Betreuungsprobleme bei Tumorpatienten in der hausärztlichen Praxis

HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007

DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN

Betreuungsprobleme bei Tumorpatienten in der hausärztlichen Praxis



Versorgungsprobleme

• Krebsfrüherkennung

• Versorgungsproblematik in den Hausarztpraxen bei Krebspatienten

(Kollegenbefragung )

• Neue Tumortherapien und Ihre Bedeutung in den Hausarztpraxen



Krebsfrüherkennung: Ist - Situation

• Primäre Motivation zur Teilnahme ist gering• Gründe dagegen sind vielfältig: Geschlecht,

Alter, Bildung, Vorerkrankungen, soziales Umfeld, Unwissenheit

• Die Patienten, die regelmäßig beim Arzt sind, haben höhere Teilnahmefrequenz

• Hauptproblem sind die, die nie zum Arzt gehen• Viele Bemühungen zur Aufklärung laufen ins

Leere



FrüherkennungsuntersuchungInanspruchnahme der GKV Versicherten



Krebsfrüherkennung

Statistik des Robert Koch Institut 2007



Krebsfrüherkennung: Verbesserungen

• Selbstkritik: Wir müssen ( noch ?) öfter daran denken und aufklären

Internes Errinnerungsmanagment Information, Ängste und Scham abbauen

• KFU als „ad hoc“ Maßnahme „mitmachen“ (Realisierbarkeit im Alltag ?)

• Recall-System in der Praxis aufbauen• Mailing (Krankenkassen ähnlich DMP) erhöht

die Wahrscheinlichkeit der Teilnahme



Krebsfrüherkennung: Offene Fragen

•?• Screenen wir die Falschen ? • Brauchen wir andere Früherkennungs- und

Screeningmethoden ?



Kollegenbefragung• Fragebogen: Hausärztliche Probleme bei der Versorgung von Tumorpatienten• • Wie viele Ihrer Patienten litten oder leiden an einem Carcinom ?• • weniger als 25 ( ) 26 - 50 ( ) 51 – 75 ( ) 76 – 100 ( ) mehr als 100 ( )• • Wie viele Ca-Patienten mit derzeitig stattfindender Therapie (Chemo-, Strahlen-, Hormontherapie) betreuen Sie in Ihrer Praxis ?• • weniger als 10 ( ) 11- 20 ( ) 21 – 30 ( ) mehr als 30 ( )• • Sehen Sie die Betreuung von Carcinompatienten• • Eher als belastend ( ) eher als befriedigend ( ) oder als gleichwertig zu anderen chronischen Erkrankungen ( ) an.• • Falls Sie belastend angekreuzt haben:• • Der Zeitaufwand ist höher ( ) die emotionale Belastung ist höher ( )• Die Patienten sind anspruchsvoller und fordernder ( ) die medizinischen Anforderungen sind belastend ( )• • Folgende Beschwerden werden in der Literatur bei der Betreuung von Carcinompatienten beschrieben, bitte schätzen Sie die • Bedeutung in der Belastung Ihrer Betreuung in Ihrer Praxistätigkeit ein:• • Übelkeit: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Erbrechen: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Stuhlgangsprobleme: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Appetitstörungen: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Blutbildveränderungen: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Infektanfälligkeit: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Psychische Probleme: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Chron. Müdigkeit eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• • Folgender Betreuungaufwand und Probleme werden in der Literatur bei der Betreuung von Carcinompatienten beschrieben, bitte• schätzen Sie die Bedeutung in der Belastung Ihrer Betreuung in Ihrer Praxistätigkeit ein:• • Häufigere Hausbesuche: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Mehr Gesprächsbedarf: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Erhöhter Verordnungsbedarf: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• • Erwerb der spezifischen Kenntnisse:• Art der Tumorerkrankung: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Therapiestrategien: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( ) • Supportive Maßnahmen: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• • Kooperation mit Krankenhaus: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Facharzt: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Angehörigen: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• Pflegedienst: eher problematisch ( ) eher weniger problematisch ( )• • Falls Sie in Ihrer Betreuungstätigkeit von Carcinompatienten einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren überblicken , würden Sie dann • unter Wertung der heutigen modernen Möglichkeiten der Tumortherapie ( zielgerichtetere Chemo und Strahlentherapie, weniger • invasive Chirurgie, Medikamente zur Linderung von Nebenwirkungen ) sagen:• Die Probleme und der Aufwand zur Betreuung eines Carcinompatienten in der hausärztlichen Praxis:• • Ist weniger geworden ( ) ist gleich geblieben ( ) ist mehr geworden ( ).



Häufigkeit von Tumorpatienten in der Hausarztpraxis

Wie viele Ihrer Patienten litten oder leiden an einem Carcinom ? Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 28

9

4

3

7

5

w eniger als 25

26 - 50 Patienten

51 - 75 Patienten

76 - 100 Patienten

mehr als 100 Patienten



Patienten mit laufender Tumortherapie

Wie viele Patienten mit derzeit stattfindender Tumortherapie (Chemo-, Strahlen-, Hormontherapie) betreuen Sie in Ihrer Praxis ?

Befragte Praxen: 57 Antworten: 28

2

11

1

14

w eniger als 10

11 - 20 Patienten

21 - 30 Patienten

mehr als 30 Patienten



Versorgung von Krebspatienten in der hausärztlichen Praxis

7

17

3

eher als belastend

eher als befriedigend

gleichw ertig zu anderen chron. Erkrankungen

Sehen Sie die Betreuung von Carcinompatienten Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 27



Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen

Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit

Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25

12

9

10

20

9

8

20

19

13

16

15

5

16

17

5

6

Übelkeit

Erbrechen

Stuhlgangsprobl.

Appetitstörungen

Blutbildveränd.

Infektanfälligkeit

Psych. Probleme

chron. Müdigkeit

Unproblematisch

Problematisch



Psychische Probleme



Betreuungsaufwand bei TumorpatientenWie belastend und aufwändig sind die Betreuungsleistungen bei

Tumorpatienten ?Befragte Praxen: 57 Beantwortet: 26

17

13

1511

9

13

erhöhter Verordnungsbedarf

mehr Gesprächsbedarf

häufigere Hausbesuche

Unproblematisch

Problematisch



Kooperation bei der Versorgung

23

24

224

4

11

3

15

Krankenhaus

Niedergelassener Facharzt

Angehörige

Pflegedienste

Wie belastend und aufwändig ist die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen ?Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 26 bzw. 27

Unproblematisch

Problematisch



Tumorspezifische FortbildungWie belastend und aufwändig ist der Erwerb der spezifischen

Kenntnisse ?Befragte Praxen:57 Geantwortet: 25

13

196

10

12

15

Tumorspezif ische Terapie

supportive Maßnahmen

Art der Tumorerkrankung

Unproblematisch

Problematisch



Versorgung von Krebspatienten in der hausärztlichen Praxis

• Falls Sie in Ihrer Betreuungstätigkeit von Carcinompatienten einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren überblicken , würden Sie dann unter Wertung der heutigen modernen Möglichkeiten der Tumortherapie ( zielgerichtetere Chemo und Strahlentherapie, weniger invasive Chirurgie, Medikamente zur Linderung von Nebenwirkungen ) sagen:

• Die Probleme und der Aufwand zur Betreuung eines Carcinompatienten in der hausärztlichen Praxis:

Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 22

13

5

4

ist mehr gew orden

ist gleichgeblieben

ist w eniger gew orden



Neue Tumortherapien

• TargetedZielgerichtete

Tumortherapie Nutzung

Tumorspezifischer Eigenschaften z.B. Rezeptoren

Bessere Wirkung Geringere

Nebenwirkung ? Andere Nebenwirkung

• TailoredMaßgeschneiderte

Tumortherapie Vorausschauende

Tumortherapie Auf die biologischen

Merkmale des individuellen Tumors zugeschnitten

Vermeidung nicht erfolgversprechender Therapien

Vermeidung von Nebenwirkungen



Neue Substanzen• Bisher noch überschaubare Anzahl an zugelassenen

Medikamenten: (Stand Rote Liste 31.3.2007: 6 MAB, 4 Tyrokinasehemmstoffe )

• Insgesamt derzeit 45 MAB zugelassen oder in Studien, weitere in großer Anzahl sind zu erwarten

• Größere Fallzahlen bisher nur an onkologischen Zentren• In den Hausarztpraxen sind die so behandelten

Patienten Einzelfälle• Es gibt wenig Erfahrung zu den Substanzen an eigenen

Patienten: Wirkung, Verträglichkeit, Nebenwirkungen



Erfahrung mit neuen Substanzen

14

134

3Erfahrung mit Nebenw irkungen

Erfahrung mit neuen Substanzen

Anwendung und NebenwirkungBefragte Praxen: 26 Geantwortet:17

Ja

Nein



Nebenwirkungen: Alles ist möglich ?



Learning by doing?• Fallzahlen verhindern einen schnellen umfassenden

spezifischen Wissenszuwachs• Vielzahl an akuten und chronischen Erkrankungen• Häufige Multimorbidität (auch bei Tumorpatienten)• Eine Vielzahl von neuen Therapieformen zu bewältigen• Limitierend: Zeit/Patient und auch die Zeit/Krankheitsbild

in Behandlung und Fortbildung• Strukturierung und Reduzierung auf das Notwendige



Nebenwirkungen: Übersicht

Medikament Handelsname Tumorart UAW Kontrollen Nicht kombinierbar

Trastuzumab Herceptin® Mamma Ca Übelkeit Diarrhoe Grippeähnliche Symptome Kardiale Probleme

Labor Echokardiographie

Anthrazykline

Bevacizumab Avastin® Colorekt. Ca Thrombembolien Herzinfarkte Schlaganfälle Blutungsstörungen, Hypertonie

Labor

Alemtuzumab MabCampath® Lymphome Hautveränderungen Gliederschmerzen Blutbildveränderungen

Labor, BB

Cetuximab Erbitux® Colorekt. Ca Akneartiger Hautausschlag

Rituximab MabThera® Lymphome Grippeähnliche Symptome Übelkeit Hautausschläge Chron. Müdigkeit

Labor

Imatinib Glivec® CML GIST

Diarrhoe Übelkeit/Erbrechen Akne, Erythem

Labor RR Kontrollen

Erlotinib Tarceva® Bronchial Ca, Pankreas Ca

Diarrhoe Akne, Erytheme

Labor

Sorafenib Nexavar© Nierenzell Ca

Hautausschläge z.t. psoriasiform Diarrhoe Chron. Müdigkeit

Labor

Nilotinib Tasigna CML Erytheme Gliederschmerzen

Labor RR Kontrollen

Dasatinib Sprycel® CML Sunitinib Sutent® NierencellCa Lungenembolien

Hämorrhagien Hautausschläge Grippeähnl. Symptome

Labor, Lipase Amylase RR Kontrollen

Rifampycin Ketoconazol



Fazit• Unter Berücksichtigung folgender Fakten bleibt die Führung des Tumor-

patienten durch den Hausarzt sinnvoll und möglich : Optimierung aller Anstrengungen zur Erzielung einer hohen Früherkennungsrate

in den hausärztlichen Praxen Die Diagnose Krebserkrankung verändert die Lebenssituation des Patienten und

seiner Umgebung komplex und nachhaltig Die eigentliche Tumortherapie wird zunehmend individualisiert (targeted und

tailored) und spezialisiert und findet daher in onkologischen Zentren statt Rascher Wissenstransfer über Besonderheiten neuer Therapieformen vom

Spezialisten zum Generalisten Palliativ- und Supportivtherapie sind im Rahmen eines komplexen

Versorgungsgeschehens die Aufgabe des Hausarztes, da er Multimorbidität und Umfeld des Patienten kennt

Hausärztliche Fortbildung wird strukturiert und orientiert sich an den Versorgungsproblemen

Kooperations - und Koordinationsbedarf zwischen den Versorgungsebenen werden steigen und müssen von beiden Seiten akzeptiert werden



Hausärztliche Aufgabe bei der Versorgung von Tumorpatienten

"Medizin, die modern ist, kann sich vor der Evidence Based Medicine (EBM) nicht verschließen. Medizin, die human ist, kann sich den persönlichen Bedürfnissen und individuellen Wünschen des Patienten nicht verschließen. Unsere Aufgabe ist es, diese Aspekte in Einklang zu bringen und zu einer Medizin ganzheitlicher Betrachtung zusammen zu führen."

Dr. Wolfgang Routil, Arzt für Allgemeinmedizin, Präsident der Ärztekammer für Steiermark und der Österreichischen Akademie der Ärzte, 2002

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