Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Konsentierung Version 1.00 18. Juli 2007 Revision bis sptestens Juli 2010 Version 1.09 vom 20.03.2009

F. W. BergertM. Braun

H. ClariusK. Ehrenthal

J. FelerJ. Gross

K. GundermannH. HesseJ. Hintze

U. HttnerB. Kluthe

W. LangHeinrichA. Liesenfeld

E. LutherR. Pchalek

J. SeffrinT. Sitte

A. SterzingG. Vetter

H.-J. WolfringU. Zimmermann

In Kooperation mitJ. Grtner

C. OstgatheR. Voltz

01 Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Version 1.09 I 20. Mrz 2009

Inhaltsverzeichnis

03 Kontext und Kooperation 04 Verantwortlichkeit 05 Palliative Betreuung durch den Hausarzt Relevanz und Ziele der Leitlinie Definitionen 06 Hausrztliche Schlsselfragen Herausforderungen bei der Umsetzung der

palliativen Versorgung 08 Organisationsstrukturen Ambulante Dienste 09 Hospiz, Palliativstation 10 Schnittstellen und Kooperation 11 Kommunikation SPIKES-Modell 13 Palliative Therapie Grundverstndnis und Aufbau der Leitlinie 14 Schwche Ursachen 15 Hausrztliche Aspekte 16 Fatigue Definition Untersttzende Manahmen 17 Unruhe 19 Angst 20 Depression

21 Bewusstseinsstrungen 22 Hirndruck/Kopfschmerzen 23 Dyspnoe 26 Husten 27 Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust 28 Mundtrockenheit 29 Dysphagie 30 Gastrointestinale Symptome Schluckauf belkeit und Erbrechen: Ursachen und

Diagnostik 31 belkeit und Erbrechen: Therapie 32 belkeit und Erbrechen: Wirkstoffgruppen fr

die Therapie 34 Aszites 35 Obstipation: Ursachen 36 Obstipation: Therapie 37 Gastrointestinale Obstruktion (Sub-/Ileus) 39 Flssigkeitstherapie und knstliche Ernhrung Manahmen, Indikation 40 Wunden und Blutungen Exulzerierende Wunden Infizierte Wunden mit Geruchsbelstigung 41 Akute Blutungen 42 Palliative Schmerztherapie Schmerzdiagnose 43 Schmerzarten und -ursachen 44 Schmerzmessung Schmerzanamnese

Inhaltsverzeichnis

02 Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Version 1.09 I 20. Mrz 2009

45 Ursachen unzureichender Schmerztherapie 46 Stufenschema der WHO 47 WHO-Stufe I 48 WHO-Stufe II 49 WHO-Stufe III 50 Opioid-ngste Dosisfindung bei Einleitung einer

Opioidtherapie 51 Transdermale Systeme 52 Parenterale Analgetikatherapie Teilen und Auflsen von Medikamenten 53 Opioidwechsel Invasive Manahmen 54 Behandlung der Durchbruchschmerzen 55 Opioidnebenwirkungen 56 Neuropathische Schmerzen Koanalgetika 57 Untersttzende Manahmen 58 Portpflege 59 Hinweise zur Subkutaninfusion 60 Zusammenfassende Grundstze 61 Beispiel fr einen Medikamentenplan 62 Palliative Therapie in der Terminal-/Finalphase Terminalphase Finalphase = Sterbephase 63 Palliative Therapie in der Finalphase Sterbebegleitung 64 Todesrasseln Flssigkeitsgabe Terminale Agitation 65 Hilfestellungen

66 Spiritualitt und Trauer 69 Rechtliches Vorausschauende

Willenserklrung/Patientenverfgung Vorsorgevollmacht 70 rztliche Sterbebegleitung Passive Sterbehilfe Indirekte Sterbehilfe Aktive Sterbehilfe 71 Dokumentation in der Palliativmedizin 72 HOPE Basisbogen 74 Zusammenfassung 75 Literatur Literaturhinweise 76 Zitierte Literatur 82 Anhang: Information fr Angehrige 84 Anhang 93 Anhang: Myoklonus 95 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen 97 Disclaimer und Internetadressen

03 Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Version 1.09 I 20. Mrz 2009

Kontext und Kooperation

Bisher verffentlichte Leitlinien

Palliativversorgung Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstrung Geriatrie Teil 1: Allgemeine Geriatrie Geriatrie Teil 2: Spezielle Geriatrie Hausrztliche Gesprchsfhrung Hypertonie Psychosomatische Medizin Schmerz Stabile Angina pectoris Vense Thromboembolien Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, Rckmeldungen und Anregungen von Kollegen und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung und Vorschlge der PMV forschungsgruppe mit. Vielen Dank. PMV forschungsgruppe Stichwort Leitlinien Herderstrae 52-54 50931 Kln Fax: 0221-478-6766 Email: pmv@uk-koeln.de http://www.pmvforschungsgruppe.de

Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit dem Ziel gegrndet, hausrztliche Leitlinien zu ausgewhlten Themen der Pharmakotherapie fr die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen. Die hausrztlichen Qualittszirkel Pharmakothe-rapie gehren zu einem Programm der KV Hes-sen zur Qualittssicherung. Die Verantwortung fr die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitlinien-gruppe. Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Ein-flussnahme und ohne Verantwortung fr die Inhal-te gefrdert. Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissen-schaftliche Begleitung und Konzeption hausrzt-licher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Univer-sitt zu Kln. Die Leitlinie wurden in Zusammenarbeit mit Univ. Prof. Dr. med. R. Voltz, Direktor der Klinik und Poli-klinik fr Palliativmedizin der Universittsklinik Kln (www.kppk.de) entwickelt. Aus dieser Klinik waren darber hinaus die Oberrzte Dr. med. C. Ostga-the und Dr. med. J. Grtner an der Erstellung der Leitlinie beteiligt.

04 Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Version 1.09 I 20. Mrz 2009

Verantwortlichkeit

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Unabhngigkeit Ziele und Arbeitsweise

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen Hausrztliche Pharmakotherapie sind prakti-zierende Hausrzte aus dem Bereich der KV Hes-sen und z. T. seit mehr als 15 Jahren als Mode-ratoren hausrztlicher Pharmakotherapiezirkel ttig. Sie entwickeln zu ausgewhlten hausrztlich relevanten Indikationsgebieten Leitlinien. Fr die Leitlinien hausrztliche Gesprchsfhrung, Palliativmedizin und Psychosomatik wurden Exper-ten hinzugezogen, da die theoretischen Grundla-gen zu diesen Gebieten nicht originrer Gegen-stand der allgemeinrztlichen Ausbildung und fachrztlichen Weiterbildung sind. Die Leitlinien sind Bestandteil des Projektes Hausrztliche Qualittszirkel Pharmakotherapie. Sie dienen gleichermaen der Schulung der Mode-ratoren wie der Teilnehmer der Pharmakothera-piezirkel. Die Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien.de, www.pmvforschungsgruppe.de] verffentlicht (s. u. Warum hausrztliche Leit-linien?). Unabhngigkeit Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe ge-schieht selbststndig und ohne uere Einfluss-nahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen sind ehrenamtlich mit Vergtung ihrer Spesen durch die KV Hessen ttig. Die KV Hessen ent-sendet weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch werden ihr Leitlinien vor der Verffentlichung vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhngigkeiten der Hausrztlichen Leitliniengruppe Hessen zu irgendwelchen weite-ren Einrichtungen oder anderen Interessenten.

Ziele und Arbeitsweise Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien als Orientierungs- und Entscheidungshilfen fr die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsem-pfehlungen fr typische Beschwerdebilder und Behandlungssituationen fr den Normalfall. Patienten, die Besonderheiten aufweisen, mssen bedarfsgerecht nach ihren individuellen Bedrf-nissen behandelt werden. Die Empfehlungen wer-den so weit mglich durch Studien und mit Evi-denzgraden versehen. Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe auf nicht medikamentse und patientenaktivierende Manahmen. Deren niedri-gere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass sich diese Manahmen weniger fr die Standardunter-suchungsmethoden der evidenzbasierten Medizin (wie randomisierte klinische Studien, doppelblind) eignen und dass es schwierig ist, fr diese Unter-suchungen Sponsoren zu gewinnen. Die in den Leitlinien formulierten Grundstze beruhen auf einer sorgfltig durchgefhrten Leitlinien- und Lite-raturrecherche [123]. Bestehen bereits evidenz-basierte Leitlinien zur Thematik, werden die fr die hausrztliche Pharmakotherapie wichtigen Em-pfehlungen bernommen. Soweit entsprechende Untersuchungen fehlen, werden aufgrund von the-rapeutischen Erfahrungen der praktizierenden Hausrzte im Konsens verabschiedete Empfeh-lungen gegeben. Zu einzelnen Fragen werden Ex-pertenmeinungen eingeholt. Erst dieses prag-matische Vorgehen ermglicht eine Leitlinienarbeit durch Hausrzte und schont die knappen Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport.

05 Hausrztliche Leitlinie Palliativversorgung Version 1.09 I 20. Mrz 2009

Palliative Betreuung durch den Hausarzt

Relevanz und Ziele der Leitlinie Definitionen

Palliativmedizinische Begleitung durch den Hausarzt Wenn Patienten zu Hause sterben mchten, ist der Hausarzt ein wichtiger Ansprechpartner fr den Patienten und seine Angehrigen. An die Haus-rzte stellt sich die Anforderung, dem Patienten in der letzten Lebensphase eine gute Lebensqualitt und ihm ein Sterben in vertrauter Umgebung in Wrde zu ermglichen. Dies erfordert neben menschlichem Beistand, besondere Kenntnisse, Erfahrung sowie die Bereitschaft zur multidiszipli-nren Vernetzung und Kooperation. Die Leitlinie wendet sich an Hausrzte. Sie mchte zu einem besseren Verstndnis des palliativmedi-zinischen Gedankens beitragen und auf wichtige Aspekte der palliativen Betreuung hinweisen. Sie umfasst medikamentse Manahmen zur Kontrolle

hufiger Symptome wie Schmerzen, Dyspnoe, belkeit und Erbrechen, Obstipation, Angst, Depression und Verwirrtheit, Ileus, Schwche, Fatigue und Appetitlosigkeit, Wunden,

Fragen der Ernhrung und des Flssigkeits-haushaltes,