HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR...
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HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007
DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN
Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten
„ Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung.
Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.“
Prof. Dr. Günther Alois Gastl
Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck , Graz 2002
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DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN
Palliativbetreuung
• Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt.
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Palliativbetreuung• Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor• Die Patienten sind häufig noch ohne schwere
Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex)
• Palliativtherapie setzt früh ein• Einbeziehung des gesamten Umfeldes -
Kooperation• Die Behandlung orientiert sich am Symptom• Vermeidung unnötiger Behandlung• Ständige Kommunikation mit dem Patienten
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Patientenwünsche• Würde des Patienten achten
Selbstbestimmung und respektvoller Umgang Achtung der weltlichen und religiösen
Überzeugungen Wert der Hygiene und Intimität Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche
Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc.
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Patientenwünsche• Teilhabe am Leben
Bedürfnis von Zuneigung und Liebe Integration in Familie und Freundeskreis Kulturelles und spirituelles Leben Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein
• Hilfe im Sterben Aufklärung über Krankheit Kompetenz der Helfenden Gefühl der Sicherheit Hilfe bei Schmerzen
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Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen
Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit
Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25
12
9
10
20
9
8
20
19
13
16
15
5
16
17
5
6
Übelkeit
Erbrechen
Stuhlgangsprobl.
Appetitstörungen
Blutbildveränd.
Infektanfälligkeit
Psych. Probleme
chron. Müdigkeit
Unproblematisch
Problematisch
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Ernährungsprobleme• Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme
Appetitstörungen Geschmacksstörungen Geruchsstörungen Bauchschmerzen Unverträglichkeiten
• Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme Kachexie Schluckstörungen
• Sondenprobleme
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Ernährungsprobleme• Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten• Wunschkost• Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung • Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen
(Sterbende verhungern und verdursten nicht !!)• Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege• Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane
Infusionen möglich Physio. Kochsalzlösung Ringerlösung 5% Glucoselösung Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich
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Stuhlgangsprobleme
• Diarrhoe Als Therapienebenwirkung z.B.
Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) Als Infektion : Bakteriell, Viral,
» Clostridien z.B. nach Antibiose
Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution Perocur, Omniflora, Mutaflor Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt
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Stuhlgangsprobleme• Obstipation
Imobilisation Ballaststoffarme Kost Reduzierte Trinkmenge Medikamente (z.B.Opiode) Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore Morbus Parkinson Hypothyreose
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Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor
• Keine allgemein anerkannte Definition
• Rom III Kriterien (modifiziert): Heftiges Pressen Knollige , harte Stühle Gefühl der inkompletten Entleerung Zwei oder weniger Entleerungen/Woche Gefühl der analen Blockierung Manuelle Manöver
• 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten
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Stuhlgangsprobleme• Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind
nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen
• Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien
• Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist.
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Obstipation
M ac r ogol (3x 1 - 3 B tl .
E vtl . Ü ber s pr i ngen
Na- P i c os ul f at T r opf en 5 -
40 abends )
Suppos i tor i en
z . B . B i s ac odyl mor gens )
K l i s ti er e/ E i nl äuf e
manuel l es A us r äumen
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Übelkeit/Erbrechen• Bis zu 70% der Patienten leiden darunter• Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse
dienen als Auslöser• Vielzahl von Gründen
Gastrointestinale Beeinträchtigungen» Schluckstörungen» Reflux
Arzneimittel» Chemotherapie» Opiode
Metabolische Veränderungen» Ketoazidose» Urämie
Störung der cerebralen/neuronalen Funktion» Hirnmetastasen
Schmerz und psychische Alteration
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Übelkeit/Erbrechen• Akutes Erbrechen/Übelkeit:
tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf
• Verzögertes Erbrechen/Übelkeit:wird definiert bei Auftreten 24 Stunden bis fünf Tage nach der Chemotherapie.
• Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit:ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar
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Übelkeit/Erbrechen• Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen
bessert
• Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen
• Ständige Übelkeit
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Übelkeit/ErbrechenNichtmedikamentöse Therapie
• Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst
• Kleine , appetitliche Mahlzeiten
• Angenehme Atmosphäre
• Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen
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Übelkeit/ErbrechenMedikamentöse Therapie
• Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort
• Additiv: Dexamethason
Name Wirkstoff Rezeptoren Wirkort Paspertin, Metoclopramid 5 HT 3(5 Hydroxytryptamin T3 ) Chemorezeptoren Triggerzone. (CTZ) 5 HT4 Magen Darm Trakt (MDT) Dopamin Typ 2 (D2) CTZ, MDT Haldol, Haloperidol D2 Chemorezeptoren Triggerzone, MDT Vomex Dimenhydrinat H1 (Histamin 1) Brechzentrum Zofran Ondensatron 5 HT3 CTZ, Atosil Promethazin H1 Brechzentrum mAch (muscarinerger Acetylcholin) Brechzentrum Vestibularapparat Neurocil Levomepromazin D2 CTZ MDT H1 Brechzentrum mAch (muscarinerger Acetylcholin) Brechzentrum Vestibularapparat 5 HT2 Brechzentrum Vestibularapparat
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Übelkeit/ErbrechenStufenschema der Medikation
MCP, Dimenhydrinat,
Haloperidol
Haloperidol,
Dimenhydrinat
Levomepromazin
Promethazin
Ondensatron (nicht
mit MCP)
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Übelkeit/ErbrechenRegeln der Therapie
• Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache
• Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer
• Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen
• Initial: rektal, subkutan, intravenös• Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h
keine Besserung
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Atmungsprobleme• In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der
Patienten• Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer
Schwere eine subjektive Empfindung • Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten
und seiner Umgebung• Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes:
Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot
• Wenn möglich nicht Absaugen
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Atmungsprobleme: Ursachen• Obstruktion
Asthma bronchiale COPD Trachealstenose
• Restriktion Pleuraerguß Tumoren Atelektase Pneumonie
• Kardial• Neuromuskulär• Psychogen
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Atmungsprobleme: Therapie
AllgemeinMaßnahmen:
Lagerung, Frischluft
Kleidung
Kortikosteroide
Dexamethason
16 – 24 mg/dl
Bronchodilatation
Betamimmetika
Theophylline
Anticholinergika
Opiate
Morphine oral
oder subcutan
Sedativa
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Promethazin
Levomepromazin
Entzündung
Ödem
Tachypnoe
Atemarbeit
Empfindung der
Atemnot
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Fategue
• Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Nicht immer Symptom einer Depression• Ernährung• Sport/Bewegung• Kunst /Musik/Literatur• Soziale Kontakte
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Psychische Probleme
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Psychische Störungen• Differenzierung:
Vorerkrankung oder Neuerkrankung
• Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen
• Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung
• Koinzidenz für Depressionen 30 -50 %
• 80% haben Suizidgedanken
• 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid
• Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt
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Depression vs. Trauerreaktion• Kriterien der Depression
Depressive Stimmung Freud und Interesselosigkeit Verminderung des Antriebs Erhöhte Ermüdbarkeit
Verminderte Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Grübelzwang Schlafstörungen Appetitstörungen Libidoverlust Unruhe und Getriebenheit Somatisierung Suizidgedanken
• 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen
• 5 Phasen nach Kübler-Ross Nicht – Wahrhaben –Wollen Zorn Verhandeln Niedergeschlagenheit Zustimmung
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Depressionen: Behandlung
• Diagnose ansprechen• Umfeld mit einbeziehen• Psychotherapie – Psychoonkologie
Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer
• Medikation Citalopram Mirtazapin Tavor
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MedikationslisteMedikament Wirkstoff Übelkeit/Erbrechen Psychische Probleme
Depression, Angst, Unruhe Atemstörungen Stuhlgang Schmerzen
Paspertin, MCP Metoclopramid ++ ++ Vomex, Vomacur Dimenhydrinat ++ ++ ++ Atosil Promethazin ++ ++ ++ Neurcil Levomepromazin ++ ++ ++ Zofran/Ondensatron Ondensatron ++ Haldol/Haloperidol Haloperidol ++ ++ Dormicum/Midazolam Midazolam ++ Tavor/Lorazepam Lorazepam ++ ++ ++ Valium/Diazepam Diazepam ++ ++ Remergil/Mirtazapin . Mirtazapin ++ ++ Cipramil/Citalopram Citalopram ++ ++ Saroten /Amiytrypt Amitryptillin ++ ++ Lyrica Pregabalin ++ Palladon Hydromorphon ++ MSI, M-Stada Morphin Amp. ++ ++ Targin, Oxyc. Oxycodon ++ Transtec /Temgesic Buprenorphin ++ Durogesic/Fentanyl Fentanyl ++ Valoron/Tilidin Tillidin ++ Tramal/Tramadolor Tramadol ++ Laxatan, Macrol Macrogol ++ Dulcolax supp/Drg Bisacodyl ++ Laxoberal/DulcolaxNP Na-Picosulfat ++ Lopedium Loperamid ++ Tinctura opii ++ Atrovent Ipatropium ++ Sultanol /Salbutamol Salbutamol ++ Euphyllong Euphyllin ++ Fortecortin/Dexa Dexamethason ++ ++ ++ ++ ++ Buscopan Butylscopolamin ++ ++ ++
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DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN
Literatur• Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/2007 27 – 30 www.mmw.de• Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/2007 31– 33• Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln,
H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, • Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der
Hausarzt 8/2006, 50 – 55• Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase
P. Landendörfer , Der Allgemeinarzt 19/2004 ,1188 – 1190• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden
M. Müller u. E. Klaschik , Der Allgemeinarzt 20/2004 ,1262 – 1264• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? P.
Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005 ,42 – 46• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P.
Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005 ,47 – 49
HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007
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Literatur• Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al.
Urban & Fischer, 2005,1.Auflage
• Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517
• www.bundesaerztekammer.de : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitung