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LWL-Klinik PaderbornPsychiatrie hhhh Psychotherapie hhhh Psychosomatik
im LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2015
LWL-Klinik Paderborn – Standort Agathastraße (LWL-Klinik Paderborn und Tagesklinik der Suchtmedizin)
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 27.02.2017 um 07:32 Uhr erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
Inhalt Einleitung ......................................................................................................................................................................................... 4
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ................................................................................... 9
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................................................................................... 9
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers................................................................................................................ 12
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ......................................................................... 12
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................................................... 12
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................ 13
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ....................................................... 15
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ....................................................................................................................................... 16
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................................................................... 18
A-8.1 Forschung und akademische Lehre: ............................................................................................................... 18
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: .............................................................................................................. 18
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ................................................................................................... 19
A-10 Gesamtfallzahlen ......................................................................................................................................................... 19
A-11 Personal des Krankenhauses .................................................................................................................................. 19
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ........................................................................................................................................... 19
A-11.2 Pflegepersonal ...................................................................................................................................................... 20
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik ... 22
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .......................................................................................... 24
A-12.1 Qualitätsmanagement: ...................................................................................................................................... 24
A-12.2 Klinisches Risikomanagement: ....................................................................................................................... 25
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: .................................................... 28
A-13 Besondere apparative Ausstattung ...................................................................................................................... 34
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ........................................................................................................................................................................ 35
B-[1] Fachabteilung LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik ......................................................................................................................................................................... 35
B-[1].1 Name [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ................................................................................................................................................................... 35
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................... 36
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ............................................................................................................................... 36
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ............................................................................. 38
B-[1].5 Fallzahlen [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] ................................................................................................................................................................... 38
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B-[1].6 Diagnosen nach ICD........................................................................................................................................... 39
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ......................................................................................................... 40
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................................................................... 41
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................................... 43
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ...................................... 43
B-[1].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................................... 43
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie .............................................................................................................. 50
B-[2].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] ...................................................................................................................... 50
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen.................................................................... 50
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] ............................................................... 51
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] .................... 51
B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] .............................................................................................................. 51
B-[2].6 Diagnosen nach ICD........................................................................................................................................... 51
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ......................................................................................................... 51
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................................................................... 51
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ........................................................................................... 51
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ...................................... 52
B-[2].11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................................... 52
Teil C - Qualitätssicherung................................................................................................................................................... 56
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ............................ 56
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .......................................................... 59
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .................................................................................................................................................................................................... 59
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...................... 59
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .......................... 59
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") .................................................................................................................................... 59
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V .................................................................................................................................................................................................... 59
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Einleitung
Die heutige LWL-Klinik Paderborn hat am 01.09.1975 als „Westfälische Landesklinik Pader-born" eröffnet. Bis 1995 kam es zum Aus- und Aufbau von klinischen und außerklinischen Versorgungsange-boten wie der Institutsambulanz, der Allgemeinpsychiatrischen Tagesklinik, der Laienhilfe und dem Betreuten Wohnen. Mit einer Belegung von über 400 Betten waren auch zahlreiche LangzeitpatientInnen untergebracht. Im Zuge der Enthospitalisierungsbemühungen Anfang der 1990er Jahre erfolgte eine Verlegung zahlreicher PatientInnen in das Betreute Wohnen oder in Heimeinrichtungen. 1995 kam es mit einem Leitungswechsel zum Aufbau von spezia-lisierten Stationen mit den Schwerpunkten Depressionsbehandlung, Krisenintervention, Psy-chotherapie, Doppeldiagnosen Sucht und psychiatrische Erkrankungen sowie einer „Qualifi-zierten Drogenentgiftung". Im Zuge mehrerer Leitungswechsel erfolgten eine Überarbeitung der Konzepte und eine Neuorientierung. Diese gelang kontinuierlich ab 1998, teilweise in Verbindung mit dem Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems. Bis heute hat sich die Klinik zu einer gemeindeorientierten, sozialpsychiatrisch und psycho-therapeutisch arbeitenden Klinik weiterentwickelt. Mit 208 voll- und 42 teilstationären klini-schen Behandlungsplätzen und einer Institutsambulanz bildet sie ein wichtiges Glied in der psychosozialen Versorgung des Kreises Paderborn und der Stadt Geseke mit etwa 320.000 Einwohnenden. Die Belegung aus dem Pflichtversorgungsgebiet lag 2015 bei knapp 90 %. Behandelt werden alle Formen seelischer Erkrankungen wie Psychosen, affektive Erkrankun-gen, Anpassungsstörungen, Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, körperlich be-gründbare psychische Erkrankungen und psychische Störungen im Alter, jeweils mit einem individuell gestalteten Behandlungsplan. Die Aufnahme von Menschen mit psychischen Er-krankungen erfolgt in der Regel durch Einweisung von niedergelassenen Ärzten. Notfallmä-ßige Aufnahmen sind direkt möglich. Den drei Schwerpunkten Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie, Suchtmedizin und Gerontopsychiatrie/Soziotherapie entsprechend ist die LWL-Klinik Paderborn seit 1997 in drei selbstständig von je einem Chefarzt sowie einer abteilungsleitenden Pflegekraft geleitete Fachabteilungen gegliedert. Unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte werden auf 12 Sta-tionen, drei Tageskliniken und den Institutsambulanzen abgebildet. Durch die Sektorisierung der allgemeinpsychiatrischen Akutbehandlung haben wir Voraussetzungen für das Grund-prinzip der Kontinuität in der Behandlung geschaffen. Das Einzugsgebiet der LWL-Klinik ist in drei Sektoren gegliedert, für die jeweils eine der drei Aufnahme- und Behandlungsstationen die Pflichtversorgung übernimmt. Die Kontinuität der Behandlung und der Kooperation mit anderen Hilfen, potentiell über mehrere Aufenthalte hinweg, ist insbesondere für PatientIn-nen mit wiederkehrenden psychischen Störungen wichtig. Daneben finden sich in allen Fach-abteilungen indikationsbezogen arbeitende Stationen, zum Beispiel zur Behandlung von De-pression, Angst- und Zwangsstörungen, dementiellen Erkrankungen, Psychotherapie im Alter sowie eine Doppeldiagnose-Station „Sucht und Psychose" und eine soziotherapeutisch orien-tierte Station.
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Zur LWL-Klinik Paderborn gehört außerdem eine dem Schwerpunkt Suchtmedizin zugeord-nete Station mit 17 Rehabilitationsplätzen, auf der Entwöhnungstherapien stattfinden. Im Rahmen des LWL-Wohnverbundes werden derzeit 75 stationäre, 150 ambulante Betreuungs-plätze und 22 Betreuungsverhältnisse im Rahmen der Familienpflege für Menschen mit psy-chischer Behinderung und Suchterkrankung vorgehalten. Diese beiden Bausteine werden in diesem Qualitätsbericht nicht weiter berücksichtigt, weil sie in die Zuständigkeit anderer Kos-tenträger (Sozialversicherungsträger bzw. überörtliche Sozialhilfeträger nach SGB XII) fallen. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, unsere Organisationskultur Engagierte, motivierte und fachlich qualifizierte MitarbeiterInnen verschiedener Berufsgrup-pen verfügen über meist langjährige Berufserfahrung. Ihre regelmäßige Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen sichert den Standard moderner Behandlungsmethoden. Die 12 Stationen der Klinik sowie die drei Tageskliniken werden von je einer oberärztlichen sowie einer pflegerischen Stationsleitung geleitet. Die Kollegialität in den Stationsleitun-gen ist durch Stellenbeschreibungen aufeinander abgestimmt und sichert die adäquate Be-treuung und Fachlichkeit in der Behandlung von PatientInnen, die konzeptionelle Weiterent-wicklung der Stationen sowie die Anleitung der Teammitglieder unterschiedlicher Berufs-gruppen. Regelmäßige Team- und Übergabegespräche stellen den Rahmen für den multiprofessio-nellen Austausch über die Behandlung der PatientInnen her. Mit allen Beteiligten - verstan-den als PartnerInnen in der Behandlung - werden individuelle Behandlungspläne erstellt, die durch Visiten und Therapiekonferenzen ausgewertet und weiterentwickelt werden. Standards für die Aufnahme, Diagnostik, Behandlung, Verlegung und Entlassung sichern einen quali-tätsgerechten Behandlungsablauf. Die MitarbeiterInnen, die am Schlüsselprozess "Aufnahme, Diagnostik, Behandlung, Entlas-sung" beteiligt sind, haben sich überwiegend in einem Bezugspersonensystem organisiert: Die Systeme der Bezugstherapie und Bezugspflege entsprechen und ergänzen sich. Allen PatientInnen sind je eine therapeutische und eine pflegerische Bezugsperson zugeordnet, die sie "im eng kooperierenden Tandem" durch den Behandlungsprozess begleiten und diesen koordinieren. Therapeutische Orientierung Die LWL-Klinik Paderborn arbeitet als Klinik der Akutversorgung gemeindeorientiert. Neben der medizinisch-psychiatrischen Versorgung bieten wir eine psychotherapeutische Orientie-rung und darüber hinausgehende spezielle Psychotherapieverfahren an. Dazu gehören neben der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie verhaltenstherapeutische Verfahren (zum Beispiel die motivierende Gesprächsführung im Bereich der Suchtmedizin oder die Psychosetherapie) und die systemische Therapie (als konzeptionelle Grundorientierung und in der Anwendung als Paar- und Familienberatung). Die Angehörigenarbeit, psychoedukative Gruppen sowie störungsspezifische Gruppenpsychotherapien (z. B. IPT, DBT) ergänzen das Angebot. Die Sozial- und Milieutherapie setzt an den Alltagsbedürfnissen an und vermittelt eine Tagesstruktur und andere wesentliche soziale Funktionen.
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Das System der Bezugstherapie stellt die personelle und konzeptionelle Kontinuität in der therapeutischen Behandlung sicher. Neben ÄrztInnen arbeiten PsychologIn-nen/PädagogInnen und SozialarbeiterInnen/ -pädagogInnen im System der Bezugstherapie. Bei PatientInnen, die wiederaufgenommen werden, wird die personelle Kontinuität in Be-handlung und Pflege so weit wie möglich über die Entlassung und Wiederaufnahme hinweg angeboten. PatientInnen, die absehbar immer wieder in eine Krise geraten und stationäre psychiatrische Hilfe benötigen, können darüber hinaus zwischen zwei Behandlungen eine sogenannte Behandlungsvereinbarung abschließen, an die sich beide Seiten gebunden füh-len. Eine solche Vereinbarung hilft, die bisher miteinander gesammelten Erfahrungen und Erkenntnisse zukünftig wirksam werden zu lassen und eine möglichst große konzeptionelle Kontinuität in einer manchmal langjährigen Behandlung zu wahren. Die Ergotherapie verbindet sinnstiftendes Gestalten mit einer Diagnostik und Belastungser-probung in der Arbeitstherapie. In den abteilungs- und stationsübergreifend organisierten Werkstätten gestalten ErgotherapeutInnen ein differenziertes Angebot in der Beschäftigungs-therapie sowie persönlichkeits- und arbeitsbezogenen Ergotherapie in sechs Bereichen: von der Industriellen Montage über Kunsthandwerk, Holzwerkstatt, Textiles Gestalten und Büro-training, Hirnleistungstraining bis hin zur extramuralen Belastungserprobung. Musiktherapeutische Angebote vermitteln einen anderen Zugang zum Selbsterleben und den eigenen Ausdrucksmöglichkeiten. Bewegungs- und Sporttherapie versteht den Menschen als körperlich-seelische Einheit und verbindet eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung mit Entspannung und einer an die individuellen Bedürfnisse angepassten körperlichen Aktivie-rung. Abteilungs- und stationsübergreifend bieten BewegungstherapeutInnen Gruppen- und Einzelangebote in den Bereichen Bewegung, Entspannung, Körperwahrnehmung, Tanz, Musik und Sport an. Orientierung in der Pflege Die Pflege organisiert und strukturiert ihre Arbeit im Rahmen eines Bezugspflegesystems. Die Bezugspflegekräfte leisten Beziehungspflege. Beziehungspflege als inhaltliches Konzept trägt der Tatsache Rechnung, dass die Pflege in der Psychiatrie über die bewusste und plan-volle Gestaltung der professionellen Beziehung zu den PatientInnen wirksam wird. Das Be-zugspflegesystem wird mit der Arbeit in der Beziehungspflege und im Pflegeprozess ausge-füllt. Dabei werden die neuesten Pflegeinstrumente genutzt. Mit Hilfe eines Pflegeassessments, dem Erstellen von Pflegediagnosen, ermitteln die Bezugspflegekräfte die jeweils spezifischen Pflegeprobleme der PatientInnen und planen gemeinsam mit ihnen an-gemessene unterstützende pflegerische Maßnahmen. Die Bezugspflegekräfte kooperieren mit den zuständigen BezugstherapeutInnen und stellen dadurch sicher, dass Behandlung und Pflege aufeinander abgestimmt werden. Sie dokumentieren ihr Handeln mit Hilfe von Pflege-Ordnungs-Kategorien (POK) im KIS. Alle am Behandlungsprozess Beteiligten arbeiten zu-sammen in den multiprofessionellen Teams der Stationen.
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Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:
Name Position Telefon Fax Email
Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 [email protected]
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Per-son:
Name Position Telefon Fax Email
PD Dr.
Christine Norra
Ärztliche Direktorin 05251 295 0 [email protected]
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.lwl-klinik-paderborn.de
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Weitere Links:
Link Beschreibung
http://www.lwl.org Die LWL-Klinik Paderborn ist eines der 21 Krankenhäu-
ser des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL),
welcher durch die kreisfreien Städte und Kreise in West-
falen-Lippe getragen und finanziert wird
http://www.buendnis-
paderborn.de/depression/paderborn.php
Die LWL-Klinik Paderborn engangiert sich im Paderbor-
ner Bündnis gegen Depressionen e.V., um die Versor-
gungssituation depressiv Erkrankter in der Stadt und
Kreis Paderborn zu verbessern.
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260570909 Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: LWL-Klinik Paderborn/ Psychatrie - Psychotheraphie - Psychosomatik – Standort Agathastraße Agathastraße 1 33098 Paderborn Internet: http://www.lwl-klinik-paderborn.de Postanschrift: Agathastraße 1 Postfach 2745 33057 Paderborn Ärztliche Leitung des Krankenhauses:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche
Direktorin
05251 / 295 - 5102 05251 / 595 -
5100
Pflegedienstleitung des Krankenhauses:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Monika Seewald Pflegedirek-
torin
05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -
5300
moni-
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Verwaltungsleitung des Krankenhauses:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Reinhard Loer Kaufmänni-
scher Direk-
tor
05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -
5300
II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: 260570909 Standortnummer des berichtenden Standorts: 03 Hausanschrift: LWL Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik – Standort Agathastraße Agathastraße 1 33098 Paderborn Internet: http://www.lwl-klinik-paderborn.de Postanschrift: Agathastraße 1 33057 Paderborn Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche
Direktorin
05251 / 295 - 5102 05251 / 295 -
5100
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Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Monika Seewald Pflegedirek-
torin
05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -
5300
moni-
Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Reinhard Loer Kaufmänni-
scher Direk-
tor
05251 / 295 - 5302 05251 / 295 -
5300
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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe Art: öffentlich
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Westfälische Wilhelms-Universität Münster
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachab-teilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja
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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis-
tungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP02 Akupunktur z. B. in der Abteilung Suchtmedizin
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-
seminare
Angehörigengruppen und -sprechstunden
MP04 Atemgymnastik/-therapie z. B. in der Sport- und Bewegungstherapie
MP06 Basale Stimulation z. B. auf Station G
MP08 Berufsbera-
tung/Rehabilitationsberatung
z. B. Ergotherapie
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Be-
treuung von Sterbenden
Trauerbegleitung, Palliativzimmer; insbes. auf Station G (ge-
regelt durch eigenen Standard)
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Feldenkrais, Tanztherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene
und/oder Kinder)
z. B. in der Physiotherapie
MP14 Diät- und Ernährungsberatung z. B. bei Diabetes mellitus, Lactoseintoleranz; BELA-
Schulungen
MP15 Entlassungsmanage-
ment/Brückenpflege/Überleitungspfleg
e
Entlassmanagement in allen Bereichen: stationär bis ambu-
lant; Pflegeüberleitungsbrief (Station G)
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie ausdifferenziertes Angebot, ambulant und stationär
MP17 Fallmanagement/Case Manage-
ment/Primary Nursing/Bezugspflege
Bezugspflege in allen Bereichen: stationär, teilstationär, am-
bulant
MP18 Fußreflexzonenmassage z. B. in der Physiotherapie
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatun
g
z. B. in der Gerontopsychiatrie im Rahmen der Bezugspflege
MP23 Kreativthera-
pie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibl
iotherapie
Kreativ- und Kunsttherapie zentral und dezentral
MP24 Manuelle Lymphdrainage z. B. im Rahmen der Physiotherapie
MP25 Massage z. B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu durch
die Physiotherapie
MP27 Musiktherapie dezentral und zentral
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualthera
pie
z. B. im Rahmen der Physiotherapie
MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Psychoedukative Gruppenangebote
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als
Einzel- und/oder Gruppentherapie
z. B. erweiterte Physiotherapie, Krankengymnastik am Gerät/
med. Trainingstherapie
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis-
tungsangebot:
Kommentar / Erläuterung:
MP33 Präventive Leistungsangebo-
te/Präventionskurse
z. B. NichtraucherInnen-Kurse
MP34 Psychologi-
sches/psychotherapeutisches Leis-
tungsangebot/Psychosozialdienst
z. B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie, Tanz-
therapie, Verhaltenstherapie, Suchttherapie, konzentrative
Bewegungstherapie: je nach Schwerpunkt in allen Berechen
MP35 Rückenschu-
le/Haltungsschulung/Wirbelsäulengym
nastik
im Rahmen der Bewegungstherapie (in der Gruppe und Ein-
zeln)
MP37 Schmerztherapie/-management im Rahmen der Physiotherapie
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Patientin-
nen sowie Angehörigen
z. B. im Rahmen der Physiotherapie: Beratung von Patienten
und Angehörigen zur Sturzprophylaxe, Sturzprophylaxe-
Gruppe; Angehörigengruppe und -visite in der Gerontopsy-
chiatrie
MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Progressive Muskelentspannung, Mediation, Qi Gong,
Yoga, Feldenkrais
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsan-
gebot
z. B. Pflegevisiten, Fachpflege
MP51 Wundmanagement z. B. Versorgung von Dekubitalgeschwüren
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
Umfangreich in allen Behandlungsschwerpunkten
MP56 Belastungstraining/-
therapie/Arbeitserprobung
z. B. Kontakte zu mehr als 40 Firmen
MP59 Gedächtnistrai-
ning/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
z. B. computergestützt in der Ergotherapie
MP62 Snoezelen eigener Snoezelraum
MP63 Sozialdienst umfangreiches Beratungsangebot jeder Station bzw. Tages-
klinik
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlich-
keit
z. B. Besichtigungen und Führungen, Fortbildungsangebote
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern
und Familien
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neuro-
logisch erkrankte Personen
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtun-
gen/Angebot ambulanter Pfle-
ge/Kurzzeitpflege
Kooperation über die Institutsambulanz
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläu-
terung:
NM01 Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
Mehrere auf jeder
Station
NM02 Ein-Bett-Zimmer Teilweise
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
Teilweise
NM05 Mutter-Kind-Zimmer Auf jeder Station nach
Absprache möglich
NM09 Unterbringung Be-
gleitperson (grund-
sätzlich möglich)
Unterschiedliche
Möglichkeiten
NM10 Zwei-Bett-Zimmer Teilweise
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
Teilweise
NM19 Wertfach/Tresor am
Bett/im Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplät-
ze für Besucher und
Besucherinnen sowie
Patienten und Patien-
tinnen
0 EUR pro Stunde
0 EUR pro Tag
NM40 Empfangs- und Be-
gleitdienst für Patien-
ten und Patientinnen
sowie Besucher und
Besucherinnen durch
ehrenamtliche Mitar-
beiter und Mitarbeite-
rinnen
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Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläu-
terung:
NM42 Seelsorge Ehrenamtlich tätige
Seelsorgende der
Katholischen und
Evangelischen Kirche
besuchen regelmäßig
die Stationen. Darü-
ber hinaus stehen
Mitglieder der Christ-
lichen Krankenhaus-
hilfe als Laienhilfeor-
ganisation zur Verfü-
gung.
NM49 Informationsveran-
staltungen für Patien-
ten und Patientinnen
Psychoedukative
Gruppen auf den
Stationen/ Quartals-
fortbildungen
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisati-
onen
Umfangreich in allen
Behandlungsschwer-
punkten
NM65 Hotelleistungen
NM66 Berücksichtigung von
besonderen Ernäh-
rungsgewohnheiten
(im Sinne von Kultur-
sensibilität)
vegetarische, vegane
Kost; Vollkost ohne
Schweinefleisch;
leichte Vollkost
NM67 Andachtsraum
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:
BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-
Beschriftung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche
Beschriftung
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
und Dusche o.ä.
auf jeder Station
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
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Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu al-
len/den meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besu-
cher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF13 Übertragung von Informationen in
LEICHTE SPRACHE
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen
mit Demenz oder geistiger Behinde-
rung
z. B. Orientierungslichter
BF16 Besondere personelle Unterstützung
von Menschen mit Demenz oder geis-
tiger Behinderung
BF17 geeignete Betten für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Über-
gewicht oder besonderer Körpergröße
(Übergröße, elektrisch verstellbar)
z. B. Schwerlastbett und Bettverlängerungen
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten
und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körper-
größe: z.B. Körperwaagen, Blutdruck-
manschetten
z. B. Körperwaagen bis 200kg, Manschetten in XXL
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten
und Patientinnen mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körper-
größe, z.B. Patientenlifter
z. B. in der Gerontopsychiatrie Patientenlifter bis max. 190kg
BF24 Diätetische Angebote Kostformen: leicht, zuckerreduziert/ diabetisch/ cholesterin-
fettarm/ purinarm, kalorienarm (<1200 Kcal)/ kalorienreich,
natriumreduziert/ kaliumreduziert, flüssig/ passiert, ballast-
stoffreich/ glutenfrei/ laktosefrei/ tyraminarm, Diabetes-,
Pankreas-, Allergie-, Sonderkost
BF25 Dolmetscherdienst durch klinikinterne MitarbeiterInnen und externen Dolmet-
scherdienst
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch
fremdsprachiges Personal
durch klinikinterne Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre:
Nr. Forschung, akademische Lehre und
weitere ausgewählte wissenschaftli-
che Tätigkeiten:
Kommentar / Erläuterung:
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an
Hochschulen und Universitäten
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Fakultät für
Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, Katholi-
sche Hochschule NRW, Standort Paderborn, Ruhr-Universität
Bochum
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an
Fachhochschulen
Katholische Hochschule NRW, Standort Paderborn
FL03 Studierendenausbildung (Famula-
tur/Praktisches Jahr)
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Fakultät für
Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit
Hochschulen und Universitäten
Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Fakultät für
Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, Abtei-
lung für Medizinische Psychologie der Universität Heidelberg,
Ruhr-Universität Bochum
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-
I/II-Studien
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-
III/IV-Studien
FL07 Initiierung und Leitung von uni-
/multizentrischen klinisch-
wissenschaftlichen Studien
FL09 Doktorandenbetreuung Ruhr-Universität Bochum (PD Dr. Ch. Norra)
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung:
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerin
Kooperationen beim Pflichteinsatz Psychiatrie; ca. 70 Perso-
nen jährlich
HB03 Krankengymnast und Krankengymnas-
tin/Physiotherapeut und Physiothera-
peutin
Kooperationen mit Schulen bezüglich
Auszubildendeneinsätze
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperationen mit Schulen bezüglich
Auszubildendeneinsätze
HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpfle-
gehelferin
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A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
218 Betten
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
• Vollstationäre Fallzahl: 3066
• Teilstationäre Fallzahl: 138
• Ambulante Fallzahl: 12186
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
42,58
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
42,58
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
11,14
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
31,44
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
24,53
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
24,53
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
9,14
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
15,39
Seite 20 von 59
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
40,00
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):
Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
154,8
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
154,8
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
5,99
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
148,81
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
Seite 21 von 59
Altenpfleger und Altenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
7,22
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
7,22
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
7,22
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
2
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
2
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
2
Medizinische Fachangestellte:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1
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Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Diplom Psychologen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
6,48
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
6,48
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
6,48
Psychologische Psychotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
6,5
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
6,5
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1,37
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
5,13
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Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
1,75
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
1,75
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1,75
Ergotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
13,83
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
13,83
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1,54
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
12,29
Physiotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
4,66
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
4,66
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1,26
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
3,4
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Sozialpädagogen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
10,9
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
10,9
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
10,9
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person
Titel, Vorname,
Nachname:
Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl, Ruf-
nummer, Durch-
wahl):
Email:
Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe
in Form eines Lenkungsgremiums
bzw. einer Steuergruppe, die sich
regelmäßig zum Thema austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktions-
bereiche:
Tagungsfrequenz des Gremiums:
Ja Qualitätssteuergruppe bestehend
aus:
Ärztliche Direktorin,
Pflegedirektorin,
Kaufmännischer Direktor,
Abteilungsleitungen,
Personalratsvorsitzender,
Qualitätsbeauftragte
monatlich
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A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement :
eigenständige Position für Risikomanagement
Titel, Vorname,
Nachname:
Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl, Ruf-
nummer, Durch-
wahl):
Email:
Frank Hackmann Abteilungsleiter
Dienstleistung
05251 295 5302 frank.hackmann@lwl.
org
A-12.2.2 Lenkungsgremium:
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe
in Form eines Lenkungsgremiums
bzw. einer Steuergruppe, die sich
regelmäßig zum Thema Risikomana-
gement austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktions-
bereiche:
Tagungsfrequenz des Gremiums:
ja – Arbeitsgruppe nur Risikomana-
gement
Steuergruppe bestehend aus:
Abteilungsleitung Dienstleitungen
Abteilungsleitung Personal
Chefarzt Suchtmedizin
Fachkraft für Arbeitssicherheit
Hygienefachkraft
Qualitätsbeauftragte
quartalsweise
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A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:
Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder
Risikomanagement-Dokumentation
(QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Prozessbeschreibung "Risikomanagement"
2016-03-01
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schu-
lungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Standard: Medizinisches Noftallmanagement / Besondere
Vorkommnisse
2013-06-05
RM05 Schmerzmanagement Prozessbeschreibung "Risikomanagement"
2016-03-01
RM06 Sturzprophylaxe Sturzmanagement-Standard
2006-03-01
RM07 Nutzung eines standardisierten Kon-
zepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.
„Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Dekubitus-Prophylaxe Standard
2015-06-23
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsent-
ziehenden Maßnahmen
Standard: Umgang mit Fixierung / Zwangsmaßnahmen
2014-05-15
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden
Fehlfunktionen von Geräten
Prozessbeschreibung "Risikomanagement"
2016-03-01
RM11 Standards zur sicheren Medikamen-
tenvergabe
Standard: Medikamente
2013-08-15
RM12 Verwendung standardisierter Aufklä-
rungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Standrad: Aufnahme, Verlegung, Entlassung
2013-03-28
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
Existiert ein einrichtungsin-
ternes Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das
die gemeldeten Ereignisse
regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz: Umgesetzte Verände-
rungsmaßnahmen bzw.
sonstige konkrete Maß-
nahmen zur Verbesserung
der Patientensicherheit:
Ja Ja monatlich weitere Beobachtung von
gemeldeten (Beinahe-
)Fehlern
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Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesys-
tem:
Zusatzangaben:
IF01 Dokumentation und Verfahrensanwei-
sungen zum Umgang mit dem Fehler-
meldesystem liegen vor
2014-06-10
monatlich
IF02 Interne Auswertungen der eingegan-
genen Meldungen
monatlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:
Teilnahme an einem einrichtungs-
übergreifenden Fehlermeldesystem:
Existiert ein Gremium, das die ge-
meldeten Ereignisse regelmäßig
bewertet?
Tagungsfrequenz:
Nein
Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:
EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausge-
sellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein
und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereini-
gung)
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A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal:
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienike-
rinnen:
Kommentar/ Erläuterung:
1 Krankenhaushygieniker des Kooperations-Labors ist
Mitglied der hausinternen Hygienekomission.
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte
Ärztinnen:
Kommentar/ Erläuterung:
1
Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung:
1 Insgesamt sind 2 Hygienfachkräfte für 2 Kliniken des
Regionalen Netzes im LWL-Psychiatrieverbund zustän-
dig.
Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung:
23
Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz der Hygienekommission:
monatlich
Vorsitzender der Hygienekommission:
Titel: Vorname: Nachname: Funktion /
Arbeits-
schwerpunkt:
Telefon (Vor-
wahl, Ruf-
nummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Email:
PD Dr. med. Christine Norra Ärztliche Direk-
torin
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A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?
trifft nicht zu
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
liegt vor?
trifft nicht zu
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?
nein
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?
trifft nicht zu
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?
ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :
ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-
Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) :
ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :
ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:
ja
e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundin-
fektion :
nein
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
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A-12.3.2.4 Händedesinfektion:
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:
0 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:
5,5 ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?
ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion
durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?
nein
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor
(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen
zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterin-
nen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit
von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?
ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:
Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu
hygienebezogenen Themen
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A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes
Lob- und Beschwerdemanagement
eingeführt.
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Ds Lob- und Beschwerdemanagement der LWL-
Klinik Paderborn enthält folgende Bausteine:
1. Sich mündlich Beschweren im Behandlungsall-
tag
2. Sich Beschweren in mündlichen Fokusgesprä-
chen mit stationsfernem Personal/ in schriftlichen
PatientInnenbefragungen
3. Sich mündlich oder schriftlich Beschweren beim
Patientenfürsprecher
4. Sich Beschweren in schriftlicher Form - der
"Kummerbriefkasten"
5. Sich mündlich oder schriftlich Beschweren beim
Träger - zentrales Beschwerdemanagement des
LWL
Im Krankenhaus existiert ein schriftli-
ches, verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement (Beschwer-
destimulierung, Beschwerdeannah-
me, Beschwerdebearbeitung, Be-
schwerdeauswertung):
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit mündlichen Be-
schwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Das schriftliche Konzept zum Lob- und Beschwer-
demanagement in der LWL-Klinik Paderborn re-
gelt in den Punkten 1 - 3, 5 (s.o.) den Umgang mit
mündlichen Beschwerden.
Das Beschwerdemanagement regelt
den Umgang mit schriftlichen Be-
schwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Das schriftliche Konzept zum Lob- und Beschwer-
demanagement in der LWL-Klinik Paderborn re-
gelt in den Punkten 2 - 5 (s.o.) den Umgang mit
schriftlichen Beschwerden.
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Die Zeitziele für die Rückmeldung an
die Beschwerdeführer oder Be-
schwerdeführerinnen sind schriftlich
definiert:
Kommentar/ Erläuterung:
Nein Da das ehrenamtliche Patientenfürsprecherteam
der LWL-Klinik Paderborn wesentlich in den Um-
gang mit Beschwerden einbezogen wird, ist die
Definition von Zeitzielen nicht vorgesehen.
Eine Ansprechperson für das Be-
schwerdemanagement mit definier-
ten Verantwortlichkeiten und Aufga-
ben ist benannt:
Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:
Ja Als Ansprechpartner für das Beschwerdemana-
gement in der LWL-Klinik Paderborn sind, je nach
Beschwerdeform, unterschiedliche Personen(-
gruppen) benannt. Für das Konzept des Be-
schwerdemanagements ist die Qualitätsbeauf-
tragte verantwortlich.
Ein Patientenfürsprecher oder eine
Patientenfürsprecherin mit definier-
ten Verantwortlichkeiten und Aufga-
ben ist benannt:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Dem Patientenfürsprecherteam der LWL-Klinik
Paderborn gehören Psychiatrie-Erfahrene, Ange-
hörige, Seelsorger und ehemalige Mitarbeiter der
Klinik an.
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Anonyme Eingabemöglichkeiten
existieren:
Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:
Ja Anonyme Beschwerdemöglichkeiten sind:
1. Sich Beschweren in mündlichen Fokusgesprä-
chen mit stationsfernem Personal/ in schriftlichen
PatientInnenbefragungen
2. Sich mündlich oder schriftlich Beschweren beim
Patientenfürsprecher
3. Sich Beschweren in schriftlicher Form - der
"Kummerbriefkasten"
4. Sich mündlich oder schriftlich Beschweren beim
Träger - zentrales Beschwerdemanagement des
LWL
Beschwerdekommission des LWL:
Heiko Winnemöller
0251 591 6806
heiko.winnemö[email protected]
Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Ja 1. Fokusgespräche - jährlich, stattfindende, ano-
nymisierte Rückmeldegespräche für PatientInnen/
Angehörige
2. jährlich stattfindende, schriftliche
PatientInnenbefragungen im Rahmen der Entlas-
sung stationärer/ teilstationärer Patientinnen und
Patienten
3. Befragungen von PatientInnen im ambulanten
Bereich
Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Ja Die Einweiser- oder Zuweiserbefragungen der
LWL-Klinik Paderborn sind in unserer Leitlinie zum
Einweisermanagement beschrieben. Demnach
finden diese alle 3 Jahre statt. Die letzten Befra-
gungen fanden 2010/2011 und zu Beginn des
Jahres 2014 statt.
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Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:
Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Telefon (Vor-
wahl, Rufnum-
mer, Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Kerstin Webel Qualitätsbeauftragte 05251 295 5171 kers-
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:
Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Telefon (Vor-
wahl, Rufnum-
mer, Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Heinrich Kaupmanns
enneke
Klinikseelsorger i.R. 05251 295 376 info@psychiatrie-
paderborn.de
Angelika Kimmling ehem. Klinik-
Mitarbeiterin
05251 295 0 info@psychiatrie-
paderborn.de
Detlev Hoppe ehemaliger Patient 05251 295 0 info@psychiatrie-
paderborn.de
Marita Melzer Angehörige 05251 295 0 info@psychiatrie-
paderborn.de
Harald Hoffmann ehemaliger Patient 05251 295 0 info@psychiatrie-
paderborn.de
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h Kommentar / Erläu-
terung
AA08 Computertomograph
(CT)
Schichtbildverfahren
im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Ja In Kooperation mit
dem St. Vinzenz
Krankenhaus Pader-
born
AA10 Elektroenzephalograp
hiegerät (EEG)
Hirnstrommessung Ja
AA22 Magnetresonanztomo
graph (MRT)
Schnittbildverfahren
mittels starker Mag-
netfelder und elektro-
magnetischer Wech-
selfelder
Ja In Kooperation mit
dem St. Vincenz
Krankenhaus Pader-
born
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik
B-[1].1 Name [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psy-chosomatik]
Anzahl Betten:
208
Fachabteilungsschlüssel:
2900
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Zugänge
Straße, Hausnummer, PLZ und
Ort:
Internet:
Agathastraße 1, 33098 Paderborn http://www.lwl-klinik-paderborn.de
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel, Vorname, Na-
me:
Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
PD Dr.
med. Christine Norra
Ärztliche Direktorin,
Chefärztin der Abtei-
lung Allgemeine Psy-
chiatrie und Psycho-
therapie
05251 / 295 - 5102 christi-
Tilmann Magerkurth Stellvertretender Ärzt-
licher Direktor, Chef-
arzt der Abteilung
Suchtmedizin
05251 / 295 - 5118 til-
mann.magerkurth@lw
l.org
Dr.
med. Beate Joachims
meier
Chefärztin der Abtei-
lung Gerontopsy-
chiatrie/Soziotheraphi
e
05251 / 295 - 5118 bea-
te.joachimsmeier@lwl
.org
Seite 36 von 59
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von
Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung
der DKG nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiat-rie - Psychotherapie - Psychosomatik]
Nr. Medizinische Leistungsangebote im
Bereich LWL-Klinik Paderborn/ Psy-
chiatrie - Psychotherapie - Psycho-
somatik
Kommentar / Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychi-
schen und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
Abt. Suchtmedizin:
1 Station zur qualifizierten Entgiftung von Alkohol und Medi-
kamenten
1 Station zur qualifizierten Entgiftung von illegalen Drogen
1 Station zur Behandlung von Doppeldiagnosen
1 Tagesklinik zur suchtmedizinischen Behandlung
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizo-
phrenie, schizotypen und wahnhaften
Störungen
Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:
3 Sektorstationen: Akutbehandlung
Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:
2 gerontopsychiatrische Stationen
1 soziotherapeutische Station
Abt. Suchtmedizin:
1 Stat.: Doppeldiagnosen Sucht und Psychose
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven
Störungen
Abt. Allg. Psychiatrie u. Psychotherapie:
3 Sektorstationen
2 Psychotherapiestationen
Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:
2 Gerontopsychiatrische Stationen
Soziotherapeutische Station
Seite 37 von 59
Nr. Medizinische Leistungsangebote im
Bereich LWL-Klinik Paderborn/ Psy-
chiatrie - Psychotherapie - Psycho-
somatik
Kommentar / Erläuterung
VP04 Diagnostik und Therapie von neuroti-
schen, Belastungs- und somatoformen
Störungen
Abt. Allg. Psychiatrie u. Psychotherapie:
3 Sektorstationen
2 Psychotherapiestationen
Abt. Gerontopsychiatrie/ Soziotherapie:
2 Stationen zur gerontopsychiatrischen Behandlung
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhal-
tensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren
Abteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie:
3 Sektorstationen zur allgemeinpsychiatrischen Akutbehand-
lung
Abteilung Gerontopsychiatrie/ Soziotherapie:
2 Stationen zur gerontopsychiatrischen Behandlung
1 Station zur soziotherapeutischen Behandlung
VP06 Diagnostik und Therapie von Persön-
lichkeits- und Verhaltensstörungen
Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:
3 Sektorstationen
2 Psychotherapiestationen (Depressionen, Angst- & Zwangs-
störungen)
Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik
Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:
2 Stat.: gerontopsychiatrischen Behandlung
1 Stat.: soziotherapeutischen Behandlung
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelli-
genzstörungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwick-
lungsstörungen
Abt. Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie:
3 Sektorstationen zur allgemeinpsychiatrischen Akutbehand-
lung
2 Psychotherapiestationen (Depressionen, Angst-& Zwangs-
störungen)
1 Allgemeinpsychiatrische Tagesklinik
Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:
1 Station zur längeren Behandlung
VP10 Diagnostik und Therapie von geron-
topsychiatrischen Störungen
Abt. Gerontopsychiatrie/Soziotherapie:
2 Stationen zur gerontopsychiatrischen Behandlung
1 Gerontopsychiatrische Tagesklinik
Seite 38 von 59
Nr. Medizinische Leistungsangebote im
Bereich LWL-Klinik Paderborn/ Psy-
chiatrie - Psychotherapie - Psycho-
somatik
Kommentar / Erläuterung
VP12 Spezialsprechstunde Abt. Allg. Psychiatrie und Psychotherapie:
Sprechstunde für Personen mit depressiven Störungen,
Borderline-Störungen sowie Angst- u. Zwangsstörungen
Sprechstunde für Menschen mit Essstörungen sowie
Schmerzstörungen
Traumatherapiesprechstunde
Abt. Suchtmedizin
VP14 Psychoonkologie Diagnostik und Behandlung im Rahmen der Institutsambu-
lanz
VP15 Psychiatrische Tagesklinik in allen Abteilungen: Allgemeine Psychiatrie und Psychothe-
rapie, Gerontopsychiatrie, Suchtmedizin
VP00 Diagnostik und Therapie psychischer
und suchtmedizinischer Menschen mit
Doppeldiagnose
Abteilung Suchtmedizin, Station zur Behandlung von Dop-
peldiagnosen
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik] trifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen [LWL-Klinik Paderborn/ Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik]
• Vollstationäre Fallzahl: 3066
• Teilstationäre Fallzahl: 37
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B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
F10 713 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
F33 355 Rezidivierende depressive Störung
F20 340 Schizophrenie
F32 275 Depressive Episode
F11 261 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide
F43 133 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F60 122 Spezifische Persönlichkeitsstörungen
F19 101 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen
F07 99 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung
oder Funktionsstörung des Gehirns
F25 99 Schizoaffektive Störungen
F05 72 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
F06 71 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung
des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
F31 70 Bipolare affektive Störung
F61 42 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
F41 31 Andere Angststörungen
F12 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide
F45 20 Somatoforme Störungen
F23 19 Akute vorübergehende psychotische Störungen
F13 17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika
F71 15 Mittelgradige Intelligenzminderung
F15 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich
Koffein
F22 12 Anhaltende wahnhafte Störungen
F40 12 Phobische Störungen
F50 12 Essstörungen
F44 10 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
F21 8 Schizotype Störung
F42 7 Zwangsstörung
F63 7 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle
F30 6 Manische Episode
F90 6 Hyperkinetische Störungen
Seite 40 von 59
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
F70 5 Leichte Intelligenzminderung
F92 4 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2
F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz
F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain
F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen
F53 < 4 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifi-
ziert
F62 < 4 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder
Krankheit des Gehirns
F64 < 4 Störungen der Geschlechtsidentität
F91 < 4 Störungen des Sozialverhaltens
F98 < 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend
G30 < 4 Alzheimer-Krankheit
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
Seite 41 von 59
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der
Ambulanz
Angebotene Leistungen Kommentar / Erläu-
terung
AM02 Psychiatrische Instituts-
ambulanz nach § 118 SGB
V
Suchtmedizinisch -
psychiatrische Ambu-
lanz, Substitutions-
ambulanz
• Diagnostik und Therapie von psychi-schen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01)
• Spezialsprechstunde (VP12)
•
Medizinisch psychiat-
rische Behandlung
von Menschen mit
Suchterkrankungen
und Doppeldiagno-
sen im multiprofessi-
onellen Team, Substi-
tutionsbehandlung
mit Methadon,
Sprechstunde für
Cannabiskonsumen-
ten, Gruppenangebot
für Menschen mit
Suchterkrankungen,
Rauchersprechstunde
AM02 Psychiatrische Instituts-
ambulanz nach § 118 SGB
V
Forensische Ambu-
lanz
• Diagnostik und Therapie von Schizo-phrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
• Diagnostik und Therapie von neuroti-schen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Verhal-tensauffälligkeiten mit körperlichen Stö-rungen und Faktoren (VP05)
• Diagnostik und Therapie von Persönlich-keits- und Verhaltensstörungen (VP06)
• Diagnostik und Therapie von Intelligenz-störungen (VP07)
• Spezialsprechstunde (VP12) • Psychoonkologie (VP14) • Traumaambulanz (VP00)
•
Ambulante Nachsor-
ge ehemaliger foren-
sischer Patienten und
Patientinnen
Seite 42 von 59
Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der
Ambulanz
Angebotene Leistungen Kommentar / Erläu-
terung
AM02 Psychiatrische Instituts-
ambulanz nach § 118 SGB
V
Allgemeinpsychiatri-
sche Ambulanz,
Traumaambulanz
• Diagnostik und Therapie von Schizo-phrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
• Diagnostik und Therapie von neuroti-schen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Verhal-tensauffälligkeiten mit körperlichen Stö-rungen und Faktoren (VP05)
• Diagnostik und Therapie von Persönlich-keits- und Verhaltensstörungen (VP06)
• Diagnostik und Therapie von Intelligenz-störungen (VP07)
• Spezialsprechstunde (VP12) • Psychoonkologie (VP14) • Traumaambulanz (VP00)
•
Psychopharmakabeha
ndlung, Psychothera-
pie, Soziotherapie,
Traumaambulanz,
Depressionssprech-
stunde, Sprechstunde
für PatientInnen mit
Angst- und Zwangs-
störungen, Angebot
von Paar- und Fami-
lientherapie, Diagno-
sespezifische Grup-
penangebote
AM02 Psychiatrische Instituts-
ambulanz nach § 118 SGB
V
Gerontopsychiatri-
sche Ambulanz
• Psychopharmakobehandlung, Psycho-therapie, Soziotherapie im multiprofes-sionellen Team, Gedächtnissprechstun-de, Differentialdiagnostik: Demenz-Depression-Körperlich bedingte Funkti-onsstörungen, Sprechstunde für Ange-hörige von Menschen mit dementiellen Erkrankungen (VP00)
•
AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a
SGB V
AM12 Ambulanz im Rahmen
eines Vertrages zur Inte-
grierten Versorgung nach
§ 140b SGB V
Allgemeinpsychiatri-
sche und Gerontop-
sychiatrische Ambu-
lanz
• Diagnostik und Therapie von Schizo-phrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
• Diagnostik und Therapie von neuroti-schen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Verhal-tensauffälligkeiten mit körperlichen Stö-rungen und Faktoren (VP05)
• Diagnostik und Therapie von Persönlich-keits- und Verhaltensstörungen (VP06)
•
AM16 Heilmittelambulanz nach §
124 Abs. 3 SGB V (Abgabe
von Physikalischer Thera-
pie, Podologischer Thera-
pie, Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapie und Ergo-
therapie)
Ergotherapeutische
Ambulanz
Seite 43 von 59
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
41,95
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
41,95
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
11,14 alle Ärzte in Ambulanzen
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
30,81 99,51314 alle Bereiche: Klinik ohne Ambulan-
zen
Seite 44 von 59
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
23,9 alle Ärzte ohne Assistenzärzte
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
23,9
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
9,14
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
14,76 207,72357
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
40,00
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):
Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Seite 45 von 59
B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
152,8
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
152,8
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,99
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
146,81 20,88413
Altenpfleger und Altenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,22
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,22
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,22 424,65373
Seite 46 von 59
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2 1533,00000
Medizinische Fachangestellte:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1 3066,00000
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Seite 47 von 59
B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,98
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,98
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,98 512,70903
Psychologische Psychotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
6,5
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
6,5
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,37
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,13 597,66081
Seite 48 von 59
Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,75
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,75
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,75 1752,00000
Ergotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
13,11
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
13,11
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,54
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
11,57 264,99567
Seite 49 von 59
Physiotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,58
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,58
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,26
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,32 923,49397
Sozialpädagogen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,43
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,43
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,43 293,95973
Seite 50 von 59
B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie
B-[2].1 Name [Allgemeine Psychiatrie]
Fachabteilungsschlüssel:
2960
Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit
Zugänge
Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:
Agathastraße 1, 33098 Paderborn
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel, Vorname, Na-
me:
Funktion / Arbeits-
schwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
Tilmann Magerkurth Chefarzt Suchtmedizin,
stellv. ärztlicher Direktor
05251 / 295 - 5118 [email protected]
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von
Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung
der DKG nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Seite 51 von 59
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie]
Nr. Medizinische Leistungsangebote im
Bereich Allgemeine Psychiatrie
Kommentar / Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychi-
schen und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizo-
phrenie, schizotypen und wahnhaften
Störungen
VP12 Spezialsprechstunde
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 („Sonstiges“)
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemei-ne Psychiatrie] trifft nicht zu / entfällt
B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie]
• Vollstationäre Fallzahl: 0
• Teilstationäre Fallzahl: 101
B-[2].6 Diagnosen nach ICD
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
trifft nicht zu / entfällt
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
Seite 52 von 59
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossen-schaft nicht vorhanden
B-[2].11 Personelle Ausstattung
B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,63
Seite 53 von 59
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
40,00
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):
Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,0
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,0
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,0
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Seite 54 von 59
B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,5
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,5
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,5
Ergotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,72
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,72
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,72
Seite 55 von 59
Physiotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,08
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,08
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,08
Sozialpädagogen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,47
Personal mit direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,47
Personal ohne direktem Beschäfti-
gungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,47
Seite 56 von 59
Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate für: [keine Angabe]
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati-
onsrate in %
Kommentar / Erläuterung
Ambulant erworbene Pneumonie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Geburtshilfe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Gynäkologische Operationen (ohne Hysterek-
tomien)
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herzchirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herzschrittmacher-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herzschrittmacher-Revision/-
Systemwechsel/-Explantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herztransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herztransplantation, Herzunterstützungssys-
teme/Kunstherzen
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Seite 57 von 59
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati-
onsrate in %
Kommentar / Erläuterung
Hüftendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Hüftendoprothetik:
Hüftendoprothesenimplantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponen-
tenwechsel
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosyn-
thetischer Versorgung
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-
Aggregatwechsel
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-
Systemwechsel/-Explantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Karotis-Revaskularisation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Kathetergestützte endovaskuläre
Aortenklappenimplantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Kathetergestützte transapikale
Aortenklappenimplantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Knieendoprothetik:
Knieendoprothesenimplantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Seite 58 von 59
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentati-
onsrate in %
Kommentar / Erläuterung
Knieendoprothetik: Wechsel und Komponen-
tenwechsel
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Koronarangiographie und Perkutane Koronar-
intervention (PCI)
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Leberlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Lebertransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Lungen- und Herz-Lungentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Mammachirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Neonatologie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Nierenlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Pankreas- und Pankreas-
Nierentransplantation
< 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Pflege: Dekubitusprophylaxe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde
keine dokumentationspflichtige Leis-
tung erbracht.
Seite 59 von 59
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Quali-tätssicherung
trifft nicht zu / entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V
Anzahl
1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psycho-
logische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen,
die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflich-
tete Personen)
53 Personen
1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis
unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation
mehr als 5 Jahre zurückliegt
27 Personen
1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht ha-
ben
27 Personen
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)
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