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Rationaler Einsatz von Antibiotika in der hausärztlichen Versorgung
Prof. Dr. med. Petra GastmeierDr. med. Cornelius RemschmidtInstitut für Hygiene und Umweltmedizin Charité – Universitätsmedizin
7. Fortbildungskongress der Ärztekammer Berlin17. November 2018
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und
Kommunikation (RAI) – das Projekt
05.09.2018
http://www.rai-projekt.de
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Aufbau der heutigen Veranstaltung
30.11.2018
Multiresistente Erreger und Antibiotikaresistenzen
Rationale Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Versorgung
bei erwachsenen Patienten
Wege zu einer rationalen Antibiotikaanwendung
Multiresistente Erreger und Antibiotikaresistenzen
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Wichtige multiresistente Erreger (MRE)
30.11.2018
MRE
• Allgemein
• MRGN
• Epidemiologie
Antibiotikaverbrauch
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• Regional
Darm-Mikrobiom
Grampositive Erreger:
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
Gramnegative Erreger:
Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner)
andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc.
Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern
(MRGN)
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) -> sondern nach phänotypischen
Resistenzeigenschaften
Unterscheidung in
3MRGN = Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen
4MRGN = Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen
Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren
Infektionen eingesetzt werden
• Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin)
• Cephalosporine (3.& 4. Generation) (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim)
• Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem)
• Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation7
Die Entstehung von MRESelektion vs. Transmission
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
30.11.2018
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Die Entstehung von MRE - Selektion
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Quelle: www.krankenhausinfektionen.info
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Die Entstehung von MRE – Transmission
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation10
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
30.11.2018
Die Epidemiologie von MRE
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Häufigkeiten resistenter Erreger auf deutschen Intensivstationen
(2001-2015)
30.11.2018
Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 15;114(50):858-865
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Anteil von VRE (%) bei nosokomialen Infektionen auf ITS
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Apr 24;7:54
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Multiresistente Klebsiella pneumoniae Isolate in
klinischen Materialien, 2009- 2017
30.11.2018
2009
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net); 2017
2017
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Carbapenem-Resistenz bei Klebsiella pneumoniae
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Center for Disease Dynamics, Economics and Policy, 2015. State of the World‘s Antibiotics, 2015
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation15
MRE
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• MRGN
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Antibiotikaverbrauch
• Europa
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Darm-Mikrobiom
30.11.2018
Die Verbreitung von MRE
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation 30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Anderson & Hughes. Nat Rev Microbiol. 2014 Jul;12(7):465-78
Verbreitung von MRE – One Health
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
ESBL-Prävalenz nach Reiseziel
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Arcilla et al. Lancet ID 2016, 17; 78-85
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
ESBL-Dekolonisierung (spontan)…
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Arcilla et al. Lancet ID 2016, 17; 78-85
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation19
Antibiotikaverbrauch
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotikaverbrauch in Deutschland
30.11.2018
GERMAP 2015, Antibiotika-Resistenz und -Verbrauch
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
2017: 733 t/J
= - 500t seit 2014
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ambulanter Antibiotikaverbrauch (J01) in Europa, 2014
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
ECDC Surveillance Report; Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-NET); 2016
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ambulanter Antibiotikaverbrauch (J01) in Europa, 2012
30.11.2018
ECDC Surveillance Report, Surveillance
of antimicrobial consumption in Europa; 2012
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ambulanter Antibiotikaverbrauch (J01) in Europa, 2012
30.11.2018
ECDC Surveillance Report, Surveillance
of antimicrobial consumption in Europa; 2012
MRE
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Darm-Mikrobiom
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotikaverbrauch in den Bundesländern, 2014
30.11.2018
Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotikaverbrauch in Deutschland
30.11.2018
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
GERMAP 2012-Antibiotika-Resistenz und –verbrauch;2014:Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotikaverbrauch in Deutschland
30.11.2018
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
MRE
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Darm-Mikrobiom
GERMAP 2012-Antibiotika-Resistenz und –verbrauch;2014:
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotikaverbrauch in Deutschland bei Kindern
30.11.2018
Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte unter 15 Jahre)
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Trend zu Reserveantibiotika; 1991-2009
30.11.2018
Schröder H, Günther J, Nink K, de With K, Kern W, 2010.
Antibiotika: Solange sie noch wirken. http//wido.de/arz_antibiotika.html
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Saisonalität und AB-Verbrauch – Bsp. USA
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Auswirkung von
Antibiotikakonsum
auf das Mikrobiom
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Antibiotika und das Mikrobiom – Diversität und Selektion
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
• Europa
• Deutschland
• Regional
Darm-Mikrobiom
Spor et al, Nat Rev Microbiol, 2011
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Assoziation zwischen Erkrankungen und Mikrobiom
30.11.2018
Yee & Gilbert; Science; 2016
MRE
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Antibiotikaverbrauch
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Darm-Mikrobiom
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Einflussfaktoren auf die Diversität des Mikrobioms
30.11.2018
MRE
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Antibiotikaverbrauch
• Europa
• Deutschland
• Regional
Darm-Mikrobiom
126 exogene Faktoren waren für knapp 20% der
Variabilität des Mikrobioms verantwortlich.
positiv:
Medikamente:
Metformin
Nahrungsmittel:
Kaffee/Tee
Rotwein
Früchte/Gemüse
Buttermilch/Joghurt…
negativ:
Medikamente:
Antibitioka
PPI
Nahrungsmittel:
Bier
Sprudel
Milch…
Zhernakova, Science, 2016
Rationale Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Versorgung bei erwachsenen Patienten
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Die eingeschränkten Therapieoptionen!
Das Antibiotikum der ersten Wahl ist in der Regel nicht mehr ausreichend wirksam
Was macht resistente Erreger eigentlich so gefährlich?
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Die Folgen:
• Verspätete adäquate Therapie höhere Morbidität und Mortalität!
• Ausweichen auf Antibiotika mit
– mehr Nebenwirkungen
– schlechterer Wirksamkeit/Bioverfügbarkeit
– höheren Kosten
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Die eingeschränkten Therapieoptionen!
Das Antibiotikum der ersten Wahl ist in der Regel nicht mehr ausreichend wirksam
Was macht resistente Erreger eigentlich so gefährlich?
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Aber:
• Multiresistente sind im Vergleich zu ihren sensiblen Pendants in der Regel
aber NICHT
• invasiver
• leichter übertragbar oder
• resistent(er) gegen Desinfektionsmittel
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Was macht resistente Erreger eigentlich so gefährlich?
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
… im Krankenhaus:
• Poly-/Multimorbide Patienten
• Viele Invasive Eingriffe (Katheter, OPs, Punktionen)
• Hohe Anwendungsdichte von Antibiotika
• Hohe Dichte an Patienten
• Erhöht die Wahrscheinlichkeit von Selektion, Übertragungen und/oder
Infektionen mit sensiblen und resistenten Erregern
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Optimale Antibiotikatherapie:
richtige Diagnosestellung
kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika
Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums und Dosierung
Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdauer
Kritische Indikationsstellung :
dient dem Patienten
dient der Allgemeinheit (Reduzierung des Selektionsdruckes; Kosten)
Keine Indikation:
virale Infektionen
leichte akute bakterielle Infektionen bei immunkompetenten Patienten
Rationale Antibiotikatherapie
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Kriterien bei der Wahl des besten Antibiotikums
Schwere der Erkrankung
Infektionslokalisation
Abwehrlage des Patienten
Alter
Allergien
Leber- und Nierenfunktionsstörungen
Pharmakokinetik des Wirkstoffs
Applikationsart
Wirkungsspektrum
Nebenwirkungen
Resistenzlage in der Region
Rationale Antibiotikatherapie
30.11.2018
Kalkulierte Therapie
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
„Halsschmerzen“, „Rhinosinusitis“, „Akuter Husten“,
„Brennen beim Wasserlassen“ (DEGAM)
Studienlage I – IV; Empfehlungsstärke A-C
S-3 Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener
Pneumonie und Prävention – Update 2016
„soll“ = starke Empfehlung (Evidenz A-C), „sollte“ = moderate Empfehlung (Evidenz A-C),
„kann“ = schwache Empfehlung (Evidenz A-C)
Leitlinien
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation41
Harnwegsinfektionen
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Definition der unkomplizierten HWI:
… wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien,
Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen/
Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende
Komplikationen begünstigen.
Patientengruppen
• gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
• gesunde Schwangere
• gesunde Frauen in der Postmenopause
• jüngere Männer (cave: HWI bei Männer -> differenzierte Abklärung!)
• Patienten mit Diabetes mellitus (stabiler Stoffwechsellage)
Definition unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI)
30.11.2018
S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Anamnese:
Akute unkomplizierte Zystitis – Diagnostik
30.11.2018
Quellen: S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Allgemein:
Urinuntersuchung (Kultur, ggf. Mikroskopie)
Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind
weitergehende Untersuchungen (z.B. Sonographie) notwendig
Kontroll-Kulturen bei Schwangeren und bei Symptompersistenz
Ausnahme:
Bei ansonsten gesunden, jungen, nicht schwangere Frauen (&
Pyelonephritis unwahrscheinlich), kann auf Urinuntersuchung und
weitere Diagnostik verzichtet werden
Akute unkomplizierte Zystitis – Diagnostik
30.11.2018
Quellen: S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Harnwegsinfektionen (HWI) – Ätiologie
30.11.2018
Quellen: Naber KG; 2008 Eur Uro
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation30.11.2018
Quellen: S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Methoden:
Randomisierte kontrolliertes Studiendesign
2 Gruppen: Fosfomycin (n=246) vs. 3 x 400 mg Ibuprofen / 3 d (n=248)
Endpunkte: Antibiotikaverbrauch, Symptomstärke und Komplikationen
Ergebnisse:
Zusammenfassung:
Ibuprofen-Gruppe:
mehr Beschwerden
mehr Pyelonephritiden (5 Fälle vs. 1 Fall)
AB-Therapie im Verlauf (85/241 vs. 34/243)
30.11.2018
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Zystitis (untere HWI):
• ABx sollte empfohlen werden
• bei leichten/mittelgradigen Beschwerden kann eine alleinige symptomatische Therapie
erwogen werden (partizipative Entscheidungsfindung)
Pyelonephritis (obere HWI):
• eine ABx sollte so früh wie möglich begonnen werden
Bakteriurie
• Bitte kein Screening, keine Therapie! (Ausnahme Schwangere, urolog. Pat.)
Indikationen zur Antibiotikatherapie
30.11.2018
S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation49
Antibiotikaauswahl – 1. Wahl unkomplizierte HWI
S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017
Harnwegsinfektion
• Definition
• Diagnostik
• Ätiologie
• Resistenzraten
• Therapie
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation50
Akute Atemwegsinfektionen
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Allgemein nichtmedikamentöse Therapie:
Rauchstopp
ausreichend Flüssigkeitszufuhr
Bettruhe bei Fieber
Physikalische Maßnahmen
(z.B. Dampfinhalation, Hals-, Brust- und Wadenwickel, lokale Wärme)
Analgetika bei Bedarf (Ibuprofen; Paracetamol)
Akute Atemwegsinfektionen
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation52
Rhinosinusitis
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ätiologie:
70% viral, 30% bakteriell (Hämophilus influenzae und Streptokokkus pneumoniae u.a.)
Klinik:
Schmerzen im Oberkiefer- und Stirnbereich, Schmerzverstärkung bei Vorbeugehaltung
„Verstopfte Nase”, Riechstörung, eitriger Schnupfen,
vorangegangener grippaler Infekt (gelegentlich mit freiem Intervall bis zum Beginn der Sinusitis).
Verlauf ohne Therapie:
innerhalb von zwei Wochen vollständige Heilung bei 60-80%
innerhalb von sechs Wochen bei 90%
Rhinosinusitis
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Rhinosinusitis
30.11.2018
Adaptiert nach: Handlungsleitlinie Atemwegsinfektionen aus Empfehlungen zur
Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie (3. Auflage)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Band 40, Sonderheft 1, Abbildung 1 Januar 2013
schwere/fortgeschrittene
Erkrankung*Ja Nein
Eiterstraßen an der Rachenhinterwand
+ starke Schmerzen (Intensität > 3/5)
erhöhtes CRP (> 20 mg/l)
+ Fieber
Verschlechterung (Tag 5–10)
Beschwerdepersistenz > 10 Tage
*HNO-fachärztliches Mitbehandlung erwägen
Ja Nein
Ja Nein
Ja NeinAntibiotikatherapie
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Aktualisierung 2018: Leitlinie Rhinosinusitis
von 2017: Empfehlung zur antibiotischen
Therapie noch etwas zurückhaltender (starke
Schmerzen PLUS CRP/BSG-Erhöhung)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
1. Wahl:
Amoxicillin 500mg 3x/d für 5 (-10) Tage
Azithromycin 500mg/d
Cefuroxim 250mg 2x/d
2. Wahl
Makrolide oder Amoxicillin + Clavulansäure
oder Doxycyclin oder Trimethoprim/
Sulfamethoxazol
Rhinosinusitis
Antibiotische Therapie
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Aktualisierung 2018:
Leitlinie Rhinosinusitis von 2017:
Azithromycin wird in der Empfehlung nun
als 2. Wahl-Präparat angegeben, im Text
heißt es aber:
„Vergleichende Studien und Metaanalysen zu
unterschiedlicher Dosierung, Therapiedauer
oder Wirkstoffen erbrachten fast durchgängig
eine Gleichwertigkeit aller antibiotischen
Substanzen“
Cefuroxim wird weiterhin als Mittel der
ersten Wahl aufgeführt, obwohl es bei
üblicher oraler Dosierung vermutlich keine
therapeutisch ausreichenden Gewebespiegel
bei Atemwegsinfektionen erreicht
(Anmerkung des RAI-Teams)
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation 30.11.2018
Garbutt et al., JAMA; 2012
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Metaanalyse von 10 randomisierten kontrollierten Studien, mit 2750 Patienten
NNT, dass 1 Patient akut profitiert => 18
NNH, Nebenwirkungen durch AB-Therapie => 8
Rhinosinusitis
Antibiotische Therapie?
30.11.2018
Quelle: Lemiengre et al., Cochrane Database; 2012
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation58
Tonsillopharyngitis
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ätiologie:
Klinik:
Halsschmerzen, Schmerzen beim Schlucken
Verlauf ohne Therapie:
Dauer der Halsschmerzen: 3,5-5 Tage
Abklingen von Fieber innerhalb von 2-3 Tagen
Komplikationen:
sehr selten
Akutes rheumatisches Fieber: extrem niedriges Risiko -> rechtfertig keine Antibiotikatherapie!
Akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis: keine Evidenz für Prävention durch
Antibiotikatherapie
Tonsillopharyngitis
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken A Pharyngitis:
Centor Score:
Einfluss der Antibiotikatherapie auf Krankheitsdauer und Symptome:
Krankheitsdauerverkürzung bei Streptokokken A Pharyngitis:
bei klinischen Zeichen: um 1-1,5 Tage => NNT = 5-6
zusätzlich positiver Rachenabstrich: um 1 - 2,5 Tage => NNT = 4
Tonsillopharyngitis
Diagnostik & Therapie
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken A Pharyngitis:
Tonsillopharyngitis
Diagnostik & Therapie
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
1. Wahl:
Penicillin V 0.8-1.0 Mio IE 3x/d für 7 Tage
2. Wahl
Erythromycin bei β-Laktamunverträglichkeit
Tonsillopharyngitis
Antibiotische Therapie
30.11.2018
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Akutes rheumatisches Fieber – Rückgang in den letzten
Jahrzehnten
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Einfluss der Antibiotikatherapie auf Krankheitsdauer und Symptome:
Krankheitsdauerverkürzung bei Streptokokken A Pharyngitis:
bei klinischen Zeichen: um 1-1,5 Tage => NNT = 5-6
zusätzlich positiver Rachenabstrich: um 1 - 2,5 Tage => NNT = 4
Tonsillopharyngitis
Diagnostik & Therapie
Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation65
Akute Bronchitis
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ätiologie
> 90% viral bedingt
Bakteriell: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (ggf: Bordetella pertussis!)
Klinik
Akute Infektion der großen Luftwege
Krankheitsgefühl
Husten (Dauer bis zu 6 Wochen)
Diagnostik
Bei unkompliziertem Verlauf nicht notwendig (T Ia, Empfehlungsstärke: A)
Ggf. Infektdiagnostik wenn Abgrenzung Pneumonie schwierig
Sputumfarbe kein guter Prädiktor!
Akute Bronchitis
30.11.2018
Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 11 Akuter Husten, 2014
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
1. Wahl:
Kein Antibiotikum!
Nur bei Pneumonieverdacht -> Amoxicillin 3x750-1000mg für 5-7 Tage
Indikationen im Einzelfall
schwere kardiale oder respiratorische Vorerkrankungen
angeborene oder erworbene Immundefekte
ältere Patienten (> 75 Jahre)
(Evidenzlevel T IV / Empfehlungsstärke C)
Akute Bronchitis
Rationale Antibiotikatherapie
30.11.2018
EbM-Guidlines, Rabady/Sönnichsen, 2015
DEGAM Leitlinie Nr. 11 Akuter Husten, 2014
Management of infection guidance for primary care for consultation, Public Health England, 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation 30.11.2018
RCT mit 416 Teilnehmern
Ibuprofen: 136
Amoxicillin-Clavulansäure: 137
Placebo: 143
Im Durchschnitt 11 Hustentage
Keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der Hustentage!
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation69
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Ätiologie
S. pneumoniae 40-50%
H. influenzae, M. pneumoniae, respiratorische Viren 5-10%
Klinik
Luftnot, Husten, atemabhängige thorakale Schmerzen, Desorientiertheit, Fieber
Unterschätze Letalität!
Diagnostik
Ziel: Identifikation von Patienten mit niedrigem Letalitätsrisiko
Pneumonie
30.11.2018
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Letalität in Deutschland (CAPNETZ-Kohorte):
0 Punkte -> Letalität 0%
1 – 2 Punkte -> Letalität ca. 6%
3 – 4 Punkte -> Letalität bis 23%
Pneumonie
Diagnostik – Abschätzung der Letalität
30.11.2018
Bauer et al., CRP-65 predicts death from community-acquiried pneumonia. J Intern Med. 2006
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Welche Patienten sind für eine ambulante Behandlung geeignet?
Klinische Einschätzung:
stabiler Patient ohne komplizierende Faktoren
CRB-65 = 0 Punkte
Ausreichende Oxygenierung (SaO2 >90%)
Reevaluation des Verlaufs nach 48 (-72) Stunden (starke Empfehlung, Evidenz B)
Pneumonie
Diagnostik
30.11.2018
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
1. Wahl:
Amoxicillin 3 x 750-1000 mg
Behandlungsdauer: 5-7 Tage
Kürzere Therapien sind möglich bei rascher klinischer Stabilisierung. Vor
Therapieende soll eine klinische Stabilisierung für mindestens 2 Tage erfolgt sein
(starke Empfehlung, Evidenz A)
Allergie oder Unverträglichkeit: Fluorchinolon
-> Moxifloxacin 1x400 mg
Pneumonie
Rationale Antibiotikatherapie
30.11.2018
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Pneumonie Rationale Antibiotikatherapie
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
S3-Leitlinie Pneumonie; 2016
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Jede Therapie muss S. pneumoniae umfassen.
Streptokokken bilden keine ß-Laktamasen
Penicillin-resistente Pneumokokken sind in Deutschland sehr selten (<1%)
Makrolidresistenz ca. 13%
Ciprofloxacin ist kontraindiziert
schlechte Pneumokokkenwirksamkeit
rasche Selektion resistenter Pneumokokken und konsekutives Therapieversagen
Orale Cephalosporine sind nicht empfohlen
Dosierungen aus Zulassungsstudien regelhaft Unterdosierung
Risikofaktor für Ausbreitung von ESBL, auch im ambulanten Bereich
aufgrund guter Alternativen entbehrlich
signifikant mit einem Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisierung assoziiert
Pneumonie
Anmerkungen
30.11.2018
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Indikationen:
Influenza (jährlich):
• Personen ab 60 Jahren
• Menschen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer chronischen
Erkrankung
• Frauen, die in der Grippesaison schwanger sind
• Personen, die beruflich jeden Tag mit vielen Menschen Kontakt haben
Pneumokokken:
• Personen ab 60 Jahren
• Menschen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer chronischen
Erkrankung
Pneumonie
Prävention - Impfung
30.11.2018
S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation77
Zusammenfassung
rationale Antibiotikatherapie: 1. Wahl
Harnwegsinfektionen:
Pivmecillinam 2-3 x 400mg (3 Tage)
Fosfomycin 1x 3000mg (einmalig)
Nitrofurantoin RT 100mg 2x/d (3-5d)
Trimethoprim 100-200mg 2x/d (3d)
wenn überhaupt notwendig
Rhinosinusitis
Amoxicillin 500mg 3x/d für 5 (-10) Tage
wenn überhaupt notwendig
Tonsillopharyngitis:
Penicillin V 0.8-1.0 Mio IE 3x/d für 7 Tage
wenn überhaupt notwendig
Bronchitis
Nicht indiziert
Pneumonie
Amoxicillin 3 x 750-1000 mg für 5-7 Tage
Amoxiciliin/Clavulansäure 2-3x 1g
30.11.2018
Allgemeines
Harnwegsinfektion
Rhinosinusitis
Tonsillopharyngitis
Akute Bronchitis
Pneumonie
Zusammenfassung
Wege zu einer rationalen Antibiotikaanwendung
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationalität des Handelns – Bewährung
30.11.2018
Danzigera, Levavb and Avnaim-Pessoa. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS 2011
Pause + Snacks Pause + SnacksEinleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationalität des Handelns – Bewährung
30.11.2018
Danzigera, Levavb and Avnaim-Pessoa. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS 2011
Pause + Snacks Pause + SnacksEinleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Endscheidungsmüdigkeit (“Desicion Fatique“)?:
Tageszeit und Antibiotikaverschreibung
30.11.2018
Lindner et al. Time of Day and the Decision to Prescribe Antibiotics. JAMA 2014
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Frage: „Was glauben Sie wer oder was kann gegen ein Antibiotikum resistent
werden?“
Patientenwissen
30.11.2018
Schneider et al., Bundesgesundheitsblatt, August 2016
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Kommunikation
• Ansatzpunkte
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Wege hin zu einer rationalen Antibiotikatherapie
Point of care Testung
Verzögerte Antibiotikaverschreibung
Feedback
Kommunikationsstrategien
30.11.2018
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
RAI: „Verstehen“, Barrieren identifizieren – 1
Schneider et al.
Bundesgesundheitsbl.
2016
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
RAI: „Verstehen“, Barrieren identifizieren – 2
68
81
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
bei AB-Verordnung bei AB-Verzicht
Hausärzte
(n= 340)
Potentielle Patienten
(n = 1004)
Besprechen Sie mit Ihren Patienten im Rahmen
von Infektsituationen das Thema
Antibiotikaresistenzen?
%
Schneider et al. J Antimicrob Chemother. 2018; Schneider et al. Bundesgesundheitsbl. 2016
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Übersicht der Materialien
I. Unterstützung der Arzt-Patientenkommunikation
II. Fortbildungsveranstaltungen
& MOOC (Massive Open Online Course)
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
I. Unterstützung der Arzt-Patientenkommunikation
Plakate
Materialien: Konzeption & Gestaltung Lindgruen-gmbH.com
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation Materialien: Konzeption & Gestaltung Lindgruen-gmbH.com
I. Unterstützung der Arzt-Patientenkommunikation
Infozepte Print
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
II. Fortbildungen sowie MOOC
Klassische Fortbildung von 2 h Dauer:
Thema Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Praxis
(Schwerpunkt: akute Atemwegsinfektionen)
MOOC:
4-wöchige Online-Fortbildung
ab November 2018
Vorträge online verfügbar:
https://mooc.house/courses/rai1-1
Einleitung
• Entscheidungen
• Rationalität
• Lösungen
RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Gesamtprojektleitung: Petra Gastmeier
Sandra Schneider Cornelius RemschmidtFlorian Salm Alexander GropmannTobias Kramer Michael Behnke
Jochen GensichenKatja SchmückerInga PetruschkaHorst C. Vollmar
Wolfgang HankeRegina Hanke Norman LudwigLukas KlimmekUlrich Kraft
RAI ambulant – beteiligte Partner :
Einleitung
• Tragedy of the
commons
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RAI-Projekt
• Ansatzpunkte
• Kommunikation
• Materialien
Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation
Vielen Dank!
Mehr Information unter: www.rai-projekt.de
MOOCs unter: https://mooc.house/courses/rai1-1
Einleitung
• Tragedy of the
commons
• Entscheidungen
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RAI-Projekt
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• Kommunikation
• Materialien