

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

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Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu al-

len/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besu-

cher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF13 Übertragung von Informationen in

LEICHTE SPRACHE

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen

mit Demenz oder geistiger Behinde-

rung

z. B. Orientierungslichter

BF16 Besondere personelle Unterstützung

von Menschen mit Demenz oder geis-

tiger Behinderung

BF17 geeignete Betten für Patienten und

Patientinnen mit besonderem Über-

gewicht oder besonderer Körpergröße

(Übergröße, elektrisch verstellbar)

z. B. Schwerlastbett und Bettverlängerungen

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten

und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körper-

größe: z.B. Körperwaagen, Blutdruck-

manschetten

z. B. Körperwaagen bis 200kg, Manschetten in XXL

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten

und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körper-

größe, z.B. Patientenlifter

z. B. in der Gerontopsychiatrie Patientenlifter bis max. 190kg

BF24 Diätetische Angebote Kostformen: leicht, zuckerreduziert/ diabetisch/ cholesterin-

fettarm/ purinarm, kalorienarm (<1200 Kcal)/ kalorienreich,

natriumreduziert/ kaliumreduziert, flüssig/ passiert, ballast-

stoffreich/ glutenfrei/ laktosefrei/ tyraminarm, Diabetes-,

Pankreas-, Allergie-, Sonderkost

BF25 Dolmetscherdienst durch klinikinterne MitarbeiterInnen und externen Dolmet-

scherdienst

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch

fremdsprachiges Personal

durch klinikinterne Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre:

Nr. Forschung, akademische Lehre und

weitere ausgewählte wissenschaftli-

che Tätigkeiten:


FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an

Hochschulen und Universitäten

Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Fakultät für

Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, Katholi-

sche Hochschule NRW, Standort Paderborn, Ruhr-Universität

Bochum

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an

Fachhochschulen

Katholische Hochschule NRW, Standort Paderborn

FL03 Studierendenausbildung (Famula-

tur/Praktisches Jahr)


Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit

Hochschulen und Universitäten


Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, Abtei-

lung für Medizinische Psychologie der Universität Heidelberg,

Ruhr-Universität Bochum

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-

I/II-Studien

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-

III/IV-Studien

FL07 Initiierung und Leitung von uni-

/multizentrischen klinisch-

wissenschaftlichen Studien

FL09 Doktorandenbetreuung Ruhr-Universität Bochum (PD Dr. Ch. Norra)

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung:

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und

Gesundheits- und Krankenpflegerin

Kooperationen beim Pflichteinsatz Psychiatrie; ca. 70 Perso-

nen jährlich

HB03 Krankengymnast und Krankengymnas-

tin/Physiotherapeut und Physiothera-

peutin

Kooperationen mit Schulen bezüglich

Auszubildendeneinsätze

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperationen mit Schulen bezüglich

Auszubildendeneinsätze

HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpfle-

gehelferin

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A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

218 Betten

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

• Vollstationäre Fallzahl: 3066

• Teilstationäre Fallzahl: 138

• Ambulante Fallzahl: 12186

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:

42,58

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

42,58

Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

11,14

Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

31,44

davon Fachärzte und Fachärztinnen:


24,53


24,53


0


9,14


15,39

Seite 20 von 59

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

40,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):

Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:

0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:

A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


154,8


154,8


0


5,99


148,81






Seite 21 von 59

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


7,22


7,22


0


0


7,22

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2


2


0


0


2

Medizinische Fachangestellte:


1


1


0


0


1

Seite 22 von 59

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:


38,50

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom Psychologen:


6,48


6,48


0


0


6,48

Psychologische Psychotherapeuten:


6,5


6,5


0


1,37


5,13

Seite 23 von 59

Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit:


1,75


1,75


0


0


1,75

Ergotherapeuten:


13,83


13,83


0


1,54


12,29

Physiotherapeuten:


4,66


4,66


0


1,26


3,4

Seite 24 von 59

Sozialpädagogen:


10,9


10,9


0


0


10,9

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person

Titel, Vorname,

Nachname:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Ruf-

nummer, Durch-

wahl):

Email:

Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 [email protected]

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe

in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktions-

bereiche:

Tagungsfrequenz des Gremiums:

Ja Qualitätssteuergruppe bestehend

aus:

Ärztliche Direktorin,

Pflegedirektorin,

Kaufmännischer Direktor,

Abteilungsleitungen,

Personalratsvorsitzender,

Qualitätsbeauftragte

monatlich

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A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement :

eigenständige Position für Risikomanagement

Titel, Vorname,

Nachname:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Ruf-

nummer, Durch-

wahl):

Email:

Frank Hackmann Abteilungsleiter

Dienstleistung

05251 295 5302 frank.hackmann@lwl.

org

A-12.2.2 Lenkungsgremium:

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe

in Form eines Lenkungsgremiums

bzw. einer Steuergruppe, die sich

regelmäßig zum Thema Risikomana-

gement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktions-

bereiche:

Tagungsfrequenz des Gremiums:

ja – Arbeitsgruppe nur Risikomana-

gement

Steuergruppe bestehend aus:

Abteilungsleitung Dienstleitungen

Abteilungsleitung Personal

Chefarzt Suchtmedizin

Fachkraft für Arbeitssicherheit

Hygienefachkraft

Qualitätsbeauftragte

quartalsweise

Seite 26 von 59

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:

Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation

(QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Prozessbeschreibung "Risikomanagement"

2016-03-01

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schu-

lungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Standard: Medizinisches Noftallmanagement / Besondere

Vorkommnisse

2013-06-05

RM05 Schmerzmanagement Prozessbeschreibung "Risikomanagement"

2016-03-01

RM06 Sturzprophylaxe Sturzmanagement-Standard

2006-03-01

RM07 Nutzung eines standardisierten Kon-

zepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.

„Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Dekubitus-Prophylaxe Standard

2015-06-23

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsent-

ziehenden Maßnahmen

Standard: Umgang mit Fixierung / Zwangsmaßnahmen

2014-05-15

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Prozessbeschreibung "Risikomanagement"

2016-03-01

RM11 Standards zur sicheren Medikamen-

tenvergabe

Standard: Medikamente

2013-08-15

RM12 Verwendung standardisierter Aufklä-

rungsbögen

RM18 Entlassungsmanagement Standrad: Aufnahme, Verlegung, Entlassung

2013-03-28

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:

Existiert ein einrichtungsin-

ternes Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das

die gemeldeten Ereignisse

regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte Verände-

rungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maß-

nahmen zur Verbesserung

der Patientensicherheit:

Ja Ja monatlich weitere Beobachtung von

gemeldeten (Beinahe-

)Fehlern

Seite 27 von 59

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesys-

tem:

Zusatzangaben:

IF01 Dokumentation und Verfahrensanwei-

sungen zum Umgang mit dem Fehler-

meldesystem liegen vor

2014-06-10

monatlich

IF02 Interne Auswertungen der eingegan-

genen Meldungen

monatlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Teilnahme an einem einrichtungs-

übergreifenden Fehlermeldesystem:

Existiert ein Gremium, das die ge-

meldeten Ereignisse regelmäßig

bewertet?

Tagungsfrequenz:

Nein

Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:

EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausge-

sellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein

und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereini-

gung)

Seite 28 von 59

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienike-

rinnen:

Kommentar/ Erläuterung:

1 Krankenhaushygieniker des Kooperations-Labors ist

Mitglied der hausinternen Hygienekomission.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte

Ärztinnen:


1

Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung:

1 Insgesamt sind 2 Hygienfachkräfte für 2 Kliniken des

Regionalen Netzes im LWL-Psychiatrieverbund zustän-

dig.

Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung:

23

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz der Hygienekommission:

monatlich

Vorsitzender der Hygienekommission:

Titel: Vorname: Nachname: Funktion /

Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon (Vor-

wahl, Ruf-

nummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

Email:

PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche Direk-

torin

Seite 29 von 59

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?

trifft nicht zu

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?

nein

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?

ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :

ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-

Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) :

ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :

ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:

ja

e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundin-

fektion :

nein

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

ja

Seite 30 von 59

A-12.3.2.4 Händedesinfektion:

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?

ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:

0 ml/Patiententag

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:

5,5 ml/Patiententag

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?

ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion

durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?

nein

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor

(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen

zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterin-

nen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit

von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:

Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu

hygienebezogenen Themen

Seite 31 von 59

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes

Lob- und Beschwerdemanagement

eingeführt.


Ja Ds Lob- und Beschwerdemanagement der LWL-

Klinik Paderborn enthält folgende Bausteine:

1. Sich mündlich Beschweren im Behandlungsall-

tag

2. Sich Beschweren in mündlichen Fokusgesprä-

chen mit stationsfernem Personal/ in schriftlichen

PatientInnenbefragungen

3. Sich mündlich oder schriftlich Beschweren beim

Patientenfürsprecher

4. Sich Beschweren in schriftlicher Form - der

"Kummerbriefkasten"


Träger - zentrales Beschwerdemanagement des

LWL

Im Krankenhaus existiert ein schriftli-

ches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement (Beschwer-

destimulierung, Beschwerdeannah-

me, Beschwerdebearbeitung, Be-

schwerdeauswertung):


Ja

Das Beschwerdemanagement regelt

den Umgang mit mündlichen Be-

schwerden:


Ja Das schriftliche Konzept zum Lob- und Beschwer-

demanagement in der LWL-Klinik Paderborn re-

gelt in den Punkten 1 - 3, 5 (s.o.) den Umgang mit

mündlichen Beschwerden.

Das Beschwerdemanagement regelt

den Umgang mit schriftlichen Be-

schwerden:


Ja Das schriftliche Konzept zum Lob- und Beschwer-

demanagement in der LWL-Klinik Paderborn re-

gelt in den Punkten 2 - 5 (s.o.) den Umgang mit

schriftlichen Beschwerden.

Seite 32 von 59

Die Zeitziele für die Rückmeldung an

die Beschwerdeführer oder Be-

schwerdeführerinnen sind schriftlich

definiert:


Nein Da das ehrenamtliche Patientenfürsprecherteam

der LWL-Klinik Paderborn wesentlich in den Um-

gang mit Beschwerden einbezogen wird, ist die

Definition von Zeitzielen nicht vorgesehen.

Eine Ansprechperson für das Be-

schwerdemanagement mit definier-

ten Verantwortlichkeiten und Aufga-

ben ist benannt:

Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:

Ja Als Ansprechpartner für das Beschwerdemana-

gement in der LWL-Klinik Paderborn sind, je nach

Beschwerdeform, unterschiedliche Personen(-

gruppen) benannt. Für das Konzept des Be-

schwerdemanagements ist die Qualitätsbeauf-

tragte verantwortlich.

Ein Patientenfürsprecher oder eine

Patientenfürsprecherin mit definier-

ten Verantwortlichkeiten und Aufga-

ben ist benannt:


Ja Dem Patientenfürsprecherteam der LWL-Klinik

Paderborn gehören Psychiatrie-Erfahrene, Ange-

hörige, Seelsorger und ehemalige Mitarbeiter der

Klinik an.

Seite 33 von 59

Anonyme Eingabemöglichkeiten

existieren:

Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:

Ja Anonyme Beschwerdemöglichkeiten sind:

1. Sich Beschweren in mündlichen Fokusgesprä-

chen mit stationsfernem Personal/ in schriftlichen

PatientInnenbefragungen


Patientenfürsprecher

3. Sich Beschweren in schriftlicher Form - der

"Kummerbriefkasten"


Träger - zentrales Beschwerdemanagement des

LWL

Beschwerdekommission des LWL:

Heiko Winnemöller

0251 591 6806

heiko.winnemö[email protected]

Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Ja 1. Fokusgespräche - jährlich, stattfindende, ano-

nymisierte Rückmeldegespräche für PatientInnen/

Angehörige

2. jährlich stattfindende, schriftliche

PatientInnenbefragungen im Rahmen der Entlas-

sung stationärer/ teilstationärer Patientinnen und

Patienten

3. Befragungen von PatientInnen im ambulanten

Bereich

Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Ja Die Einweiser- oder Zuweiserbefragungen der

LWL-Klinik Paderborn sind in unserer Leitlinie zum

Einweisermanagement beschrieben. Demnach

finden diese alle 3 Jahre statt. Die letzten Befra-

gungen fanden 2010/2011 und zu Beginn des

Jahres 2014 statt.

Seite 34 von 59

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon (Vor-

wahl, Rufnum-

mer, Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 kers-

[email protected]

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:

Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Telefon (Vor-

wahl, Rufnum-

mer, Durchwahl):

Fax (Vorwahl,

Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Heinrich Kaupmanns

enneke

Klinikseelsorger i.R. 05251 295 376 info@psychiatrie-

paderborn.de

Angelika Kimmling ehem. Klinik-

Mitarbeiterin

05251 295 0 info@psychiatrie-

paderborn.de

Detlev Hoppe ehemaliger Patient 05251 295 0 info@psychiatrie-

paderborn.de

Marita Melzer Angehörige 05251 295 0 info@psychiatrie-

paderborn.de

Harald Hoffmann ehemaliger Patient 05251 295 0 info@psychiatrie-

paderborn.de

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung

24h Kommentar / Erläu-

terung

AA08 Computertomograph

(CT)

Schichtbildverfahren

im Querschnitt mittels

Röntgenstrahlen

Ja In Kooperation mit

dem St. Vinzenz

Krankenhaus Pader-

born

AA10 Elektroenzephalograp

hiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja

AA22 Magnetresonanztomo

graph (MRT)

Schnittbildverfahren

mittels starker Mag-

netfelder und elektro-

magnetischer Wech-

selfelder

Ja In Kooperation mit

dem St. Vincenz

Krankenhaus Pader-

born

Seite 35 von 59

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /

Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

B-[1].1 Name [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psy-chosomatik]

Anzahl Betten:

208

Fachabteilungsschlüssel:

2900

Art der Abteilung:

Hauptabteilung

Zugänge

Straße, Hausnummer, PLZ und

Ort:

Internet:

Agathastraße 1, 33098 Paderborn http://www.lwl-klinik-paderborn.de

Chefärztinnen/-ärzte:

Titel, Vorname, Na-

me:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Tel. Nr. Fax. Nr. Email:

PD Dr.

med. Christine Norra

Ärztliche Direktorin,

Chefärztin der Abtei-

lung Allgemeine Psy-

chiatrie und Psycho-

therapie

05251 / 295 - 5102 christi-

[email protected]

Tilmann Magerkurth Stellvertretender Ärzt-

licher Direktor, Chef-

arzt der Abteilung

Suchtmedizin

05251 / 295 - 5118 til-

mann.magerkurth@lw

l.org

Dr.

med. Beate Joachims

meier

Chefärztin der Abtei-

lung Gerontopsy-

chiatrie/Soziotheraphi

e

05251 / 295 - 5118 bea-

te.joachimsmeier@lwl

.org

Seite 36 von 59

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von

Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung

der DKG nach § 136a SGB V:


Ja

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiat-rie - Psychotherapie - Psychosomatik]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im

Bereich LWL-Klinik Paderborn/ Psy-

chiatrie - Psychotherapie - Psycho-

somatik

Kommentar / Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychi-

schen und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen

Abt. Suchtmedizin:

1 Station zur qualifizierten Entgiftung von Alkohol und Medi-

kamenten

1 Station zur qualifizierten Entgiftung von illegalen Drogen

1 Station zur Behandlung von Doppeldiagnosen

1 Tagesklinik zur suchtmedizinischen Behandlung

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizo-

phrenie, schizotypen und wahnhaften

Störungen

Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:

3 Sektorstationen: Akutbehandlung

Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:

2 gerontopsychiatrische Stationen

1 soziotherapeutische Station

Abt. Suchtmedizin:

1 Stat.: Doppeldiagnosen Sucht und Psychose

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven

Störungen

Abt. Allg. Psychiatrie u. Psychotherapie:

3 Sektorstationen

2 Psychotherapiestationen


2 Gerontopsychiatrische Stationen

Soziotherapeutische Station

Seite 37 von 59




somatik


VP04 Diagnostik und Therapie von neuroti-

schen, Belastungs- und somatoformen

Störungen

Abt. Allg. Psychiatrie u. Psychotherapie:

3 Sektorstationen

2 Psychotherapiestationen

Abt. Gerontopsychiatrie/ Soziotherapie:

2 Stationen zur gerontopsychiatrischen Behandlung

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhal-

tensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und Faktoren

Abteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie:

3 Sektorstationen zur allgemeinpsychiatrischen Akutbehand-

lung

Abteilung Gerontopsychiatrie/ Soziotherapie:


1 Station zur soziotherapeutischen Behandlung

VP06 Diagnostik und Therapie von Persön-

lichkeits- und Verhaltensstörungen

Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:

3 Sektorstationen

2 Psychotherapiestationen (Depressionen, Angst- & Zwangs-

störungen)

Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik


2 Stat.: gerontopsychiatrischen Behandlung

1 Stat.: soziotherapeutischen Behandlung

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelli-

genzstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwick-

lungsstörungen

Abt. Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie:

3 Sektorstationen zur allgemeinpsychiatrischen Akutbehand-

lung

2 Psychotherapiestationen (Depressionen, Angst-& Zwangs-

störungen)

1 Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik


1 Station zur längeren Behandlung

VP10 Diagnostik und Therapie von geron-

topsychiatrischen Störungen



1 Gerontopsychiatrische Tagesklinik

Seite 38 von 59




somatik


VP12 Spezialsprechstunde Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:

Sprechstunde für Personen mit depressiven Störungen,

Borderline-Störungen sowie Angst- u. Zwangsstörungen

Sprechstunde für Menschen mit Essstörungen sowie

Schmerzstörungen

Traumatherapiesprechstunde

Abt. Suchtmedizin

VP14 Psychoonkologie Diagnostik und Behandlung im Rahmen der Institutsambu-

lanz

VP15 Psychiatrische Tagesklinik in allen Abteilungen: Allgemeine Psychiatrie und Psychothe-

rapie, Gerontopsychiatrie, Suchtmedizin

VP00 Diagnostik und Therapie psychischer

und suchtmedizinischer Menschen mit

Doppeldiagnose

Abteilung Suchtmedizin, Station zur Behandlung von Dop-

peldiagnosen

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] trifft nicht zu / entfällt

B-[1].5 Fallzahlen [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik]



Seite 39 von 59

B-[1].6 Diagnosen nach ICD

ICD-10-GM-

Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

F10 713 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

F33 355 Rezidivierende depressive Störung

F20 340 Schizophrenie

F32 275 Depressive Episode

F11 261 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide

F43 133 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F60 122 Spezifische Persönlichkeitsstörungen

F19 101 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und

Konsum anderer psychotroper Substanzen

F07 99 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung

oder Funktionsstörung des Gehirns

F25 99 Schizoaffektive Störungen

F05 72 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F06 71 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung

des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

F31 70 Bipolare affektive Störung

F61 42 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen

F41 31 Andere Angststörungen

F12 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide

F45 20 Somatoforme Störungen

F23 19 Akute vorübergehende psychotische Störungen

F13 17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika

F71 15 Mittelgradige Intelligenzminderung

F15 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich

Koffein

F22 12 Anhaltende wahnhafte Störungen

F40 12 Phobische Störungen

F50 12 Essstörungen

F44 10 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

F21 8 Schizotype Störung

F42 7 Zwangsstörung

F63 7 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

F30 6 Manische Episode

F90 6 Hyperkinetische Störungen

Seite 40 von 59

ICD-10-GM-

Ziffer:

Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:

F70 5 Leichte Intelligenzminderung

F92 4 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2

F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz

F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain

F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen

F53 < 4 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifi-

ziert

F62 < 4 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder

Krankheit des Gehirns

F64 < 4 Störungen der Geschlechtsidentität

F91 < 4 Störungen des Sozialverhaltens

F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und

Jugend

G30 < 4 Alzheimer-Krankheit

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

trifft nicht zu / entfällt

Seite 41 von 59

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz

Angebotene Leistungen Kommentar / Erläu-

terung

AM02 Psychiatrische Instituts-

ambulanz nach § 118 SGB

V

Suchtmedizinisch -

psychiatrische Ambu-

lanz, Substitutions-

ambulanz

• Diagnostik und Therapie von psychi-schen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01)

• Spezialsprechstunde (VP12)

•

Medizinisch psychiat-

rische Behandlung

von Menschen mit

Suchterkrankungen

und Doppeldiagno-

sen im multiprofessi-

onellen Team, Substi-

tutionsbehandlung

mit Methadon,

Sprechstunde für

Cannabiskonsumen-

ten, Gruppenangebot

für Menschen mit

Suchterkrankungen,

Rauchersprechstunde



V

Forensische Ambu-

lanz

• Diagnostik und Therapie von Schizo-phrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)

• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)

• Diagnostik und Therapie von neuroti-schen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)

• Diagnostik und Therapie von Verhal-tensauffälligkeiten mit körperlichen Stö-rungen und Faktoren (VP05)

• Diagnostik und Therapie von Persönlich-keits- und Verhaltensstörungen (VP06)

• Diagnostik und Therapie von Intelligenz-störungen (VP07)

• Spezialsprechstunde (VP12) • Psychoonkologie (VP14) • Traumaambulanz (VP00)

•

Ambulante Nachsor-

ge ehemaliger foren-

sischer Patienten und

Patientinnen

Seite 42 von 59

Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der

Ambulanz

Angebotene Leistungen Kommentar / Erläu-

terung



V

Allgemeinpsychiatri-

sche Ambulanz,

Traumaambulanz






• Diagnostik und Therapie von Intelligenz-störungen (VP07)

• Spezialsprechstunde (VP12) • Psychoonkologie (VP14) • Traumaambulanz (VP00)

•

Psychopharmakabeha

ndlung, Psychothera-

pie, Soziotherapie,

Traumaambulanz,

Depressionssprech-

stunde, Sprechstunde

für PatientInnen mit

Angst- und Zwangs-

störungen, Angebot

von Paar- und Fami-

lientherapie, Diagno-

sespezifische Grup-

penangebote



V

Gerontopsychiatri-

sche Ambulanz

• Psychopharmakobehandlung, Psycho-therapie, Soziotherapie im multiprofes-sionellen Team, Gedächtnissprechstun-de, Differentialdiagnostik: Demenz-Depression-Körperlich bedingte Funkti-onsstörungen, Sprechstunde für Ange-hörige von Menschen mit dementiellen Erkrankungen (VP00)

•

AM11 Vor- und nachstationäre

Leistungen nach § 115a

SGB V

AM12 Ambulanz im Rahmen

eines Vertrages zur Inte-

grierten Versorgung nach

§ 140b SGB V

Allgemeinpsychiatri-

sche und Gerontop-

sychiatrische Ambu-

lanz






•

AM16 Heilmittelambulanz nach §

124 Abs. 3 SGB V (Abgabe

von Physikalischer Thera-

pie, Podologischer Thera-

pie, Stimm-, Sprech- und

Sprachtherapie und Ergo-

therapie)

Ergotherapeutische

Ambulanz

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B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):

Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

41,95

Personal mit direktem Beschäfti-

gungsverhältnis:

Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

41,95

Personal ohne direktem Beschäfti-

gungsverhältnis:


0

Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

11,14 alle Ärzte in Ambulanzen

Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

30,81 99,51314 alle Bereiche: Klinik ohne Ambulan-

zen

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23,9 alle Ärzte ohne Assistenzärzte


gungsverhältnis:


23,9


gungsverhältnis:


0


9,14


14,76 207,72357



40,00


Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

Seite 45 von 59

B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


152,8


gungsverhältnis:


152,8


gungsverhältnis:


0


5,99


146,81 20,88413

Altenpfleger und Altenpflegerinnen:


7,22


gungsverhältnis:


7,22


gungsverhältnis:


0


0


7,22 424,65373

Seite 46 von 59

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:


2


gungsverhältnis:


2


gungsverhältnis:


0


0


2 1533,00000

Medizinische Fachangestellte:


1


gungsverhältnis:


1


gungsverhältnis:


0


0


1 3066,00000



38,50

Seite 47 von 59

B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:


5,98


gungsverhältnis:


5,98


gungsverhältnis:


0


0


5,98 512,70903

Psychologische Psychotherapeuten:


6,5


gungsverhältnis:


6,5


gungsverhältnis:


0


1,37


5,13 597,66081

Seite 48 von 59

Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit:


1,75


gungsverhältnis:


1,75


gungsverhältnis:


0


0


1,75 1752,00000

Ergotherapeuten:


13,11


gungsverhältnis:


13,11


gungsverhältnis:


0


1,54


11,57 264,99567

Seite 49 von 59

Physiotherapeuten:


4,58


gungsverhältnis:


4,58


gungsverhältnis:


0


1,26


3,32 923,49397

Sozialpädagogen:


10,43


gungsverhältnis:


10,43


gungsverhältnis:


0


0


10,43 293,95973

Seite 50 von 59

B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie

B-[2].1 Name [Allgemeine Psychiatrie]

Fachabteilungsschlüssel:

2960

Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit

Zugänge

Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:

Agathastraße 1, 33098 Paderborn

Chefärztinnen/-ärzte:

Titel, Vorname, Na-

me:

Funktion / Arbeits-

schwerpunkt:

Tel. Nr. Fax. Nr. Email:

Tilmann Magerkurth Chefarzt Suchtmedizin,

stellv. ärztlicher Direktor

05251 / 295 - 5118 [email protected]

B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von

Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser

Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung

der DKG nach § 136a SGB V:


Ja

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B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie]


Bereich Allgemeine Psychiatrie


VP01 Diagnostik und Therapie von psychi-

schen und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizo-

phrenie, schizotypen und wahnhaften

Störungen

VP12 Spezialsprechstunde

VP15 Psychiatrische Tagesklinik

VP00 („Sonstiges“)

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemei-ne Psychiatrie] trifft nicht zu / entfällt

B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie]



B-[2].6 Diagnosen nach ICD


B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS


B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


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B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden

B-[2].11 Personelle Ausstattung

B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):


0,63


gungsverhältnis:


0,63


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,63



0,63


gungsverhältnis:


0,63


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,63

Seite 53 von 59



40,00


Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:

0

B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:


2,0


gungsverhältnis:


2,0


gungsverhältnis:


0,0


0,0


2,0



38,50

Seite 54 von 59

B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:


0,5


gungsverhältnis:


0,5


gungsverhältnis:


0,00


0,00


0,5

Ergotherapeuten:


0,72


gungsverhältnis:


0,72


gungsverhältnis:


0


0


0,72

Seite 55 von 59

Physiotherapeuten:


0,08


gungsverhältnis:


0,08


gungsverhältnis:


0


0


0,08

Sozialpädagogen:


0,47


gungsverhältnis:


0,47


gungsverhältnis:


0


0


0,47

Seite 56 von 59

Teil C - Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate für: [keine Angabe]

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati-

onsrate in %


Ambulant erworbene Pneumonie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde

keine dokumentationspflichtige Leis-

tung erbracht.

Geburtshilfe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterek-

tomien)

< 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Herzchirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Herzschrittmacher-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Herzschrittmacher-Revision/-

Systemwechsel/-Explantation



tung erbracht.

Herztransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Herztransplantation, Herzunterstützungssys-

teme/Kunstherzen



tung erbracht.

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Seite 57 von 59


onsrate in %


Hüftendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Hüftendoprothetik:

Hüftendoprothesenimplantation



tung erbracht.

Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponen-

tenwechsel



tung erbracht.

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosyn-

thetischer Versorgung



tung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-

Aggregatwechsel



tung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-

Systemwechsel/-Explantation



tung erbracht.

Karotis-Revaskularisation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Kathetergestützte endovaskuläre

Aortenklappenimplantation



tung erbracht.

Kathetergestützte transapikale

Aortenklappenimplantation



tung erbracht.

Knieendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Knieendoprothetik:

Knieendoprothesenimplantation



tung erbracht.

Seite 58 von 59


onsrate in %


Knieendoprothetik: Wechsel und Komponen-

tenwechsel



tung erbracht.

Koronarangiographie und Perkutane Koronar-

intervention (PCI)



tung erbracht.

Leberlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Lebertransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Mammachirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Neonatologie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Nierenlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-

Nierentransplantation



tung erbracht.

Pflege: Dekubitusprophylaxe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde


tung erbracht.

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C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V


C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Quali-tätssicherung


C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V


C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl

1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psycho-

logische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen,

die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflich-

tete Personen)

53 Personen

1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis

unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation

mehr als 5 Jahre zurückliegt

27 Personen

1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht ha-

ben

27 Personen

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

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