Ernährung und Kachexie beim Tumorpatienten Das ...

Ernährung und Kachexie beim Tumorpatienten

Das Aschenputtel der Hämato/Onkologie?

3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 1

Toxizität der Therapie Infektion

Kachexie

Katabolismus der konsumierenden Erkrankung

Obstruktion des Tumors 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 2

Tumorkachexie und prognostische Bedeutung


Die Tumorwachstum als Infiltrativer Prozess ist führt selten zum Tode


Tumorkachexie Kombination aus Mangelernährung, Verlust von Muskelmasse

und häufig systemischer Entzündungsreaktion: 1) Mangelernährung mit ungewolltem Gewichtsverlust von mind. 10

% des Ausgangsgewichts sowie Verlust von funktionellem Gewebe

2) Inflammation: Nachweis systemischer Entzündungsmarker, z. B. Anstieg von CRP und Abfall von Albumin

Führt zu Immobilisierung, Erschöpfung, Infektanfälligkeit und Bettlägrigkeit und vermehrter Therapieinduzierter Toxizität

Couch et al., 2007 (H&N) • Unterschied zwischen Tumorkachexie und

Mangelernährung bei Gesunden

Parameter Kachexia Hungern Ruheumsatz ++ - Verlust von Muskelmasse ++ - Lipolyse ++ ++ Akute-phase Response ++ - Proinflammatorische Zytokine ++ - Erhöhter Lebermetabolismus ++ -

Metabolische Effekte des Tumors im Detail

Van Cutsem & Arends, Eur J Oncol Nurs 2005) 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 8

Lipolyse mobilisierende Faktoren

Proteolyse induzierende Faktoren

Insulin-resistenz

Amino-säuren

Lipolyse

Appetitlosigkeit

Gesteigerter Ruheumsatz

Akutphase-

Proteine ++

Protein-abbau ++ Skelett-

muskelabbau

Tumor

Leber

Fett

Lipase Aktivität ist im Fettgewebe von Tumorpatienten erhöht.

Das et al., Science;333(6039):233-8. 2011

Tumorkachexie häufig Folge einer systemischen inflammatorischen Reaktion des Körpers auf den

Tumor mit CRP Anstieg und Albumin Abfall

Konsumierende Erkrankung ähnlich wie bei TBC oder anderen chronische entzündlichen

Erkrankungen (COPD bei Rauchern)


Systemische Inflammatorische Reaktion auf den Tumor: Prognostisch relevant?

• Glasgow Prognostic score • CRP normal und Albumin : 0 • CRP elevated und Albumin normal: 1 • CRP elevated und Albumin lowt : 2

• Proctor et al. EJC: • 8759 Tumorpatienten mit Screening nach obrigen OParametren und

Follow up über 2 Jahre • GPS unabhängiger Prognosefaktor.

T

CRP und Albumin o.B.

CRP ++

CRP ++ und Albumin erniedrigt

Figure 1

Source: Clinical Nutrition 2005; 24:801-814 (DOI:10.1016/j.clnu.2005.05.001 ) Copyright © 2005 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Häufigkeit von Gewichtsverlust nach Tumorart Oesophagus. > Magen Ca> ….. Prostats Ca

http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(05)00074-9/abstract



http://www.clinicalnutritionjournal.com/misc/terms

Ernährungsdefizite (kcal/ Tag) bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen

Ravasco et al., Support Care Cancer 2004

(kcal) Stage I / II

(n = 65) Stage III / IV

(n = 206)

Head/Neck - 50 - 910 Oesophagus - 64 - 1.095

Stomach - 25 - 491 Colon - 20 - 652


Überleben bei Patienten mit metastasierten CRC mit Mangelernährung signifikant schlechter: Ergebnisse

einer multizenterischen AGEO Studie N=114


Patienten mit stabilem Gewicht erhalten mehr Chemotherapie

120

150

020406080

100120140160

Days of treatment

with weight loss without weight loss

P < 0,0001

→ more frequent discontinuation because of CT-adverse events

(Andreyev et al., Eur J Cancer, 1998)


Wie definieren wir Mangelernährung?

Normale Körperspeicher kg kcal

Fett (1kg Fett=1,1kg Fettgewebe) 15 141 000

Protein (1kg Protein=4kg Muskelgewebe)

12 40 000

Leberglykogen 0,2 400

Muskelglykogen 0,5 800

Blutglucose 0,02 80


Bei Diagnose- stellung

Während der Behandlung

Rasche & einfache Abschätzung durch…

Patientengespräch: Änderung in Appetit, Essverhalten,….?

Ungewollter Gewichtsverlust ? > 10 % des normalen Gewichts innerhalb 6 Monaten BMI (Body mass index): < 18,5 kg/m2 (Geriatrie: < 20 kg/m2)

Screening-Bögen: NRI – Nutritional Risk Index

BIA: Bioimpedanzanalyse

Sensitivität Spezifität BMI 0,43 0,39 % Gewichtsverlust 0,89 0,93 NRS-2002 0,8 0,89 MUST 0,85 0,93 NRI 0,29 0,27

Unterschiedliche Screeningmethoden bei Verdacht auf Mangelernährung

Prozentuelle Gewichtsverlust in einer definierten Zeitperiode ist ein sensitiver und spezifische Parameter Für die Erkennung von Mangelernährung

Ernährung onkologischer Patienten im Spital


22

Prävalenz der Mangelernährung und Screening

Risikoerkennung in Österreich • 30% der Stationen haben eine Screening-Routine • 18% der PatientInnen haben ein Ernährungsrisiko

Schindler et al. (2010) Clin Nutr

Mangelernährung bei stationärer Aufnahme: • Geriatrie 56.2% • Onkologie 37.6% • Gastroenterologie 32.6%

Pirlich et al. (2006) Clin Nutr

Hiesmayr et al. (2010) Clin Nutr

nutritionDay multivariate: Mortality & Ernährung im Spital

Gewichtsverlust 3-6 Monate

© mh Nutrition Day 2011

Onkologie

Ernährungstherapie onkologischer Patienten


oral

Clinical Nurition

Supplementierung ErnährungsberatungAlles oral NDD

CDD Supplements

Enterale Nutrition

Sonde mit Sondennahrung

parenteral

Administration: - periphervenös (max. 800mOsmol/l) - centralvenös

PN

Ernährungstherapie

Amino acids Glucose Lipids Electrolytes Vitamins


“As a rule-of-thumb the following assumptions for Total Energy Expenditure can be made for non-obese patients using body weight: Ambulant patients : 30-35 kcal/kg actual BW/d Bedridden patients : 20-25 kcal/kg actual BW/d […] The optimal nitrogen supply for cancer patients cannot be determined at present. Recommendations range between: minimum protein supply of 1 g/kgBW/d target supply of 1.2–2 g/kgBW/d.”

Arends J, et al. Clin Nutr 2006; 25:245-59. BW: Body Weight

Espen guidelines für nutritional support in cancer patients

oral

Supplementierung Ernährungsberatung

Alles oral

Ernährungstherapie


Dietary counseling improves patient outcomes Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438

G1: Dietary counseling, regular foods

G2: protein supplements

G3: ad libitum intake

111 patients with colorectal cancer, stratified by staging All receive Outpatient treatment with Radiotherapy

Week 1 2 3 4 5 6 7 RX


Follow-up 3 months

.

Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438

Nutrition therapy in CRC patients during RTX

In G1 significant less morbidity toxicity of treatment and better QoL


Ernährungsberatung verbessert Überlebensrate

Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438

Gruppe G1 / N=34 Individuelle Ernährungstherapie

7,3 J

Gruppe G2 / N=29 Supplement + Ernährung ad libitum

6,5 J

Gruppe G3 / N=26 Ernährung ad libitum

4,9 J

N= 111

0 1 2 3 4 5 6Time in years

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0Fr

eque

ncy

of ev

ents

(%)

Group 1Group 2Group 3

Late RT toxicity Permanent mucosal lesion - symptoms

Ravasco P et al. (In press)

G1<G2≈G3, p=0.002

Quality of Life

G1 highest QoL scores similar to those at 3-mts follow-up QoL adequate nutritional intake + status p<0.05 G2+G3 all QoL scores worsened vs 3 mts follow-up p<0.05 Worse QoL deterioration nutritional intake+status p<0.01 G1>G2~G3 p<0.002

Ravasco P et al. (In press)

Oral nutritional interventions and mortality meta-analysis.

Baldwin C et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2012;104:371-385


NDD CDD Supplements

Enterale Nutrition

Sonde mit Sondennahrung

Ernährungstherapie


Clinical determinants in patients receiving chemoirradiation for head and neck cancer: a

prospective longitudinal view (n=25) Kubrak et al. Baseline Mean ± SD

Posttreatment Mean ± SD

Energy intake, kcal/d 2565 ± 687 1351 ± 1018

Protein intake, g/d 108 ± 38 54 ± 37

CRP, mg/L 6.0 ± 9.3 23.4 ± 24.9

Loss of appetite score (1-5)

1.5 ± 1.0 3.5 ± 1.8

Pain score (1-5) 1.5 ± 1.0 3.8 ± 1.5

Swallowing capacity, mL/s

13.0 ± 4.7 5.6 ± 4.9

Oral mucositis score (0-9)

0.1 ± 0.37 3.5 ± 2.2


Evaluating the role of prophylactic gastrostomy tube placement prior to definitive chemoradiotherapy for head and neck cancer

Chen et al.

N=120 Advanced SCCHN Curative Radiotherapy


To PEG or not to PEG? Wert der Prophylaktische PEG Sonde bei Patienten mit HNO Tumoren

Lee et al HNS 1998

Proportion of surviving patients with Grade 3+ dysphagia after completion of radiation therapy in patients with and without GT placement


GT placement is associated with improved Nutritional status but significantly higher rates of functional impairment. No difference in OS

parenteral

Administration: - periphervenous (max. 800mOsmol/l) - centralvenous

PN

Parenterale Ernährung bei Tumopatienten


Mangelernährung mit < 60% Des Energiebedarfs für mehr als 10 Tage Beeinträchtigte Funktion der GI Funktion oder Behinderung der Passage (Stenose durch Tumor oder Spättoxizitäten von Therapien) Schwere Mucositis Überleben von mehr als 3 Monaten

Palliative nutritional intervention in patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism,

and function Lundholm et al.

• N=309 • Most with advanced GI Cancer • No patients icluded with a life expectancy of less

than 6 mths • Control and study group well balanced for stage of

disease and nutrition status


Cancer Volume 100, Issue 9, pages 1967-1977, 24 MAR 2004 DOI:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.v100:9/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.20160/full

Nutrition intervention in the study group

If food intake decreases to 90% of daily requirement nutritional counceling and supplements (600 kcal/day) are provided If food intake < 70% PN over night treatment with PE 20 kcal/kg b.w./day is started

Control: 170 patients: No intervention

Study group: 139 patients Received Nutritional Support ( food intake decreased to 90% of expected intake): 107 patients Home PN (if intake decreased to 70%): 56 Expected intake : 30 kcal/ kg b.w.

mths 2 4 6 ………….. 24 mths



Caveat: 26 patients receiving unplanned NS in the control group and were excluded for analysis. No difference if analysed as ITT

Maximal exercise capacity in the study and control group over the course of follow up.


Source: Clinical Nutrition 2007; 26:667-676 (DOI:10.1016/j.clnu.2007.03.011 )

Physical activity level (PAL) = Gesamter Energieverbrauch/Ruheumsatz)

Bettlägriger Tumorpatient PAL<1,4

Angestellter (Verwaltung) mit 1h Sport/Tag Angestellter Ohne Sport 1 Stunde Laufen Fernsehen

PAL 1,7 -1,9 PAL 1,5 PAL 7 (700 kcal/100kcal) PAL 1,2

Profi Radfahrer oder Schwerste körperl. Arbeit

PAL>2,4


Wenig Studiendaten über

Comorbiditäten und Ernährung in der Hämato/Onkologie

Finanzierung von Studien schwierig, da kaum unabhängige staatliche Förderung von klinischer

Forschung

Finanzieller Aufwand von klinischen Studien durch administrative und legistische Auflagen

immer höher

Ernährung billig, Studien teuer 3. Medizinische Abteilung / Vorstand: Prim. Univ. Prof. Dr. Felix Keil / Seite 47

Fallbeispiel

• Pat; F.D. 73 Jahre 182 cm, 79 kg • CRC metastasiert ( Fil Hep) • CX: Xeloda plus Avastin • Nach 5 Wochen starke Diarrhoe mit

Mucositis und Übelkeit 72 kg • Stationär Rehydrierung und Beginn mit PE

über 4 Tage auf 15 kcal/ kg

• Beginn mit 40 ml/h bis 100 ml/h über Nacht

• Rasche Besserung mit Mobilisierung, Ernährungsberatung und Weiterführung der CX (Capecitabine Dosis reduziert) mit guter Response auf CX

• Nach 1 Monat Ausgangsgewicht wieder erreicht und mobil

• Ambulante Versorgung möglich

Funktioneller Ernährungsstatus

• Gewicht, BMI und Körperoberfläche sagen nichts über die Zusammensetzung des Körpers bzgl.. prozentueller Verteilung von Fett, Muskelmasse ect. aus

• Dosierungen von Chemotherapien, targeted Therapies und auch Ernährung berücksichtigen diese Faktoren nicht

R² = 0,4748

20

30

40

50

60

70

80

90

0 50 100 150

Body weight, kg

Fat f

ree

mas

s, k

g Eine 75 kg schwerer Patient hat eine FFM zwischen 30 und 65 kg!!!! Range Körperfett: 13% bis 70%!!!

Fett freie Masse und Körpergewicht bei 950 Patienten mit Lungenca*

*Population cohort. Continuing cohort of: Baracos et al. Am J Clin Nutr. 2010: 91:1133S-7S

Visceral Subcutaneous Intermuscular

Unterschiedlicher Fettmasse bei identer Muskelmasse Dosierung von CX oder Ernährung bisher nach kg KG

oder Oberfläche

Source: Clinical Nutrition (DOI:10.1016/j.clnu.2012.06.012 )

Terms and Conditions

Tan B et al., 2009:

Prevalence of sarcopenia in advanced pancreatic cancer: the prevalence of sarcopenia increases as BMI decreases. Nevertheless, sarcopenia is prevalent (40%!!!) even in the overweight/obese


http://www.clinicalnutritionjournal.com/misc/terms

Der übergewichtige und sarkopenische mangelernährte Patient.

Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973-6979

©2009 by American Association for Cancer Research

Survival curves of patients with overweight/obese sarcopenia and patients without overweight/obese sarcopenia.

Tan B H et al. Clin Cancer Res 2009;15:6973-6979

©2009 by American Association for Cancer Research

Sarkopenie und Adipositas sind die ungünstigsten Prognosefaktoren!!! HR 2,01 Stadium der Erkrankung 1,7

Figure 1 Possible mechanisms linking obesity to cancer, including the influence of sex hormones, inflammation, cytokines, acute-phase

reactants and stress

Tao, W. & Lagergren, J. (2013) Clinical management of obese patients with cancer Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2013.120

Höhere Rezidivrate bei adipösen AML M3 Patienten

Breccia M et al. Blood 2012;119:49-54

©2012 by American Society of Hematology

Wann und wie sollen wir die Kachexie behandeln?


Modulating the Effects of Chemotherapy by Means of Fasting.

Laviano A, Rossi Fanelli F. N Engl J Med 2012;366:2319-2320.

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