Benedictus KrankenhausTutzing

Schmerzzentrum am Starnberger See

Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin

12. Tutzinger Palliativtag

Tumorblutung – wenn das Leben davonläuft

24.11.2018

HERZLICH WILLKOMMEN

Sr. Dr. med. UllaMariam Hoffmann

Eine Patientin

Häufigkeit

• 1-15% aller Tumorpatienten 1

• 3,1% der Pat. i. d. letzten 48h 1

• 10 % aller Tumorpatienten ²

• 30% bei Hämatologischen Erkrankungen ²

1 Oxford Textbook of Pallilative Medicine 3. Auflage² Hutten BA et al, J Clin Obncol 2000; 18: 3078-83

❖ Gerinnungsstörung

− Thrombocytopenie

− Verbrauchskoagulopathie

− Verminderte plasmatische Gerinnung

− Hyperfibrinolyse

− Thrombopathie

− Auftreten von Hemmkörpern

❖ Gefäßdefekte/Tumorblutung

Ätiologie

Der Onkologe 8/2010

Vorkommen

• Hämoptysen

• Hämaturie bei

− Blasen- Prostata-Ca

− penetr. Rectum/Uterus Ca

• Uterus/vaginal

• GIT

• Mamma Ca

• HNO

− Tumore

− Epistaxis

Therapieoptionen

Systemische Therapien

✓ Absetzen von Antikoagulantien, NSAID

✓ Vit K, PPSB, EK, TK, …

✓ Tranexamsäure

Lokale Therapien:

✓ Kompression

✓ Operation

✓ Laser/Stenting

✓ Radiatio

✓ Diverses

Tranexamsäure

Tranexamsäure

http://www.rudolf-deiml.homepage.t-online.de/ka06ab02.gif

Tranexamsäure

Tranexamsäure

Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

keine Daten zu fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

allgemein:

Risikoreduktion an einer Blutung

zu versterben um 1/3

Tranexamsäure

❖ Tabl. á 500 mg (unzerkaut mit Wasser)

❖ „alternativ“ die Ampullen über PEG

❖ i.v. 0,5-1g langsam (1ml/min); 2-3 x tägl.

− max 50mg/kg bei paraneoplast. Blutung bei Prostata-Ca

❖ Dosierung: 3-4 g/d

❖ Nierenadaptation: (Tabelle)

− max. 10 - 5 mg/kg , bei − verlängertem Intervall alle 12 bzw. alle 24 h

Indikation-Tranexamsäure i.v.

❖ lokale oder generalisierte Hyperfibrinolyse, z.B.• Menorrhagie u Metrorrhagie

• Gastrointestinale Blutungen

• Blutungen bei Harnwegserkrankungen, nach Prostata- oder Operationen am Harntrakt

❖ HNO-Operationen (Adnenotomie, TE, Zahnextrakt.)

❖ Gynäkol. Operationen oder geburtshilf. Blutungen

❖ Operationen am Thorax- & Bauchraum, sowie andere größere chirurgische Eingriffe wie z.B. kardiovaskuläre Operationen

❖ Blutungen unter fibrinolytischer Therapie

Indikation-Tranexamsäure p.o (1/2)

❖ Hypermenorrhoe

❖ Lokale Hyperfibrinolyse

• Behandlung/Prophylaxe von Nasenbluten, das anderweitig nicht ausreichend zu behandeln ist z. b. M. Rendu-Osler (Teleektasien)

• Verhinderung nach traumatischer Hyphaema(Nachblutung der vord. Augenkammer nach stumpfen Trauma)

❖ Vorbeugung/Behandlung von Blutung nach operativen Eingriffen Prostatektomie, Konisation u.a.m.

Indikation-Tranexamsäure p.o (2/2)

❖ Vorbeugung des Auftretens von Schwellungen bei hereditärem Angioödem

❖ lokale oder general. Hyperfibrinolyse: in Kombination mit Desmopression z.B. bei Hämophilie A oder v. Willebr.-Jürg.Sy.

❖ ProstataCa mit paraneoplast. DIC

❖ Promyelocytenleukämie nach i.v. Vorbehandlung

❖ Weiterbehandlung bei schwerstkranken Patienten mit Hämoptysen, Mucoviscidose, GI-Blutungen u.a. bei Leberzirrhose, terminale Nierenerkrankung, Hämatothorax bei Mesotheliom u.a.

Kontraindikationen Tranexamsäure (1/2)

Ꙭ Allergie / Überempfindlichkeit

Ꙭ Akute venöse/arterielle Thrombosen

relativ: thrombembolische Vor-Erkrankungen

Ꙭ Hyperfibrinolyse bei DIC

relativ: außer wenn die schwere Blutung überwiegt

Ꙭ Schwere Nierenfunktionsstörung (Kumulation!)

Ꙭ Krampfanfälle in der Anamnese

Ꙭ Intrathekale, intraventrikuläre, intrazerebrale Injektion

Ꙭ Störung d. Farbsehens

Kontraindikationen Tranexamsäure (2/2)

Ꙭ Schwangerschaft, (außer Spätschwangerschaft)

Ꙭ massive Blutung aus dem oberen Harntrakt

Bei Blasenblutung nur mitSpühl-

Katheter

!

Alternativer Einsatz von Tranexamsäure

❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray

+/- Raucocel-Tamponade

❖ Tranexamsäure-Vernebelung *

* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.

Alternativer Einsatz von Tranexamsäure

Alternativer Einsatz von Tranexamsäure

❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray

+/- Raucocel-Tamponade

❖ Tranexamsäure-Vernebelung *

❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden

* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.

Alternativer Einsatz von Tranexamsäure

❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray

+/- Raucocel-Tamponade

❖ Tranexamsäure-Vernebelung*

❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden

❖ Tranexamsäure-Blasenspülung**3g/3000ml Blasenspülung200-300 ml/h (100-600ml/h)

* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm 12/2015

Alternativer Einsatz von Tranexamsäure

❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray

+/- Raucocel-Tamponade

❖ Tranexamsäure-Vernebelung*

❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden

❖ Tranexamsäure-Blasenspülung**3g/3000ml Blasenspülung200-300 ml/h (100-600ml/h)

Lokal-Therapie

* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm 12/2015

Lokale Therapie-Optionen

✓ Endoskopische Maßnahmen

✓ Transkutane Embolisation

✓ OP

✓ Radiatio

✓ Spezielle Verfahren

Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

Haut:

✓ Radiatio 2x10 Gy in 1 Wo Abstand

Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

Haut:

✓ Radiatio

✓ ElektrochemotherapieX: Bleomycin + Elektr. ImpulseAnsprechrate 77-87%*

* Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273X Ort der Onkologischen Ambulanz, Dermatologie LMU, Thalkirchner Str. 48,

Elektrochemotherapie:

Bleomycin + Elektroporation

Kähler KG et al, J Dtsch Dermatol GES 2013; 11: 1141-5

Haut:

✓ Radiatio

✓ ElektrochemotherapieX: Bleomycin + Elektr. ImpulseAnsprechrate 77-87%*

✓ Injektion von Interleucin 2 in den Tumor:

2-3 Sitzungen/Wo, Dosis 3-18 MIU/ SitzungAnsprechrate 70-80%*

✓ Alginat (z.B. Aquacell) Wundauflagen

* Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273X Ort der Onkologischen Ambulanz, Dermatologie LMU, Thalkirchner Str. 48,

Epistaxis

Elektro-kauterisierung

Epistaxis:

Bellocq Tamponade

Drucknekrose> 12h Dauer

TSS>24h

Doxycyclin/Amox.

Raucocel

Epistaxis

Tranexam-säure

5x tägl

Hämaturie:

✓ Transurethrale Blasenresektion mit Coagulation, Cystektomie

✓ Radiatio: 3-8 Gy ED Ansprechrate 50-92%

✓ Blasenspülungen:

− Alaun: Al/KSO4: 1%ige Lösung → 200ml/h **

− Tranexamsäure: 3g/3l → 200-300ml/h **

✓ Embolisation: Nierenarterie, A. iliaca int.

✓ Nierenbestrahlung bei Tumor/Metastase: 1x 10 Gy

Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm

❖ Topisch: Monsel‘s Solution

❖ Vaginale Austamponierung, (Paraformaldehyd-getränkt)

❖ Interventionell: Embolisierung der A. uteri, A. iliaca int.

❖ Chirurgische Gefäßligatur

❖ Radiatio: Ansprechrate 75-93% ²

− 10 Gy 1x/Mo

− 21 Gy: 3x7 Gy über 3 Wo

− 20 Gy: 5x 4Gy über 5 d

− 14,8 Gy: 2x tägl. 3,7 Gy über 2d

Vaginale Blutung:

Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

² Lonkhuijzen L et al, Radiotherapy and Oncology 98 (2011) 287-291

❖ Rectumkarzinom:

Radiatio Ansprechrate: 81% 3

− Fallbeispiel:

❖ Magenkarzinom:

Radiatio Ansprechrate 50-73% ²

❖ Tranexamsäure systemisch (bei diffuser Blutung, z.B. Peritonealkarzinose)

Gastrointestinale Blutung:

1 Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

² Chaw CL et al, Ecancermedicalscience 2014; 8: 3843 Cameron MG, et al, Acta Oncol 2014; 53:164-73

20 Gy: 5x 4Gy über 5 d 1

Zusammenfassung Radiatio

• BC: 1x10 Gy (80% Stop) 1

• Blasen Ca: 35Gy/10 ED, 21 Gy/3 ED 1

8-10 Gy/1ED

• inop Hypernephrom: 10 Gy/1 ED, 21 Gy/3 ED 1

• Colon: 30-35 Gy/10 ED (63% Stop) 1

Rectum: intracavitär

• Cervix/Unterus: 10-21 Gy/1-4 ED (75-63%Stop) ² 1Oxford Textbook of Pallilative Medicine 3. Auflage

² Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273

Strahlentherapie kann die Blutung i.d. Regel innerhalb 24-48h kontrollieren ²

Catastrophic Bleeding

❖ Häufigkeit: 3-12% *

Tumormassenblutung

* Austin Health, Catrastrophic Events in Terminal ill Patients

Tumormassenblutung

❖ Vorausschauen x2

❖ Ereignis - ABC

❖ Zurückschauen

Vorausschauen (1/2)

Identifikation von Risikopatienten

Tumorbedingt

❖Kopf/Nacken-Tumore

❖Hämatologische Erkrankungen

❖Tumor an großen Gefäßen

Gerinnungsstörung

Vorausschauen (2/2)

❖ Team-Gespräche/Prozess

❖ Absprachen mit Patienten/

Angehörigen

❖ Notfall-Plan

− Baby-Phone

− und:

❖ Notfall-Box im Zimmer:

− Grüne Tücher

− Notfall-Medikation (aufgezogen)

− Ggf. Absauger, Handschuhe, Kompressen, Mülltüte, Sauerstoff …

Ereignis - ABC

Notfall- ABC

A: Assurance/Sicherheit geben

B: dabei-Bleiben

C: Comfort - Calm – Controlleder Symptome

Trauerbegleitung

❖ Angehörige

❖ Teammitglieder

Zurückschauen

❖ in 50 % der Hämoptysen treten bei BC auf;

− 7-11% bei Erstdiagnose

− 20% alle BC Patienten im Laufe der Erkrankung

❖ Metastasen

❖ Gerinnungsstörungen: plasmatisch/zellulär/medikamentös

❖ Infektionen

❖ systemische/autoimmun Erkrankung

❖ iatrogen

❖ Bevacizumab: bei Plattenepithel-BC

Hämoptysen

❖ Def.: > 500 ml/d oder >100ml/h

❖ 3% (Total: 877 Pat) *

❖ Mortalität: 59-100%

Massive Hämoptysen

* Miller RR, McGregor DH. Cancer 1980; 46:200.

❖ Therapieentscheidung abhängig von der Absprache mit Pat und Angehörigen und Blutungsmenge

❖ American College of Chest Physicions

− Single Lumen Intubation und endobronchiale Blutstillung (Argonlaser, Elektrokauterisation)

− Bronchoskopische Blutstillung/Radiatio von außen

− Bronchial-arterien-Embolisation

❖ Thrombozyten/Erythrozyten –Transfusion

Hämoptysen- Behandlung

❖ Strahlentherapie: Einzeldosis

❖ Bronchoskopie: Ballontamponnade/ lokale Epinephrin-Gabe

❖ Antifibrinolytika: i.v. /oral / vernebelt

❖ Vasopressin vernebelt: bei milder bis mäßiger Blutung

Hämoptysen- Behandlung

Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.Pereira J, et al, Oncologist 2004; 9:561.

Anwar D, et al, J Pain Symptom Manage 2005; 29:427.

VORAUSSCHAUEND:

❖ Babyphone

❖ Grüne Tücher

❖ Palliative Sedierung

❖ Therapieentscheidung abhängig von der Absprache mit Pat und Angehörigen

❖ Lagerung: blutende Lungenseite nach unten

Massive Hämoptysen- Behandlung

− Midazolam: 1-5 mg iv/5-15 min; kontinuierlich 0,5-5mg/h iv

− Lorazepam: 1-4 mg i.v.alle 2-6h; 1-2 mg s.c. alle 6-8h, ; kontinuierlich 0,01-0,1mg/kg/h

− Levomepromazin: 12,5-25 mg s.c./im/iv.; kontinuierlich 2-3 mg/h (50-300mg/d)

− Phenobarbital: 1-3 mg/kg iv/im (100-200mg), ggf. wdh. 30‘ kontinuierlich 0,5mg/kg/h i.v./s.c. (800-2400mg/d)

− Propofol: 5µg/kg/min – 50µg/kg/min

Massive Hämoptysen: Palliative Sedierung

UpToDate Palliative Care: overview cough, stridor, and hemoptysis; 3. März 2018

Vielen Dank

Vielen Dank

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